Medicatie voor ADHD om schoolprestaties te verbeteren: (hoe) werkt dat?

Het aantal kinderen in Nederland dat behandeld wordt voor attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is de afgelopen jaren sterk toegenomen [1]. ADHD wordt gekenmerkt door problemen in de aandacht en hyperactief/impulsief gedrag [2], maar gaat ook vaak gepaard met problemen op school. Deze problemen variëren van mild onderpresteren tot blijven zitten of het vroegtijdig stoppen met school [3, 4].

ADHD wordt doorgaans behandeld met medicatie, veruit het vaakst met stimulantia. Gemiddeld werd in 2016 in Nederland één kind per basisschoolklas behandeld met methylfenidaat (bekend als o.a. Ritalin® en Concerta®), de bekendste stimulantia [5]. De bovengenoemde schoolproblemen zijn regelmatig een van de hoofdredenen om met stimulantia te starten, waarbij de verwachting veelal is dat de schoolprestaties van deze kinderen hierdoor verbeteren. De resultaten van onderzoeken naar korte- en langetermijneffecten van medicatie voor ADHD op schoolprestaties zijn echter inconsistent en ook zijn er grote methodologische verschillen tussen de verschillende studies (bijv. in de gehanteerde instrumenten om schoolprestaties te meten).

Dit artikel bevat een overzicht van de voornaamste bevindingen uit het proefschrift ‘Academic underperformance in ADHD: is medication the solution?’’ [6]. De studies die aan dit proefschrift ten grondslag lagen, hadden als doel de precieze effecten van stimulantia op schoolprestaties van kinderen met ADHD in kaart te brengen, en hoe deze effecten tot stand komen. Voorafgaand aan deze studies hebben wij in dit promotietraject een overzicht gemaakt van de bestaande literatuur over schoolproblematiek bij kinderen met ADHD. Ook hebben wij beschreven waarom het begrijpelijk is dat veelal wordt verwacht dat stimulantia de schoolprestaties verbeteren.

Alweer 11 jaar geleden publiceerden Thomas Frazier et al. hun meta-analyse van de resultaten van 72 studies naar de schoolprestaties van kinderen en jongeren met ADHD [4]. Sindsdien is er geen nieuwe meta-analyse uitgevoerd, maar nieuwe bevindingen sluiten grotendeels bij deze bevindingen aan. De belangrijkst conclusie van Frazier et al. was dat leerlingen met ADHD minder goede schoolprestaties behaalden dan hun leeftijdgenoten zonder ADHD. Dit bleek onder andere uit minder goede prestaties op lees-, reken- en spellingstaken. Ook kwam naar voren dat leerlingen met ADHD op de langere termijn achterbleven bij hun klasgenoten. Voorbeelden van langetermijnmetingen zijn Cito-scores, cijfers voor behaalde vakken of het aantal jaar dat een leerling op een school heeft gezeten. In een recentere overzichtsstudie uit 2015 vulden Eugene Arnold et al. deze resultaten verder aan: ‘Kinderen en jongeren met ADHD behaalden lagere niveaus op de middelbare school, hadden vaker bijles nodig en werden vaker op het speciaal onderwijs geplaatst’ [7]. Samenvattend kan worden geconcludeerd dat leerlingen met een diagnose ADHD meer schoolproblemen ervaren dan klasgenoten zonder deze gedragsproblematiek.

De problemen op school kunnen grote gevolgen hebben: (jong)volwassenen met ADHD behalen minder hoge opleidingsniveaus, breken de opleiding vaker voortijdig af en hebben meer moeite met het vinden en behouden van een baan [8].

Een kind met ADHD loopt in de klas tegen allerlei problemen aan. Hij vindt het moeilijk om lang taakgericht te werken; zit te wiebelen en friemelen op zijn stoel. Of hij raakt afgeleid door geluiden en -beelden om zich heen, en kijkt meer uit het raam dan naar de leerkracht. Behalve deze gedragsproblemen, vindt een aantal kinderen met ADHD (let op: niet alle, zie ook artikel [9]) het moeilijk om de aandacht op de taak te richten, om instructies te onthouden en om van opdracht of instructie te wisselen. Bovendien, of waarschijnlijk mede daardoor, zijn kinderen met ADHD vaak minder gemotiveerd voor schoolwerk [10, 11] en hebben zij een lager zelfbeeld met betrekking tot school [12]. Het is dus niet onlogisch dat we bij deze kinderen vaak een negatieve spiraal zien: de kinderen presteren slecht op school en raken hierdoor vaak (nog) minder gemotiveerd en (nog) onzekerder over hun eigen kunnen. Behandeling van ADHD, bijvoorbeeld middels medicatie, is er vaak op gericht dit soort negatieve spiralen te doorbreken. En de verwachtingen zijn hooggespannen.

Hoe komt dat? Via verbeteringen in gedrag, cognitie en motivatie, zouden stimulantia invloed kunnen uitoefenen op de schoolprestaties van kinderen met ADHD. Dit is weergegeven in een model (fig. 1) dat werd getoetst in onze studies.

Wat betreft gedrag, leverden verschillende grootschalige onderzoeken bewijs voor de effectiviteit van stimulantia ter vermindering van ADHD-symptomen [13, 14]. Met name wanneer de juiste dosering middels een placebogecontroleerde titratie gebeurt en wanneer de behandeling nauw wordt gemonitord (zie voor details [14]), zijn de effecten van deze medicamenteuze behandelmethode groot tot middelgroot te noemen. De afgelopen decennia verschenen diverse studies naar de invloed van stimulantia op cognitie. Uit de twee grootste overzichtsstudies uit 2014 en 2006 [15, 16] naar de effecten van stimulantia op cognitie blijken er vooral verbeteringen te zijn in aandacht, werkgeheugen en het vermogen om een in gang gezette respons te stoppen (inhibitie). Hoewel de effecten van deze stimulantia op cognitie beduidend kleiner zijn dan de effecten op gedragssymptomen van ADHD, suggereert onderzoek van Lisa Thorell dat juist problemen in het werkgeheugen, inhibitie en aandacht een belangrijke rol spelen bij de schoolproblemen van deze kinderen [17].

Door deze positieve effecten van stimulantia op gedrag en cognitieve functies die relevant lijken voor schoolwerk, wordt vaak aangenomen dat behandeling met stimulantia ook leidt tot betere schoolprestaties. Daarnaast is bekend dat stimulantia invloed uitoefenen op de beschikbaarheid van neurotransmitters in het beloningsnetwerk van de hersenen, en dat behandeling met methylfenidaat bij volwassenen de motivatie voor schoolse taken kan verhogen [18].

Om goede conclusies te kunnen trekken over de effecten van stimulantia op de schoolprestaties van leerlingen met ADHD is het belangrijk om een verschil te maken tussen korte- en langetermijnstudies. Kortetermijnstudies zijn vaak methodologisch sterker (gerandomiseerde placebogecontroleerde studies), maar hebben vaak een beperkte studieduur van een paar dagen tot een paar weken. Het grootste nadeel daarvan is dat bij deze kortetermijnstudies geen uitkomstmaten zoals schoolcijfers, doubleren of behaald schoolniveau kunnen worden gebruikt, maar gestandaardiseerde schooltaken, die minder nauw verwant zijn aan het daadwerkelijke schoolwerk. Langetermijnstudies gebruiken wel daadwerkelijk behaalde schoolresultaten als uitkomstmaat, maar hebben daarentegen weer last van placebo-effecten, slechte medicatietrouw en grote uitval gedurende de studies. Voor het trekken van conclusies is het dus essentieel om de resultaten van korte- en langetermijnstudies goed tegen elkaar af te wegen.

Om de kortetermijneffecten van methylfenidaat in kaart te brengen, is in dit promotieonderzoek een meta-analyse uitgevoerd op de resultaten van 34 RCT’s die sinds 1980 hiernaar zijn uitgevoerd [19]. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen de effecten van deze stimulantia op de kwantiteit van het leren (het aantal gemaakte opgaven) en de kwaliteit van het leren (het gedeelte van deze opgaven dat correct werd gemaakt). Hiervoor is gekozen omdat eerder onderzoek vooral bewijs leverde voor verbeteringen in de kwantiteit van het leren [20]. Daarnaast is onderscheid gemaakt tussen de effecten van de medicatie op de verschillende schoolvakken: lezen, rekenen en spellen. Eerder onderzoek suggereerde namelijk niet alleen dat kinderen met ADHD vooral moeite hebben met rekenen en lezen [4], maar ook dat de effecten van ADHD-medicatie anders zijn voor rekenen dan bijvoorbeeld voor lezen [21].

Uit deze meta-analyse blijkt dat de kortetermijneffecten van methylfenidaat op de schoolprestaties van basisschoolkinderen met ADHD klein zijn en dat kwalitatieve verbeteringen beperkt zijn tot rekenen. Kinderen met ADHD maken een kleine 8 % meer rekensommen wanneer zij met methylfenidaat behandeld worden ten opzichte van behandeling met een placebo. De accuratesse van het rekenen gaat echter maar met 3 % omhoog, wat in de gemiddelde studie neerkomt op één goede som extra. Hoewel kinderen met ADHD met medicatie een stuk (24 %) sneller gaan lezen, maken zij daar niet minder fouten bij. Maar zij gaan ook niet slechter lezen. Het aantal studies naar de effecten van methylfenidaat op spelling bleek te klein om een meta-analyse op uit te voeren en de resultaten van de beschikbare studies bleken inconsistent.

Op grond van deze resultaten is vervolgens het hypothetische model (fig. 1) getoetst. Hieruit blijkt dat de beperkte effecten die methylfenidaat heeft op rekenproductiviteit gedeeltelijk te verklaren zijn door een afname in ADHD-symptomen [22]. Dit betekent dus dat kinderen met ADHD die ADHD-medicatie gebruiken minder snel afgeleid zijn, hun aandacht beter kunnen richten en minder impulsief en hyperactief gedrag laten zien, en dat zij hierdoor iets productiever worden in rekenen. Opvallend is dat deze gedragsverbeteringen geen invloed hebben op de kwaliteit van rekenen: het lijkt hier dus puur te gaan om een kleine toename in taakgericht werken. Geen van de andere factoren die in het model worden getoetst (cognitie, motivatie, gevoel van bekwaamheid) verklaart het werkingsmechanisme van methylfenidaat [12]. Belangrijk punt hierbij is dat de effecten van methylfenidaat op de schoolprestaties van kinderen met ADHD beperkt zijn, wat de relevantie van het werkingsmechanisme van deze medicamenteuze behandeling voor schoolprestaties minder groot maakt. Het gaat dan immers om het verklaren van een gedeelte van een heel kleine verbetering in een bepaalde schoolmaat.

In de afgelopen jaren (in 2012 en 2015) zijn er twee overzichtsstudies gedaan naar de langetermijneffecten van medicamenteuze behandeling (met name stimulantia) op schoolprestaties en schoolsucces van kinderen en jongeren met ADHD [7, 23]. Op het eerste gezicht lijken de uitkomsten van deze studies tegenstrijdig, maar bij nadere analyse wordt duidelijk dat de resultaten wel degelijk gelijkluidend zijn (zie ook de brief aan de redacteur [24]). De conclusie die getrokken kan worden is drieledig en sluit grotendeels aan bij de hiervoor beschreven kortetermijneffecten van stimulantia, zoals methylfenidaat: (1) het aantal studies naar de langetermijneffecten van deze medicijnen op schoolprestaties en schoolsucces is beperkt; (2) hoewel er statistisch significante verbeteringen in schoolprestaties worden gerapporteerd in de meeste langetermijnstudies, zijn de effectgroottes dusdanig klein dat de klinische relevantie twijfelachtig is en (3) meestal resulteert behandeling met stimulantia niet in normalisatie van de schoolprestaties: kinderen en jongeren met ADHD gaan dus niet op hetzelfde niveau presteren als hun klasgenootjes.

De belangrijkste implicatie van deze onderzoeksbevindingen voor de praktijk is dat de communicatie met de betrokken kinderen, ouders en leerkrachten over de te verwachten effecten van medicamenteuze behandeling voor ADHD helder en genuanceerd moet zijn. Wanneer de schoolprestaties een belangrijk onderdeel vormen van de behandelvraag, dienen alternatieven te worden overwogen. Tot op heden is het aantal studies naar de effecten van niet-medicamenteuze behandelingen die specifiek gericht zijn op het verbeteren van schoolprestaties beperkt. Een aantal studies suggereert dat multimodale behandelingen (behandelingen waarin verschillende therapieën of trainingen worden gecombineerd) een positief effect kunnen hebben op schoolprestaties of studievaardigheden (bijv. [7, 25]). Een voorbeeld van zo’n multimodale behandeling is een combinatie van oudertrainingen, leerkrachttrainingen en vaardigheidstrainingen (studievaardigheden, planning) voor het kind. Welk element van deze behandeling in welke mate bijdraagt aan het verbeteren van de schoolprestaties of studievaardigheden is niet duidelijk.

In de bestaande literatuur wordt de dosering van de medicatie ofwel door de studie bepaald (bijv. de ene groep krijgt 10 mg en een andere groep krijgt 20 mg) ofwel afgestemd op de klinische behoefte van het kind. Deze zogenaamde titratie van de medicatie wordt altijd afgestemd op de gedragssymptomen van het kind: de optimale dosis wordt bepaald door te zoeken naar maximale afname van ADHD-symptomen met minimale bijwerkingen. De vraag is echter of de dosering die op deze manier wordt bepaald, wel de juiste dosering is om schoolprestaties te verbeteren. Bestaand onderzoek suggereert dat de effecten van stimulantia zoals methylfenidaat op cognitie een omgekeerd U‑vormig verband laten zien, waarbij zowel een te hoge als een te lage dosering geen positieve of zelfs negatieve effecten heeft [16, 26]. De kans bestaat dus dat afstemming van de dosering op schoolprestaties zou leiden tot een beter effect van dit type behandeling op schoolmaten zoals rekenen, lezen en spellen. Daarnaast is het van belang dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de effecten van andersoortige (niet-medicamenteuze) behandelingen voor ADHD op schoolprestaties. Ook hierbij is het noodzakelijk om genuanceerd te werk te gaan: er moet worden gekeken naar effectgroottes (ten opzichte van dichotome maten van verbetering/geen verbetering) en onderscheid worden gemaakt tussen kwalitatieve en kwantitatieve verbeteringen op de korte en lange termijn.

De conclusie is dat de effecten van stimulantia op de schoolprestaties van kinderen met ADHD klein zijn en dat er vooral bewijs is voor verbeteringen in kwantiteit van het schoolwerk, niet zozeer voor substantiële verbeteringen in kwaliteit. Het blijft dus heel belangrijk om behandelvraag en behandelmethode goed op elkaar af te stemmen en om – wanneer problemen in schoolprestaties op de voorgrond staan – samen met leerkracht en ouders naar andere oplossingen te zoeken.