Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Vanaf het moment dat de diagnose diabetes mellitus type 2 wordt gesteld, krijgen veel patiënten te maken met een praktijkondersteuner huisarts. Sinds de invoering van deze functie in de huisartsenpraktijk vindt namelijk een steeds groter deel van de diabeteszorg plaats in de eerste lijn: inmiddels zon 75%. Bovendien zal het aantal patiënten de komende jaren naar verwachting alleen maar toenemen. Om goede zorg te kunnen blijven bieden, is gedegen en up-to-date kennis van de ziekte en de behandeling voor de praktijkondersteuner dan ook een vereiste. Dichter bij diabetes geldt als een onmisbaar naslagwerk voor de professionele praktijkondersteuner. Er komen verschillende aspecten van diabetes mellitus type 2 aan de orde, waaronder het stellen van de diagnose, metabool syndroom, hypo- en hyperglykemie,specifieke patiëntgroepen, complicaties, psychologische aspecten en therapieën. Ook is een aantal hoofdstukken gewijd aan de organisatie van diabeteszorg, zoals aan de samenwerking in het eerstelijns diabetesteam en aan de ketenzorg rond diabetes mellitus type 2. De diverse casussen met uitwerkingen verhelderen hoe de richtlijnen voor diabetes-zorg in de praktijk kunnen worden uitgevoerd. Dichter bij diabetes is het derde deel in de POH-reeks; een reeks primair bedoeld voor praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners in opleiding,maar zal daarnaast zeker ook nuttig zijn voor huisartsen. Door aandacht te besteden aan een diversiteit aan praktische onderwerpen, krijgt de praktijkondersteuner handvattengeboden die ter ondersteuning zullen zijn bij de uitoefening van het dagelijkswerk binnen de praktijk.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Wat is diabetes mellitus?

Voorwerk

1. Over diabetes mellitus

samenvatting
Diabetes mellitus is in essentie een stoornis van het glucosemetabolisme. Onder deze algemene omschrijving zijn diverse vormen van diabetes mellitus te onderscheiden. Gemeenschappelijk kenmerk is een verhoogde glucoseconcentratie in het bloed. Glucose is de voorkeursbron voor energie voor alle lichaamscellen. Hersencellen zijn voor de toelevering van energie geheel afhankelijk van glucose en vereisen voor hun functioneren 25% van de glucose die dagelijks in het lichaam wordt verbrand. Andere cellen, zoals spiercellen, kunnen voor hun energievoorziening ook terugvallen op de verbranding van vetten. Bij gezonde mensen wordt de bloedglucosespiegel binnen nauwe grenzen gereguleerd. Na de maaltijd vangt een piek in insuline- uitscheiding de glucose van de maaltijd op. De glucose wordt onder invloed van insuline opgenomen in de perifere cellen van spier- en vetweefsel, terwijl de overmaat aan glucose in de lever als reservevoorraad wordt opgeslagen als glycogeen. Bij patiënten met diabetes mellitus stijgt de bloedglucosespiegel. Dit wordt hyperglykemie genoemd. Verhoogde bloedsuikerwaarden gaan gepaard met klachten zoals dorst (polydypsie), veel plassen (polyurie) en in samenhang met vermoeidheid.
R. Holtrop

2. Het metabool syndroom

samenvatting
Mensen met het metabool syndroom hebben meer kans om type-2- diabetes te krijgen. Dit hoofdstuk bespreekt beknopt de historie van het concept metabool syndroom. Hierna worden de meest recente definitie en vervolgens de ontstaanswijze besproken.
R. Holtrop

3. Ontregelde diabetes en hyperglykemie

samenvatting
Er kunnen twee extreme vormen van ernstige hyperglykemische ontregelingen van diabetes mellitus onderscheiden worden: diabetische ketoacidose (DKA) en het hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS). Bij beide vormen van hyperglykemische ontregeling staat insulinedeficiëntie – absoluut of relatief – centraal.
R. Holtrop

4. Hypoglykemie

samenvatting
Hypoglykemie is voor patiënten een bedreigende situatie die, zeker bij herhaald optreden, een inperking van de kwaliteit van leven betekent. Het intensiveren van bloedglucoseverlagende behandeling bij type-2-diabetes brengt vaak een toename van het risico op het optreden van hypoglykemie met zich mee. Voor zowel patiënt als zorgverlener betekent dit dan ook een beperking voor het opvoeren van bloedglucoseverlagende therapie.
R. Holtrop

5. Complicaties

samenvatting
Door het frequente contact met de patiënten met diabetes mellitus is de praktijkondersteuner soms de eerste zorgverlener die, door anamnese en lichamelijk onderzoek, de eerste aanwijzingen voor diabetesgerelateerde complicaties op het spoor komt. De praktijkondersteuner zal bijvoorbeeld de uitslagen van fundusfotografie, waarin melding gemaakt wordt van diabetische retinopathie of een afwijkende waarde voor microalbuminurie, in het HIS invoegen. Of klachten van patiënten over voetsymptomen aanhoren. De praktijkondersteuner kan de eerste zijn die complicaties aan de grote vaten op het spoor komt door het uitvragen van klachten over pijn in de benen bij langer lopen of pijn op de borst bij lichamelijke inspanning. Het optreden van complicaties bij type-2-diabetes betekent in het algemeen dat behandeling van diabetes geïntensiveerd moet worden en dat aanvullende therapieën gestart moeten worden ter vermindering van de klachten en om progressie van complicaties te voorkomen.
R. Holtrop

6. Psychologische aspecten

samenvatting
Mensen met diabetes mellitus hebben, vergeleken met de totale populatie, een verhoogde kans op depressie. Ook gegeneraliseerde angststoornissen en enkelvoudige fobieën komen vaker voor dan in de algemene populatie. Zowel depressie als angststoornissen worden bij diabetespatiënten niet altijd goed herkend, waardoor de kans op onderbehandeling groot is. Longitudinaal onderzoek heeft laten zien dat de betekenis van diabetes en de psychologische impact van deze ziekte in de loop van de tijd voor de patiënt kunnen veranderen. Diabetes mellitus vraagt, vergeleken met andere chronische aandoeningen, een specifieke manier van coping. Bij andere chronische ziekten, zoals COPD of progressieve nierfunctievermindering, ligt het accent voornamelijk op aanpassing aan een toenemend verslechterende situatie. Bij diabetes mellitus daarentegen is de patiënt voortdurend bezig zijn glucosehuishouding te reguleren, klachten te vermijden en complicaties op de lange duur te voorkomen.
R. Holtrop

Behandeling van diabetes mellitus

Voorwerk

7. Opsporing en diagnose

samenvatting
Diabetes mellitus kent meestal een lange, symptoomloze aanloopfase. Uit de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) blijkt dat type-2- diabetes zich in 53% van de gevallen manifesteert met voor diabetes typerende symptomen. Bij 29% van de patiënten wordt de diabetes toevallig ontdekt, terwijl de ziekte bij 16% gevonden wordt door infecties en bij 2% door diabetesgerelateerde complicaties. In 1998, bij het verschijnen van de eerste herziening van de NHG-standaard Diabetes type 2, werd nog gesteld dat er op elke bekende diabetespatiënt waarschijnlijk nog een niet-gedetecteerde patiënt zou bestaan. Deze situatie lijkt in de afgelopen tien jaar sterk verbeterd door actievere opsporing van diabetespatiënten in de eerste lijn. Hierbij dient zich echter de vraag aan: wat is de meest effectieve screeningsmethode? Voor een zinvolle screening moeten diverse aspecten worden geëvalueerd: de ziekte moet een serieus gezondheidsprobleem vormen, het beloop van de ziekte dient bekend te zijn en er moet inzicht bestaan in de kosten en effectiviteit van primaire preventie-interventies. Daarnaast moet er een algemeen aanvaarde screeningstest zijn die veilig, precies en voldoende gevalideerd is. Bovendien moet er een eenduidig geformuleerd beleid bestaan voor verdere behandeling van door de screening ontdekte patiënten. Tot slot moet er bewijs zijn dat vroegtijdige behandeling van de ziekte leidt tot betere uitkomsten voor morbiditeit en mortaliteit.
R. Holtrop

8. Niet-medicamenteuze therapie: leefstijladviezen

samenvatting
Adviezen over leefstijl vormen een essentiële eerste stap in de begeleiding van patiënten met type-2-diabetes. De praktijkondersteuner zal direct na het stellen van de diagnose diabetes mellitus aandacht besteden aan advies over leefstijl. Ook later in de begeleiding, wanneer de bloedglucoseverlagende behandeling verder geïntensiveerd moet worden, dient opnieuw aandacht aan leefstijl geschonken te worden. Bij leefstijladviezen wordt vooral uitleg gegeven over de volgende vier onderwerpen:
1
gezonde voeding;
 
2
voldoende lichaamsbeweging;
 
3
gewichtsreductie bij overgewicht;
 
4
stoppen met roken.
 
R. Holtrop

9. Specifieke patiëntengroepen

samenvatting
Er zijn specifieke patiëntengroepen waarbij in de manifestatie van diabetes mellitus en de begeleiding daarvan speciale problemen aan te wijzen zijn. Voorbeelden van karakteristieke patiëntengroepen zijn allochtone patiënten, oudere patiënten, zwangere vrouwen met diabetes en adolescenten met diabetes. De beide eerste categorieën zullen, afhankelijk van de opbouw en de locatie van de huisartspraktijk, ook deel uit maken van de patiëntenpopulatie waarvoor de praktijkondersteuner zorg draagt. Bij de begeleiding van de zwangere diabetespatiënt en de jongere met diabetes is de praktijkondersteuner minder betrokken. In de fase voorafgaand aan een zwangerschap en in de nazorg van een door diabetes compliceerde zwangerschap kan de praktijkondersteuner wel geconfronteerd worden met de problematiek van zwangerschapsdiabetes. Dit geldt eveneens voor het groeiend probleem van type-2-diabetes onder adolescenten. De patiëntengroep zal bij het bereiken van de volwassenenleeftijd eveneens een beroep op de praktijkondersteuner doen.
R. Holtrop

10. Medicamenteuze therapie: bloedglucose verlagen

samenvatting
Een van de belangrijkste pijlers in de behandeling van type-2-diabetes is de normalisering van hyperglykemie. Het doel hierbij is verminderen van met name micro- maar ook macrovasculaire complicaties. Volgens de NHG-standaard Diabetes type 2 (tweede herziening 2006) is voor het optimaliseren van de glucoseregulatie een stapsgewijze benadering gewenst. De praktijkondersteuner speelt een essentiële rol in het begeleiden van het proces naar normaliseren van de bloedglucose. De eerste stap is educatie, waarbij geprobeerd wordt de patiënt het benodigde inzicht in diabetes mellitus te geven en in de daarbij behorende leefregels. Alleen op basis hiervan kan de patiënt medeverantwoordelijk worden voor de eigen behandeling. Een volgende stap betreft de uitleg en het door de patiënt opvolgen van voedingsadvies, met de nadruk op gewichtsreductie, beperking van de hoeveelheid verzadigd vet en het eten van voldoende vezelrijke koolhydraten.
R. Holtrop

11. Glucosezelfcontrole en zelfmanagement

samenvatting
Glucosezelfcontrole is een belangrijke randvoorwaarde voor insulinetherapie. Het biedt zowel de patiënt als de behandelend arts en praktijkondersteuner de mogelijkheid om goed inzicht te krijgen in de glucoseregulatie. Glucosezelfcontrole kan gebruikt worden voor een verdieping van de educatie van de patiënt, omdat het de effecten van gebruik van verschillende koolhydraten en de implicaties van lichamelijke inspanning meetbaar maakt. Daarnaast geeft het de patiënt inzicht in het werkingsprofiel van de gebruikte insuline. Zonder glucosezelfcontrole is het meestal niet goed mogelijk om een scherpe glucoseregulatie te bereiken. Er gaat een educatieve functie uit van glucosezelfcontrole. Mensen krijgen een beter inzicht in het effect van voedselinname en lichamelijke activiteit op het verloop van hun bloedglucose. Het is zelfs mogelijk dat door starten van glucosezelfcontrole ter voorbereiding van de introductie van behandeling met insuline, insulinetherapie uiteindelijk uitgesteld kan worden.
R. Holtrop

12. Cardiovasculair risicomanagement

samenvatting
Het metabool syndroom wordt gekenmerkt door een geheel van cardiovasculaire risicofactoren en metabole verschijnselen (zie ook hoofdstuk 2). Om de cardiovasculaire complicaties hiervan te voorkomen, moet het metabool syndroom vroeg worden herkend en behandeld. Bij mensen die voldoen aan de NCEP (National Cholesterol Education Program)-criteria voor metabool syndroom is de kans op hart- en vaatziekten, ook zonder manifeste diabetes mellitus, tweetot driemaal verhoogd. Daarnaast neemt bij aanwezigheid van het metabool syndroom de kans op type-2-diabetes sterk toe.
R. Holtrop

Praktijkondersteuner en diabetespatiënt

Voorwerk

13. Praktijkondersteuner en eerstelijns diabetesteam

samenvatting
In 2003 bracht de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een advies uit over taakherschikking. Onder taakherschikking verstond de RVZ het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepsgroepen. Een belangrijk motief achter het initiatief van de RVZ vormde het inzicht dat de traditionele zorgverlening, met de dokter voor de ‘cure’ en de verpleegkundige voor de ‘care’, voor chronische aandoeningen niet de optimale zorgvorm was gebleken. Het traditionele systeem kwam onvoldoende tegemoet aan de specifieke behoeften en problemen van mensen met een chronische ziekte. Andere argumenten van de RVZ voor het initiatief tot taakherschikking waren de sterke groei van het aantal chronisch zieken en de hieruit voortvloeiende kostentoename en de verzwaarde werkdruk onder artsen.
R. Holtrop

14. Controle

samenvatting
Regelmatig contact met de praktijkondersteuner is voor diabetespatiënten erg belangrijk. Het stimuleert de therapietrouw en motiveert patiënten om actief verantwoording te nemen voor hun aandeel in het ziektemanagement. Daarnaast biedt controle de gelegenheid om in te gaan op vragen en op gezette tijden wat diabeteseducatie aan te bieden. Vanuit de Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG) wordt de huisarts geadviseerd diabetespatiënten eenmaal per jaar zelf te zien.
R. Holtrop

15. Educatie

samenvatting
Er wordt wel gesteld dat bij een chronische ziekte als type-2-diabetes de behandeling voor 95% in handen van de patiënt zelf ligt. Mensen zijn de manager van hun diabetes mellitus, in de context van andere doelen en prioriteiten op zowel gezondheidsvlak als andere levensterreinen. Mensen spannen zich in voor een behandeling waarmee ze akkoord gaan en waarvan ze dagelijks zelf de consequenties moeten dragen en de beperkingen ervaren. Voor de rol van medebehandelaar van hun diabetes mellitus hebben patiënten een scala van inzichten, vaardigheden en handvatten nodig. Goede educatie en voorlichting vormen daarom een van de hoekstenen in de begeleiding van patiënten met type-2-diabetes. Ze zijn en blijven een essentieel onderdeel van de begeleiding gedurende het gehele ziekteproces, vanaf het stellen van de diagnose diabetes mellitus tot en met de fase waarin er sprake is van geïntensiveerde behandeling en complicaties (figuur 15.1).
R. Holtrop

16. Kwaliteitsaspecten van diabeteszorg

Zusammenfassung
Een belangrijk aspect van het leveren van zorg is de reflectie op de kwaliteit die geleverde zorg heeft. Dat geldt ook in de diabeteszorg. Naar zorg kan vanuit verschillende invalshoeken en op diverse niveaus gekeken worden. Uiteindelijk worden zorgverleners weer afgerekend op de kwaliteit van de geboden zorg. Bij de wijze waarop ziektekostenverzekeraars naar zorgkwaliteit kijken, kan dit ‘afrekenen’ heel letterlijk worden opgevat. De ziektekostenverzekeraars hebben, in overleg met diabeteszorgverleners, parameters geformuleerd die als relevant beschouwd worden en als indicator gezien worden voor de kwaliteit van de diabeteszorg. Kwaliteit wordt hierbij, voor verdere objectivering, zowel in proces- als uitkomstmaten vertaald.
R. Holtrop

17. Ketenzorg

Zusammenfassung
Onder ketenzorg verstaan we multidisciplinaire zorg waarbij de hulpverleners op een georganiseerde en op elkaar afgestemde wijze integrale zorg verlenen aan patiënten met een bepaalde aandoening. Het betreft hier zowel het zorgproces op een bepaald moment als het zorgproces in de tijd. Ketenzorg vertaalt zich naar duidelijke afspraken, afgebakende verantwoordelijkheden, rapportage en verslaglegging tussen hulpverleners die patiënten met een bepaalde ziekte, op een samenhangende wijze, begeleiden. De belangrijkste motieven voor het leveren van zorg als ketenzorg zijn kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering. Bij ketenzorg gaat het om georganiseerde zorg waarbij de patiënt centraal staat en de huisarts de regie voert en het zorgproces coördineert. De zorg wordt vastgelegd in een zorgdossier en het zorgproces kan inhoudelijk en procesmatig geëvalueerd worden aan de hand van zogenoemde indicatoren.
R. Holtrop

18. Diabetes mellitus type 2 in internet en vakliteratuur

Zusammenfassung
De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) vormt een overkoepelende organisatie waarin de volgende beroepsgroepen van zorgverleners in de diabeteszorg zijn vertegenwoordigd: DVN (Diabetes Vereniging Nederland), DiHAG (Diabetes Huisartsen Adviesgroep), DNO (Diabetes and Nutrition Organization), EADV (Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen), NVDO (Nederlandse Vereniging voor Diabetes Onderzoek), DFN (Diabetes Fonds Nederland), NIV (Nederlandse Internisten Vereniging).
R. Holtrop

Nawerk

Meer informatie