Het protocol
Het protocol richt zich op de behandeling van:
1.
de somatisch-symptoomstoornis (somatic symptom disorder);
2.
de ziekteangststoornis (illness anxiety disorder).
Zoals beschreven in de DSM-51 wordt de classificatie ‘ziekteangststoornis’ gebruikt, wanneer er geen of milde lichamelijke klachten zijn. Wanneer lichamelijke klachten een belangrijk onderdeel van het beeld vormen, dan wordt de classificatie ‘somatisch-symptoomstoornis’ gebruikt. Daarbij is het onderscheid tussen onbegrepen en begrepen lichamelijke klachten in de DSM-5 losgelaten.
Binnen het behandelprotocol worden twee modellen geïntegreerd. Het zogeheten gevolgenmodel
2 en het cognitieve gedragsmatig model.3 Het gevolgenmodel besteedt aandacht aan de interactie tussen fysieke symptomen, cognities en de gevolgen op emoties, gedrag en sociale situaties. Binnen het gevolgenmodel wordt niet ingegaan op oorzaken of oorzakelijke verbanden maar op de gevolgen van de somatische klachten en factoren die invloed op uitoefenen op de klacht en die verhinderen dat er herstel optreedt. Het gevolgenmodel is een analysemodel.
Het cognitieve gedragsmatig model is vanuit het onderzoek naar angststoornissen ontwikkeld. Hierbij worden de preoccupatie met de somatische symptomen en het somatoforme gedragspatroon beschouwd als aangeleerd gedrag en als abnormaal ziektegedrag. Het aangeleerde gedrag wordt in stand gehouden door angst- of stressreductie en bekrachtiging. Er wordt hierbij wel onderscheid gemaakt tussen passief vermijdingsgedrag (zoals niet meer sporten of niet meer naar bepaalde sociale gebeurtenissen gaan) en actief vermijdingsgedrag (zoals het lichaam controleren of geruststelling zoeken). Zo leidt het passieve vermijdingsgedrag op korte termijn tot reductie van angst, bezorgdheid of stress. Het actieve vermijdingsgedrag wordt behalve door angst- of stressreductie ook bekrachtigd door aandacht en zorgzaamheid van de omgeving, waaronder ook geruststelling door artsen. Hierdoor kunnen somatisatieklachten ook iatrogeen versterkt worden. In cognitieve modellen voor somatisatie staan de misinterpretaties van de lichamelijke symptomen centraal. Deze misinterpretaties kunnen leiden tot veranderingen in fysiologie, onder andere bij angst, en vermijdingsgedrag, wat weer tot versterking van de misinterpretaties leidt. In het cognitieve gedragsmatige model lokken met name interoceptieve stimuli (de lichamelijke sensaties) de somatisatieklachten uit. Imaginaire of externe stimuli kunnen ook uitlokkers zijn of kunnen het ontstaan van lichamelijke verschijnselen faciliteren. Daarbij spelen cognitieve processen als selectieve perceptie, verwachtingen over lichamelijke sensaties en herinneringen aan ziekte gerelateerde ‘life events’ of trauma’s een rol. Soms zijn de somatisatieklachten dusdanig dat er hulp nodig is (zie kader 1).
Het protocol is gebaseerd op een aantal uitgangspunten:
-
Het toepassen van elementen waarvan wetenschappelijk bewezen is dat deze de last van de klachten verminderen. Dit betreft cognitief-gedragstherapeutische technieken.
-
De omgang met de lichamelijke klachten wordt als aanpassingsprobleem beschouwd, waarbij de patiënt vaardigheden moet leren om met de nieuwe problemen om te gaan.
-
De behandeling richt zich op complexere, tweede- of derdelijnsproblematiek, dus diagnostiek en behandeling binnen de specialistische GGZ. Deelinterventies kunnen ook toegepast worden binnen de basis GGZ en in de eerstelijn.
1 De casus van Klaas Datema
Klaas Datema is 25 jaar, woont samen met zijn vriendin en werkt als computertechnicus. Door de overgevoeligheid voor licht kan hij niet naar een beeldscherm kijken en kan hij zich niet concentreren. Vanwege de griep heeft hij zich ziek gemeld. Daarna keert Klaas niet meer terug naar zijn werk. Zijn baas toont begrip voor zijn klachten, omdat Klaas altijd een trouwe werknemer is geweest die zich nooit ten onrechte ziek zou melden. Klaas is uitvoerig onderzocht door diverse medisch specialisten en er is geen verklaring voor de klachten. Daarop wordt hij verwezen naar een Polikliniek Psychosomatiek. Klaas denkt dat er een lichamelijke oorzaak is voor zijn klachten en is bang voor een virus. De klachten hebben veel gevolgen voor zijn leven. Klaas was altijd een sportief persoon. Zijn hobby en uitlaatklep was hardlopen. Door de lichamelijke klachten kan hij dat niet meer. Klaas voelt zich gefrustreerd dat hij niet kan sporten. Een andere hobby van Klaas was het maken van en luisteren naar muziek. Vanwege de overgevoeligheid voor geluid is hij ook daarmee gestopt. Op visite gaan en visite ontvangen doet hij nauwelijks meer omdat hij de drukte niet aan kan. Ook het lezen van een boek of tijdschrift lukt niet meer. Klaas woont samen met zijn vriendin en als zij uit haar werk komt, doet Klaas verslag van zijn klachten en vertelt hij over de moeite die hij had om de dag door te komen. Hoewel zijn vriendin de eerste tijd begripvol heeft geluisterd, beginnen de verhalen over de klachten en hoe moeilijk hij het heeft, haar te irriteren. Ze heeft een drukke baan en moet nu ook haar vriend continu steunen. Ze heeft het gevoel dat ze een huilerig kind naast zich heeft in plaats van een partner. Klaas maakt zich terecht veel zorgen over de situatie. Voordat hij de klachten kreeg, liep hij meerdere malen per week hard met een aantal loopvrienden. In een drukke tijd had hij griep gekregen en hiervan allerlei klachten overgehouden, waarna hij stopte met hardlopen. Hij was bang dat hij dan nog meer klachten zou krijgen. Hij was ook snel overprikkeld: licht schijnt te fel, geluiden klinken te hard. Klaas zocht manieren om met zijn klachten en angsten daarover om te gaan. Enerzijds is het begrijpelijk dat hij de overprikkeling niet kan verdragen en zich afzondert in een donkere kamer. Anderzijds hebben de klachten zijn leven volledig overgenomen en ziet hij geen perspectief. Door de sociale afzondering wordt Klaas steeds somberder, wat het voor hem nog extra moeilijk maakt om met zijn lichamelijke klachten om te gaan. De gevolgen zijn voor hem aanzienlijk.
Inhoud van het protocol
Het protocol bestaat uit twaalf sessies. In zowel het therapeutenboek als het werkboek voor patiënten zijn de formulieren die hierbij gebruikt worden opgenomen. Tevens staan bij elke sessie huiswerkopdrachten. De volgende onderwerpen komen aan bod:
- Anamnese volgens gevolgenmodel, inventarisatie van de coping
Tegen de tijd dat patiënten in behandeling komen voor hun somatisatieklachten, heeft het zoeken naar de oorzaak van de klachten doorgaans weinig opgeleverd. In het gevolgenmodel kijkt men naar de gevolgen van de klachten en onderzoekt men of daarin factoren te vinden zijn die de klachten onderhouden. Daarnaast wordt gekeken of patiënten over voldoende vaardigheden beschikken om om te gaan met hun levenssituatie, die meestal sterk veranderd is door de lichamelijke klachten. Patiënten met veel lichamelijke klachten hebben meer en uitgebreidere vaardigheden nodig om zichzelf staande te houden dan mensen die met minder klachten door het leven gaan. Er is bijvoorbeeld meer assertiviteit vereist om grenzen te bewaken en ook meer relativeringsvermogen.
- Presenteren van het cognitieve gedragsmatig model
Samen met de patiënt wordt een schema gemaakt met de verschillende vicieuze cirkels. De lichamelijke klachten, de misinterpretaties en emoties worden in het schema ingevuld en gekeken wordt of deze invloed hebben op de klachten. Verder worden het vermijdingsgedrag en de invloed hiervan op de klachten geïnventariseerd. Het kan zijn dat er sprake is van verschillende soorten misinterpretaties en cognities (catastroferend, niet accepterend of defaitistisch) met verschillende emoties (angst, kwaadheid of somberheid). Dan kunnen er voor elk van de emoties aparte schema’s gemaakt worden. De behandeldoelen op het gebied van cognities (leren relativeren) en gedrag worden vervolgens geformuleerd. Voorbeelden van gedragsmatige doelen zijn: het oppakken van bepaalde activiteiten waarmee men vanwege de klachten gestopt is, zoals minder aandacht geven aan de klachten door in gesprekken over andere dingen te praten of niet eindeloos op internet te zoeken.
In cognitieve modellen voor somatisatie staan de misinterpretaties van de lichamelijke symptomen centraal.
- Cognitieve therapie
Nadat het algemene principe van de behandeling uitgelegd is en duidelijk is, wordt via een of meer stappen toegewerkt naar de toepassing van dat principe op de situatie van de hypochondere patiënt zelf. Uiteindelijk zal de patiënt moeten begrijpen dat niet de lichamelijke klachten, maar zijn of haar opvattingen daarover de kern van zijn somatisatieklachten en dus van de behandeling vormen. Vervolgens wordt de volgende stap in de cognitieve herstructurering gezet. Naast de niet-helpende gedachten leert de patiënt zijn eigen redeneer- of denkfouten herkennen en zijn niet-helpende gedachten uit te dagen. De patiënt leert ook het onderscheid te maken tussen automatische niet-helpende gedachten, redeneerfouten en denkfouten. Er wordt geoefend met het invullen van gedachtenformulieren. Vervolgens worden aan de gedachtendagboeken nu gedragsexperimenten gekoppeld. Het doel van de gedragsexperimenten is toetsing van de cognities in de realiteit.
×
![]()
- Vermijdingsgedrag en zelfbescherming
Veel patiënten met somatisatieklachten hebben verschillende soorten gedrag om bezorgdheid, angst of preoccupatie te vermijden. Dit kan bestaan uit vermijdingsgedrag, controleren van het lichaam en andere zaken, en het zoeken of vragen van geruststelling. De rol van dit gedrag wordt aan de hand van het model uitgelegd. De patiënt registreert de aard en de frequentie van het volgende gedrag: a) geruststelling vragen of zoeken, b) controlegedrag en c) vermijding. Met een spanningsthermometer wordt het gedrag gescoord op moeilijkheidsgraad wanneer het nagelaten of juist uitgevoerd zou moeten worden: 0 is ‘geen spanning of onrust, kost geen moeite’ en 100 ‘is de meest vreselijke paniek of onrust, kost zeer veel moeite’. De patiënt scoort hoe hoog de onrust en moeite zouden zijn als hij niet zou vermijden of het zou nalaten te controleren en geen geruststelling zou zoeken. Aan de hand van deze scores wordt een individuele angsthiërarchie opgesteld.
- Opheffen vermijdingsgedrag, exposure oefeningen en responspreventie
De items uit de hiërarchie worden geformuleerd naar concrete exposure of responspreventie opdrachten. De patiënt voert deze opdrachten stap voor stap uit en kiest zelf op welk niveau hij wil starten. De opdrachten houden in dat de patiënt zich blootstelt aan moeilijke situaties en tegelijkertijd veiligheidsgedrag nalaat. Een patiënt die uit angst voor uitgezaaide kanker bepaalde delen van zijn lichaam niet meer durft aan te raken, gaat oefenen met het aanraken van zijn lichaam, bijvoorbeeld zijn oksels of liezen (exposure in vivo), en mag daarna de gebruikelijke herhaalde controles, zoals nogmaals voelen of met een spiegel kijken, niet uitvoeren (responspreventie).
Het hanteren van de angst of onrust tijdens de exposure opdrachten kan haalbaar gemaakt worden door te variëren in de moeilijkheidsgraad van de opdracht. Soms kan worden gestart met een opdracht met een hoog onrustniveau, omdat daar het grootste effect van wordt verwacht. Bij een ander kan juist een laag onrust- of angstniveau verstandig zijn om snel een succes te boeken. Veel patiënten vinden het zwaar om exposure en responspreventie opdrachten uit te voeren. Ze moeten doen wat ze jaren hebben vermeden en moeten nalaten wat ze jarenlang ter geruststelling deden.
Het is van belang dat de therapeut de patiënt weet te motiveren tot deze opdrachten. De therapeut kan daarbij gebruik maken van verschillende motiveringstechnieken, zoals congruente motiveringstechnieken als hoop geven, perspectief bieden en complimenten maken als opdrachten gelukt zijn. Ook kunnen technieken als Socratisch motiveren en motiverende gespreksvoering gebruikt worden: ‘de afgelopen jaren werd u bijna maandelijks door een medisch specialist onderzocht. Dit heeft u uiteindelijk weinig opgeleverd, zoals u zelf zei. U probeert dit nu na te laten en u merkt dat het heel veel moeite kost. U kunt natuurlijk nog jaren doorgaan met medisch-specialistisch onderzoek, het is dan wel de vraag of het u dan wel wat zal opleveren’. In feite probeert men de opdrachten aantrekkelijker te maken door de voordelen van het nieuwe gedrag te benadrukken evenals de nadelen van het oude gedrag.
De patiënt krijgt het idee dat hij zelf invloed heeft op de last die hij van zijn klachten ervaart.
- Copingvaardigheden
Lichamelijke klachten vragen van de patiënt een niet te onderschatten aanpassing. De patiënt staat voor nieuwe problemen en zal vaak nieuwe manieren moeten vinden om met de problemen om te gaan.
Oude manieren van doen werken vaak niet en een nieuwe manier van coping moet gevonden worden. In dit onderdeel wordt het arsenaal van vaardigheden vergroot dat specifiek te maken heeft met het omgaan met lichamelijke klachten, zoals: het stellen van grenzen, hulp vragen en omgaan met de onberekenbaarheid van het lichaam. Het begrip coping wordt uitgelegd en er wordt geïnventariseerd op welke terreinen de copingtekorten van patiënt liggen. De patiënt vergroot zijn vaardigheden. Niet alleen om met zijn klachten om te gaan, maar ook op andere levensgebieden. Er wordt geoefend en de patiënt krijgt het idee dat hij zelf invloed heeft op de last die hij van zijn klachten ervaart. Ook wordt geoefend met vaardigheden bij andere stressfactoren in zijn leven. Anders geformuleerd: de patiënt ontwikkelt het idee dat hij zelf de kwaliteit van zijn leven kan vergroten.
- Recapitulatie leerpunten uit de therapie / terugvalpreventieplan
Bij elk leerproces hoort een recapitulatie waarbij de patiënt op papier zet wat hij geleerd heeft en zichzelf aanwijzingen geeft wat hij kan doen bij terugkeer of verergering van de klachten. In de hulpverlening heet dit meestal een ‘terugvalpreventieplan’. Dit gebeurt in de vorm van een brief die de patiënt aan zichzelf schrijft.
De behandeling wordt afgesloten met een brief van de behandelaar aan de huisarts, waarin vermeld wordt, dat de patiënt lijdt onder somatisatieklachten met de diagnose somatisch-symptoomstoornis, die zich kan kenmerken door een wisselend beloop. De huisarts wordt als beleid een aantal adviezen gegeven, zoals het gestructureerd afspraken met de patiënt maken om te voorkomen dat de patiënt alleen op momenten van overbezorgdheid of paniek op het spreekuur verschijnt. De frequentie van de afspraken wordt zo gekozen dat spontane bezoeken voorkomen worden. Doorverwijzen voor verder onderzoek of behandeling wordt afgeraden tenzij er een duidelijke indicatie voor bestaat. De patiënt ontvangt ook een afschrift van de brief aan de huisarts.
Tot slot
Somatisatieklachten komen veel voor en zijn onderdeel van het leven. Niet iedereen lijdt even zwaar onder deze klachten. Het protocol is met name bedoeld voor de behandeling van mensen die door hun somatisatieklachten ernstige beperkingen en belemmeringen ondervinden in hun functioneren. Erkenning van de last van de lichamelijke klachten is de belangrijkste eerste stap tot een behandeling en voorkomt dat iemand de indruk krijgt dat de ander denkt dat de klachten ‘alleen maar psychisch’ zijn of dat hij ze inbeeldt of zich aanstelt.