Medicatie en monddroogte

De meest door kinderen gebruikte medicijnen zijn medicijnen tegen astma, diabetes, reuma en antibiotica. Medicijnen zijn er in tal van verschillende toedieningsvormen. Vaak geeft een tablet of een capsule bij kinderen problemen met doorslikken. Daardoor is bij (jonge) kinderen meestal vloeibare medicatie de eerste keus, in de vorm van siropen, oplossingen en suspensies. Deze medicijnen bevatten vaak suikers om de smaak te maskeren en zo het innemen van de meestal vieze, bittere medicatie te vergemakkelijken. Hoewel er steeds meer medicijnen worden geproduceerd met suikervervangers, blijken deze in de praktijk niet standaard te worden voorgeschreven. Bij een aantal kinderen ontstaat nog steeds cariës als gevolg van intake van (mierzoete) siroop voor het slapen gaan na het poetsen en eventueel gedurende de nacht. Sinasprilsiroop bijvoorbeeld bevat naast sorbitol ook glucose (afbeelding 2 ). (Hoest)siropen kenmerken zich door stroperigheid en blijven makkelijk aan het tandoppervlak plakken, met als gevolg een verlengde contacttijd van het zuur en de eventuele suikers. De verpakking van een hoestsiroop voor kinderen toont aan de voorzijde een vrolijk plaatje, maar op de achterzijde staat een ingrediëntenlijst waarop ook kandijsiroop te vinden is (afbeelding 3a en 3b ).

Ook bestaan er medicijnen in granulaatvorm (afbeelding 4 ). De korrels kunnen direct in de mond worden gegeven of gemengd met zacht voedsel. Hoe lang de stof in de mond aanwezig blijft is afhankelijk van eventueel naspoelen en de speekselvloed.

De meeste medicijnen hebben een lage pH, en bevatten slechts een geringe concentratie calcium, fosfaat en fluorideionen, wat erosie mogelijk maakt bij langdurige en frequente inname. In onderstaande tabel (Tabel 1 ), afkomstig van een onderzoek naar de erosiepotentie van medicijnen bij kinderen, staan de pH-waarden. Zoals te zien is zijn er verschillende soorten met een (zeer) lage pH.

Met name bij jonge kinderen zal de smaak van grote invloed zijn op het gemak waarmee zij medicijnen innemen. Een veel gehoord advies is dat het makkelijker wordt medicijnen met een vieze smaak in te nemen door ze te mengen met yoghurt, vla, appelmoes of op te lossen in vruchtenlimonade. Ook zie je met regelmaat dat na het innemen van medicatie een glas appelsap of siroop gedronken wordt om de smaak weg te krijgen. Zoals we weten neemt hierdoor het risico op tanderosie toe. Naspoelen met water of het drinken van melk na de inname van medicatie is het beste alternatief. Met name zuivelproducten met een hoog calcium- en fosfaatgehalte bevorderen de remineralisatie van hard tandweefsel. Suikerbevattende zuiveldranken, die soms ook nog zijn aangezuurd, zijn minder aan te bevelen.

Als kinderen overgeven bij het innemen van medicatie is het verstandig met de apotheek contact op te nemen om te zien of er een mogelijkheid is voor een andere toedieningsvorm. Het is ongewenst dat het kind de werkzame stof niet of maar gedeeltelijk binnenkrijgt. Goed naspoelen na overgeven is aan te bevelen.

Cytostatica hebben niet alleen invloed op kankercellen, maar ook op gezonde cellen in het lichaam. Vooral snelgroeiende gezonde cellen kunnen worden aangetast door de chemotherapie, zoals slijmvliescellen van de mond, cellen van het beenmerg en haarcellen. Irritatie van het maagslijmvlies kan ook misselijkheid en braken veroorzaken. Misselijkheid en braken zijn voor veel mensen onlosmakelijk met chemotherapie verbonden. Ook daar zijn weer medicijnen voor, maar zoals te zien in Tabel 1 kunnen deze sterk variëren in pH. Intrinsieke zuur en verminderde speekselsecretie als gevolg van radiotherapie vormt een gevaar voor het gebit. Professionele begeleiding op het gebied van de mondverzorging is een absolute noodzaak om de mond gezond te houden. Er zijn al problemen genoeg.

De meeste soorten inhalatiemedicatie (afbeelding 5 ) hebben een zuurgraad pH ≥ 5,5. Toch wordt er regelmatig erosie waargenomen bij deze patiëntengroep. Met het gebruik van een inhaler sluiten de lippen om het mondstuk, waarbij de labiale oppervlakken van de incisieven en hoektanden worden beschermd. Bij jonge kinderen wordt meestal de puffer met een kapje over de mond geplaatst. Het is onwaarschijnlijk dat zure medicatie direct op labiale vlakken komt. Wel zou het mogelijk zijn dat de medicatie achterin neerslaat. Langdurig gebruik van bijvoorbeeld Ventolin met salbutamol zorgt voor een reductie van de speekselvloed en een verminderde beschermende werking van het speeksel. Inhalatiemedicatie zorgt ook voor een verslapping van de gladde spieren, met als gevolg een verhoogde kans op een reflux. Ook kan een droge-mondgevoel gecompenseerd worden door een grotere intake van zure dranken. Spoelen met water na het gebruik van deze medicatie wordt geadviseerd. Kortom: wees alert bij mensen met tanderosie, cariës en luchtwegproblematiek.

De afgelopen jaren is de populariteit van voedingssupplementen en vitamines fors toegenomen, waaronder ook het gebruik van vitamine C (ascorbinezuur). De pH-waarde van ascorbinezuur ligt rond 2,3. Zuivere vitamine C smaakt zowel bitter als zuur, waardoor je het graag snel wil doorslikken.

Om de smaak aantrekkelijker te maken, met name voor kinderen, wordt suiker of een suikervervangingsmiddel en een aromatische fruitsmaak toegevoegd, maar vaak ook citroenzuur voor de frisse smaak. Een verpakking multivitamines met voor jonge kinderen favoriete Disney-plaatjes is zeer verleidelijk, maar let op: het middel bevat wel glucosesiroop, suiker, sorbitol en citroenzuur (afbeelding 6 a en 6 b). Bij nader onderzoek blijken vitamines en voedingssupplementen vaak suiker te bevatten. Naar suikervrije producten moet worden gezocht (afbeelding 7 ).

Vitamines zijn er in tal van toedieningsvormen, zoals druppels, siroop, bruis-, kauw- en zuigtabletten, maar ook als winegums (afbeelding 8a en 8b ). Net als bij frisdrank zal ascorbinezuur geen schade in de mond veroorzaken als het slechts kort in de mond aanwezig is. Wel moeten we ons realiseren dat het kauwen op een vitamine C-tablet de pH van het speeksel sterk kan verlagen: tot pH < 2. Mondvloeistof wordt dan net zo zuur als maagzuur, met de mogelijke verweking van tandglazuur als gevolg. Ernstige tanderosie veroorzaakt door vitamine C- tabletten, bijvoorbeeld door er dagelijks op te kauwen of te zuigen, wordt meestal pas na een langere periode in de praktijk gediagnosticeerd. Vaak is het opmerkelijk dat het erosiepatroon aan één kant van de mond sterker is dan aan de andere kant. De verklaring ligt voor de hand: in dat geval werden de vitamine C-tabletten aan één kant in de mond gehouden en losten daar op. Denk daarbij ook aan patiënten die de vitaminetablet in hun wangplooi houden en er nauwelijks op zuigen. De vaste stof veroorzaakt meestal een lokale erosie. Hoewel de pH van vitamine C-tabletten van fabrikant tot fabrikant verschilt, is de zuurgraad altijd laag.

Frequente gebruikers van vitamine C zouden op de hoogte moeten zijn van de gevaren in de mond. Naast het oplossen van tandweefsel wordt namelijk ook de mucosa geëtst. Voor kinderen zijn de winegums met vitamine C natuurlijk een feest, maar wel een wolf in schaapskleren. Zoals bekend uit snoeponderzoek duurt het enige tijd voordat de winegums zijn opgelost en worden ze gekenmerkt door een lage pH.

Zorgverleners kunnen bij het gebruik van vitamine C advies geven in welke vorm vitamine C wél veilig is. Mensen met een gezonde speekselvloed lopen in het algemeen weinig kans op tanderosie, mits het zuur slecht kort en beperkt in de mond aanwezig is. Bij veelvuldig gebruik met een lange contacttijd in de mond is het verstandig na het kauwen of zuigen op een vitamine C-tablet de mond te spoelen met water. Melk is nog beter, maar dat is meestal onmogelijk.

Tanderosie kan ook worden veroorzaakt door het chronisch gebruik van aspirinekauwtabletten. Hoewel de gebruiksaanwijzing zegt de tabletten fijn te kauwen, daarna door te slikken en vervolgens de mond na te spoelen met water bij voorkeur na een maaltijd, blijkt dit in de praktijk niet altijd te worden opgevolgd. Forse erosie is gediagnosticeerd op occlusale vlakken van de onder pre(molaren) bij mensen die de tabletten onder hun tong laten oplossen. Ook zien we, hoewel sporadisch, patiënten met een ulcus naast een pijnlijke kies doordat zij in plaats van een aspirientje door te slikken het in hun wangplooi houden met het idee dat het dan sneller werkt.

Bij hyposalivatie en xerostomie moet medicijngebruik tegen het licht gehouden worden. In Nederland zijn er al meer dan 400 medicijnen in verschillende klassen die een verminderde speekselsecretie tot gevolg hebben (Tabel 2 en afbeelding 9 ).

Daarnaast verandert het speeksel en de speekselsecretie bij tal van aandoeningen. Zo zien we hyposalivatie en xerostomie (monddroogte) bij mensen met de ziekte van Alzheimer, van Sjögren, van Raynaud, met lupus erythematodes en met sclerodermie. Bij radiotherapie en hoofd- en nekletsel, waarbij speekselklieren en/of zenuwuiteinden beschadigd zijn geraakt, vermindert de werking van de speekselklieren ook. Met een vermindering van de speekselvloed als gevolg. Ook kan de samenstelling van het speeksel veranderen waardoor een verandering in de pH of de buffercapaciteit optreedt. Vergeet voorts niet dat bij angst, spanningen, depressie, mondademhalen, overmatig gebruik van alcohol, cannabis, koffie en roken ook monddroogte kan voorkomen.

Als gevolg van monddroogte ligt het voor de hand dat er meer en soms overmatig wordt gedronken. Als dit dranken zijn met een lage pH, zoals frisdrank, neemt de kans op erosie toe. Daarnaast is de bufferende werking van speeksel met een lage secretiesnelheid slechter dan gestimuleerd speeksel. Intrinsieke zuren die bij een reflux of bij braken in de mond komen, worden ook slechter geneutraliseerd.

Een pH-daling in de mond bij patiënten met monddroogte is daardoor vaak sterker en duurt langer.

Naast de invloed van medicatie op speeksel kunnen bij tal van aandoeningen veranderingen in het speeksel optreden. Door speekselmetingen te doen kan in beeld worden gebracht waar de problemen liggen en wat de oorzaken daarvan kunnen zijn.

Om inzicht te krijgen in de invloed van speeksel op tanderosie kan speeksel op een gestandaardiseerde manier worden verzameld om een betrouwbare interpretatie van secretiesnelheid en de pH ervan te verkrijgen. Verstandig is om eerst ongestimuleerd speeksel te verzamelen, daarna kauwgestimuleerd en als laatste zuurgestimuleerd speeksel. Eén uur voor de test mag niet meer gegeten of gedronken en gerookt worden. Een tip: als je speekselmetingen wilt doen, neem dan de tijd. Haast geeft onnauwkeurige waarden.

Zet de patiënt rechtop en laat hem/haar gedurende 5 minuten om de 30 seconden speeksel uitspugen in een plastic bekertje van 25 ml. De patiënt mag niet praten, speeksel niet inslikken en moet zo min mogelijk de tong bewegen. Je kunt de secretiesnelheid bepalen door de opgevangen hoeveelheid speeksel te wegen en te delen door 5 minuten. Om na te gaan hoe goed de glandula parotis werkt, kan je de patiënt laten kauwen op een stukje smaakloze en reukloze paraffine en de mondvloeistof zoals eerder beschreven op te vangen en te wegen.

Ook kun je kijken hoe goed de glandula parotis regeert op een zuurprikkel door een wattenstaafje in een 4%-citroenzuuroplossing te dopen en dit langs de tongranden en het puntje van de tong te strijken. Dit moet je gedurende 2 minuten iedere 20 seconden herhalen, waarbij de patiënt elke 20 seconden het verzamelde speeksel uitspuugt. Ook dit kan weer gewogen worden en gedeeld door het aantal minuten.

De zuurgraad kan gemeten worden met een pH-papiertje (afbeelding 10 ). De normaalwaarden zijn in Tabel 3 vermeld.

Bij een droge mond is het belangrijk de hoeveelheid speeksel te stimuleren. Door het kauwen op suikervrije kauwgom, bijvoorbeeld met sorbitol, xylitol of manitol als suikervervangers, is het mogelijk de speekselsecretie te verhogen, waarmee tegelijkertijd de hoeveelheid bicarbonaat en fosfaat toeneemt. Daardoor kan zuur beter geneutraliseerd kan worden. Nog beter is het kauwen op een gebufferd suikervrij kauwgompje (V6) (afbeelding 11 ) dat ureum (carbamide) bevat. (Het is alleen onduidelijk of deze kauwgom in Nederland nog verkrijgbaar is. Ten tijde van het schrijven van dit artikel is het de auteur niet meer gelukt deze kauwgom te kopen.) Wat is er zo anders? Bij het gebruik van kauwgom met extra ureum komt de zuurgraad sneller boven de pH ≤ 5,5 dan bij kauwgom met alleen suikervervangingsmiddelen. Die kauwgom neutraliseert ook, maar minder snel en minder effectief en langdurig. Dat geldt ook voor kauwgom met extra neutraliserend bicarbonaat (bakpoeder).

Moet je na een zuurmoment direct een kauwgompje kauwen, of is het juist beter even te wachten, omdat gedemineraliseerd glazuur door kauwkrachten juist harder zou kunnen slijten? Het antwoord is sterk afhankelijk van wat voor kauwgom genuttigd wordt. Kauwgom met een zure kern vraagt om problemen, zoals we weten. Zuur snoep dat de speekselsecretie stimuleert is ook niet aan te bevelen om langdurig en frequent te eten als er een dorstgevoel of droge mond is. In een droge mond zal het normaal gesproken langer duren voordat het zuur daadwerkelijk geneutraliseerd is in vergelijking met een gezonde situatie. Dit maakt dat er een verhoogde kans op demineralisatie van glazuur is.

Als tijdens het drinken gebruikgemaakt wordt van een rietje, dan is de contacttijd met de gebitselementen beperkt en komt de vloeistof achter in de mond. Dit komt het gebit ten goede.

Het drinken van veel alcoholische dranken bij een droge mond is niet zo handig. Het zuur in een alcoholische drank heeft namelijk naast een etsende werking en verlaging van de pH van de mondvloeistof, ook nog een nadorsteffect.

Tandheelkundige zorgverleners moeten niet alleen op de hoogte zijn van het medicijngebruik bij hun patiënten, maar ook kennis hebben van de interactie van de medicatie met hun tandheelkundig handelen. Daarnaast moeten zij zich bewust zijn dat mogelijke gebitsproblemen voortkomen uit de samenstelling van de medicatie en de bijwerkingen daarvan. De wijze van innemen van zure medicatie vormt ongemerkt een risicofactor. Daarnaast kan het langdurig en frequent innemen van medicijnen in tablet-/capsulevorm met zure dranken uiteindelijk tot tanderosie leiden. Geef daarom praktisch uitvoerbare tips over medicijngebruik, alternatieven en het eventueel gebruik van kauwgom.