×
![]()
Ellen Laan, hoogleraar seksuologie en psycholoog in het UMC Amsterdam, werd wereldwijd bekend door haar baanbrekende onderzoek naar de seksualiteitsbeleving van vrouwen. Op het congres geeft zij de lezing Laten we het ook over seks hebben.
In uw lezing geeft u onder meer antwoord op de vraag ‘Hoe werkt seks?’ Kunt u een tipje van de sluier oplichten?
‘Seksuele opwinding en seksueel verlangen treden op bij prikkels die een plezierige, positieve seksuele betekenis hebben en/of prikkels waarvan al eerder is gebleken dat die belonend zijn. Kortom, je hoeft niet ‘al zin te hebben’ voor je met vrijen kunt beginnen, nee, van vrijen krijg je zin.’
Waarom is dit een belangrijke constatering?
‘Omdat er zoveel misverstanden bestaan over de werking van seks. Veel mensen denken nog steeds dat ‘zin in seks’ voorafgaat aan de opwinding, alsof zin in seks lineair zou samenhangen met het testosteronniveau. En omdat mannen meer testosteron hebben dan vrouwen wordt al snel gedacht dat mannen om biologische redenen (nu eenmaal) meer zin in seks hebben dan vrouwen. Neem de befaamde mythe over de biologische drift, die van mannen hormoonbommen zou maken; nog steeds denken veel mensen dat dit bestaat – dat het zo werkt – en dat leidt tot allerlei treurige en soms zelfs onwenselijke situaties. Denk aan de recente verwikkelingen rondom #MeToo.’
Waar komt die misvatting vandaan?
Vanuit de hardnekkige en vroeger breed gedeelde aanname dat mannen vanwege hun vermeende biologische drift recht hebben op seks. De World Health Organization (WHO) stelt weliswaar dat mensen recht hebben op seksuele expressie, maar dat betekent uiteraard nog niet dat je ook recht hebt op toegang tot het lichaam van een ander. Toch werden vrouwen – vanuit hun huwelijkse plicht – bijvoorbeeld lange tijd geacht om hun man seks te ‘geven’ zodra hij daarom vroeg.
Voor 1957 – toen vrouwen wettelijk nog onder het gezag van hun echtgenoot vielen – was zin in seks bij vrouwen nog helemaal geen relevant construct; daar ging het nooit over.’
Waarom verliezen mensen hun zin in seks?
‘Dan is of was de (eerdere) seks niet belonend genoeg, waardoor iemand geen reden heeft te verwachten dat die prikkel nu wel een beloning oplevert. Dit komt vaak bij vrouwen voor. We spreken in dat verband over de ‘orgasm gap’: het punt waarop mannen en vrouwen het sterkst van elkaar verschillen in de seksbeleving. Geslachtsgemeenschap is voor de meeste vrouwen geen effectieve manier om een orgasme te krijgen. De vagina is het geboortekanaal en het is biologisch gezien handig als dat niet te gevoelig is, want daar moet een kind doorheen. Daar moet je het als vrouw tijdens de seks dus niet van hebben.
Vrouwen die wel bij de geslachtsgemeenschap klaarkomen – ongeveer 30 procent van de vrouwen – doen waarschijnlijk iets dat veel andere vrouwen niet doen; pas gemeenschap hebben als ze hartstikke opgewonden zijn (net als mannen dat doen). Een lang en gevarieerd voorspel kan daarbij helpen. Dat voorspel beschouw ik als een 24/7-aangelegenheid, waarbij beide partners zich gedurende de dag door elkaar gezien voelen en voldoende aandacht voor elkaar hebben. Het helpt ook als het de vrouw is die de regie neemt over de timing van de geslachtsgemeenschap. Alleen zij kan voelen wanneer ze daarvoor opgewonden genoeg is. Maar vaak gebeurt dat niet, o.a. onder invloed van allerlei dominante culturele scripts over mannelijkheid en vrouwelijkheid.’
×
![]()
Kunt u een voorbeeld geven van de psychische gevolgen van problemen in de seks-beleving?
‘Als beide partners sterk van elkaar verschillen in de voldoening die zij uit de seks halen – en als de seks in die ongelijkwaardigheid toch wordt voortgezet – kunnen zij van elkaar verwijderd raken, met alle relationele- en psychische gevolgen van dien.’
Waarom is het belangrijk om het op het VGCt-najaarscongres ook over de seksbeleving te hebben?
‘Goede seks bevordert de lichamelijke en geestelijke gezondheid, verbetert de kwaliteit van onze relaties en draagt bij aan ons levensgeluk, vooral als het gepaard gaat met empathie en affectie. Elke life event, aandoening, of behandeling kan van invloed zijn op de seksbeleving en op de rol die seks inneemt in relaties. De meeste patiënten vinden het echter ingewikkeld om in de praktijk zelf over seks te beginnen. Daarom moeten zorgverleners seksualiteit bespreekbaar maken, wat mij betreft behoort dat zelfs tot het standaardrepertoire van elke zorgverlener.
De vraag is: hoe kan dat op een manier dat zorgverlener en cliënt zich daar beide comfortabel bij voelen? Het is altijd mogelijk om een context te creëren waaruit de vraag naar seksualiteit logisch volgt, bijvoorbeeld: ‘het is bekend dat mensen met uw problemen, medicatie, ziekte, behandeling ook vaak seksuele problemen hebben. Geldt dat ook voor u, en is dat een onderwerp dat u hier wilt bespreken?’
Ellen Laan:
‘Laten we het ook over seks hebben’
Andrea Evers is hoogleraar gezondheidspsychologie en hoofd van de sectie Gezondheids- Medische en Neuropsychologie aan de Universiteit Leiden. Op het congres geeft zij de lezing What you expect is what you get? over hoe we het placebo-effect kunnen inzetten voor betere zorg.
Waar gaat je lezing over?
‘Over de rol van placebo- en nocebo-effecten in de (geestelijke) gezondheidszorg en over de klinische implicaties hiervan, ook voor psychologische behandelingen. Zo zal ik het hebben over de therapeutische relatie en over wat er verder bekend is over de placebo-effecten in psychologische behandelingen.’
Hoe werkt een placebo?
‘Het placebo-effect ontstaat door verwachtingen van patiënten, via bewuste en onbewuste processen. Bij bewuste processen kun je denken aan patiëntinstructies en aan de verbale en non-verbale informatie, bijvoorbeeld wat de therapeut over de behandeling vertelt. Bij onbewuste processen gaat het om patiëntverwachtingen die ontstaan door eerdere conditionering. Een bekend voorbeeld is dat we vrijwel allemaal een bepaalde verwachting hebben bij een witte jas in het ziekenhuis.’
Kennelijk is het placebo-effect breder dan het effect van de placebopil?
‘Precies, het gaat om de algemene verwachtingen die een patiënt van zijn of haar behandeling heeft en die verwachtingen hebben evengoed een effect in psychologische behandelingen als in een medische context waarin de arts medicatie voorschrijft.’
Aan welke verwachtingen moet ik dan denken?
‘Bijvoorbeeld aan het vertrouwen dat een therapeut uitstraalt, de patiëntverwachtingen van de behandeling en aan diens eerdere behandelervaringen. Deze factoren zijn allemaal van invloed op de behandeling, maar hiermee wordt in de ggz nog onvoldoende rekening gehouden. En dat is jammer, want door optimaal gebruik te maken van de placebo-effecten kunnen psychologische behandelingen worden verbeterd. Bovendien kunnen de nadelen – zoals drop-outs en bijwerkingen – worden verminderd.’
Sommige experts menen zelfs dat psychologische behandelingen hun effect grotendeels te danken hebben aan het placebo-effect. Wat denk jij?
‘Als je verschillende psychologische behandelingen met elkaar vergelijkt, is vaak onduidelijk wat het effectverschil is, of wat de meerwaarde is van de ene op de andere behandeling. En dat die effecten van psychologische behandelingen vergelijkbaar zijn, suggereert inderdaad dat het placebo-effect van psychologische behandelingen groot is. Veel behandelaars erkennen dat de patiëntverwachting cruciaal is voor het succes van de behandeling, en vrijwel elke therapeut is zich ervan bewust dat hij of zij voor een goed behandelresultaat gebruik moet maken van het placebo-effect. Kortom, ik kan me hier wel in vinden en denk dat psychologen gebaat zijn bij tips om het placebo-effect te versterken. Op het najaarscongres geef ik een aantal van die tips.’
×
![]()
Hoe kunnen behandelaars de patiëntverwachtingen managen?
‘Een vraag die ik vaak van behandelaars krijg, is: moeten we daarvoor bij aanvang van de behandeling soms stellig van alles beweren waarvan we niet weten of we het kunnen waarmaken? “Nee”, zeg ik dan, “want het placebo-effect is gebaseerd op vertrouwen en vertrouwen is gebaat bij transparantie en openheid.” Een optimaal placebo-effect is een langetermijneffect, en daarvoor is het van belang dat de patiëntrelatie goed blijft, iets wat je alleen kunt bereiken met transparantie en openheid.’
Daar zullen veel behandelaars in de ggz toch al op inzetten?
‘Ja, maar wat zij meestal niet (goed) doen, is die patiëntverwachtingen bewust inzetten, bijvoorbeeld met een uitgebreide uitleg over de behandelingsmechanismen. Cruciaal is namelijk dat patiënten volledig achter hun eigen behandeling staan. Als een patiënt niet weet hoe en waarom een behandeling zou werken, laat je als behandelaar wat liggen; dan is het placebo-effect onvoldoende benut.’
Wat versta je onder het nocebo-effect?
‘Net als bij een farmacologische behandelingen kunnen mensen ook na een psychologische behandeling meer klachten of negatieve bijeffecten ervaren. Denk aan stress van de behandeling, aan een terugval of aan het stopzetten van de behandeling doordat ze in therapie met hun eigen tekortkomingen worden geconfronteerd. Onderzoek in de medische zorg laat zien dat hier met de juiste interventies iets aan te doen is en het is belangrijk om erover na te denken hoe dit kan werken voor psychologische behandelingen.’
Wat zijn je aanbevelingen?
‘Er zijn talrijke aanbevelingen te noemen, maar de meest belangrijke zijn vooralsnog: 1) om patiënten systematisch in alle psychologische behandelingen over de placebo- en nocebo-effecten te informeren; 2) om hulpverleners te trainen in het communiceren over de placebo- en nocebo-effecten; 3) om optimaal gebruik te maken van placebo-effecten, bijvoorbeeld door een open en transparante therapeutrelatie met de patiënt aan te gaan, door uitleg te geven over de werkingsmechanismen van de therapie en door het benadrukken van de positieve langetermijneffecten van de behandeling. Ter afsluiting: deze elementen kunnen we toevoegen aan alle psychologische behandelingen, voor een beter behandelresultaat.’
Andrea Evers:
‘Maak optimaal gebruik van het placebo-effect’
Lisbeth Utens is bijzonder hoogleraar cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten aan de UvA/Bascule en universitair hoofddocent aan het Erasmus MC-Sophia. Op het congres geeft zij de lezing Cognitieve gedragstherapie in het (kinder)ziekenhuis. ‘Omdat kinderen met een lichamelijke aandoening meer kans lopen op het ontwikkelen van psychische klachten, moet in ziekenhuizen veel meer worden ingezet op goede psycho-sociale zorg.’
Hoe verklaart u dat kinderen met fysieke gezondheids-problemen vaker psychische problemen ontwikkelen?
‘Dat kan komen door: 1) de biologische mechanismen van de somatische ziekte zelf en de medicatie; 2) de bedreigende omgeving en de medische ingrepen die voor pijn en angst zorgen – jonge kinderen kunnen moeilijker stress hanteren –; 3) genetische of familiefactoren; en 4) een combinatie van deze factoren.
De psychische en/of sociaalemotionele problemen kunnen te maken hebben met het zelfbeeld van het kind, sociale factoren (bijvoorbeeld het niet kunnen meekomen in sport of clubjes), concentratie- en leerproblemen, stress en spanning bij de ouders, met de bijwerkingen van de medicatie en met slapeloosheid.’
×
![]()
Is het eerder regel of uitzondering dat kinderen met somatische klachten psychische klachten ontwikkelen?
‘In studies wordt gekeken op groepsniveau. Daarin worden geen specifieke individuele voorspellingen gedaan, maar om je een voorbeeld te geven: 40 procent van alle kinderen die een medische ingreep doormaakt, ontwikkelt posttraumatische stressstoornisklachten. Kortom, er is sprake van een sterk verhoogd risico, de kans is reëel.’
Wat moet er gebeuren?
‘Voor en na de behandeling moeten kinderen en ouders eerder en meer psychosociale zorg aangeboden krijgen. Uit mijn eigen onderzoek blijkt dat kinderen en ouders daar zelf ook veel behoefte aan hebben. Verder wordt in algemene ziekenhuizen te weinig gescreend op angst, depressie en trauma. In de Verenigde Staten gebeurt dat bijvoorbeeld al wel structureel bij patiënten met de chronische ziekte cystische fibrose (CF, taaislijmziekte). Ook in Nederland wordt het belang van psychosociale hulp nu veel meer ingezien, maar als je screent, moet je ook adequate hulp kunnen bieden. Dat vergt de nodige mankracht en daar zou veel meer geld naartoe moeten.’
Aan welke interventies moeten we denken?
‘De gebruikelijke cognitive gedragstherapeutische interventies (psycho-educatie, relaxatie, cognitieve herstructurering exposure, et cetera) zijn op uiteenlopende ziektebeelden toe te passen. Relatief nieuw is online cognitieve gedragstherapie voor kinderen met chronische pijn, een interventie die ontwikkeld is in de Verenigde Staten. Ook lopen er twee studies naar game-based, online cognitieve gedragstherapie. Daarin leren kinderen zich ontspannen aan de hand van biofeedback. Deze behandelprogramma’s moeten echter nog worden getoetst op hun effectiviteit.’
Hoe ver zijn jullie met Virtual reality-toepassingen?
‘In een van onze lopende studies passen we virtual reality toe bij kinderen die onder narcose gaan. Zij wandelen daarin voor de operatie virtueel door het ziekenhuis; door de lange gang, de wachtkamer en de operatiekamer. Met de gameconsole in de hand kunnen ze onder andere de virtuele anesthesist aanklikken die hen dan vriendelijk uitleg geeft over de gang van zaken. Wat we hiermee willen aantonen, is dat de angst van kinderen vermindert als je hen goed voorbereidt.’
Hoe belangrijk is dit onderzoek?
‘Zeventig procent van de kinderen heeft voor een operatie flinke angstklachten en kinderen die angstig de narcose ingaan komen er vaak ook angstig uit. Verder weten we dat preoperatieve angstklachten tot postoperatieve angstklachten kunnen leiden en dat angst en pijn elkaar versterken. Dat laatste maakt ook dat niet goed voorbereide kinderen na de operatie vaak meer pijnmedicatie nodig hebben (wat meer geld kost), dat hun postoperatieve herstel vaak langer duurt en dat zij meer kans hebben op het ontwikkelen van posttraumatische stressstoornis.
Het is evident dat we het hier over een belangrijk onderzoekveld hebben.’
Lisbeth Utens:
‘In het (kinder)ziekenhuis is meer psychosociale zorg nodig’
Volgens Judith Beck, president van The Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy en hoogleraar aan de University of Pennsylvania (VS) kunnen in therapie disfunctionele overtuigingen van de patiënt (‘rules for living’) worden geactiveerd die de therapeutische relatie en behandeling belemmeren.
Kunt u een voorbeeld geven?
‘Daarvan zijn allerlei voorbeelden te geven, zoals “als ik mensen vertrouw, raak ik gekwetst”, “als ik geen controle heb, controleren anderen mij” en “als ik mezelf laat zien, wijzen ze me af”. Als cliënten hun behandelaar wantrouwen kunnen ze proberen de sessie een andere kant op te sturen, of voor de behandeling cruciale informatie achter te houden. En grote kans dat cliënten met de overtuiging “ik faal in het volbrengen van ingewikkelde taken” thuisopdrachten van hun behandelaar niet (goed) volbrengen.’
Is het denkbaar dat cliënten daardoor jarenlang geen vooruitgang boeken?
‘Een goede therapeut helpt de cliënt om diens disfunctionele overtuigingen te identificeren en te toetsen. Hoe doe je dat? Als cliënten eerst leren dat de therapeut wel te vertrouwen is, of dat taken voor hem of haar wel te volbrengen zijn, heeft dat vaak een gunstige uitwerking op het vervolg van de behandeling. Bovendien kan een behandelaar de cliënt daarna helpen om die lessen te generaliseren naar andere mensen – die ook betrouwbaar kunnen zijn – en naar hele andere lastige taken die zij ook met succes kunnen afronden.’
Judith Beck:
‘Geloofsovertuigingen kunnen de behandeling belemmeren’
×
![]()
Bestaat hiervoor een methodiek?
‘De gehanteerde methode is het identificeren van iemands automatische gedachten en het gezamenlijk vaststellen van de betekenis ervan. Patiënt en behandelaar kunnen aan de hand van een lijst met disfunctionele overtuigingen bijvoorbeeld samen nagaan welke overtuigingen in bepaalde situaties en met bepaalde mensen bij de cliënt worden geactiveerd.’
Hoe bevraagt de behandelaar zijn of haar cliënt?
‘De behandelaar zoekt daarbij naar belemmerende cognitie- en gedragspatronen en doet navraag bij de cliënt: waarom doet u de thuisopdrachten niet? Een van mijn cliënten antwoordde daarop: “Als ik over mijn problemen nadenk, ben ik bang dat ik overstuur raak en niet meer weet wat ik moet doen.” Ik vroeg hem: “Ben je vaker bang om overstuur te raken, wat is het eigenlijk het ergste dat er dan kan gebeuren?” De cliënt bleek ervan overtuigd dat hij niet kon omgaan met negatieve emoties; hij zag zichzelf als emotioneel kwetsbaar. Daarom deed hij zijn opdrachten niet, veranderde telkens van onderwerp en hield cruciale informatie voor mij achter. Maar als je daar eenmaal voorbij bent, ontstaat er ruimte, dan kun je verder.’
Is het raadzaam dat behandelaars zo snel mogelijk afrekenen met de disfunctionele geloofsovertuigingen van hun cliënten?
‘De timing is belangrijk, laat die afhangen van de cliënt. Als deze zich nog onveilig voelt, kan de behandelaar daar beter nog even mee wachten. Wordt het probleem te vroeg besproken, dan kan de cliënt angstig worden en van de therapie wegblijven.’
Wijzen disfunctionele overtuigingen ook op een motivatiegebrek?
‘Nee, een motivatiegebrek impliceert dat mensen niet beter willen worden. De meeste mensen willen wel beter worden, maar disfunctionele overtuigingen weerhouden hen ervan om de therapie met de volle aandacht en betrokkenheid te volgen.’
Meer informatie over het congres:
www.vgct.nl