Medicatie in de praktijk

Voorwerk

1. Inleiding geneesmiddelen

Samenvatting

Geneesmiddelen zijn stoffen die worden gebruikt voor een medisch doel: voor diagnose, behandeling en preventie van ziekten en klachten (zie paragraaf 1.1). Ze worden voor gebruik door patiënten in een bepaalde toedieningsvorm gemaakt: een tablet, een zetpil of als infuusvloeistof.

Geneesmiddelen kunnen via verschillende toedieningswegen in het lichaam worden gebracht. Een geneesmiddel kan worden toegediend op de plaats waar het moet werken (lokale toediening) of via een ander orgaansysteem op de plaats van werking komen (systemische toediening). Systemische toediening kan via het maag-darmkanaal (enteraal) of via andere orgaansystemen zoals het bloed of onderhuids (parenteraal) (zie paragraaf 1.2).

Een geneesmiddel bestaat uit de werkzame stof en daarnaast vul- en smaakmiddelen. De werkzame stof wordt met een verkorte versie van de chemische stofnaam aangeduid; wanneer de fabrikant zijn geneesmiddel een naam geeft, heet dat de merknaam (zie paragraaf 1.3).

Een geneesmiddel wordt met een bepaalde reden voorgeschreven: de indicatie. Een contra-indicatie is een reden om een bepaald middel niet voor te schrijven, omdat dat middel in die situatie schadelijk zou zijn. De werking van een middel is het bedoelde effect; bijwerkingen zijn ongewenste neveneffecten. Een placebo-effect is (een deel van) de werking die niet door het gebruikte middel wordt veroorzaakt. Een interactie is een wisselwerking tussen een geneesmiddel en andere geneesmiddelen of voeding. Als er een steeds hogere dosis nodig is, is er sprake van gewenning. Wanneer onthoudingsverschijnselen optreden na het stoppen met een geneesmiddel, is er sprake van verslaving. Geneesmiddelen kunnen bij sommige groepen patiënten andere effecten hebben (zie paragraaf 1.4).

Informatie over het medicijn vindt de patiënt in de bijsluiter (zie paragraaf 1.5). Een geneesmiddel begint te werken zodra het een minimumconcentratie in het bloed heeft bereikt (minimaal effectieve concentratie, mec). Het effect verdwijnt als de concentratie na enige of lange tijd onder dat minimum daalt. Boven een bepaalde concentratie worden veel geneesmiddelen toxisch (minimaal toxische concentratie, mtc). De werkzame concentratie ligt in het gebied tussen de mec en de mtc, de zogenoemde therapeutische breedte (zie paragraaf 1.6). Wanneer een middel wordt ingenomen voordat de vorige dosis voldoende is afgebroken, kan er ophoping (cumulatie) plaatsvinden (zie paragraaf 1.7).

Sommige groepen patiënten reageren anders op geneesmiddelen (zie paragraaf 1.8).

Een nieuw geneesmiddel mag pas gebruikt worden als het is beoordeeld en geregistreerd. De fabrikant die een nieuw middel heeft ontwikkeld, is de eerste twintig jaar de enige die dat middel mag produceren. Overigens zijn nieuwe middelen niet per se beter dan oudere. Zorgverzekeraars voeren een preferentiebeleid: zij vergoeden vaak alleen het goedkoopste middel uit een geneesmiddelengroep. Een arts kan een middel voorschrijven voor een andere werking dan in de registratie staat vermeld. Dat heet: off-labelgebruik. Weesgeneesmiddelen zijn middelen tegen zeldzame ziekten (zie paragraaf 1.9).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

2. Professioneel omgaan met geneesmiddelen

Samenvatting

Het professioneel omgaan met geneesmiddelen beslaat de hele route van het medicijn (medicatieproces): voorschrijven, leveren, opslag/beheer, gereedmaken, toedienen, evalueren (zie paragraaf 2.1).

De Geneesmiddelenwet regelt dat alleen artsen, tandartsen, verloskundigen en enkele groepen gespecialiseerde verpleegkundigen bevoegd zijn om geneesmiddelen voor te schrijven. Zij bepalen zelf welk middel ze voorschrijven, al volgen steeds meer professionals de richtlijnen van hun beroepsgroep (zie paragraaf 2.2.1).

Een apotheker is bevoegd geneesmiddelen op recept te leveren, desgewenst in een baxterverpakking of doseerdoos. Als het om een generiek middel gaat, kan de apotheker kiezen bij welke fabrikant hij het middel inkoopt. Geneesmiddelen van de risicomedicatielijst, zoals insuline en orale antistollingsmiddelen, levert de apotheker apart aan (zie paragraaf 2.2.2).

In een zorginstelling zijn er regels voor het bewaren van (een voorraad) medicijnen, bijvoorbeeld op de afdeling. Ook dat moet veilig gebeuren. Voor het bewaren van opioïden gelden extra strenge regels.

Door de voorraadkast slim in te richten, kan het risico op fouten met look-alikes en sound-alikes worden verkleind (zie paragraaf 2.2.3).

Omdat er vooral veel fouten werden gemaakt bij het gereedmaken van medicatie, zijn hiervoor landelijke richtlijnen ontwikkeld (zie paragraaf 2.2.4).

Geneesmiddelen toedienen is geen voorbehouden handeling. Wél het toedienen met een injectie; dat mag alleen als je bevoegd bent – door bijvoorbeeld een erkend diploma – én bekwaam bent (zie paragraaf 2.2.5).

De medicatie van patiënten wordt geëvalueerd. Daarnaast wordt het medicatieproces (de keten) als geheel geëvalueerd (zie paragraaf 2.2.6).

De verpleegkundige taken bij het toedienen van geneesmiddelen worden onderscheiden in drie fasen: voor, tijdens en na toediening. Een essentieel onderdeel van de voorbereiding is het controleren. Na toediening volgen registratie en observatie. Voor gebruik in verpleeg- en verzorgingshuizen is een lijst met alarmsignalen ontwikkeld, het zogenoemde rodevlaggeninstrument (zie paragraaf 2.3). De Geneesmiddelenwet, de WGBO, richtlijnen zoals de richtlijn VTGM (Voor Toediening Gereed Maken van medicatie) en protocollen geven aan wat een verpleegkundige wel en niet mag bij het toedienen van medicatie (zie paragraaf 2.3).

Er worden relatief veel fouten gemaakt met geneesmiddelen. (Bijna-)fouten behoren te worden gemeld volgens de procedure van de instelling (Melding Incident Cliëntenzorg of Patiëntenzorg) (zie paragraaf 2.4).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

3. Veilig medicijngebruik

Samenvatting

Medicijnen worden gebruikt om klachten te verminderen of te voorkomen. Dat vraagt goed gebruik door de patiënt en goede zorg van de zorgprofessionals (zie paragraaf 3.1).

Het vraagt heel wat van een patiënt om geneesmiddelen (goed) te gebruiken. Hij moet het gebruik inpassen in zijn dagelijks leven. Hij moet, kortom, zijn dagelijks gedrag veranderen.

Gedragsverandering is een heel proces, dat in een aantal stappen of fasen verloopt: Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen – Doen – Blijven doen.

Dat deze gedragsverandering niet altijd optimaal verloopt, blijkt uit het feit dat bijna de helft van de patiënten hun medicatie niet gebruikt zoals is voorgeschreven. Dat heeft verschillende oorzaken. Om goed medicijngebruik te bevorderen, is het belangrijk om te weten waarom mensen hun medicijnen gebruiken zoals ze dat doen. Pas dan kun je samen met de patiënt bedenken wat kan helpen om de medicatie consequenter in te nemen. Lang niet altijd is onvoldoende informatie de belangrijkste oorzaak. Meer informatie geven helpt dan dus niet.

Verandering van medicatie en de periode na ontslag uit een zorginstelling leiden vaak tot problemen met medicatiegebruik (zie paragraaf 3.2).

Verpleegkundigen hebben verschillende taken in het medicatieproces. Zij dienen niet alleen medicatie toe, ze observeren en signaleren, begeleiden bij medicatiegebruik in eigen beheer en dragen zorg voor overdracht van gegevens naar andere zorginstellingen (zie paragraaf 3.3).

Geneesmiddelen gebruiken gaat gepaard met risico’s. Daarom is het van belang die risico’s zo klein mogelijk te maken. Medicatieveiligheid is een zaak van alle betrokkenen in de medicatieketen. Een medicatiefout wordt tegenwoordig vooral gezien als een fout in de keten (een persoon, in een proces, in een bepaalde omgeving) en niet zozeer een fout van één persoon (zie paragraaf 3.4).

Om zorginstellingen te helpen hun medicatieketen te verbeteren, zijn checklists voor de analyse ontwikkeld en ook een richtlijn voor de overdracht van medicatiegegevens. Een zwakke plek in de medicatieveiligheid was en is de overdracht naar een andere zorginstelling. Voor patiënten en zorgverleners zijn veiligheidskaarten en andere instrumenten ontwikkeld om de medicatieveiligheid te verhogen. Als signaleringsinstrument in de thuiszorg is het rodevlaggeninstrument ontwikkeld (zie paragraaf 3.4).

Geneesmiddelgebruik is riskanter als er meerdere middelen tegelijk worden gebruikt. Geneesmiddelgerelateerde opnames komen meer voor bij ouderen, bij polyfarmaciepatiënten en bij ouderen die zelfstandig wonen. Polyfarmacie is het gelijktijdig gebruik van vijf of meer geneesmiddelen. Dat komt vooral voor bij ouderen met diabetes of harten vaataandoeningen.

Geneesmiddelen kunnen elkaar beïnvloeden: geneesmiddelinteracties. Daardoor kunnen ongewenste effecten ontstaan. Apothekers en artsen zien een waarschuwing in hun computer bij ongewenste combinaties. Dan moet er wel een actueel medicatieoverzicht zijn waarin ook zelfzorgmiddelen zijn opgenomen die de patiënt gebruikt (zie paragraaf 3.5).

Patiënten en mantelzorgers kunnen bijdragen aan medicatieveiligheid door een actueel medicatieoverzicht te hebben/te vragen en mee te nemen bij bezoek aan een arts of bij opname. Periodieke medicatiebeoordeling is een manier om regelmatig de medicatie van patiënten onder de loep te nemen en bij te stellen (zie paragraaf 3.5).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

4. Pijnstillers

Samenvatting

Pijn kan verschillende oorzaken hebben. Dat kan uitmaken voor de keuze van de pijnstilling (zie paragraaf 4.1). Analgetica (pijnstillers) worden grofweg verdeeld in perifeer werkende analgetica (‘kleine’ pijnstillers) en centraal werkende analgetica (opioïden). Daarnaast zijn er andere groepen (zie paragraaf 4.2).

Perifere pijnstillers bestaan uit drie groepen: paracetamol, NSAID’s en COX-2-remmers (zie paragraaf 4.3).

Paracetamol is een effectief, veilig en goedkoop middel met weinig bijwerkingen (zie paragraaf 4.3.1).

NSAID’s zijn dubbeldoelmedicijnen: het zijn zowel ontstekingsremmers als pijnstillers. Ze heten zo omdat ze geen corticosteroïd zijn (non-steroid) en toch een anti-inflammatory drug (anti-ontstekingsmedicijn). Tot de NSAID’s behoren: acetylsalicylzuur, diclofenac, ibuprofen en naproxen. Acetylsalicylzuur wordt nog maar weinig als pijnstiller gebruikt vanwege zijn remmende werking op de bloedplaatjesklontering, met bloedingen als gevolg. Acetylsalicylzuur wordt wel vaak gebruikt, in een lagere dosering, om stolselvorming te voorkomen. Dus ter preventie van een hart- of herseninfarct. Alle NSAID’s hebben een maagirriterende werking (zie paragraaf 4.3.2). Hartaandoeningen en een beroerte zijn contra-indicaties voor diclofenac.

COX-2-remmers zoals celecoxib worden vooral gebruikt bij reumatische klachten (zie paragraaf 4.3.3).

Centraal werkende pijnstillers zijn opioïden. Vanwege het optreden van gewenning en verslaving zijn er wettelijke regels voor voorschrijven, bewaren en registreren. De meeste opioïden werken als morfine. Buprenorfine en pentazocine werken deels als morfineagonist, deels als antagonist. Belangrijke bijwerkingen zijn ademdepressie, verwardheid en hallucinaties, obstipatie en urineretentie. Opioïden worden veel gebruikt voor de bestrijding van (ernstige) postoperatieve pijn, vaak in de vorm van een PCA-pomp. De WHO heeft richtlijnen met een opbouwschema opgesteld voor behandeling van pijn in de terminale fase (zie paragraaf 4.4).

Een derde groep bestaat uit middelen bij pijn met een specifieke oorzaak. Bijvoorbeeld carbamazepine bij neuropathische pijn en nitraten bij pijn door ischemie (zie paragraaf 4.5).

Lidocaïne en prilocaïne behoren tot de groep lokale anesthesiemiddelen. Behalve voor lokale verdoving worden ze ook gebruikt voor bijvoorbeeld epidurale verdoving (zie paragraaf 4.6).

Tot slot zijn er middelen die van zichzelf geen pijnstillend effect hebben, maar wel helpen bij de pijnbehandeling: co-analgetica. Voorbeelden zijn amitriptyline (antidepressivum), carbamazepine (anti-epilepticum) en dexamethason (corticosteroïd) (zie paragraaf 4.7).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

5. Middelen bij maag- en darmklachten

Samenvatting

Er zijn vier groepen middelen bij maagzuurklachten (zie paragraaf 5.1).

1.

Middelen die de zuurproductie remmen of blokkeren: maagzuurremmers of maagbeschermers. De oude groep maagzuurremmers, bijvoorbeeld cimetidine, moet viermaal per dag worden gebruikt. De nieuwe groep, met omeprazol en pantoprazol, maar eenmaal per dag. Ze hebben ook minder interacties met andere geneesmiddelen. Ze worden ook preventief gebruikt bij NSAID-gebruik. Daarom heten ze ook wel maagbeschermers.

 

2.

Middelen die zuur binden: antacida. Deze bestaan uit zouten en magnesium-, calcium- en aluminiumverbindingen. Ze werken kort en moeten daarom kort na de maaltijd worden gebruikt. Ze remmen nogal eens de opname van geneesmiddelen.

 

3.

Middelen die de maagwand beschermen: maagwandbeschermers, zoals alginezuur.

 

4.

Middelen die de afvoer van maagsap uit de maag bevorderen: prokinetica, zoals domperidon.

Middelen uit groep 2, 3 en 4 remmen nogal eens de opname van andere geneesmiddelen als die tegelijkertijd worden ingenomen.

 

Er zijn vier groepen middelen bij misselijkheid en braken (anti-emetica) (zie paragraaf 5.2), die aangrijpen:

1.

op de maag-darmperistaltiek. Voorbeelden zijn domperidon en metoclopramide. Ze worden ook gebruikt bij postoperatieve misselijkheid en (lichte) misselijkheid en braken bij chemotherapie.

 

2.

op de hersenen: neurotransmitter. Deze groep bestaat uit serotonineantagonisten zoals ondansetron en granisetron. Ze worden gebruikt bij ernstige misselijkheid en braken.

 

3.

op de hersenen algemeen. Enkele psychofarmaca remmen misselijkheid en braken zoals fenothiazine en levomepromazine. Een bijwerking is versuffing. Bij misselijkheid door hersenoedeem worden middelen als cyclizine en dexamethason gebruikt.

 

4.

bij reisziekte: histamine-remmend, bijvoorbeeld met cyclizine.

 

Laxeermiddelen worden naar hun werking (aangrijpingspunt) als volgt ingedeeld (zie paragraaf 5.3).

1.

Volumevergroters (bulkvormers). Daardoor krijgt de darm meer ‘grip’ op de ontlasting. Deze middelen bevatten vezels en zaden, bijvoorbeeld psyilliumvezels en -zaden (Metamucil®, Volcolon®).

 

2.

Verzachters. Daardoor wordt de ontlasting soepeler. Zouten (elektrolyten) hebben dit effect, zoals in macrogol (Movicolon® en Transipeg®) en lactulose.

 

3.

Darmprikkelende middelen, zoals bisacodyl (Dulcolax®). Dit kan kramp veroorzaken.

 

4.

Middelen voor snel laxeren, in de vorm van een klysma (Microlax®), bijvoorbeeld voor een operatie onder algehele anesthesie.

 

5.

Middelen om de darm ‘schoon te spoelen’ voor een darmonderzoek of -operatie. Deze middelen bevatten macrogol en elektrolyten (Kleanprep®). Ze worden met 4 liter water in 4 uur ingenomen.

 

Middelen bij diarree (zie paragraaf 5.4): Oral Rehydration Solution (ORS, bevat naast vocht ook zouten) dient om een (dreigend) vochttekort aan te vullen. Voor het afremmen van de diarree zelf werkt loperamide (Diacure®, Imodium®).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

6. Middelen bij hoge bloeddruk en metabool syndroom

Samenvatting

Middelen tegen een hoge bloeddruk staan in de top tien van meest gebruikte geneesmiddelen in Nederland. Een groot deel van de gebruikers heeft daarnaast ook een cholesterolverlager vanwege een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed. Bij nogal wat mensen is er sprake van metabool syndroom: zij hebben een combinatie van hypertensie, verhoogd cholesterol, overgewicht en een gestoorde nuchtere bloedsuiker. Hypertensie geeft weinig klachten, maar veroorzaakt op de lange termijn vaatschade. Daarom is behandeling nodig (zie paragraaf 6.1).

Bloeddrukverlaging is te bereiken door 1) het volume in de bloedbaan te verminderen met diuretica en 2) de spanning in de vaatwand te verminderen met bloeddrukverlagers.

Diuretica

Diuretica zetten de nier aan om meer vocht af te drijven. Behalve water worden ook extra natrium en kalium uitgescheiden. Daardoor daalt de bloeddruk en neemt ook oedeem af.

In de praktijk is de volgende indeling gebruikelijk:

1.

furosemide (niet gebruikt bij hypertensie)

 

2.

thiaziden (lang- en zwakwerkende diuretica)

 

3.

kaliumsparende diuretica.

 

Furosemide wordt vooral in acute situaties gebruikt, zoals bij asthma cardiale. Voor langdurige werking is een retardvorm beschikbaar.

Langwerkende diuretica zijn de thiaziden. Ze worden gebruikt bij chronisch hartfalen en hypertensie. Bijwerkingen van beide groepen zijn duizeligheid, hypotensie en hypokaliëmie. Soms wordt extra kaliumchloride voorgeschreven. De derde groep bestaat uit kaliumsparende diuretica zoals triamtereen, waarbij soms weer te veel kalium wordt vastgehouden (hyperkaliëmie) (zie paragraaf 6.2).

Bloeddrukverlagers

Er zijn grofweg drie groepen bloeddrukverlagers: bètablokkers, ACE- of RAAS-remmers en calciumantagonisten (zie paragraaf 6.3).

Bètablokkers remmen het orthosympathische deel van het onwillekeurige zenuwstelsel. Voorbeelden zijn atenolol en propranolol. Bijwerkingen ontstaan onder andere doordat ook op andere plaatsen de orthosympathicus wordt geremd (zie Bijlage 2). Zo ontstaan bijwerkingen zoals luchtwegvernauwing en een tragere hartslag. Andere bijwerkingen zijn orthostatische hypotensie en trillende handen (zie paragraaf 6.3.1).

Calciumantagonisten zorgen ervoor dat de spiertjes in de vaatwand onvoldoende calcium hebben om samen te trekken. Voorbeelden zijn nifedipine en amlodipine. Een bijwerking is kriebelhoest (zie paragraaf 6.3.2).

RAAS- of ACE-remmers zorgen voor minder bloeddrukverhogende hormonen. Door een omzettingsenzym te remmen, remmen ze een estafette van bloeddrukverhogende hormonen. Voorbeelden zijn enalapril en lisinopril. Bijwerkingen zijn duizeligheid, orthostatische hypotensie en ritmestoornissen (zie paragraaf 6.3.3).

Cholesterolverlagers zijn bedoeld om sclerosevorming van de vaatwanden tegen te gaan. Dat kan namelijk hypertensie, vaatvernauwing en dus hart- en vaarziekten veroorzaken. Voorbeelden van cholesterolverlagers zijn simvastatine en pravastatine. Er is een interactie met grapefruitsap: grapefruitsap versterkt de werking van simvastatine en atorvastatine (zie paragraaf 6.4).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

7. Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen

Samenvatting

Na verloop van tijd wordt de prop afgebroken (trombolyse) (zie paragraaf 7.1).

Stolling verloopt in drie stappen. Voor elke stap zijn er (remmende) geneesmiddelen.

• Stap 1: Trombocyten klonteren samen (trombocytenaggregatie) tot een propje tegen de vaatwand.
• Stap 2: Stollingsfactoren (bloedeiwitjes) activeren elkaar in een kettingreactie.
• Stap 3: Een voorloperstof van fibrine wordt omgezet in fibrine dat een fibrinenetwerk vormt. Zo ontstaat een dichte trombocytenprop.

Trombocytenaggregatieremmers remmen stap 1. Voorbeelden zijn acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium (Ascal®) en clopidogrel. Ze worden vooral gebruikt om TIA’s, hersen- en hartinfarcten te voorkomen. Bijwerking is een vergroot bloedingsrisico. Daarom moeten gebruikers een week voor een geplande operatie of tandheelkundige ingreep met deze middelen stoppen. De werking van trombocytenaggregatieremmers wordt versterk door NSAID’s (zie paragraaf 7.1.1).

Orale anticoagulantia (orale antistollingsmiddelen) remmen stap 2. Ze remmen de aanmaak van stollingsfactoren in de lever. Dat doen ze door de concurrentie aan te gaan met vitamine K. Voorbeelden zijn de coumarines, zoals acenocoumarol en fenprocoumon. Ze werken lang en sterk. Het effect wordt gecontroleerd door regelmatig de INR te bepalen. Ze worden gebruikt bij de behandeling van trombose en embolie en om nieuwe trombose te voorkomen. Bijwerking is een versterkte bloedingsneiging, zoals een vergrote kans op maag-darmbloedingen (zie paragraaf 7.1.2).

Op de derde stap werken heparinesoorten, zoals nadroparine en dalteparine. Deze middelen worden subcutaan toegediend. Ze worden gebruikt om trombose te voorkomen na een operatie of bij immobiliteit. Bijwerkingen zijn blauwe plekken (zie paragraaf 7.1.3).

Middelen bij hartfalen

Bij hartfalen is de pompkracht van het hart onvoldoende opgewassen tegen de hartbelasting. Geneesmiddelen bij hartfalen kunnen op verschillende plaatsen aangrijpen. Er zijn middelen die op het probleem zelf aangrijpen, zoals middelen die de contractiekracht van de hartspier versterken. Andere grijpen aan op de bloeddruk, oedeem of benauwdheid (zie paragraaf 7.2).

Voorbeelden van hartcontractiekrachtversterkers zijn ACE-remmers en bètablokkers (zie paragraaf 7.2.4) en digoxine. Deze middelen verlagen de hartfrequentie en verhogen de contractiekracht. Digoxine is een langwerkend, sterkwerkend middel met een kleine therapeutische breedte. Signalen van een toxische spiegel zijn misselijkheid, braken en ritmestoornissen.

Bètablokkers worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen, een lage dosis morfine werkt tegen benauwdheid.

De belasting van het hart kan worden verminderd door perifere vaten te verwijden met langwerkende nitraten zoals isosorbidemono- of -dinitraat of langwerkende nitroglycerine.

Bijwerkingen zijn bloeddrukdaling, duizeligheid en hoofdpijn (zie paragraaf 7.2.6).

Middelen bij coronaire klachten

Coronaire klachten ontstaan wanneer de hartspier onvoldoende bloed en dus onvoldoende zuurstof krijgt via de coronaire arteriën. Het voornaamste verschijnsel is acute snoerende ischemische pijn op de borst (zie paragraaf 7.3).

Nitraten worden gebruikt voor acute vaatverwijding. Voorbeelden zijn nitroglycerine(spray) sublinguaal en isosorbidedinitraatspray. Ze werken snel (binnen enkele minuten) en kort (een halfuur tot een uur). Bijwerkingen zijn bloeddrukdaling en hoofdpijn (zie paragraaf 7.3.1).

Bij frequente klachten kunnen langwerkende nitraten worden gebruikt zoals nitroglycerine retard en isosorbidemononitraat. Bij chronisch gebruik treedt gewenning op. Dan is het nodig om elke dag enkele uren ‘nitraatvrij’ te zijn, meestal ’s nachts.

Om de ernstige pijn van een myocardinfarct te bestrijden wordt kortwerkende morfine gebruikt (fentanyl i.v.).

Trombocytenaggregatieremming en heparine worden gegeven om (aangroei van) stolseltjes te voorkomen (acetylsalicylzuur cardio, carbasalaatcalcium, clopidogrel, heparine). Ook wordt trombolyse toegepast (alteplase, reteplase) (zie paragraaf 7.3.2).

Middelen bij ritmestoornissen (anti-aritmica)

Soms is het verlagen van de hartfrequentie voldoende. Dan kan een bètablokker zoals sotalol worden gebruikt. Middelen die het hartritme beïnvloeden, zijn amiodaron, pyridamol, kinidine, fenytoïne. Ze hebben elk hun eigen bijwerkingen en interacties (zie paragraaf 7.4).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

8. Middelen bij luchtwegklachten (astma en COPD)

Samenvatting

Bij astma en COPD zijn de luchtwegen overprikkeld. De ontstekingsreactie leidt tot bronchusvernauwing. Centraal in de behandeling staan luchtwegverwijders en ontstekingsremmers.

De luchtwegen zijn het wijdst als het orthosympathische zenuwstelsel actief is en het smalst als het parasympathische zenuwstelsel actief is (zie paragraaf 8.1).

Luchtwegverwijders

Luchtwegen worden wijder door middelen die de orthosympathicus stimuleren (sympathicomimetica) en door middelen die de parasympathicus afremmen (parasympathicolytica). Ze worden bij voorkeur geïnhaleerd. Daarnaast is er een derde groep (zie paragraaf 8.2.1).

De groep sympathicomimetica bevat middelen zoals salbutamol (kortwerkend) en salmeterol (langwerkend). Bijwerkingen zijn lokaal (in mond en keel). Andere bijwerkingen zijn een gevolg van het stimulerende effect op andere organen, zoals een hoge hartslag (zie paragraaf 8.2.2).

De groep parasympathicolytica bevat middelen zoals ipratropiumbromide (kortwerkend) en tiotropium (langwerkend). Bijwerkingen zijn lokaal (in de mond en keel). Andere bijwerkingen zijn een gevolg van de parasympathicusremming, zoals een droge mond, obstipatie en moeite met plassen (zie paragraaf 8.2.3).

Er zijn ook preparaten met een combinatie van salbutamol en ipratropiumbromide.

De derde groep bestaat uit theofylline in tabletvorm en voor rectale toediening. Theofylline heeft bijwerkingen op maag en darm en geeft onrust en ritmestoornissen (zie paragraaf 8.2.4).

Ontstekingsremmers

Om de ontstekingsreactie in de luchtwegen te verminderen, wordt het ontstekingsremmende effect gebruikt van corticosteroïden zoals budesonide en fluticason. Ook deze middelen worden bij voorkeur geïnhaleerd. Restjes hiervan in mond en keel maken de mond vatbaarder voor schimmelinfecties (zie paragraaf 8.3).

Er zijn combinatie-inhalatiepreparaten van luchtwegverwijders en corticosteroïden.

Naast luchtwegverwijders en ontstekingsremmers kunnen slijmoplossers, antibiotica en zuurstof worden gebruikt in de behandeling van astma en COPD.

Luchtweginfecties zijn vaak verantwoordelijk voor een exacerbatie. Ze worden behandeld met antibiotica. Soms wordt een onderhoudsdosis antibioticum gegeven (zie paragraaf 8.4). Een veel gebruikt antibioticum bij luchtweginfecties bij COPD is doxycycline.

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

9. Middelen bij diabetes

Samenvatting

Hoofdstuk 9 Middelen bij diabetes

Bij diabetes is er een tekort aan insuline; daardoor ontstaan hoge bloedsuikers. Niet alleen de koolhydraatstofwisseling is gestoord, maar ook de vetstofwisseling. Op termijn ontstaat daardoor vaatschade (zie paragraaf 9.1).

Er zijn humane insulinen en insulineanalogen. Humane insulinen worden geproduceerd door genetisch bewerkte gistcellen. Ze maken menselijk insuline. Insulineanalogen hebben een andere chemische samenstelling dan menselijke insuline, waardoor ze langer of korter kunnen werken (zie paragraaf 9.1). Verder worden insulinen onderscheiden naar werkingssnelheid en -duur: snelwerkende (of ultrakortwerkende), kortwerkende, middellangwerkende en langwerkende insuline. De ernstigste bijwerking van insuline is een hypoglykemie. Op de spuitplaatsen kunnen verhardingen, zwellingen, roodheid en jeuk ontstaan (zie paragraaf 9.2).

Mensen met diabetes type 2 worden in principe behandeld met orale bloedsuikerverlagende middelen. Tabletten kunnen op drie manieren de bloedsuiker verlagen (zie paragraaf 9.3). De eerste soort, metformine, is het middel van voorkeur. Metformine maakt cellen gevoeliger voor de aanwezige insuline. Metformine is effectief en goedkoop. Metformine veroorzaakt geen hypoglykemieën of gewichtstoename (zie paragraaf 9.3.1). De tweede groep bestaat uit amiden (gliclazide, tolbutamide). Amiden stimuleren de aanmaak van insuline. Ze hebben als nadeel dat er hypoglykemieën kunnen optreden en dat het gewicht toeneemt (zie paragraaf 9.3.2).

Nieuwere geneesmiddelen zoals de thiazolidinedionen (rosiglitazon) en DPP4-remmers (sitagliptine) worden gebruikt als de behandeling met de basismedicijnen niet voldoet of als er daarvoor contra-indicaties zijn (zie paragraaf 9.3.3).

Bij een ernstige hypoglykemie wordt het hormoon glucagon i.m. of s.c. toegediend om de bloedsuiker te verhogen (zie paragraaf 9.4).

Vanwege (het risico op) vaatproblemen gebruiken oudere mensen met diabetes vaak bloeddruk- en cholesterolverlagers (zie paragraaf 9.5). Voor specifieke situaties, zoals bloedsuikerregulatie pre- en postoperatief, hebben instellingen meestal eigen protocollen. Wanneer patiënten voor een operatie nuchter moeten zijn en na de operatie vaak niet meteen hun gewone maaltijden hervatten, wordt de bloedsuikerverlagende medicatie voor en na operaties aangepast (zie paragraaf 9.6). Er zijn landelijke adviezen voor de begeleiding van mensen met diabetes tijdens de ramadan (zie paragraaf 9.6.2).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

10. Ontstekingsremmers

Samenvatting

Een ontsteking is een reactie van het lichaam op beschadiging. Er is dus niet altijd sprake van een infectie. Als de schade niet is veroorzaakt door micro-organismen, is er sprake van een aseptische of steriele ontsteking. Wordt de schade wel veroorzaakt door micro-organismen, dan is er sprake van een infectie. Met ontstekingsremmers worden middelen aangeduid waarmee aseptische ontstekingsprocessen worden bestreden (zie paragraaf 10.1).

Algemene ontstekingsremmers bestrijden alleen de symptomen van een ontsteking.

Lichte ontstekingsremmers zijn de NSAID’s: lichte pijnstillers die ook ontstekingen remmen (zie paragraaf 10.2.1). Sterke ontstekingsremmers zijn corticosteroïden (bijnierschorshormonen). Ze remmen de aanmaak van stoffen en weefsel en remmen zo ook ontstekingsprocessen. In de stofwisseling overheerst de afbraak: katabolisme. Corticosteroïden hebben een sterke invloed op allerlei stofwisselingsprocessen en veroorzaken daardoor veel bijwerkingen: verlies van spier- en botmassa, een dunne huid, trage wondgenezing, vergrote kans op infecties, hogere glucosespiegels, toename van lichaamsgewicht, vetstapeling in gezicht en romp, hypertensie (zie paragraaf 10.2.2).

Specifieke ontstekingsremmers remmen het ziekteproces af. De groep DMARD’s (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs) remmen het ontstekingsproces zelf af. Het effect treedt pas na weken of maanden op. Ze worden bij reumatische ziekten en chronisch darmontstekingen gebruikt. Voorbeelden zijn azathioprine, ciclosporine en sulfasalazine (zie paragraaf 10.3.1). Biologicals bestaan (deels of geheel) uit dierlijke of menselijk eiwitten. Ze remmen stoffen die het ontstekingsproces aanwakkeren. Voorbeelden zijn etanercept en infliximab. Ze worden meestal pas gebruikt als andere medicatie onvoldoende effect heeft (zie paragraaf 10.3.2).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

11. Psychofarmaca

Samenvatting

Psychofarmaca zijn geneesmiddelen die psychische functies beïnvloeden. Psychofarmaca werken in op een of meer neurotransmitters in de hersenen, zoals noradrenaline of norepinefrine, dopamine, serotonine (5-HT of 5-hydroxytryptamine) en GABA of gamma-aminoboterzuur (zie paragraaf 11.1).

Slaapmiddelen (hypnotica) en kalmeringsmiddelen (sedativa) vormen samen een groep, al werken sommige middelen meer op de slaap en hebben andere middelen meer een kalmerend effect. De meest gebruikte zijn benzodiazepinen, die ook als angstremmers en bij insulten worden gebruikt. Ze worden onderscheiden in inslaap- en doorslaapmiddelen. De afbraakproducten van diazepam en flurazepam hebben zelf ook een sederende werking. Daardoor houdt het sederende effect lang aan. Voor palliatieve sedatie wordt midazolam gebruikt. Bij benzodiazepinengebruik treden gewenning en verslaving op (zie paragraaf 11.2.1). Melatonine bereidt het lichaam voor op slapen (zie paragraaf 11.2.2). Langwerkende benzodiazepinen worden als kalmeringsmiddel gebruikt. Ze hebben dezelfde bijwerkingen als de andere benzodiazepinen. Wegens gewenning en verslaving bij benzodiazepinengebruik zijn de richtlijnen voor voorschrijven en afleveren aangescherpt (zie paragraaf 11.2.3).

Voor de behandeling van psychosen zijn er klassieke en atypische antipsychotica. Klassieke antipsychotica zoals haloperidol en pipamperon remmen het dopaminesysteem. Parkinsonisme is daardoor een bijwerking. Andere bijwerkingen zijn gewichtstoename, een droge mond en een hoog risico op het ontstaan van metabool syndroom. Een ernstige bijwerking is het maligne neurolepticasyndroom (zie paragraaf 11.3.1).

Naast de klassieke antipsychotica zijn er de atypische antipsychotica zoals clozapine, risperidon en olanzapine. Zij remmen het dopaminesysteem minder en hebben daardoor minder parkinsonachtige bijwerkingen. Een bijwerking is gewichtstoename (zie paragraaf 11.3.2).

Er zijn veel interacties tussen antipsychotica en andere psychofarmaca.

Antidepressiva en stemmingsstabilisatoren omvatten klassieke antidepressiva, SRI’s (serotonineheropnameremmers) en lithiumcarbonaat.

MAO-remmers vormen de eerste groep van klassieke antidepressiva. Het gebruik vereist extra instructie en begeleiding vanwege ernstige bijwerkingen en voedingsvoorschriften (zie paragraaf 11.4.3). De tweede groep bestaat uit tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline, dosulepine, doxepine en imipramine. Ze worden ook gebruikt bij angststoornissen en boulimie. Ook deze middelen leiden tot gewichtstoename en daarnaast tot een droge mond. Andere bijwerkingen zijn orthostatische hypotensie en veranderingen in de prikkelgeleiding van het hart (zie paragraaf 11.4.2).

Minder sterke, nieuwere antidepressiva zijn de SRI’s, niet-selectieve en selectieve SSRI’s. Ze remmen de heropname van serotonine. Voorbeelden van SSRI’s zijn citalopram, fluoxetine en paroxetine. Niet-selectieve SRI’s zijn onder meer duloxetine en trazodon. Bijwerkingen: hoofdpijn, slapeloosheid, droge mond en gewichtstoename (zie paragraaf 11.4.1).

Als stemmingsstabilisator bij een bipolaire stoornis wordt lithiumcarbonaat gebruikt. Dit middel heeft een kleine therapeutische breedte. Daarom is controle van de bloedspiegel nodig (zie paragraaf 11.4.4).

Er zijn heel verschillende groepen middelen die angst remmen (anxiolytica): benzodiazepinen, antipsychotica en andere groepen. (zie paragraaf 11.5).

Medicijnen bij ADHD zijn methylfenidaat, een stimulerend middel, en atomoxetine. Bijwerkingen zijn slapeloosheid, minder eetlust en stemmingswisselingen (zie paragraaf 11.6).

Er zijn nog maar weinig middelen tegen dementie; de middelen die er zijn hebben een zeer beperkt effect. Galantamine en rivastigmine verhogen het acetylcholinegehalte. Bijwerkingen zijn maag-darmklachten, duizeligheid en soms parkinsonachtige verschijnselen. Memantine heeft minder bijwerkingen, maar mag niet worden gebruikt met amantadine (tegen de ziekte van Parkinson). Bij probleemgedrag worden antipsychotica gebruikt zoals risperidon en haloperidol. Hun effect is klein en de nadelige effecten zijn groot (zie paragraaf 11.7).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

12. Middelen bij de ziekte van Parkinson

Samenvatting

Bij de ziekte van Parkinson is er een tekort aan de neurotransmitter dopamine in de hersenen. Dopamine speelt een rol bij de spiertonus, de lichaamshouding en geautomatiseerde bewegingen, samen met de neurotransmitter acetylcholine (ACh). Daarnaast is dopamine betrokken bij emoties.

Veel geneesmiddelen kunnen niet zomaar in hersencellen terechtkomen, want er bestaat een chemische barrière tussen het bloed en de hersencellen: de bloed-hersenbarrière. Ze moeten er chemisch geschikt voor zijn (gemaakt) om die barrière te passeren (zie paragraaf 12.1.1).

Er zijn verschillende manieren om te zorgen voor meer dopamine in de hersencellen: zorgen voor meer dopamine, of zorgen voor een betere balans tussen dopamine en acetylcholine.

Zorgen voor meer dopamine. De eerste groep middelen remt de afbraak van dopamine: selegiline en rasagiline. De tweede manier is dopamine toedienen in een voorlopervorm, levodopa samen met een omzettingsremmer. Sinemet® en Madopar® bevatten zo’n combinatie. Het innemen ervan moet op vaste tijdstippen gebeuren en buiten de maaltijden om. In de loop der jaren wordt het effect van levodopa minder. Dan kan entacapon gebruikt worden om de omzetting van levodopa te remmen (zie paragraaf 12.1.2). Na jarenlang gebruik kunnen het on/off-fenomeen en tardieve dyskinesie optreden.

De derde groep bestaat uit dopamineagonisten zoals bromocriptine, ropinirol en apomorfine. Apomorfine wordt in een laat stadium van de ziekte gebruikt wanneer er veel on/off-perioden zijn. Apomorfine wordt parenteraal toegediend (zie paragraaf 12.1.2).

Zorgen voor een betere balans tussen dopamine en acetylcholine. Amantadine is zo’n middel dat de balans herstelt. Andere middelen doen dat door acetylcholine (neurotransmitter van het parasympatische zenuwstel) af te remmen. Voorbeelden daarvan zijn biperideen en dexetimide. Deze laatste middelen hebben bijwerkingen van parasympathicusremming (zie paragraaf 12.1.3).

De behandeling van de ziekte van Parkinson verloopt in stappen, volgens een richtlijn (zie paragraaf 12.1.4).

Middelen bij epilepsie

Bij epilepsie zijn er aanvallen van een overmaat aan elektrische prikkeling in (een deel van) de hersenen. De aanvallen zijn partieel of gegeneraliseerd, complex (met bewustzijnsverlies) of niet- complex. De behandeling vindt stapsgewijs plaats. Omdat het lang duurt voor het effect van een middel in een bepaalde dosering duidelijk is, duurt het instellen op medicijnen vaak lang (zie paragraaf 12.2).

Er zijn middelen om aanvallen van epilepsie te voorkomen en middelen om aanvallen te stoppen.

Barbituraten, fenytoïne, succinimide en carbamazepine zijn middelen om aanvallen te voorkomen. Carbamazepine en fenytoïne worden vaak als eerste middel gebruikt. Ze hebben interacties met veel andere geneesmiddelen. Ze versnellen bijvoorbeeld de afbraak van de pil, acenocoumarol en fenprocoumon (orale anticoagulantia)! Anticonceptie, autorijden en mondzorg verdienen extra aandacht (zie paragraaf 12.2.1).

Om aanvallen te stoppen worden vooral snelwerkende benzodiazepinen gebruikt, zoals diazepam en midazolam (zie paragraaf 12.2.2).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

12. Middelen bij neurologische aandoeningen

Samenvatting

Bij de ziekte van Parkinson is er een tekort aan de neurotransmitter dopamine in de hersenen. Dopamine speelt een rol bij de spiertonus, de lichaamshouding en geautomatiseerde bewegingen, samen met de neurotransmitter acetylcholine (ACh). Daarnaast is dopamine betrokken bij emoties.

Veel geneesmiddelen kunnen niet zomaar in hersencellen terechtkomen, want er bestaat een chemische barrière tussen het bloed en de hersencellen: de bloed-hersenbarrière. Ze moeten er chemisch geschikt voor zijn (gemaakt) om die barrière te passeren (zie paragraaf 12.1.1).

Er zijn verschillende manieren om te zorgen voor meer dopamine in de hersencellen: zorgen voor meer dopamine, of zorgen voor een betere balans tussen dopamine en acetylcholine.

Zorgen voor meer dopamine. De eerste groep middelen remt de afbraak van dopamine: selegiline en rasagiline. De tweede manier is dopamine toedienen in een voorlopervorm, levodopa samen met een omzettingsremmer. Sinemet® en Madopar® bevatten zo’n combinatie. Het innemen ervan moet op vaste tijdstippen gebeuren en buiten de maaltijden om. In de loop der jaren wordt het effect van levodopa minder. Dan kan entacapon gebruikt worden om de omzetting van levodopa te remmen (zie paragraaf 12.1.2). Na jarenlang gebruik kunnen het on/off-fenomeen en tardieve dyskinesie optreden.

De derde groep bestaat uit dopamineagonisten zoals bromocriptine, ropinirol en apomorfine. Apomorfine wordt in een laat stadium van de ziekte gebruikt wanneer er veel on/off-perioden zijn. Apomorfine wordt parenteraal toegediend (zie paragraaf 12.1.2).

Zorgen voor een betere balans tussen dopamine en acetylcholine. Amantadine is zo’n middel dat de balans herstelt. Andere middelen doen dat door acetylcholine (neurotransmitter van het parasympatische zenuwstel) af te remmen. Voorbeelden daarvan zijn biperideen en dexetimide. Deze laatste middelen hebben bijwerkingen van parasympathicusremming (zie paragraaf 12.1.3).

De behandeling van de ziekte van Parkinson verloopt in stappen, volgens een richtlijn (zie paragraaf 12.1.4).

Middelen bij epilepsie

Bij epilepsie zijn er aanvallen van een overmaat aan elektrische prikkeling in (een deel van) de hersenen. De aanvallen zijn partieel of gegeneraliseerd, complex (met bewustzijnsverlies) of niet- complex. De behandeling vindt stapsgewijs plaats. Omdat het lang duurt voor het effect van een middel in een bepaalde dosering duidelijk is, duurt het instellen op medicijnen vaak lang (zie paragraaf 12.2).

Er zijn middelen om aanvallen van epilepsie te voorkomen en middelen om aanvallen te stoppen.

Barbituraten, fenytoïne, succinimide en carbamazepine zijn middelen om aanvallen te voorkomen. Carbamazepine en fenytoïne worden vaak als eerste middel gebruikt. Ze hebben interacties met veel andere geneesmiddelen. Ze versnellen bijvoorbeeld de afbraak van de pil, acenocoumarol en fenprocoumon (orale anticoagulantia)! Anticonceptie, autorijden en mondzorg verdienen extra aandacht (zie paragraaf 12.2.1).

Om aanvallen te stoppen worden vooral snelwerkende benzodiazepinen gebruikt, zoals diazepam en midazolam (zie paragraaf 12.2.2).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

13. Antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen

Samenvatting

Middelen tegen (infecties door) micro-organismen heten antimicrobiële middelen. Antibiotica werken tegen bacteriën, antivirale middelen tegen virussen, antimycotica tegen schimmels. Sommige antibiotica werken ook tegen protozoën. Er zijn bacteriën en virussen die tegen een of meer middelen resistent zijn geworden (zie paragraaf 13.1).

Een antibioticum werkt tegen bepaalde groepen bacteriën: gramnegatieve of -positieve bacteriën, kokken of staafjes, aerobe of anaerobe bacteriën. Een antibioticum werkt bactericide of bacteriostatisch op een of enkele bacteriegroepen (smal spectrum) of op veel groepen (breed spectrum).

Het eerste antibioticum was penicilline. Er zijn steeds nieuwe middelen ontwikkeld die tegen meer of andere bacteriegroepen werken. En naarmate bacteriën resistenter werden, zijn antibiotica ontwikkeld waarvoor ze nog wel gevoelig waren. Maar ook daartegen ontstonden resistentie en kruisresistentie. In Nederland komt resistentie minder voor dan gemiddeld in Europa. Nederlandse artsen schrijven relatief weinig antibiotica voor. Wel worden antibiotica die bij mensen worden gebruikt ook op grote schaal in de dierhouderij gebruikt. Daardoor neemt het resistentieprobleem toch toe (zie paragraaf 13.2).

Groepen antibiotica zijn: penicillinen (amoxicilline), cefalosporinen (cefuroxim), aminoglycosiden (gentamycine), tetracyclinen (doxycycline), macroliden (erithromycine), chinolonen (ciprofloxacine) en overige zoals vancomycine. De arts kiest een antibioticum volgens een beslisschema (zie paragraaf 13.2.3). Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de toediening. Zij observeren het effect en zijn alert op ongewenste effecten. Voor tuberculose worden speciale combinaties gebruikt, omdat tuberculosebacteriën voor veel antibiotica niet gevoelig (meer) zijn (zie paragraaf 13.2.4).

Veel antibiotica hebben interacties met andere geneesmiddelen (zie paragraaf 13.2.5).

Antivirale middelen of virusremmers bestaan nog niet zo lang. Ze hebben meer en ernstiger bijwerkingen en worden daarom vooral bij ernstige virale infectieziekten gebruikt.

Bij hiv-infectie en aids wordt meestal een combinatie gebruikt van drie middelen: tripeltherapie. De belangrijkste groepen virusremmers zijn transcriptaseremmers en proteaseremmers (zie paragraaf 13.3.1).

Na mogelijke besmetting (met hiv) wordt een inschatting gemaakt van het risico. Op grond daarvan kunnen virusremmers worden gegevens als postexpositieprofylaxe (PEP) (zie paragraaf 13.3.2).

Antischimmelmiddelen heten antimycotica. Tegen eenvoudige schimmelinfecties zoals voetschimmel zijn crèmes met antischimmelmiddelen zonder recept verkrijgbaar. Voor andere lokaal toe te dienen middelen is een recept nodig (zie paragraaf 13.4).

Ernstige schimmelinfecties van organen worden behandeld met middelen die systemisch worden toegediend, zoals ketoconazol. Deze middelen hebben veel bijwerkingen.

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

14. Middelen voor de huid

Samenvatting

Huidaandoeningen kunnen worden behandeld met lokaal toegediende of systemisch toegediende middelen (zie paragraaf 14.1).

Voor lokale toediening zijn er geneesmiddelen in crèmes (water in olie en olie in water) en smeersels (weinig olie in veel water). Er zijn zalven (met weinig poeder) en pasta’s (met veel poeder) in water of vet. Ze werken indrogend. Tot slot zijn er lotions en schudsels die verkoelend werken (zie paragraaf 14.2).

Psoriasis

Bij psoriasis is de celdeling in de opperhuid te actief. Er ontstaan in snel tempo veel huidcellen die een dikke hoorn(schilfer)laag vormen. Ook zijn er ontstekingsverschijnselen in de huid.

De voorkeursmiddelen voor lokale toediening bij psoriasis zijn: corticosteroïden (klasse III en IV) als ontstekingsremmer, ditranol als celdelingsremmer die maar kort (een kwartier tot een uur) wordt aangebracht en vitamine D₃-preparaten als celdelingsremmer. Koolteeroplossingen worden steeds minder gebruikt. Als hoornlaagverwekers worden ureum- en salicylzuurcrèmes gebruikt.

Systemische behandeling kan plaatsvinden met methotrexaat en ciclosporine. Methotrexaat is een cytostaticum dat (in hogere dosering) bij kanker wordt gebruikt. Bij psoriasis wordt een lage dosis methotrexaat gebruikt, eenmaal per week. Ciclosporine is een immuunremmer die ook na transplantaties wordt gebruikt. Bij psoriasis wordt het gebruikt in lage dosering, tweemaal per dag (zie paragraaf 14.3).

Constitutioneel of atopisch eczeem

Dit eczeem is een uiting van een allergische aanleg met chronische klachten: maanden of jaren. Met corticosteroïden wordt geprobeerd de ontstekingsreactie in de huid langdurig te onderdrukken. Vanwege de bijwerkingen, lokaal en algemeen, wordt de dosering in de crème zo laag mogelijk gehouden en wordt de crème liefst niet elke dag gebruikt. Nieuwere middelen zijn tacrolimus en pimecrolimus. Ze hebben hetzelfde remmende effect als corticosteroïden, maar hebben minder bijwerkingen (zie paragraaf 14.4).

Acute allergische aandoeningen worden meestal behandeld met antihistaminica. Deze middelen verminderen de effecten van histamine als die toch is vrijgekomen: clemastine en het nieuwere cetirizine. De nieuwe middelen hebben veel minder bijwerkingen, waaronder veel minder sedatie. Cromoglycinezuur wordt preventief gebruikt. Cromoglycinezuur zorgt ervoor dat er minder snel histamine vrijkomt. Het beschermende effect treedt na 1 tot 3 weken op. Bij een anafylactische shock wordt adrenaline of epinefrine gebruik (EpiPen®) (zie paragraaf 14.5).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

15. Infuusvloeistoffen en bloedproducten

Samenvatting

Een bloedtekort kan worden aangevuld met bloedproducten en infuusvloeistoffen. Omdat ze per definitie parenteraal (meestal intraveneus) worden toegediend, worden ze parenteralia genoemd (zie paragraaf 15.1).

De samenstelling van infuusvloeistoffen is afgestemd op het doel: het vochtvolume, elektrolyten of de zuurgraad corrigeren, voeding of bloedproducten toedienen. Repair- of kristallijne infuusvloeistoffen bevatten kristallen, opgelost in water. Ze kunnen isotoon, hypotoon of hypertoon zijn. Voorbeelden zijn NaCl 0,9% en Ringer-lactaat (zie paragraaf 15.2.1).

Een infuus klaarmaken en inbrengen en medicatie aan een infuus toevoegen zijn risicovolle handelingen. Er is een landelijke richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia.

Kaliumchloride is risicovolle medicatie. Het moet vóór toediening worden verdund en onder bewaking van een ecg langzaam worden toegediend (zie paragraaf 15.2.1).

Voeding via een infuus wordt meestal via een grote ader toegediend (zie paragraaf 15.2.2).

Bij bloedverlies is niet altijd plasmavervanging nodig; er kan ook een colloïdale oplossing worden gegeven. Er zijn colloïdale oplossingen op basis van gelatine zoals Haemaccel® en op basis van zetmeel, zoals EloHAES® (zie paragraaf 15.2.3).

Uit donorbloed worden verschillende bloedproducten gemaakt: vol bloed, erytrocyten met plasma, erytrocyten zonder plasma, alleen leukocyten, alleen trombocyten, plasma, stollingsfactoren, albumine. Het meest toegediende bestanddeel van bloed is het rode deel: de erytrocyten die het hemoglobine bevatten. Wanneer donorbloed niet matcht met het bloed van de ontvanger, treedt hemolyse op met acuut hoge koorts, soms met een koude rilling, lendenpijn, tensiedaling, tachycardie en benauwdheid. Daarom is strenge controle vooraf nodig (zie paragraaf 15.3).

Marieke van der Burgt, Els van Mechelen-Gevers

Nawerk