Meer bewegen: doorverwijzing naar beweegactiviteiten door eerstelijnszorgverleners

Bewegen is gezond voor alle leeftijdsgroepen. Voldoende bewegen bevordert de kwaliteit van leven en verlaagt het risico op het ontstaan van diverse chronische ziekten en aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, osteoporose, bepaalde vormen van kanker en depressie [1]. Volgens de in 2017 uitgebrachte richtlijnen voor bewegen zouden volwassenen wekelijks minimaal 150 minuten matig of zwaar intensief moeten bewegen, verspreid over diverse dagen, en kinderen dagelijks minstens een uur. Daarnaast zouden volwassenen en kinderen respectievelijk minimaal twee en drie keer per week spier- en botversterkende activiteiten moeten doen [2]. Ook moet veel stilzitten worden voorkomen. In 2017 voldeed 47 % van de Nederlanders van vier jaar en ouder aan de beweegrichtlijnen. Daarbij zijn verschillen te zien naar achtergrondkenmerken. Kinderen in de leeftijd van vier tot en met elf jaar (56 %) en hoger opgeleide volwassenen (55 %) voldeden het vaakst aan de beweegrichtlijnen [1, 3].

De combinatie van de positieve gezondheidseffecten van bewegen enerzijds, en het percentage Nederlanders dat onvoldoende beweegt anderzijds, vraagt om het stimuleren van bewegen onder een groot deel van de bevolking. De eerstelijnsgezondheidszorg biedt hiervoor een geschikte setting. Dat past ook bij de toenemende aandacht voor het stimuleren van preventie in de zorg onder het motto ‘voorkomen is beter dan genezen’ [4‐7]. De commissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen stelde in 2015 dat de Nederlandse samenleving moet verschuiven van nazorg naar voorzorg (ontzorgen). Daarbij speelt preventie in het algemeen en lichamelijke beweging in het bijzonder een belangrijke rol. Hoewel huisartsen in eerder onderzoek hebben aangegeven van mening te zijn dat zij een rol hebben bij het stimuleren van meer bewegen bij hun patiënten, blijkt uit deze onderzoeken ook dat zij dit nog onvoldoende doen [8‐10]. Uit eerder onderzoek bleek dat huisartsen hun patiënten voornamelijk stimuleren om meer te bewegen wanneer dit direct relevant is in het kader van de klacht van hun patiënten en dat dit geen routineprocedure is in het kader van primaire preventie [8‐10]. Onderzoek laat echter wel zien dat huisartsen het in de loop van de tijd vaker met hun patiënt over levensstijl hebben [10].

De afgelopen jaren zijn verschillende samenwerkingsverbanden ontstaan tussen de zorg en beweegaanbieders [8]. Een bekend voorbeeld hiervan is de Beweegkuur [11]. Toch zijn vooral huisartsen nog weinig betrokken bij deze samenwerkingsverbanden [8]. Daarnaast is er sinds 2019 meer ruimte voor het doorverwijzen van patiënten naar beweegactiviteiten vanuit het basispakket van de zorgverzekering. Huisartsen kunnen mensen met een gezondheidsrisico door overgewicht verwijzen naar een van de zogenaamde gecombineerde leefstijlinterventies (GLI’s), die erkend zijn door het Zorginstituut Nederland en het Centrum Gezond Leven van het RIVM. Zorggerelateerde kosten worden dan vergoed vanuit de basiszorgverzekering [12]. Huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners kunnen mensen ook doorverwijzen naar andere vormen van bewegen, zoals een lokale sportclub, een buurtsportcoach of nationale en lokale beweegprogramma’s. Beperkte kennis van lokale faciliteiten kan verwijzing (gedeeltelijk) belemmeren [8, 9]. Het is belangrijk dat professionals die werkzaam zijn in de eerstelijnszorg goed zicht hebben op de mogelijkheden die er voor bewegen zijn en dat deze ook een plaats krijgen in de behandeling en richtlijnen.

Om een antwoord te krijgen op de vraag in hoeverre zowel volwassenen als kinderen in de eerstelijnsgezondheidszorg worden doorverwezen naar beweegactiviteiten als interventie en op de vraag naar welke vormen van beweegactiviteiten ze worden verwezen is onderzoek verricht naar het doorverwijzingsproces in de huisartsenpraktijk en jeugdgezondheidszorg. Tevens wordt gekeken naar in de redenen voor het al dan niet doorverwijzen naar beweegactiviteiten.

Met dit onderzoek is beter inzicht verkregen in de mate waarin volwassenen en kinderen in de eerstelijnsgezondheidszorg worden doorverwezen naar beweegactiviteiten als interventie, de redenen om dit al dan niet te doen en naar welke vormen van bewegen wordt verwezen. Jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en poh’s blijken bewegen vaak tijdens het consult te bespreken, terwijl huisartsen dit hoofdzakelijk doen als het gerelateerd is aan de klacht van de patiënt. Risicokinderen en risicovolwassenen worden vaker verwezen naar beweegactiviteiten dan gezonde kinderen of volwassenen. Hieruit blijkt dat de inzet van beweegactiviteiten ter voorkoming van gezondheidsproblemen op dit moment in de eerstelijnszorg beperkt is, vooral onder huisartsen. Dat laatste is echter niet verrassend, omdat primaire preventie geen onderdeel uitmaakt van de vernieuwde kerntaken binnen de huisartsgeneeskunde zoals die begin 2019 zijn gepresenteerd [13]. Preventieve zorg voor patiënten met beginnende gezondheidsklachten of om complicaties te voorkómen (geïndiceerde zorg, respectievelijk zorggerelateerde preventie) is wel onderdeel van deze kerntaken. Resultaten van dit onderzoek bevestigen dit: huisartsen geven vooral beweegadvies als het gerelateerd is aan de gezondheidsklacht.

Ondanks de gedefinieerde taken van de huisarts is het van belang in kaart te brengen in hoeverre huisartsen, poh’s, jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen bewegen willen stimuleren onder patiënten met een verhoogd gezondheidsrisico of met gezondheidsproblemen. In het kader van de wens om preventie in de zorg te borgen [4‐7], is het van belang hier meer zicht op te krijgen. Daarnaast werd er tijdens bijna alle interviews gesproken over bredere maatschappelijke/politieke ontwikkelingen met betrekking tot bewegen en leefstijl. Zo hebben veel zorgverleners hun zorgen geuit over het beperkte beweegaanbod (schoolzwemmen, gymnastieklessen) op school, waardoor kinderen niet alleen minder beweging krijgen, maar bewegen ook een minder vanzelfsprekend onderdeel van hun leven wordt. Daarnaast werd vaak gezegd dat een doorverwijzing naar beweegactiviteiten niet in verhouding staat tot het beschikbare aanbod van bijvoorbeeld ongezond eten en drinken. Veel zorgverleners gaven aan dat deze factoren minstens zo belangrijk zijn om mensen gezonder te laten leven.

De belangrijkste redenen om niet te verwijzen zijn de motivatie van de patiënt/cliënt (of diens ouders), de financiële situatie van de patiënt/cliënt, een gebrek aan tijd tijdens het consult en de aanwezigheid van grotere/belangrijkere problemen. Deze bevindingen komen grotendeels overeen met die van eerder onderzoek van het NIVEL, waarin huisartsen (en fysiotherapeuten) ook werden gevraagd naar hun redenen om patiënten geen beweegadviezen te geven [8, 9]. Ook in een ander recent onderzoek naar het doorverwijzingsproces van huisartsen naar leefstijlinterventies bleek gebrek aan motivatie van de patiënt een belangrijke rol te spelen [14]. Hieruit blijkt dat volgens huisartsen de meeste van de redenen om niet te verwijzen bij de patiënt liggen. In dit onderzoek is de door de huisarts ingeschatte motivatie van de patiënten niet expliciet uitgevraagd. Dat wil zeggen dat we niet weten of huisartsen dénken dat patiënten niet gemotiveerd zijn en daarom niet beginnen over bewegen, of dat patiënten zélf aangeven dat zij niet gemotiveerd zijn als huisartsen over bewegen beginnen. Dit is iets waar vervolgonderzoek meer aandacht aan zou kunnen besteden. Het gebrek aan tijd tijdens het consult heeft te maken met de organisatie van de zorg. In dit kader gaf een aantal jeugdartsen en -verpleegkundigen aan dat er tijdens één consult veel onderwerpen moeten worden behandeld, waardoor ze moeten prioriteren. Een aantal zorgverleners zei daarover dat het juist veel tijd kost om (ongemotiveerde) patiënten/cliënten te motiveren om meer te gaan bewegen.

Er bestaan veel nationale en lokale beweeginitiatieven waar eerstelijnszorgverleners mensen naar kunnen doorverwijzen. In een eerder uitgebracht rapport is een onderverdeling gemaakt in zes vormen: 1) het reguliere beweegaanbod; 2) het laagdrempelige beweegaanbod; 3) een fysiotherapeut; 4) een beweegmakelaar; 5) een gecombineerde leefstijlinterventie; en 6) eigen beweegactiviteiten [15]. Om goed te kunnen adviseren en verwijzen is het voor zorgprofessionals belangrijk om op de hoogte te zijn van het beweegaanbod in de buurt. De zorgverleners die aan dit onderzoek deelnamen waren over het algemeen tevreden met het beschikbare beweegaanbod. Uit de interviews kwam echter naar voren dat het lastig kan zijn om voor bepaalde doelgroepen een geschikte activiteit te vinden, zoals jonge kinderen, kinderen en volwassenen die geen/weinig Nederlands spreken, kinderen en volwassenen met een aandoening of beperking, en ouderen. Hoewel een buurtsportcoach zorgverleners zou kunnen helpen bij het vinden of organiseren van beweegaanbod voor deze groepen, wisten lang niet alle eerstelijnszorgverleners in dit onderzoek de buurtsportcoach te vinden, en ook als dat wel het geval was, verwezen ze er niet vaak naar door. Dit blijkt ook uit eerder onderzoek naar de rol van buurtsportcoaches [16].

Of een doorverwijzing vanuit de eerstelijnszorg ook daadwerkelijk succesvol is hangt volgens het Mulier Instituut af van vijf belangrijke momenten [17]: 1) de overweging van de zorgverlener om iemand wel of niet door te verwijzen; 2) het intakegesprek; 3) de eerste sessie van de beweeginterventie; 4) het afronden van de interventie; en 5) het wel of niet doorgaan met bewegen na afloop van de interventie. Als er in de communicatie iets fout gaat, deelnemers drempels ervaren of de samenwerking tussen de betrokken partners niet goed is, kan het doorverwijzingsproces stokken. Voor een succesvolle doorverwijzing is het daarom belangrijk dat er een goede verbinding en terugkoppeling is tussen het zorg- en het beweegdomein, en om goed te luisteren en vragen te stellen tijdens het intakegesprek. Dit proces zal ook verbeteren wanneer er tijdens de opleiding van zorgprofessionals meer aandacht wordt besteed aan een gezonde leefstijl.

Een beperking van het onderzoek was de werving van huisartsen voor de interviews. Omdat de beroepsverenigingen bij de werving geen actieve rol vervulden, kon in deze groep niet breed worden geworven. Huisartsen zijn daarom geworven via de coördinator van de NHG-Kaderopleiding Bewegingsapparaat. Daardoor heeft een selectie van huisartsen aan de interviews deelgenomen die bewegen al belangrijk vindt. Door deze afwijkende manier van werven kunnen de resultaten van de interviews een positiever beeld geven dan die van de enquête, die dichter bij de werkelijkheid zullen staan. Om ook de resultaten van de enquête in context te plaatsen moet men bedenken dat het doel van de enquête was om de inzichten uit de interviews te kwantificeren. In samenwerking met de beroepsorganisaties is breed geworven via verschillende kanalen, waardoor een groot deel van de zorgverleners de oproep voor de enquête kan hebben gezien. Toch heeft slechts een klein deel van deze zorgverleners deelgenomen aan de enquête (14 tot 35 per doelgroep). Mogelijk omvat dit een selectie van zorgprofessionals die bewegen bovengemiddeld belangrijk vindt; 68 % geeft namelijk aan dat ze zelf ook aan de beweegrichtlijn voldoen. De resultaten zijn daardoor niet representatief en moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Vanwege de selectieve respons bij de enquête kunnen de gepresenteerde resultaten een overschatting van de werkelijkheid zijn. Wel geven de resultaten van de enquête inzicht in de redenen die eerstelijnszorgverleners kunnen hebben om al dan niet door te verwijzen naar beweegactiviteiten. Dat zelfs zorgverleners die over het algemeen gemotiveerd zijn om patiënten te stimuleren meer te bewegen, barrières ondervinden bij het doorverwijzen en dat daarom niet altijd doen, laat zien dat het een complex probleem is.

Eerstelijnszorgverleners verwijzen voornamelijk mensen met gezondheidsproblemen door, er is minder aandacht voor bewegen ten behoeve van primaire preventie. Eerstelijnszorgverleners hebben behoefte aan een passend en betaalbaar beweegaanbod voor alle doelgroepen om hun patiënten/cliënten naartoe te verwijzen.