ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Adaptación transcultural y validación de un instrumento de calidad de vida relacionada con la salud en adolescentes chilenos^*

Validation of an instrument to measure health-related quality of life in Chilean children and adolescents

 

Rodrigo Sepúlveda P.^1,a, Temístocles Molina G.^2,b, Ramiro Molina C.², Vania Martínez N.², Electra González A.^2,c, Myriam George L.^3,d, Rosa Montaño E.^4,e, Carlos Hidalgo-Rasmussen^5,6,f

¹Escuela de Terapia Ocupacional, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.
²Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo integral de la Adolescencia (CEMERA), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.
³Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile. Santiago de Chile.
⁴Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.
⁵Departamento de Cultura, Arte y Desarrollo Humano, Centro Universitario del Sur, Universidad de Guadalajara. Jalisco, México.
⁶Centro de Estudios Avanzados, Universidad de Playa Ancha, Valparaíso, Chile. 
^aAntropólogo, Magíster en Psicología Clínica. PhD© Estudios Latinoamericanos (Becario CONICYT). 
^bEstadístico, Magíster en Bioestadística
^cAsistente Social, Master in Population Research
^dPsicóloga
^eDoctora en Estadística
^fPsicólogo, Doctor en Psicología. Universidad de Oviedo, España.

Dirección para correspondencia

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Background: KIDSCREEN-52 is an instrument to assess health related quality of life in children and adolescents. Aim: To culturally adapt and validate the KIDSCREEN-52 questionnaire in Chileans. Material and Methods: Two independent translations from the English Spanish language were conciliated and retranslated to English. The conciliated version was tested during a cognitive interview to adolescents of different socioeconomic levels. The final version was validated in 7,910 school attending adolescents. Results: In the cross-cultural adaptation, 50 of the 52 items presented low or medium levels of difficulty and a high semantic equivalence. Distribution according to gender, grades and types of schools was similar to the sample. Single ages were not affected by sex distribution. The Confirmatory Factor Analyses were: X² (1229) = 20996.7, Root Mean Square Error of Approximation = .045 and Comparative Fit Index = .96. The instrument had a Cronbach’s alpha of .93. The domains had scores over 0.70 points, with the exception of the "Selfperception" domain, with a score of 0.62. Conclusions: The Chilean version of KIDSCREEN-52 is culturally appropriate and semantically equivalent in its English and Spanish versions (from Spain). Its reliability and validity were adequate.

(Rev Med Chile 2013; 141: 1283-1292).

Key words: Adaptation psychological; Adolescent; Cross-cultural Adaptation; quality of Life.

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Los estudios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), entendida como "la salud física y mental percibida individual o grupalmente en el tiempo"¹, abarcan prácticamente todas las áreas de las especialidades en medicina^2-4. Su uso es habitual en la evaluación de intervenciones quirúrgicas o en situaciones de patologías crónicas^5,6. También se han aplicado en estudios de seguimiento en CVRS en niños y adolescentes⁷.

En Chile existen estudios de CVRS en adultos⁸ y adolescentes^9,10. Es necesario desarrollar instrumentos que permitan evaluar la CVRS en adolescentes para la formulación de políticas públicas e instalación de servicios y redes de atención en salud, ya que los estudios en CVRS describen variables trazadoras de la conducta de cuidado y autocuidado de la salud¹¹.

El KIDSCREEN-52 mide CVRS en niños y adolescentes. Fue desarrollado en forma multicultural por un equipo de investigadores de la Universitats Klinikum Hamburg-Eppendorf de Alemania y colaboradores de distintos países europeos^12,13. Este instrumento fue aplicado simultáneamente en 13 países europeos (Alemania, Austria, España, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Países Bajos, Polonia y República Checa)^12-15 y se ha adaptado y validado en países de habla hispana^16-18. Tiene 10 dimensiones, con un total de 52 ítems, cuyo número se señala entre paréntesis: bienestar físico (5), bienestar psicológico (6), estado de ánimo y emociones (7), autopercepción (5), autonomía (5) , relación con los padres y vida familiar (6), recursos económicos (3), amigos y apoyo social (6), entorno escolar (6) y aceptación social (bullying) (3). Los 52 ítems son respondidos en escala de Likert, con 5 niveles de respuesta.

La adaptación transcultural implica la evaluación de la equivalencia lingüística, conceptual y de las propiedades de medida¹⁸. El objetivo del presente estudio fue describir la adaptación cultural y evaluar la fiabilidad y la validez del cuestionario KIDSCREEN52 en Chile. De esta forma se espera contribuir con otros estudios nacionales y su comparabilidad internacional.

Material y Método

Adaptación cultural

De acuerdo con las guías sugeridas por el grupo KIDSCREEN¹⁹, el estudio se inició con la traducción del instrumento desde la versión original^20-22 en inglés al español y retrotraducción al inglés. En la traducción se utilizó como referencia otras versiones del instrumento en español, Chile (versión no adaptada transculturalmente)²⁴ y España¹³. La versión de traducción reconciliada fue retrotraducida al inglés por una tercera traductora no relacionada a las anteriores traductoras, que residía en Chile y tenía al inglés como lengua materna. Esta última versión se expuso a entrevistas cognitivas con adolescentes, para asegurar la aceptabilidad y comprensión. Se seleccionaron 12 estudiantes en tres rangos de edad: 10-12, 13-15 y 16-18 de ambos sexos, de 2 establecimientos educacionales de diferente nivel socio-económico (nivel socioeconómico alto y bajo). En cada rango se consideró 1 hombre y 1 mujer de modo que en ambos establecimientos se entrevistó 6 personas (3 mujeres y 3 hombres). Estas entrevistas cognitivas fueron aplicadas por una lingüista, especialista en análisis del discurso y una antropóloga, especializada en metodologías cualitativas que estaba familiarizada con el concepto de CVRS. Las entrevistas cognitivas se basaron en el método "paraphrasing", en el que se pide al o la adolescente que repita el ítem con sus propias palabras y el método "general probing"²⁰, en el que se le pregunta si el ítem es considerado comprensible y claro. Todo el material fue audiograbado.

Diseño muestral

El instrumento adaptado y aprobado por el representante del KIDSCREEN Group, se validó verificando sus propiedades psicométricas²⁵, para lo cual se aplicó el instrumento a una muestra de estudiantes a nivel nacional, provenientes de cursos entre quinto básico y cuarto medio (8 niveles), de establecimientos escolares pertenecientes a las tres modalidades enseñanza que existen en Chile (municipalizada, particular subvencionada y particular pagada).

El cálculo del tamaño muestral con significación nacional se basó en la información de la población escolar entre 10 y 18 años entregada por el Ministerio de Educación para 2007²⁶. El criterio de selección se hizo a través de un muestreo aleatorio simple a partir de los resultados obtenidos del estudio CVRS realizado por el Ministerio de Salud en 2006 que obtuvo una prevalencia promedio de p = 0,243 para las variables consideradas pertinentes del presente estudio²⁷.

La selección de alumnos a encuestar se hizo con un diseño probabilístico estratificado en dos etapas. La primera seleccionó los cursos de cada estrato y la segunda seleccionó los alumnos de cada curso elegido. La selección de los cursos se hizo con probabilidad proporcional según el número de alumnos por colegio y el número de cursos a seleccionar en el estrato. Así, los colegios con mayor número de alumnos tuvieron mayor probabilidad de selección y de esta forma en los colegios con mayor número de cursos se pudo seleccionar uno o más cursos por nivel. Considerando un nivel de confianza de 95% (Z = 1,96) y el efecto del diseño al aplicar muestreo en dos etapas, se obtuvo 8.200 alumnos como muestra esperada que consideró un margen de pérdida de 10%.

Se obtuvo 53% de participantes de sexo femenino (Tabla 1), lo que estuvo en el promedio del estudio europeo original^11,13. Se diseñó muestras comparativas para los tres tipos de educación para mantener las posibilidades de selección de ellas en todas las ciudades elegidas en cada zona. La muestra final fue de 7.910 por eliminación de las encuestas no respondidas, ausencia de alumnos el día de la encuesta, con menos de 25% de las preguntas respondidas (39 de 52 preguntas) y edades fuera del rango definido en el estudio. La pérdida observada fue de 3,5%, menor a 10% estimado. El trabajo de campo se realizó entre julio y octubre de 2009.

Tabla 1. Características sociodemográficas de la población encuestada (n: 7.910)

El diseño muestral según distribución geográfica se conforma por 24 estratos distribuidos en seis zonas de acuerdo a las 15 regiones de Chile: 2 en el norte, 2 en el centro incluyendo la Región Metropolitana y Costa, y 2 en el sur. La Tabla 2 recoge la muestra final obtenida de estudiantes por regiones y comunas. La proporción de alumnos seleccionados mantiene la distribución de la población escolar de Chile, con un peso relativo mayor en la Región Metropolitana y la de Valparaíso.

Tabla 2. Distribución geográfica de la muestra final (n: 7.910)

Indicadores de validación utilizados

Puntajes Rasch

Se utilizó el modelo teórico de crédito parcial (PCM) que pertenece a la familia de los modelos RASCH, para calcular los puntajes Rasch para cada dimensión. Estas puntuaciones son posteriormente transformados a valores T, correspondientes a una media de 50 y una desviación estándar de 10, para una mayor facilidad de uso y comparabilidad con los referentes españoles y europeos; mayores puntajes indican una mejor calidad de vida²⁸. Se utilizó el programa WINSTEPS para realizar el análisis de Rasch²⁹.

Validación

Fiabilidad. Fue estimada por el método de consistencia interna y evaluada a través del alfa de Cronbach, aceptando 0,70 como mínimo para comparaciones grupales³⁰.

Además se evaluó la correlación ítem-resto del test, a través de la correlación de cada ítem con el resto del instrumento.

Validez de constructo. La estructura multidimensional del instrumento fue evaluada a través del análisis factorial confirmatorio que valora la relación entre los ítems y las dimensiones del instrumento.

La bondad de ajuste se valoró con varios índices: Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) que con valor menor a 0,06 indica ajuste satisfactorio del modelo^31,32, y con el Comparative Fit Index (CFI) sobre 0,91.

Validez discriminante. Mide la capacidad del cuestionario para distinguir entre individuos o poblaciones que se esperan sean diferentes.

Para calcular la validez discriminante se utilizó la comparación de las medias en las cuales otros estudios sobre calidad de vida han reportado diferencias significativas por género y edad^33-35. Para la validación se utilizó LISREL 8.50³⁶, STATA 10.0 y SAS 9.1. Para evaluar las diferencias de medias entre hombres y mujeres, entre los rangos de edad y tipo de establecimiento educacional, se utilizó la prueba estadística t de Student y ANOVA con post hoc Duncan.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigaciones en seres humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. La participación fue voluntaria y se solicitó el consentimiento informado de los padres y apoderados y asentimiento informado de los adolescentes. Los datos fueron anónimos y confidenciales. El uso del cuestionario KIDSCREEN, fue respaldado por un convenio entre las Universidades de Chile y Hamburgo de Alemania. El estudio fue financiado por el proyecto Domeyko de la Universidad de Chile y desarrollado entre los años 2008 y 2012.

Resultados

Adaptación transcultural

Treinta y uno de los 52 ítems (59,6%) fueron considerados por las traductoras con bajo nivel de dificultad en la traducción y se logró una alta equivalencia conceptual. En 19 ítems hubo mediano nivel de dificultad en lograr un consenso entre las traductoras y alta equivalencia conceptual. Dos ítems fueron considerados con mayor dificultad para lograr una equivalencia conceptual. A partir de la traducción inversa se cambió un ítem ("¿Has tenido suficientes oportunidades para salir al aire libre"), en el que se consideró que no había equivalencia conceptual con la versión en inglés original ("Haveyou hadenough opportunity to beoutside?").

Las entrevistas cognitivas tuvieron menor duración en el colegio de nivel socioeconómico alto que en el establecimiento de nivel socioeconómico bajo.

Con la información obtenida con las entrevista cognitivas se hizo cambios en once ítems. En cinco de ellos se reemplazó la palabra "padres" por "mamá y/o papá". La versión final del cuestionario adaptado transculturalmente, tiene 23 ítems que son idénticos a la versión utilizada en España¹³.

Validación

Fiabilidad: El alfa de Cronbach para el instrumento completo fue de 0,936 y para los dominios puntuaciones mayores a 0,70. Excepción hace: Autopercepción, con 0,62. En todos los ítems el error estándar fue 0,01 (Tabla 3).

Tabla 3. Características psicométricas de las dimensiones e Ítems de la versión chilena del KIDSCREEN-52

Las correlaciones ítem-resto del test, se encontraron entre 0,46 y 0,77 excepto cuatro ítems que se encuentran entre 0,25 y 0,43.

El análisis factorial confirmatorio mostró que los índices obtenidos para valorar la bondad de ajuste en este estudio fueron de un X² (1.229) = 20996,7, RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) = 0,045, CFI (Comparative Fit Index) = 0,96, NFI (Normal Fit Index) = 0,96, GFI (Goodness of Fit Index) = 0,84 y RFI (Relative Fit Index) = 0,96.

En la validez discriminante hubo diferencias significativas entre hombres y mujeres en todas las dimensiones. Las mujeres percibían peor calidad de vida en relación a los hombres en la mayoría de las dimensiones, excepto en "Amigos y apoyo social" y "Aceptación social" (Tabla 4).

Tabla 4. Medias de puntaje Rasch según sexo

Se observan diferencias significativas en las medias obtenidas por grupos de edad (Tabla 5). En la dimensión "Recursos económicos" las diferencias por grupos de edad no fueron significativas.

Tabla 5. Medias de puntaje Rasch según rango de edad

Discusión

El KIDSCREEN-52 ha sido el primer instrumento de CVRS para población infantil y adolescente que ha asegurado su equivalencia transcultural, en la experiencia de 13 países europeos. Los resultados presentados permiten la utilización de una versión adecuada culturalmente a Chile y semánticamente equivalente a la versión original.

En las entrevistas cognitivas hubo diferencias en el tiempo de respuesta y en la capacidad de comprensión de las preguntas entre los adolescentes de los establecimientos seleccionados (Municipal-Particular) cuyos estudiantes tienen amplias diferencias socioeconómicas. Esto se puede relacionar con la brecha en la calidad de la educación entre los diferentes tipos de colegios en Chile que muestran fuertes diferencias en el Sistema de Medición de Calidad de la Educación (SIMCE), del Ministerio de Educación de Chile, donde se observa que el desempeño de los estudiantes se relaciona con el contexto escolar y social en el que ellos aprenden³⁷.

La adaptación chilena se focalizó en población adolescente, pues se aplicó en personas de 10 a 18 años. Originalmente el instrumento es para un rango de 8 a 18 años. En el estudio se hizo una distribución de casi un tercio en cada tipo de establecimiento escolar para no dejar a alumnos fuera del estudio en algunas comunas más pequeñas. A nivel nacional la distribución es de 46,3% municipal, 46,5% subvencionada por el Estado y 7,1 % particular pagada²⁶. En publicaciones posteriores se ajustarán los análisis por la variable tipo de administración de la educación.

En relación a la bondad de ajuste de los datos a la estructura, estos fueron adecuados al igual que lo fue la versión española¹³. Los resultados obtenidos muestran las buenas propiedades psicométricas encontradas en esta versión chilena del KIDSCREEN-52 que se refleja en los buenos niveles de fiabilidad medido por el Alfa de Cronbach y la correlación ítem vs resto del test. En relación a la validez discriminante, las diferencias encontradas tanto por sexo y grupos de edad, indican que el cuestionario es capaz de discriminar entre grupos en los cuales se esperaba encontrar diferencias según lo publicado por otros estudios^33-35,38.

El análisis factorial confirmatorio mostró que este instrumento mantiene las dimensiones del test original y que los índices obtenidos para valorar la bondad de ajuste en este estudio fueron muy adecuados^31,32.

Por lo anterior, podemos concluir que la presente versión chilena del KIDSCREEN-52, tiene una buena fiabilidad y validez para ser aplicado en la población adolescente del país.

Es posible que este cuestionario generado en Europa, no recoja todas las dimensiones relevantes para el estudio de la CVRS en adolescentes chilenos. El estudio Domeyko de la Universidad de Chile, agregó otras 3 dimensiones (Participación Social, Acceso a la Salud, Sexualidad) junto a la aplicación del KIDSCREEN-52, cuyo análisis entregará resultados complementarios, en futuras publicaciones. Posteriores estudios podrían incluir también la versión del cuestionario para padres, considerados como informantes indirectos en los estudios europeos que utilizan el KIDSCREEN.

La adaptación transcultural de este cuestionario lograda para Chile y su validación en una cobertura nacional, permitirá estudios de seguimiento y evaluación de la CVRS en adolescentes escolares.

La versión chilena del KIDSCREEN puede convertirse en un instrumento de gran ayuda en la planificación e intervenciones específicas centradas en la calidad de vida relacionada con la salud de los adolescentes.

Notas

^* Fuente de financiamiento: Programas de investigación Domeyko de la Vicerrectoría de investigación y Desarrollo de la Universidad de Chile.

 

Referencias

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Recibido el 25 septiembre de 2012, aceptado el 10 de julio de 2013.

Correspondencia a: Rodrigo Sepúlveda P.
Escuela de Terapia Ocupacional, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Av. independencia 1027, Independencia, Santiago, Chile.
Fax: (562) 9786286.
E mail: rsepulve@med.uchile.cl

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