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El episodio depresivo (ED) es una condición que se caracteriza por presencia de tristeza, pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y aumento de la fatigabilidad entre los sujetos que la presentan1. Es una enfermedad que afecta a nuestra sociedad, provocando elevados costos individuales, sociales, familiares y económicos, además de influir de manera relevante en las cifras de muertes prematuras al asociarse con la conducta suicida2.
El ED puede presentarse en distintos grupos etarios. En niños y adolescentes se manifestará según el período evolutivo en el que los indivíduos se encuentren, observándose un incremento notorio en las cifras desde el inicio de la pubertad. Esto se asocia probablemente a cambios en su desarrollo cognitivo, en las estructuras cerebrales y hormonales, entre otros3.
El ED a edades tempranas y sin adecuado tratamiento tiende a ser debilitante y crónico, posibilitando su persistencia y recurrencia en la adultez2. En la adolescencia, los cuadros de ED pueden asociarse a alteraciones en el funcionamiento y en el desarrollo psicosocial normal, manifestándose en dificultades escolares, problemas de relación con los padres y pares2. El ED constituye un riesgo de presentar trastornos por consumo de sustancias, conductas sexuales de riesgo, intentos suicidas y suicidios consumados2,4,5, y se acompaña de diversos grados de discapacidad y comorbilidad2,3.
En Chile, se estima que la prevalencia a nivel nacional para el ED en la población adolescente es de 8,3%6. Al respecto, existe preocupación en relación a cifras que revelan que tan solo la mitad de ellos son pesquisados en esta etapa7 y, de este grupo, solo entre 20% y 50% accede finalmente a tratamiento6–9.
Por otra parte, el suicidio constituye la tercera causa de muerte en el tramo de edad comprendido entre los 10 y 24 años8. Pese a la multiplicidad de factores asociados a la conducta suicida, la evidencia científica identifica al ED como uno de los más importantes10.
Debido a la relevancia del problema, el Ministerio de Salud de Chile ha propuesto, como objetivo sanitario para la década 2011-2020, reducir en 15% la tasa de mortalidad proyectada por suicidio en adolescentes (Objetivo Estratégico 4,3)10.
La detección e intervención precoz del ED durante la adolescencia impacta favorablemente en la calidad de la salud mental en la adultez5. De acuerdo con esto, los instrumentos de tamizaje para ED en este período son de suma relevancia. Además, si estos instrumentos son de fácil acceso, de aplicación breve y confiables, resultan ser herramientas útiles que aportan en la labor de detección temprana y tratamiento oportuno11.
Un instrumento destacado como con buenos desempenos en cuanto a sensibilidad y especificidad para detección del ED en adolescentes, e incluido en las recomendaciones de US Preventive Services Task Force, es el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) en su versión para adolescentes12–15. Este cuestionario forma parte del Patient Health Questionnaire-A (PHQ-A)5, que es la versión modificada para adolescentes de una herramienta de tamizaje empleada para los trastornos de salud mental y que es utilizada habitualmente en la atención primaria de salud (APS). Es una versión autoadministrada del Primary Care Evaluation of Mental Health Disorders (PRIME-MD)16 e incluye módulos dirigidos a evaluar trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos somatomorfos y abuso de alcohol y otras sustancias17. El PHQ-9, al ser autoaplicado, puede utilizarse en APS, optimizando los tiempos de evaluación de pacientes consultantes en este nivel de atención18,19. Este cuestionario ha sido traducido y validado en diferentes idiomas con adecuada validez diagnóstica20,21. En Chile fue validado para población adulta por Baader et al18 y en Estados Unidos de Norteamérica11 cuenta con una versión para población adolescente. El presente trabajo pretende determinar la validez de la versión adaptada para adolescentes y así contribuir a mejorar la pesquisa de ED en este grupo etario.
Material y Método
Adaptación transcultural
El PHQ-9 se adaptó transculturalmente para Chile mediante un proceso de dos traducciones directas desde la versión original en inglés. Se realizó una conciliación de ambas versiones traducidas, una retrotraducción al inglés y una comparación con la versión original. Posteriormente, se realizó entrevistas cognitivas a una muestra de adolescentes sanos con el fin de evaluar la comprensión de las preguntas.
Diseno y participantes
Este trabajo corresponde a un estudio diagnóstico de corte transversal.
La muestra se obtuvo mediante un muestreo no probabilístico con reclutamiento consecutivo de adolescentes de 15 a 19 anos usuarios de cuatro centros de salud familiar de la comuna de Puente Alto, Santiago de Chile, además de alumnos regulares de cuatro colegios particulares subvencionados de la misma comuna y de la comuna de Pedro Aguirre Cerda, también de la ciudad de Santiago. La muestra fue recolectada entre octubre de 2013 y mayo de 2016. Se excluyeron adolescentes que reportaran, al momento de la evaluación, uso de antidepresivos o estar en psicoterapia por ED; adolescentes mujeres que reportaran embarazo o hijo menor de un ano; y adolescentes que clínicamente evidenciaran discapacidad intelectual y comorbilidad psiquiátrica (trastorno bipolar, psicosis o trastorno por abuso de sustancias), lo que fue evaluado usando el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime version (Kiddie-SADS-PL)22.
Instrumentos y recolección de la información
Se aplicó el cuestionario PHQ-9 en su versión para adolescentes (Figura 1), el cual consta de nueve preguntas destinadas a evaluar sintomatología depresiva según criterios DSM, en una escala ordinal según frecuencia de síntomas (nunca, algunos días, más de la mitad de los días, casi todos los días). El rango de puntuación abarca desde el 0 a los 27 puntos, donde mayores valores indican mayor probabilidad de ED. El cuestionario, adicionalmente, presenta cuatro preguntas complementarias destinadas a evaluar (A) temporalidad del ánimo depresivo, (B) grado de disfuncionalidad que genera la sintomatologia, (C) ideas e (D) intentos suicidas5,11,23.
Figura 1 Patient Health Questionnaire 9 version para Adolescentes. Modificado con la autorización PHQ (Spitzer, William & Kroenke, 1999) por J. Johnson (Johnson, 2002). Adaptación y validación al castellano para Chile por Francesca Borghero, Vania Martinez, Pedro Zitko, Paul Vöhringer, Gabriel Cavada y Graciela Rojas.
Asimismo, de la muestra se recolectaron datos sociodemográficos, además de aplicar el Inventario de Depresión de Beck (BDI)24, instrumento que explora sintomatologia depresiva presente en la última semana en una escala ordinal según gravedad de los sintomas (21 items, puntaje entre 0 y 63). Además, cada participante fue evaluado por un psiquiatra infantil y del adolescente, o psicólogo entrenado, quienes aplicaron la entrevista Kiddie-SADS-PL para la confirmación diagnóstica o descarte del ED. Esta corresponde a una entrevista diagnóstica semiestructurada basada en los criterios DSM-III-R y DSM-IV para evaluar episodios actuales y pasados de 46 diagnósticos psiquiátricos en ninos y adolescentes22. Para este estudio se utilizaron los módulos de tamizaje y suplementos de dicha entrevista para confirmar ED y excluir casos de trastorno bipolar, psicosis y abuso de sustancias.
Análisis estadístico
El cálculo del tamano de muestra ad hoc para conseguir una sensibilidad de 90%, especificidad de 80%5,25, considerando una prevalencia de 8,3% para ED en adolescentes entre 12 y 18 anos6, estableciendo un nivel de significación de 1% y una potencia de 0,9, correspondió a un total de 200 adolescentes, con un minimo de 25 adolescentes sanos como controles.
Las variables categóricas se describieron como frecuencias y porcentajes. Las variables numéricas se describieron por el minimo, máximo, promedio y desviación estándar.
Se consideraron que valores del alfa de Cronbach superiores a 0,70 eran suficientes para garantizar la consistencia interna del instrumento.
La asociación entre los puntajes de PHQ-9 y BDI fue evaluada a través de coeficiente de correlación de Pearson. La capacidad de discriminación del PHQ-9 para depresión se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic), con su respectivo intervalo de confianza, tanto en forma cruda como ajustada por sexo. La comparación entre áreas bajo la curva ROC se hizo mediante el test DeLong, Clark-Pearson26. Los intervalos de confianza fueron de nivel 95%, se utilizó una significación de 5% y los datos fueron procesados en STATA versión 14.0.
Consideraciones éticas
El presente proyecto fue aprobado para su desarrollo por el Comité de Ética de la Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (Proyecto N° 145-2013).
Los instrumentos mencionados fueron aplicados luego de firmado el consentimiento informado del adolescente (para el caso de los menores de edad se requirió consentimiento informado de los padres o tutor legal y asentimiento del adolescente para participar en el estudio). La participación en el estudio fue voluntaria, pudiendo desvincularse de la evaluación si asi lo estimaban pertinente, sin que ello afectase su atención habitual. Los casos con alto riesgo suicida o con diagnóstico de ED fueron derivados para recibir atención. El uso de los datos fue manejado de manera confidencial.
Resultados
Adaptación transcultural
Se entrevistó a 14 adolescentes sanos entre 15 y 18 anos. El 43% (n = 6) eran mujeres. Se evidenció adecuada compresión de las preguntas de las versión traducida y aplicada del PHQ-9.
Resultados de la muestra
Se contactó a 250 adolescentes y, de ellos, aceptaron ser entrevistados 245, entre 15 y 19 anos, con un promedio de edad de 16,2 (DE 1,1) anos. El 71% (n = 174) fueron mujeres. El rango de escolarización efectiva fue entre quinto básico y cuarto medio con un promedio de 9,8 (DE 1,5) anos completados. El 14,3% (n = 35) de la muestra correspondió a adolescentes sanos. En la Tabla 1 se muestran los datos sociodemográficos de los participantes según la condición de presentar ED.
Aplicación PHQ-9
Los puntajes obtenidos entre la pregunta 1 y la 9 según condición de ED del PHQ-9 se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2 Puntaje por pregunta del instrumento según condición de episodio depresivo
| N° de pregunta | Puntaje según condición | |||
|---|---|---|---|---|
| Sano (n = 35) | Ep. depresivo (n = 210) | |||
| Media (DE) | Min-Max | Media (DE) | Min-Max | |
| P1 | 1,06 | 0-2 | 2,28 | 0-3 |
| (0,48) | (0,83) | |||
| P2 | 0,97 | 0-3 | 2,02 | 0-3 |
| (71) | (0,84) | |||
| P3 | 1,17 | 0-3 | 2,12 | 0-3 |
| (1,1) | (1,04) | |||
| P4 | 1,23 | 0-3 | 2,22 | 0-3 |
| (0,94) | (0,82) | |||
| P5 | 0,94 | 0-3 | 1,78 | 0-3 |
| (0,87) | (1,03) | |||
| P6 | 0,69 | 0-2 | 1,8 | 0-3 |
| (0,72) | (1,0) | |||
| P7 | 1,23 | 0-3 | 2,01 | 0-3 |
| (0,94) | (1,05) | |||
| P8 | 0,37 | 0-3 | 1,40 | 0-1 |
| (0,69) | (1,0) | |||
| P9 | 0,11 | 0-1 | 1,12 | 0-3 |
| (0,32) | (0,88) | |||
| Total | 7,77 | 0-17 | 16,76 | 5-27 |
| (3,5) | (5,14) | |||
Respecto a la pregunta de temporalidad de la sintomatologia, destaca que 95% (n = 199) de los encuestados con ED se sintió triste/deprimido la mayoría de los días en el último ano. El 51% (n = 18) de los sanos no experimentó sentirse triste/deprimido la mayoría de los días en el último año.
En relación a las dificultades que generó la sintomatología, 40% (n = 14) de los encuestados sanos no reportaron presentar dificultades en la realización de sus actividades diarias, mientras que 57% (n = 20) de ellos presentó algo de dificultad. Ninguno de ellos reportó extrema dificultad. El 100% (n = 12) de los que reportaron dificultad extrema presentaban ED.
El 91% (n = 32) de los sanos y 60% (n = 126) de los encuestados con ED negaron haber pensado seriamente en el último mes en terminar con su vida. Respecto al total de los encuestados que sí pensaron seriamente en el último mes en terminar con su vida, 97% (n = 83) correspondió a sujetos con ED.
Al explorar los intentos suicidas, 36% (n = 89) de los encuestados presentó algún intento suicida en su vida, de ellos 94% (n = 84) correspondieron a adolescentes con ED.
Desempeno diagnóstico del PHQ-9
En el análisis de consistencia interna el PHQ-9 obtuvo un valor del alfa de Cronbach de 0,78 (IC 95%: 0,71-0,84), lo cual garantiza la fiabilidad del instrumento.
En relación a la validez concurrente, esta se evaluó mediante la correlación del PHQ-9 con el BDI. Se encontró un nivel de correlación de 0,72 (IC 95%: 0,64-0,78). En la Figura 2 se expone el diagrama de dispersión entre los resultados del PHQ-9 y el BDI, lo cual evidenció una alta correlación positiva entre ambos instrumentos.
Respecto a la capacidad diagnóstica, se observó que por cada punto adicional de PHQ-9 aumentaba en 1,5 veces la probabilidad de presentar un ED según el gold standard empleado (OR: 1,50 IC 95%: 1,32-1,72). Con 11 puntos se alcanzó una sensibilidad de 86,2% y una especificidad de 82,9%, con una razón de probabilidad positiva de 5,02, siendo 5 veces más probable encontrar un resultado positivo en un sujeto con depresión respecto a uno sin el cuadro.
La capacidad de discriminación fue de 92% (área bajo la curva ROC con IC 95%: 87%-96%) (Figura 3). La capacidad de discriminación en hombres fue 86% (CI 95%: 77%-94%), mientras que en mujeres fue de 92% (CI 95%: 86%-99%), sin evidenciarse diferencias estadísticamente significativas (p = 0,140).
Discusión
Los resultados de este estudio senalan que el PHQ-9 presenta adecuadas propiedades para la pesquisa de ED en adolescentes chilenos. Adicionalmente, este ha sido recomendado por el US Preventive Services Task Force para el tamizaje de ED en adolescentes14,15. Tanto la version validada en adultos chilenos18, como la versión original en inglés, muestran sensibilidades y especificidades adecuadas para ser implementados con este fin11.
Entre las fortalezas del estudio se encuentra una validación que incluye aspectos transculturales y evaluaciones a cada adolescente realizado por personal entrenado en Kiddie-SADS-PL. En relación a la validez concurrente, el PHQ-9 demuestra un alto nivel de correlación con el BDI, lo cual lo hace ser un instrumento óptimo para ser aplicado en APS en adolescentes, pues se trata de un instrumento breve, autoaplicado y de uso gratuito.
El puntaje de corte que se propone para ED es de 11 o más. Con 11 puntos se obtiene una razón de probabilidad positiva de 5,02, lo cual sitúa al PHQ-9 como una herramienta útil para tomar decisiones clínicas. Estos son valores inherentes al instrumento e independientes de la prevalencia de ED en adolescentes.
La capacidad de discriminación fue de 92% en el análisis del área bajo la curva de ROC (IC 95%: 87%-96%), sin evidenciarse diferencias estadísticamente significativas al considerar la variable sexo en este análisis (p = 0,140). La capacidad de discriminación en hombres fue 86% (CI 95%: 77%-94%) mientras que en mujeres fue de 92% (CI 95%: 86%-99%). En este aspecto es importante senalar posibles limitaciones del estudio, pues si bien se cumplió con el tamano muestral propuesto para sanos y enfermos, la proporción de evaluados entre hombres y mujeres fue dispar al considerar que 71% de la muestra correspondió a adolescentes mujeres.
Desde una mirada de salud pública, el PHQ-9 es un instrumento que puede contribuir a mejorar la atención de salud mental en adolescentes, optimizando la detección de ED en este grupo etario. Esto es de especial relevancia si se considera la escasez de especialistas en Psiquiatría infantil y del adolescente en Chile, quienes, además, se encuentran distribuidos de manera desigual a lo largo del país27, situación que dificulta la detección y el tratamiento del ED en adolescentes6–9.
De acuerdo con lo anterior, sería relevante continuar con una validación del instrumento abarcando períodos más tempranos de la adolescencia y ampliar los resultados para evaluar el desempeno del instrumento como herramienta de seguimiento del ED. No obstante, existe evidencia del uso adecuado del PHQ-9 desde los 12 anos5,11,20,23, así como también durante el tratamiento del ED17.
En síntesis, y de acuerdo con los resultados expuestos, el PHQ-9 constituye una herramienta útil, confiable y de fácil acceso para ser aplicado en adolescentes consultantes de la APS para la pesquisa oportuna del ED.
