Medische psychologie

Een patiënte is 24 jaar oud en weegt 110 kilo. Haar lengte is gemiddeld en dat geldt ook voor haar IQ. Ze heeft havo gedaan en is secretaresse bij een uitzendbureau. Ze vindt zichzelf veel te dik. Ze schaamt zich voor haar lichaam en vermijdt daardoor het aangaan en onderhouden van sociale contacten. Voor haar overgewicht zoekt ze nu hulp bij een arts.

Lichamelijke sensaties, symptomen en klachten zijn in de geneeskunde vanzelfsprekende basisgegevens voor diagnostiek en behandeling. Een even eenvoudige als populaire zienswijze is dat lichamelijke sensaties louter het resultaat zijn van lichamelijke prikkels en de daarmee gepaard gaande fysiologische processen. Subjectieve ervaringen zoals pijn, jeuk, of benauwdheid zouden in deze visie geheel vanuit de aangeleverde sensorische informatie kunnen worden verklaard. Wetenschappelijk onderzoek en de dagelijkse geneeskundige praktijk laten echter zien, dat we er met deze louter sensorische benadering nog niet zijn. Zo blijken bij het opmerken van lichamelijke sensaties en symptomen naast sensorische informatie ook diverse psychologische processen een rol te spelen. Deze psychologische processen staan in dit hoofdstuk centraal. Aan de hand van een modelmatige weergave van het waarnemingsproces van symptomen, het zogenaamde symptoomperceptiemodel, wordt de invloed van psychologische factoren als aandacht, selectie en interpretatie bij de waarneming van lichamelijke sensaties toegelicht.

Ieder mens heeft bepaalde gedachten, verwachtingen en ideeën over de wereld om ons heen. Het geheel van deze denkwereld noemen we cognities. Ziektecognities zijn iemands waarnemingen en interpretaties over alles wat met gezondheid en ziekte te maken heeft. Men kan daarbij denken aan verwachtingen over symptomen (‘deze pijn zal vast niet ernstig zijn’), maar ook aan veronderstellingen en opvattingen over oorzaken, gevolgen en preventie van aandoeningen (‘broccoli helpt kanker voorkomen’). Deze (ziekte)cognities bepalen in sterke mate hoe iemand met gezondheidsproblemen omgaat, waardoor ze van grote invloed kunnen zijn op een eventueel verder ziektebeloop en behandeling. Zo zijn het onze ziektecognities die mede bepalen dat we ons ergens veel zorgen over maken en hulp zoeken, bijvoorbeeld door naar een arts te gaan. Cognities bepalen ook de maatregelen die men neemt bij een klacht, bijvoorbeeld rust nemen of juist doorgaan, afhankelijk van cognities zoals ‘niet overbelasten’ of ‘rust roest’. Cognities kunnen dan ook een mogelijke verklaring bieden voor individuele verschillen tussen patiënten in het omgaan met klachten en aandoeningen.

Dit hoofdstuk gaat over leren en daarmee over een van de meest essentiële onderdelen van het menszijn. Leren is in zijn basale vorm te beschouwen als informatieverwerking en daar is de mens onvermijdelijk overal en altijd mee bezig. Blijkbaar is leren van levensbelang. Dat blijkt ook uit de functie die leren voor ons vervult, namelijk het mogelijk maken van aanpassing aan (voortdurend) veranderende omstandigheden. Zonder leervermogen zouden we niet lang overleven, zeker niet als mens. Als fysiek relatief zwak wezen moeten we het immers vooral van ons aanpassingsvermogen hebben. En dat laatste geldt nog eens extra voor die mensen met wie het fysiek, al of niet tijdelijk, niet goed gaat: de zieken.

Lichamelijk onverklaarde klachten komen zeer veel voor. Naar schatting 20-50% van de klachten waarmee patiënten zich tot de huisarts wenden blijft onverklaard. Ook de medisch specialist wordt er veelvuldig mee geconfronteerd. Zo kan de internist bij een kwart tot de helft van de nieuwe patiënten op de polikliniek interne geneeskunde geen lichamelijke verklaring voor de klachten geven. Ook in de algemene bevolking komen onverklaarde klachten vaak voor. In een recent onderzoek meldde 10% van de ondervraagden het afgelopen jaar ten minste één lichamelijk onverklaarde klacht te hebben gehad. Het betrof voornamelijk pijn van het houdings- en bewegingsapparaat (30%), buikpijn en andere gastro-intestinale klachten (18%), keel-, neus- en oorklachten (8%), vermoeidheid (4%) en duizeligheid (4%). Vergelijkbare klachten vinden we in de huisartspraktijk.

Heeft een student die gebukt gaat onder stress voor een examen een grotere kans om verkouden te worden? Kan stress een voorspoedige genezing van wonden na een chirurgische ingreep belemmeren? Is het mogelijk dat met psychotherapie het leven van een patiënt met borstkanker wordt verlengd? Dergelijke vragen zijn aan de orde binnen de psychoneuro-immunologie. Dit multidisciplinaire onderzoeksgebied, dat zich uitstrekt over de psychologie, biologie en geneeskunde, bestudeert de wisselwerking tussen gedragsmatige, neurohormonale en immunologische processen. Daarbij is enerzijds aandacht voor psychologische processen die invloed kunnen hebben op het afweersysteem, en anderzijds voor gedragsveranderingen die het gevolg zijn van processen in het afweersysteem. De theoretische kernvraag binnen dit gebied is of herstel van ziekte wordt belemmerd of bevorderd door psychofysiologische factoren. Klinische toepassingen zijn gericht op de invloed van psychologische interventies op gezondheid en ziekte.

Bij de heer De Groot, 55 jaar, werd twee jaar geleden de diagnose reumatoïde artritis gesteld. Hoewel de ziekte vooral de eerste maanden een ernstig en agressief beloop had, bleek de behandeling goed aan te slaan en na enkele maanden werd er zelfs nauwelijks ziekteactiviteit geregistreerd. Helaas stelt de reumatoloog nu, twee jaar na de diagnose, bij een controlebezoek een terugval vast. Als eerste valt op dat meneer wat moeilijk loopt en enigszins gezwollen handgewrichten heeft. Hij zegt de laatste maand weer wat pijn en weinig energie te hebben en na een halve dag werken al erg moe te zijn. Hij slaapt slecht en maakt zich grote zorgen over het weer actief worden van de ziekte. Hij kan er niet over uit dat dit hem juist moet overkomen nu hij weer parttime is gaan werken. Door zijn ziekte heeft hij zijn vooraanstaande positie binnen het ICT-bedrijf al moeten opgeven en werd hij afgescheept met wat kleinschalige projecten. Hij maakt een sombere indruk en zegt nogal geïrriteerd te zijn over het feit dat hij niets meer kan. Hij mist vooral de contacten met zijn vroegere medewerkers en de internationale relaties uit zijn vroegere functie. De laatste maand is hij opvliegend en zijn er toegenomen spanningen in de relatie met zijn veel jongere vrouw.

In dit hoofdstuk staat screening, ofwel het doen van bevolkingsonderzoek, centraal. Screening is het onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen. Het uitgangspunt dat aan screening ten grondslag ligt, is dat dit soort aandoeningen in een vroeg stadium te voorkomen dan wel beter te behandelen is. Bekende voorbeelden van screening zijn de hielprik bij pasgeborenen en jeugdgezondheidszorg bij (jonge) kinderen. Worden grote groepen mensen voor screening uitgenodigd, dan spreekt men van bevolkingsonderzoek. Bekend zijn onder andere de bevolkingsonderzoeken op borst- en baarmoederhalskanker.

De moeder van Sofie (21 jaar) was 43 toen zij overleed aan borstkanker. Sofie was toen 13 jaar. Haar oma en een tante zijn eveneens op jonge leeftijd aan borstkanker overleden. Sofie heeft zich altijd zorgen gemaakt dat zij ook kanker zou kunnen krijgen. Toen ze borsten kreeg werd ze bang. Ze durfde niet over haar angst te praten met haar vriendinnen. Ze moest erg veel aan haar moeder denken die ze vreselijk mist. Haar vader deed haar angst af met ‘maak je niet ongerust’. De angst beheerst haar leven zo dat haar studie niet goed gaat. De huisarts bevestigde vorige week haar angstige vermoeden dat de kanker erfelijk zou kunnen zijn. Hij verwijst Sofie naar een centrum voor erfelijkheidsadvisering om dat te laten uitzoeken.

Neuropsychologie is de wetenschap die zich bezighoudt met het bestuderen van de relatie tussen hersenen en gedrag. Klinische neuropsychologie is de toepassing van neuropsychologische kennis, via diagnostiek en behandeling, bij patiënten met aangeboren of niet-aangeboren c.q. verworven hersenletsel (NAH) of de verdenking hierop. Klinische neuropsychologie is als vakgebied voor artsen van belang omdat dit hen expertise aanreikt als het gaat om:

Stress is een wijdverbreid begrip waarvan de betekenis in het alledaagse gebruik ogenschijnlijk duidelijk is. Maar wanneer men er langer bij stilstaat, kan men zich afvragen wat het precies betekent. Wat houdt gestresst zijn in? Is het datgene wat de bewuste persoon aan zijn of haar hoofd heeft, of gaat het om de reactie van die persoon hierop, bijvoorbeeld gejaagdheid of vluchten in ongezond gedrag? Of zijn beide mogelijkheden soms onderdeel van het begrip stress? Vervolgens kan men zich afvragen waarom juist deze persoon gestresst is, terwijl een ander met dezelfde dingen aan zijn of haar hoofd nergens last van heeft. Waarom is de ene persoon stressbestendiger dan de ander?

Ziekte en medische behandeling gaan vaak gepaard met spanningen en onzekerheid – niet alleen bij de patiënt, maar ook bij diens directe sociale omgeving, zoals partner en gezinsleden. De confrontatie met ziekte of de dreiging ziek te worden doet een beroep op het aanpassingsvermogen van de betrokkene en kan ingrijpende gevolgen hebben voor diens kwaliteit van leven. Hoe ingrijpend dit is, hangt in de eerste plaats af van de ernst van de situatie. Griep zal in de regel als aanzienlijk minder ingrijpend worden ervaren dan een risicovolle operatie. De wijze waarop mensen op een medisch probleem reageren, heeft behalve met de objectieve ernst ook en vooral te maken met de betekenis die het probleem op dat moment voor de betreffende persoon heeft. Wat de één als extreem bedreigend en belastend ervaart, is voor de ander juist weinig stressvol en een gegeven waar goed mee te leven valt. In de (medische) psychologie worden dergelijke verschillen in reactiewijze op ziekte en medische behandeling beschouwd vanuit het perspectief van adaptatie of ‘coping’. In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij de betekenis van coping voor de medische praktijk, hoe het gemeten wordt en welke mogelijkheden voor interventies er zijn.

Hoe goed medische adviezen ook kunnen zijn, patiënten voeren ze niet altijd uit. Ze vergeten hun medicijnen, vergissen zich in de dosering of toedieningswijze, of besluiten op eigen initiatief te minderen of te stoppen, bijvoorbeeld omdat het effect tegenvalt of vanwege klachten die ze toeschrijven aan de medicijnen. Er is dan sprake van gebrek aan therapietrouw. Therapietrouw wordt meestal omschreven als de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met het medische of gezondheidsadvies dat is gegeven. Gebrek aan therapietrouw beperkt zich niet tot medicijngebruik. Patiënten komen ook lang niet altijd afspraken na over veranderingen in gedrag, bijvoorbeeld ten aanzien van eetgewoonten, over vervolgconsulten of verwijzing. Het niet opvolgen van een advies kan opzettelijk (veranderen van dosis) of onopzettelijk (vergeten) zijn.

Geschat wordt dat in de komende decennia het aantal ouderen in Europa zodanig zal toenemen dat over 50 jaar ten minste een derde van de bevolking van Europa zal bestaan uit personen van 60 jaar of ouder. Naar verwachting zal deze opkomende ‘grijze golf’ gepaard gaan met een grote toename in het aantal chronisch zieken (zie kader ‘Epidemie’ van chronische ziekten). Redactionele stukken in gezaghebbende (medische) tijdschriften en jaarrapporten van (inter)nationale gezondheidsorganisaties leggen steeds meer nadruk op het beslag dat ongezond gedrag legt op de gezondheid en de financiële middelen van de bevolking. Preventie staat overal hoog op de politieke agenda.

Het beeld van een arts die, diep in de nacht, door een gang in het ziekenhuis naar de Eerste Hulp rent, de witte jas fladderend om zich heen, op weg naar een doodzieke patiënt om deze met heroïsche ingrepen te redden, hoort thuis op de televisie, niet in het leven van een student geneeskunde in Nederland aan het begin van de 21e eeuw. Artsen van de toekomst gaan zorg verlenen aan patiënten van de toekomst, en deze patiënten hebben met een hoge graad van waarschijnlijkheid aandoeningen waarbij heroïek en fladderende witte jassen enigszins ridicuul zouden zijn. De arts van de toekomst zal in de zorg voor patiënten van de toekomst over vaardigheden moeten beschikken die vooral met ‘care’ en minder met ‘cure’ te maken hebben. Recente publicaties geven een helder beeld van de belangrijkste aandoeningen en ziekten waarmee artsen (en samenlevingen) omstreeks 2020 te maken zullen hebben. Chronische ziekten zullen een (nog) hogere prevalentie hebben dan nu; de vergrijsde bevolking in hoogontwikkelde landen in Noord-Amerika en Europa vertoont dan patronen van morbiditeit en mortaliteit die zich, naar verwacht wordt, enkele decennia daarna ook elders (India, China, Brazilië) zullen voordoen. De studenten geneeskunde die dit hoofdstuk lezen, zullen in hun werk vooral te maken gaan krijgen met patiënten met een ziekte uit de top drie van chronische lichamelijke ziekten: hart- en vaatziekten (inclusief cerebrovasculaire aandoeningen), kanker en chronische luchtwegobstructie. Depressie, verkeersongevallen, infectieziekten en suïcide blijven in dit hoofdstuk over chronische (lichamelijke) ziekten buiten beschouwing.

Het hebben van een ziekte en het ondergaan van een behandeling heeft vaak grote gevolgen voor het dagelijks leven van patiënten. In navolging van de definitie van gezondheid van de World Health Organization (WHO), wordt het geheel van lichamelijke, psychische en sociale gevolgen van een ziekte en/of behandeling, zoals die door de patiënt worden ervaren, aangeduid met de term ‘kwaliteit van leven’. Tot de lichamelijke gevolgen behoren de hinder die de patiënt heeft van lichamelijke klachten en de mate waarin de patiënt beperkt is in de uitvoering van dagelijkse handelingen. Tot de psychische gevolgen behoren psychische klachten zoals boosheid, angst en depressie maar ook gevoelens van welbevinden. Daarnaast omvatten psychische problemen klachten die de patiënt ervaart bij het cognitieve functioneren, zoals concentratie- en geheugenstoornissen. De sociale gevolgen verwijzen naar mogelijke veranderingen in persoonlijke relaties, sociale activiteiten en maatschappelijke participatie. Met behulp van de onderstaande casus wordt geïllustreerd hoe het doormaken van een hersenbloeding de drie domeinen van kwaliteit van leven op verschillende manieren kan beïnvloeden.

Als arts praat u niet zomaar met uw patiënten of collega's, maar gebruikt u communicatie als professioneel hulpmiddel in het kader van uw beroepsuitoefening. U praat met een patiënt omdat u informatie wilt hebben, omdat u de patiënt uitleg geeft over een behandeling of omdat de patiënt u om advies vraagt. Om deze doelen te kunnen bereiken bent u aangewezen op de medewerking van uw gesprekspartner en deze medewerking staat of valt met de kwaliteit van de onderlinge communicatie. In het gesprek met een patiënt bent u als hulpverlener verantwoordelijk voor het gespreksverloop en de goede verstandhouding. U bent niet alleen de medisch deskundige in het contact; u bent tevens de gespreksleider en bovendien de ‘onderhoudsmonteur’ als er zich verstoringen in de communicatie voordoen. Om deze rol van deskundige in het contact te kunnen vervullen, is enig inzicht in communicatieve processen nodig. Daarnaast dient u te beschikken over een arsenaal aan gespreksvaardigheden, waarmee u uw gesprekken in goede banen kunt leiden en verstoringen in het contact kunt herstellen. Dit hoofdstuk vormt samen met het volgende hoofdstuk een inleiding op het thema Medische communicatie. In dit hoofdstuk komen de theoretische achtergronden over communicatie aan bod: wat is communicatie precies en op welke manieren communiceren wij met elkaar?

‘Communicatie is het voertuig van medisch handelen’, stelde prof. W. Erkelens in 1997 in zijn Gezondheidsraad-lezing. Zonder communicatie is geneeskunde inderdaad ondenkbaar. In het vorige, theoretische hoofdstuk werd communicatie beschreven als het uitwisselen van informatie. Die uitwisseling van informatie is essentieel in de relatie van de arts met een patiënt, van de arts met collegae en andere hulpverleners en, soms, van de arts met het management van zijn organisatie. In dit hoofdstuk beperken we ons tot de relatie van de arts met patiënten. De eerder geschetste theorie vormt de basis voor het begrijpen van de mechanismen die aan de effectiviteit van communiceren ten grondslag liggen. Het doel van dit hoofdstuk is een verder begrippenkader te bieden en een praktische basis te leggen voor het hanteren van communicatieve vaardigheden en het doelgericht en effectief communiceren met patiënten.

Seksualiteit vervult voor de mens vele functies. Zo kan seksueel contact ons naast nageslacht ook prettige ervaringen bezorgen. Het bevestigt ons als een persoon die ‘beminnenswaard’ is en het geeft ons de mogelijkheid om onze gevoelens van affectie jegens onze partner vorm te geven.

Mevrouw Sanders komt met haar tweejarige dochter en haar tachtigjarige grootvader op het spreekuur bij de huisarts. Bij het zien van de dochter is de reactie van de huisarts vriendelijk lachend: ‘Zo kleine meid, heb jij de waterpokken? Dat is vervelend, maar kan geen kwaad. Volgende week is het allemaal weer over!’. Als de huisarts de grootvader bekijkt, schrikt hij zichtbaar. ‘O jee, daar was ik al bang voor! Daar moeten we even snel wat aan doen, want anders gaat het niet goed. Herpes zoster!’. De reactie en de bewoording verschillen, toch gaat het hier om dezelfde aandoening: herpes zoster, ofwel de waterpokken.

Nederland telt steeds meer allochtonen. Van de totale bevolking in Nederland is zo'n 10% van niet-westerse allochtone afkomst, in Amsterdam en Rotterdam is dit ongeveer 35%. Ook de gezondheidszorg wordt daardoor vaker geconfronteerd met mensen met een andere culturele achtergrond. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen in consulten met niet-westerse allochtone patiënten minder patiëntgericht zijn dan in consulten met autochtone patiënten.

Het onderwerp van dit hoofdstuk is professioneel gedrag, een begrip dat pas recent zijn intrede heeft gedaan in het medisch onderwijs, onder meer naar aanleiding van verhalen in de media van tekortschietend professioneel gedrag van artsen. Dat een arts zich professioneel moet gedragen is een open deur, maar wat professioneel gedrag van de arts nu concreet inhoudt is niet zo vanzelfsprekend. In dit hoofdstuk wordt het begrip professioneel gedrag tegen het licht gehouden: wat is professioneel gedrag, welk gedrag moet wél en welk niet als professioneel aangemerkt worden, hoe verhoudt professioneel gedrag zich tot kennis en vaardigheden en hoe manifesteert het zich in de klinische praktijk?