Skip to main content
Top

2024 | Boek

Mechanische beademing op de intensive care

Auteur: Hans ter Haar

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

insite
ZOEKEN

Inhoudsopgave

Voorwerk
1. Geschiedenis van mechanische beademing
Samenvatting
Sinds de eerste vormen van mechanische beademing hebben de gebruikte apparatuur en de behandeling een grote ontwikkeling doorgemaakt. Vooral de afgelopen decennia worden gekenmerkt door vele nieuwe beademingsvormen, technieken en inzichten. Mede hierdoor kon vooruitgang geboekt worden op het gebied van comfort, complicaties en overleving bij ernstig zieke beademde patiënten.
Hans ter Haar
2. Anatomie en fysiologie van de ademhaling
Samenvatting
Met de ademhaling wordt zuurstof opgenomen en getransporteerd naar de weefsels, waar deze gebruikt wordt bij de verbranding van voedingsstoffen. Hierbij wordt energie vrijgemaakt en ontstaat kooldioxide, dat vervolgens naar de longen getransporteerd wordt om daar te worden uitgescheiden. Daarnaast speelt de ademhaling een belangrijke rol bij het in stand houden van het zuur-base-evenwicht, de verdediging tegen vreemde stoffen en micro-organismen, de vochthuishouding en de spraak. Hoewel de longen vaak als symbool voor de ademhaling worden gebruikt, zijn hierbij veel meer organen, structuren en processen betrokken. Denk hierbij aan het centrale zenuwstelsel, de luchtwegen, de thoraxwand en processen als diffusie, ventilatie, circulatie en stofwisseling. De kwaliteit, de onderlinge samenwerking en afstemming van al deze organen, structuren en processen zijn bepalend voor de uiteindelijke kwaliteit van de ademhaling.
Hans ter Haar
3. Respiratoire insufficiëntie
Samenvatting
Bij respiratoire insufficiëntie is er sprake van hypoxemie en/of hypercapnie door een verminderde functie van het respiratoire systeem. Indeling kan naar het moment van optreden, de onderliggende aandoening, het pathofysiologisch mechanisme en de bloedgasanalyse. Respiratoire insufficiëntie kan acuut of chronisch zijn, maar ook een acute verslechtering bij chronisch respiratoir falen is mogelijk, en het kan zowel bij zieke als gezonde longen optreden. Pathofysiologisch gezien vormen stoornissen in de ventilatie en in de ventilatie-perfusieverhouding een belangrijke oorzaak van respiratoire insufficiëntie op de intensive care. Met bloedgasanalyse kunnen we hypoxemische en ventilatoire respiratoire insufficiëntie onderscheiden. Bij de hypoxemische variant kan zuurstoftherapie mogelijk voldoende zijn voor het herstel van de gaswisseling. Bij de ventilatoire variant is vaak mechanische beademing nodig. Ofschoon we ziekte en indicatie voor therapie graag concreet willen maken, is de manier waarop respiratoir insufficiënte patiënten zich presenteren niet altijd in getallen te vatten. Het starten van mechanische beademing wordt dan ook door het hele klinische beeld bepaald en zeker niet alleen door de bloedgaswaarden, hoewel deze wel richting geven aan oorzaak, beleid en prognose.
Hans ter Haar
4. Beginselen van mechanische beademing
Samenvatting
Een beademingsmachine brengt een lucht-zuurstofmengsel met een bepaalde druk in het respiratoire systeem. Op de intensive care, operatiekamer en spoedeisende hulp wordt alleen positieve drukbeademing gebruikt. De positieve druk brengt een volumestroom van machine naar patiënt op gang, die uiteindelijk resulteert in een teugvolume. Teugvolumes bepalen met de ademfrequentie het ademminuutvolume en dienen op het voorspeld lichaamsgewicht gebaseerd te zijn. Hoeveel druk nodig is voor een bepaald teugvolume hangt onder andere af van de weerstand en elasticiteit van het respiratoire systeem en de activiteit van de patiënt. De benodigde druk is gerelateerd aan de ernst van de situatie; een hoge druk duidt op problemen en vraagt aandacht van de operator. Tijdens de expiratie blijft een positieve druk in het systeem gehandhaafd, de positief eind-expiratoire druk, hiermee wordt alveolaire collaps voorkomen. Mechanische beademing kan invasief of non-invasief zijn, het verschil zit vooral in de gebruikte interface: bij invasieve beademing wordt een endotracheale tube of tracheacanule gebruikt, bij non-invasieve beademing een masker of helm.
Hans ter Haar
5. Beademingsvormen
Samenvatting
Beademingsvormen onderscheiden zich van elkaar door verschillen in adempatroon, de wijze waarop een inspiratie wordt gestart of gestopt, hoe het gasmengsel wordt toegediend en of aanvullende algoritmes aanwezig zijn om op een voorgeprogrammeerde manier te reageren op specifieke omstandigheden. Volumegecontroleerde beademing is een klassieke beademingsvorm die niet veel meer wordt gebruikt op intensivecareafdelingen in Europa, maar nog wel in de rest van de wereld. In Europa wordt vooral gebruikgemaakt van drukgecontroleerde beademing of moderne varianten daarop. Ondersteunende beademingsvormen als Pressure Support worden zeer veel gebruikt bij patiënten bij wie kracht en/of gaswisseling tekortschieten, maar wel voldoende ademdrive aanwezig is. Recente ontwikkelingen betreffen beademingsvormen met triggering op basis van diafragma-activiteit en (deels) zelfsturende beademingsvormen. Aan de hand van de systematische classificatie volgens Chatburn kunnen beademingsvormen in detail beschreven worden, hetgeen vergelijking van beademingsvormen van verschillende fabrikanten beter mogelijk maakt.
Hans ter Haar
6. Het instellen van de beademingsmachine
Samenvatting
Het instellen van de beademingsmachine moet in overeenstemming zijn met de doelen van mechanische beademing: adequate gaswisseling, veiligheid, comfort en een zo kort mogelijke beademingsduur. Of het nu een routine postoperatieve beademing betreft of een complexe beademing, deze doelen moeten altijd verwerkt zijn in de instelling. De operator zal op de hoogte moeten zijn van de eigenschappen van de beademingsmachine en de gebruikte beademingsvormen, maar ook van de specifieke pathofysiologie en state of the art behandelmethoden. Deze behandelmethoden betreffen niet alleen het instellen van de beademingsmachine, maar ook andere behandelstrategieën die het bereiken van de doelen van mechanische beademing mogelijk maken. Het instellen van de beademingsmachine begint altijd met de keuze voor een beademingsvorm, waarna parameters voor ventilatie en oxygenatie volgen en ten slotte de finetuning.
Hans ter Haar
7. Strategieën en technieken bij het acute respiratory distress syndrome
Samenvatting
Het acute respiratory distress syndrome (ARDS) gaat gepaard met een ernstig verstoorde gaswisseling en een hoge mortaliteit. Oxygenatieproblemen door shunting zijn het meest opvallend, hoewel de klaring van kooldioxide ook problematisch kan zijn door alveolaire doderuimteventilatie en het gebruik van kleine teugvolumes. Longbeschermend beademen spaart niet alleen longen, maar ook andere orgaansystemen en vormt de basis van een state of the art ARDS-behandeling. Het toepassen van aanvullende strategieën en technieken, zoals buikligging en spierverslapping, kan de prognose verder verbeteren.
Hans ter Haar
8. Strategieën en technieken bij obstructieve longaandoeningen
Samenvatting
Beademing bij obstructieve longziekten als COPD en astma moet voldoen aan de hoofddoelen van mechanische beademing: adequate gaswisseling, veiligheid, comfort en een zo kort mogelijke beademingsduur. Meer specifiek moet het beademingsbeleid bij COPD en astma gericht zijn op het voorkomen of beperken van dynamische hyperinflatie. Expiratoire flowbelemmering door bronchoconstrictie, slijmvlieszwelling en verlies van elastische vezels speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van dynamische hyperinflatie. Dynamische hyperinflatie kan leiden tot dyspneu, verhoogde ademarbeid, asynchronie tussen de patiënt en de beademingsmachine, pneumothorax en hemodynamische collaps. Non-invasieve beademing geniet bij COPD-exacerbatie de voorkeur. Indien deze onvoldoende resultaat geeft, kan worden overgegaan op invasieve beademing. Bij astma-exacerbatie is de rol van non-invasieve beademing minder duidelijk, hoewel het wel veilig lijkt. In zeer zeldzame gevallen kunnen extracorporele technieken worden toegepast.
Hans ter Haar
9. Overige strategieën en technieken
Samenvatting
In dit hoofdstuk komen algemeen gebruikelijke strategieën en technieken bij mechanische beademing aan de orde, zoals bevochtiging van de inademingslucht, inhalatietherapie, bronchiaal toilet en balloneren. Daarnaast wordt dieper ingegaan op non-invasieve beademing, gescheiden longbeademing en het toepassen van sedatie, pijnstilling en spierverslapping bij de beademde patiënt.
Hans ter Haar
10. Complicaties en andere gevolgen van mechanische beademing
Samenvatting
In combinatie met de onderliggende ziekte kan mechanische beademing het functioneren van organen en het verloop van processen op diverse manieren beïnvloeden. De circulatie en perfusie van organen en weefsels worden beïnvloed door een verandering van het hartminuutvolume, door veneuze stuwing, afgenomen lymfedrainage en de vasoactieve eigenschappen van kooldioxide en zuurstof. Bovendien treedt vochtretentie op door het effect van mechanische beademing op diverse hormonale regelsystemen en kunnen inflammatoire mediatoren het immuunsysteem zodanig activeren dat dit tot schade aan de longen en andere organen leidt. Het gebruik van zuurstof kent bijwerkingen, evenals de aanwezigheid van een interface en de medicatie die gebruikt wordt om mechanische beademing te faciliteren; ten slotte kan mechanische beademing de slaapkwaliteit beïnvloeden.
Hans ter Haar
11. Capnografie
Samenvatting
Kooldioxide dat vrijkomt bij de verbranding wordt via het bloed naar de longen vervoerd om daar te worden uitgeademd. De kooldioxideconcentratie kan gemeten en grafisch weergegeven worden. De weergave van de kooldioxideconcentratie als getalswaarde wordt capnometrie genoemd, de grafische weergave van de kooldioxideconcentratie wordt capnografie genoemd. Grafisch gezien onderscheiden we tijdgebaseerde capnografie, waarbij de kooldioxideconcentratie wordt uitgezet tegen de tijd, en volumegebaseerde (volumetrische) capnografie, waarbij de kooldioxideconcentratie wordt uitgezet tegen het uitgeademde volume. Instrumenttechnisch gezien onderscheiden we mainstream en sidestream capnografie: bij mainstream capnografie zit de opnemer dichtbij de tube, bij sidestream capnografie zit de opnemer in de beademingsmachine of in de monitor. Capnografie is in navolging van het gebruik op de operatiekamers volledig ingeburgerd op elke afdeling waar patiënten mechanisch beademd worden. Ze vervult een belangrijke rol bij de bewaking van de luchtweg en het sturen van de therapie en geeft informatie over aandoening en prognose.
Hans ter Haar
12. Ontwennen van mechanische beademing
Samenvatting
Een zo kort mogelijke beademingsduur is een van de hoofddoelen van mechanische beademing. Bij de meeste patiënten zal dit doel eenvoudig bereikt kunnen worden nadat de primaire oorzaak van het starten van mechanische beademing voldoende is afgenomen en er geen andere factoren zijn die stoppen van mechanische beademing in de weg staan. Bij een minderheid van de patiënten wordt dit doel pas bereikt na een langduriger ontwenningsproces, omdat de primaire oorzaak van het starten van mechanische beademing niet voldoende is afgenomen of omdat er andere factoren zijn die het stoppen van mechanische beademing in de weg staan. Deze categorie patiënten verblijft vaak lang op de intensive care, doet een groot beroep op materialen en middelen en vraagt een grote inzet van het behandelend team. Het te voeren beleid bij deze patiënten dient gestructureerd te zijn, en behalve gericht op de specifieke pathofysiologie ook gericht op het optimaliseren van de randvoorwaarden voor het ontwennen.
Hans ter Haar
Nawerk
Meer informatie
Titel
Mechanische beademing op de intensive care
Auteur
Hans ter Haar
Copyright
2024
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN
978-90-368-3031-7
Print ISBN
978-90-368-3030-0
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-3031-7