Top

2017 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Mechanische beademing op de intensive care

Auteur: Hans ter Haar

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Dit boek biedt een volledig en evidence based overzicht van alle facetten van mechanische beademing. Het biedt de zorgprofessional inzicht in de verschillende beademingsvormen en leert ook hoe ze optimaal kunnen worden toegepast, welke invloed ze uitoefenen op de longen en de rest van het lichaam en wat de gevolgen hier van kunnen zijn.
Mechanische beademing behandelt onder meer anatomie, fysiologie, pathofysiologie, respiratoire insufficiëntie, beademingsvormen, curves en loops, het instellen van de beademingsmachine, beademingsstrategieën en technieken, complicaties en andere gevolgen, capnografie en ontwennen van beademing. Het boek gaat waar nodig diep op de materie in met inzichten uit de meest recente studies. Mede dankzij de vele afbeeldingen is het zeer leesbaar en toegankelijk.
Dit naslagwerk is onmisbaar bij het interpreteren van onder andere beademingsparameters als druk, volume, flow en CO2 met de bijbehorende curves. Ook biedt het hulp bij het plaatsen van begrippen als shunting en dode ruimte binnen de context van ziekte en mechanische beademing.
Dit boek is een must voor iedereen die met mechanische beademing werkt, van IC-verpleegkundigen (in opleiding), ventilation practitioners (in opleiding), tot artsen in opleiding en vele andere professionals die met mechanische beademing werken.<
Hans ter Haar is werkzaam als IC-verpleegkundige en ventilation practitioner in Isala Zwolle.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Geschiedenis van mechanische beademing

Samenvatting

In de geschiedenis van mechanische beademing hebben apparatuur en behandeling een grote ontwikkeling doorgemaakt. Vooral de afgelopen decennia worden gekenmerkt door vele nieuwe beademingsvormen, technieken en inzichten. Mede hierdoor kon vooruitgang geboekt worden op het gebied van comfort, complicaties en overleving bij ernstig zieke beademde patiënten.

Hans ter Haar

2. Anatomie en fysiologie van de ademhaling

Samenvatting

Met de ademhaling wordt zuurstof opgenomen en getransporteerd naar de weefsels, waar het gebruikt wordt bij de verbranding van voedingsstoffen. Hierbij wordt energie vrijgemaakt en ontstaat kooldioxide dat vervolgens naar de longen getransporteerd wordt om daar te worden uitgescheiden. Daarnaast speelt de ademhaling een belangrijke rol bij het in stand houden van het zuur-base-evenwicht, de verdediging tegen vreemde stoffen en micro-organismen, de vochthuishouding en de spraak. Hoewel de longen vaak als symbool voor de ademhaling worden gebruikt, zijn hierbij veel meer organen, structuren en processen betrokken. Denk hierbij aan het centraal zenuwstelsel, luchtwegen, thoraxwand en processen als diffusie, ventilatie, circulatie en stofwisseling. De kwaliteit, de onderlinge samenwerking en afstemming van al deze organen, structuren en processen zijn bepalend voor de uiteindelijke kwaliteit van de ademhaling.

Hans ter Haar

3. Respiratoire insufficiëntie

Samenvatting

Bij respiratoire insufficiëntie is er sprake van hypoxemie en/of hypercapnie door een verminderde functie van het respiratoire systeem. Indeling kan naar het moment van optreden, onderliggende aandoening, pathofysiologisch mechanisme en bloedgasanalyse. Respiratoire insufficiëntie kan acuut of chronisch zijn, maar ook een acute verslechtering bij chronisch respiratoir falen is mogelijk en het kan zowel bij zieke als gezonde longen optreden. Pathofysiologisch gezien vormen stoornissen in de ventilatie en in de ventilatie-perfusieverhouding een belangrijke oorzaak voor respiratoire insufficiëntie op de intensive care. Middels bloedgasanalyse kunnen we hypoxemische en ventilatoire respiratoire insufficiëntie onderscheiden. Bij de hypoxemische variant kan zuurstoftherapie mogelijk voldoende zijn voor herstel van de gaswisseling, bij de ventilatoire variant is vaak mechanische beademing nodig. Ofschoon we ziekte en indicatie voor therapie graag concreet willen maken, is de manier waarop respiratoir insufficiënte patiënten zich presenteren niet altijd in getallen te vatten. Het starten van mechanische beademing wordt dan ook door het gehele klinische beeld bepaald en zeker niet alleen door de bloedgaswaarden, hoewel deze wel richting geven aan oorzaak, beleid en prognose.

Hans ter Haar

4. Beginselen van mechanische beademing

Samenvatting

Een beademingsmachine brengt een lucht-zuurstofmengsel met een bepaalde druk in het respiratoire systeem. Op de intensive care, operatiekamer en spoedeisende hulp wordt alleen positieve drukbeademing gebruikt. De positieve druk brengt een volumestroom van machine naar patiënt op gang die uiteindelijk resulteert in een teugvolume. Teugvolumes bepalen met de ademfrequentie het ademminuutvolume en dienen op het voorspeld lichaamsgewicht gebaseerd te zijn. Hoeveel druk nodig is voor een bepaald teugvolume hangt onder andere af van de weerstand en elasticiteit van het respiratoire systeem en de activiteit van de patiënt. De benodigde druk is gerelateerd aan de ernst van de situatie; een hoge druk duidt op problemen en vraagt aandacht van de operator. Tijdens de expiratie blijft een positieve druk in het systeem gehandhaafd, de positief eind-expiratoire druk, hiermee wordt alveolaire collaps voorkomen. Mechanische beademing kan invasief of non-invasief zijn, het verschil zit vooral in de gebruikte interface: bij invasieve beademing wordt een endotracheale tube of tracheacanule gebruikt, bij non-invasieve beademing een masker of helm.

Hans ter Haar

5. Beademingsvormen

Samenvatting

Beademingsvormen onderscheiden zich van elkaar door verschillen in adempatroon, de wijze waarop een inspiratie wordt gestart of gestopt, hoe het gasmengsel wordt toegediend en of aanvullende algoritmes aanwezig zijn om op een voorgeprogrammeerde manier te reageren op specifieke omstandigheden. Volumegecontroleerde beademing is een klassieke beademingsvorm die niet veel meer wordt gebruikt op intensive cares in Europa maar nog wel in de rest van de wereld. In Europa wordt vooral gebruikgemaakt van drukgecontroleerde beademing of moderne varianten daarop. Ondersteunende beademingsvormen als Pressure Support worden zeer veel gebruikt bij patiënten waar kracht en/of gaswisseling tekortschieten maar wel voldoende ademdrive aanwezig is. Recente ontwikkelingen betreffen beademingsvormen met triggering op basis van diafragma-activiteit en (deels) zelfsturende beademingsvormen. Aan de hand van de systematische classificatie volgens Chatburn kunnen beademingsvormen in detail beschreven worden, hetgeen vergelijking van beademingsvormen van verschillende fabrikanten beter mogelijk maakt.

Hans ter Haar

6. Het instellen van de beademingsmachine

Samenvatting

Het instellen van de beademingsmachine moet in overeenstemming zijn met de doelen van mechanische beademing, adequate gaswisseling, veiligheid, comfort en een zo kort mogelijke beademingsduur. Of het nu een routine postoperatieve beademing betreft of een complexe beademing, deze doelen moeten altijd verwerkt zijn in de instelling. De operator zal op de hoogte moeten zijn van de eigenschappen van de beademingsmachine en de gebruikte beademingsvormen, maar ook van de specifieke pathofysiologie en state of the art behandelmethoden. Deze behandelmethoden betreffen niet alleen het instellen van de beademingsmachine, maar ook andere behandelstrategieën die het bereiken van de doelen van mechanische beademing mogelijk maken. Het instellen van de beademingsmachine begint altijd met de keuze voor een beademingsvorm, waarna parameters voor ventilatie en oxygenatie volgen en ten slotte de finetuning.

Hans ter Haar

7. Strategieën en technieken bij het acute respiratory distress syndrome

Samenvatting

Het acute respiratory distress syndrome gaat gepaard met een ernstig verstoorde gaswisseling en een hoge mortaliteit. Oxygenatieproblemen door shunting zijn het meest opvallend, hoewel de klaring van kooldioxide ook problematisch kan zijn door alveolaire dode ruimte ventilatie en het gebruik van kleine teugvolumes. Beademing bij ARDS moet, net als elke andere beademing, voldoen aan de hoofddoelen van mechanische beademing, adequate gaswisseling, veiligheid, comfort en een zo kort mogelijke beademingsduur. Beademing alleen gericht op het verbeteren van de gaswisseling kan de prognose verslechteren, terwijl beademing gericht op het beperken van longschade de prognose verbetert. Longbeschermend beademen spaart niet alleen longen maar ook andere orgaansystemen en vormt de basis van een state of the art ARDS-behandeling. Vaak is echter meer noodzakelijk om de balans in het voordeel van de patiënt uit te laten slaan; zo kunnen aanvullende strategieën en technieken worden toegepast die de prognose verder verbeteren, zoals buikligging en het toepassen van spierverslapping.

Hans ter Haar

8. Strategieën en technieken bij obstructieve longaandoeningen

Samenvatting

Beademing bij obstructieve longziekten als COPD en astma moet voldoen aan de hoofddoelen van mechanische beademing: adequate gaswisseling, veiligheid, comfort en een zo kort mogelijke beademingsduur. Meer specifiek moet het beademingsbeleid bij COPD en astma gericht zijn op het voorkomen of beperken van dynamische hyperinflatie. Expiratoire flowbelemmering door bronchoconstrictie, slijmvlieszwelling en verlies van elastische vezels speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van dynamische hyperinflatie. Dynamische hyperinflatie kan leiden tot dyspnoe, verhoogde ademarbeid, asynchronie tussen patiënt en beademingsmachine, pneumothorax en hemodynamische collaps. Non-invasieve beademing geniet bij COPD-exacerbatie de voorkeur. Indien dit onvoldoende resultaat geeft, kan worden overgegaan op invasieve beademing. Bij astma-exacerbatie is de rol van non-invasieve beademing minder duidelijk alhoewel het wel veilig lijkt. In zeer zeldzame gevallen kunnen extracorporele technieken worden toegepast.

Hans ter Haar

9. Overige strategieën en technieken

Samenvatting

In dit hoofdstuk komen algemeen gebruikelijke strategieën en technieken bij mechanische beademing aan de orde, zoals bevochtiging van de inademingslucht, inhalatietherapie, bronchiaal toilet en balloneren. Daarnaast wordt dieper ingegaan op non-invasieve beademing, gescheiden longbeademing en het toepassen van sedatie, pijnstilling en spierverslapping bij de beademde patiënt.

Hans ter Haar

10. Complicaties en andere gevolgen van mechanische beademing

Samenvatting

In combinatie met de onderliggende ziekte kan mechanische beademing het functioneren van organen en processen op diverse manieren beïnvloeden. Circulatie en perfusie van organen en weefsels worden beïnvloed door een verandering van het hartminuutvolume, door veneuze stuwing, afgenomen lymfedrainage en de vasoactieve eigenschappen van kooldioxide en zuurstof. Bovendien treedt vochtretentie op door het effect van mechanische beademing op diverse hormonale regelsystemen en kunnen inflammatoire mediatoren het immuunsysteem zodanig activeren dat dit tot schade aan longen en andere organen leidt. Het gebruik van zuurstof kent bijwerkingen, evenals de aanwezigheid van een interface en de medicatie die gebruikt wordt om mechanische beademing te faciliteren; ten slotte kan mechanische beademing de slaapkwaliteit beïnvloeden.

Hans ter Haar

11. Capnografiecapnografie

Samenvatting

Kooldioxide dat vrijkomt bij de verbranding wordt via het bloed naar de longen vervoerd om daar te worden uitgeademd. De kooldioxideconcentratie kan gemeten en grafisch weergegeven worden. De weergave van de kooldioxideconcentratie als getalswaarde wordt capnometrie genoemd, de grafische weergave van de kooldioxideconcentratie wordt capnografie genoemd. Grafisch gezien onderscheiden we tijdgebaseerde capnografie, waarbij de kooldioxideconcentratie wordt uitgezet tegen de tijd, en volumegebaseerde (volumetrische) capnografie, waarbij de kooldioxideconcentratie wordt uitgezet tegen het uitgeademde volume. Instrumenttechnisch gezien onderscheiden we mainstream en sidestream capnografie: bij mainstream capnografie zit de opnemer dichtbij de tube, bij sidestream capnografie zit de opnemer in de beademingsmachine of in de monitor. Capnografie is in navolging van het gebruik op de operatiekamers volledig ingeburgerd op elke afdeling waar patiënten mechanisch beademd worden. Het vervult een belangrijke rol bij de bewaking van de luchtweg en het sturen van de therapie en het geeft informatie over aandoening en prognose.

Hans ter Haar

12. Ontwennen van mechanische beademing

Samenvatting

Een zo kort mogelijke beademingsduur is een van de hoofddoelen van mechanische beademing. Bij de meeste patiënten zal dit doel eenvoudig bereikt kunnen worden nadat de primaire oorzaak voor het starten van mechanische beademing voldoende is afgenomen en er geen andere factoren zijn die stoppen van mechanische beademing in de weg staan. Bij een minderheid van de patiënten wordt dit doel pas bereikt na een meer langdurig ontwenningsproces omdat de primaire oorzaak voor het starten van mechanische beademing niet voldoende is afgenomen of omdat er andere factoren zijn die het stoppen van mechanische beademing in de weg staan. Deze categorie patiënten verblijft vaak lang op de intensive care, doet een groot beroep op materialen en middelen en vraagt een grote inzet van het behandelend team. Het te voeren beleid bij deze patiënten dient gestructureerd te zijn en behalve gericht op de specifieke pathofysiologie, ook op het optimaliseren van de randvoorwaarden voor het ontwennen.

Hans ter Haar

Nawerk

Titel: Mechanische beademing op de intensive care
Auteur: Hans ter Haar
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-1590-1
Print ISBN: 978-90-368-1589-5
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-1590-1