Mammaradiologie – welke onderzoeken vraagt de huisarts aan?

Bij symptomatische vrouwen, bijvoorbeeld vrouwen met een palpabele zwelling, wordt vanaf 30 jaar altijd begonnen met het maken van een mammogram. Als het symptoom hiermee onvoldoende kan worden verklaard, wordt een aanvullende echografie verricht. De sensitiviteit van diagnostische mammografie bedroeg in een grote retrospectieve studie 85,5 % bij een specificiteit van 87,7 % [4].

Tijdens een standaardmammogram worden van elke mamma minstens twee foto’s gemaakt (fig. 1). Dit onderzoek kan worden aangevuld met een vergrotingsopname of een opname van een detail, maar steeds vaker is de mammograaf uitgerust met tomosynthese. Hiermee wordt een serie opeenvolgende röntgenopnamen gegenereerd, waardoor het borstklierweefsel driedimensionaal kan worden afgebeeld, als het ware in dunne plakjes. In een Noorse screeningsstudie leidde tomosynthese tot een verbetering van de tumordetectie [5].

Een mammogram geeft een goed overzicht van het borstklierweefsel en kan tumoren onderscheiden en calcificaties detecteren die op ductaal carcinoma in situ kunnen wijzen. Ook de reproduceerbaarheid, waardoor het mogelijk is te vergelijken en veranderingen te ontdekken, maakt dat het mammogram nog steeds het onderzoek van eerste keuze is bij mammapathologie.

Er zitten ook nadelen aan het maken van een mammogram. Een van de nadelen is dat er gebruik wordt gemaakt van röntgenstralen, waarvan we weten dat er een risico bestaat op stralingsgeïnduceerde mammatumoren. Dit risico is afhankelijk van de startleeftijd waarop het mammogram wordt gemaakt. Het is zeer laag bij vrouwen tussen de 50 en 65 jaar: één per miljoen per mGy dosis. Het risico voor een vrouw tussen de 25 en 30 jaar is bijna tweemaal zo groot, maar nog steeds laag: twee per miljoen per mGy dosis. Per volledig mammografisch onderzoek bestaande uit vier opnamen bedraagt de gemiddelde dosis 5,2 mGy. De dosis van een tomosynthese is even hoog als die van een mammogram [5, 6].

Ook al zijn de hieruit te berekenen individuele risico’s laag, ze houden ons wel scherp en zijn mede reden om:

Een ander nadeel van het mammogram is dat de betrouwbaarheid niet bij elke vrouw even goed is: als er sprake is van een grote hoeveelheid klierweefsel, kan een tumor daardoor onopgemerkt blijven.

Hierover is de laatste tijd veel te doen geweest: deze zogenoemde dense mammae zijn niet alleen moeilijk te beoordelen, er zijn ook aanwijzingen dat het vele klierweefsel een onafhankelijke extra risicofactor is om borstkanker te ontwikkelen [7]. Terwijl het extra risico dus een reden zou kunnen zijn om het screeningsprogramma te intensiveren, is de screening juist bij deze groep echter het minst doelmatig. Dit heeft vooral in de lekenpers veel onrust veroorzaakt en het is belangrijk dat zowel de huisarts als de specialist zich inspant om dit dilemma goed aan de patiënt uit te leggen en de alternatieven te bespreken.

Het is van belang patiënten die weten dat ze dense mammae hebben erop te wijzen, dat het mammogram weliswaar minder goed te beoordelen is dan bijvoorbeeld bij adipeuze mammae, maar dat het mammogram toch nog steeds voldoende goed is om mee te beginnen, zeker bij een patiënte met symptomen. Er zal dan wel vaker aanvullend onderzoek, zoals echografie worden verricht.

Ook zijn dense mammae geen reden om de mammografie als screeningsmethode af te zweren. Er zijn vooralsnog geen studies waaruit blijkt dat die screening beter door andere methoden, zoals screeningsechografie of MRI, kan worden overgenomen. Een screeningsechografie heeft veel te veel fout-positieve uitslagen en een MRI is, behalve dat die ook veel fout-positieve resultaten geeft, te kostbaar en te invasief om lichtvaardig als screeningsmethode in te zetten [7]. Een van de studies over dit onderwerp is de Nederlandse DENSE trial, waarbij dense mammae zowel onderzocht worden met mammografie als met MRI en waarbij eveneens gekeken wordt naar de kosteneffectiviteit [8].

Ten slotte stuit het ondergaan van een mammografie nogal eens op bezwaren bij de vrouw vanwege de pijnklachten. Tot voor kort werden deze afgedaan met de opmerking dat compressie van de mammae nu eenmaal noodzakelijk was, maar ook op dit gebied zijn nieuwe ontwikkelingen gaande. Er is een compressiepaddle ontwikkeld, die met een signaal kan aangeven, wanneer de optimale borstcompressie is bereikt, waardoor de vrouw niet aan onnodige druk en bijbehorende pijnklachten hoeft te worden blootgesteld [9]. De introductie van deze paddle door diverse fabrikanten van mammografieapparatuur is in volle gang.

Echografie staat erom bekend, dat het een snel, gemakkelijk en veilig onderzoek is. In de mammaradiologie levert het onderzoek vaak een verklaring voor de symptomen van de patiënt of voor moeilijk te interpreteren mammografische beelden. Met echografie wordt een afwijking op een andere manier in beeld gebracht, waardoor bijvoorbeeld het onderscheid kan worden gemaakt of een knobbel bestaat uit solide weefsel of een cyste (fig. 2). Ook vormafwijkingen van siliconenprothesen kunnen in beeld worden gebracht. Wanneer een palpabele afwijking niet zichtbaar is op het mammogram, kan echografie differentiëren tussen normaal klierweefsel en afwijkend weefsel.

Bij de meerderheid van de afwijkingen kan de radioloog na de echo direct uitsluitsel geven of er sprake is van een benigne verklaring voor de klachten, of dat er verder onderzoek moet worden gedaan voor een definitieve diagnose, bijvoorbeeld een aanvullende punctie.

Als nadeel geldt dat het een vluchtig onderzoek is, dat alleen goed reproduceerbaar is als het op gestandaardiseerde wijze wordt vastgelegd. Een valkuil is de palpabele afwijking die op mammografie en echografie niet als een duidelijke afwijking in beeld komt. De patiënt moet dan het advies krijgen, om bij blijvende klachten terug te komen, bijvoorbeeld na drie maanden. Bij een persisterende palpabele afwijking mag dus niet vertrouwd worden op een echografie zonder afwijkingen, maar moet de patiënt toch worden doorverwezen [6].

Hand-held echografie mist overzicht, waardoor het niet geschikt is voor screening. Er zijn inmiddels wel geautomatiseerde echografiesystemen in de handel, waarmee een gehele borst kan worden bekeken, maar de resultaten tonen nog te veel fout-positieve bevindingen. In een grote Amerikaanse studie was slechts 6,8 % van alle gevonden afwijkingen maligne [10].

De kracht van de echografie ligt in het onderzoek van palpabele afwijkingen en van lokale afwijkingen op het mammogram (of op de MRI) die nader onderzoek vereisen.

Ook bij palpabele klachten bij zwangere vrouwen of bij vrouwen die borstvoeding geven, wordt in eerste instantie een echografie verricht. Bij deze vrouwen is het klierweefsel zeer dens, waardoor een mammogram minder betrouwbaar is. Wanneer er bij echografie afwijkingen worden gevonden, komt deze groep vrouwen echter vaak alsnog voor mammografie in aanmerking [6].

Vrouwen met siliconenprothesen tussen 50 en 75 jaar hebben recht op deelname aan het BOB. Er is geen verhoogd risico op het ontstaan van lekkage als gevolg van compressie tijdens de mammografie, de laboranten passen de compressie erop aan (fig. 3). Als de prothese echter zo groot is, dat hierdoor 70 % of meer mammaweefsel onzichtbaar wordt (het BOB heeft hiervoor een formule ontwikkeld), dan wordt de vrouw verwezen naar de afdeling Radiologie van het ziekenhuis. Van de radioloog en de laborant aldaar wordt verwacht, dat zij zich inspannen om speciale opnamen te maken, waarbij de prothese wordt weggedrukt, zodat er meer klierweefsel in beeld komt. Ze kunnen ook besluiten tot screening met echografie. Omdat het klierweefsel meer uitgespreid ligt over de prothese, zijn de resultaten hiervan relatief goed. Screening met MRI wordt niet aanbevolen [11].

Bij symptomatologie wordt (boven de 30 jaar) ook altijd eerst een mammografie verricht, aangevuld met echografie.

Indien er een afwijking is op het mammogram die niet te herkennen is met echografie, is het mogelijk om met behulp van stereotaxie toch een biopsie te verrichten. Denk hierbij aan suspecte calcificaties in de mamma, een gebied met architectuurverstoring of een massa die te klein is om goed te kunnen worden onderscheiden met echografie.

Een stereotactische procedure kan zowel in zittende als in liggende positie plaatsvinden. De borst wordt gecomprimeerd en vanuit twee hoeken gefotografeerd, waardoor de exacte locatie van de afwijking kan worden berekend (fig. 4). Aansluitend worden er (vacuümgeleide) biopten genomen en wordt de biopsielocatie meestal voorzien van een marker/clip, zodat de chirurg de locatie kan terugvinden.

Met een MRI-onderzoek, waarbij intraveneus contrast (gadolineum) wordt gegeven, kunnen zowel benigne als maligne afwijkingen in beeld gebracht worden, waarbij een veel hogere sensitiviteit bereikt kan worden dan bij de mammografie.

Het onderscheid tussen een benigne en maligne afwijking is gebaseerd op een verschillend type doorbloeding. Bij maligne tumoren treedt angioneogenese op: er is een pathologische toename van het aantal vaten en van de permeabiliteit van de vaatwand (fig. 5). Hierdoor kleuren maligne tumoren veel sneller en intenser aan [12].

De belangrijkst indicaties voor MRI zijn:

Als probleemoplosser bij een moeilijk mammogram of echogram wordt MRI slechts zelden ingezet, omdat in de praktijk biopsie wordt geprefereerd boven aanvullende beeldvorming.

Bij deze classificatie is het onderzoek nog niet compleet, bijvoorbeeld omdat zonder vergelijking met foto’s van elders geen definitief verslag mogelijk is, of er moet nog een aanvullende echografie worden gemaakt, maar de patiënte kon daar niet op wachten. Deze categorie is een voorlopige uitslag. In een addendum moet zo spoedig mogelijk een definitieve BI-RADS-classificatie worden afgegeven. Dit valt onder de verantwoordelijkheid van de radioloog.

Er is niets op te merken. Dit is een normaal onderzoek.

Geïnvolueerde en verkalkte fibroadenomen, huidcalcificaties en vetbevattende afwijkingen, zoals oliecysten, hebben alle een karakteristiek benigne aspect op een mammogram en vallen onder deze classificatie. Als er sprake is van status na een chirurgische ingreep, wordt ook voor de BI-RADS 2-categorie gekozen (fig. 7). Dit geldt dus ook voor een routinecontrole na een borstsparende operatie voor mammacarcinoom.

Echografisch typische BI-RADS 2-afwijkingen zijn cysten en solide afwijkingen met benigne kenmerken, stabiel in de tijd.

Een BI-RADS 3-classificatie wordt gegeven aan afwijkingen met een zeer kleine kans op een maligniteit (tussen 0 en ≤ 2 %) en houdt in dat de afwijking minstens eenmaal wordt gecontroleerd, zes maanden na het eerste onderzoek.

Er zijn meerdere prospectieve studies die de veiligheid en de effectiviteit van deze methode (controle in plaats van biopsie) aantonen in geval van:

In Nederland wordt bij een BI-RADS 3-afwijking vaak toch gekozen voor punctie, omdat er dan geen controleperiode hoeft te volgen. Dit is echter niet altijd mogelijk of gewenst, er zullen altijd situaties zijn waarbij een controle geprefereerd wordt boven een punctie.

Afwijkingen met deze classificatie hebben niet het klassieke aspect van een maligniteit, maar zijn wel voldoende verdacht om te biopteren (fig. 9). Als aan een afwijking de eindclassificatie BI-RADS 4 wordt gegeven, kan het zijn dat de afwijking toch benigne blijkt.

De kans op maligniteit varieert in deze categorie sterk van 2–95 %, daarom kan optioneel gebruikgemaakt worden van subclassificaties, 4a, 4b en 4c, zodat de patiënt en de verwijzer beter geïnformeerd worden over de kans op maligniteit; zie hiervoor tab. 1.

De kans op een maligniteit voor een BI-RADS 5-afwijking is meer dan 95 %, dus het gebruik ervan is gereserveerd voor de klassieke maligniteiten. Voorbeelden van deze categorie zijn: een irregulaire, gespiculeerde massa met hoge densiteit en begeleidende verdachte calcificaties (fig. 10).

Deze categorie is bedoeld voor de tweede lijn, voor beeldvormende onderzoeken die gedaan worden nadat er met een biopsie een maligniteit is vastgesteld. Deze categorie wordt bijvoorbeeld gebruikt als patiënte een MRI ondergaat, waarop de bekende mammatumor opnieuw in beeld komt.