Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS

Qualidade de vida de vítimas de trauma seis meses após a alta hospitalar

Calidad de vida de víctimas de trauma seis meses después de alta hospitalaria

Ana Laura A Alves^I; Francine M Salim^I; Edson Zangiacomi Martinez^II; Afonso Dinis Costa Passos^II; Marysia Mara Rodrigues Prado De Carlo^III; Sandro Scarpelini^IV

^ICurso de Graduação em Terapia Ocupacional. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP). Universidade de São Paulo (USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIDepartamento de Medicina Social. FMRP-USP. Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIIDepartamento de Neurociências e Ciências do Comportamento. FMRP/USP. Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IVDepartamento de Cirurgia e Anatomia. FMRP-USP. Ribeirão Preto, SP, Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Sandro Scarpelini Centro de Estudos de Emergências em Saúde R. Bernardino de Campos, 1.000, 2° andar 14015-130 Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: sandro@fmrp.usp.br

RESUMO

OBJETIVO: O trauma ocupa o terceiro lugar dentre as causas de morte no Brasil. Contudo, seu impacto na qualidade de vida dos sobreviventes tem sido pouco estudado no País. O objetivo do estudo foi avaliar a qualidade de vida de vítimas de trauma atendidas em unidade hospitalar de emergências, seis meses após a alta hospitalar.

MÉTODOS: Foram incluídos 35 pacientes de unidade de emergência de hospital universitário de Ribeirão Preto (SP), entre 2005 e 2006. Os pacientes foram entrevistados em seus domicílios, seis meses após terem tido alta hospitalar. Foi aplicado o instrumento World Health Organization Quality of Life, versão breve, para avaliação dos domínios físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. As associações entre os escores dos domínios e as variáveis permanência hospitalar, idade, sexo e Injury Severity Score foram exploradas por modelos de regressão linear.

RESULTADOS: Observou-se diminuição significativa na qualidade de vida do grupo estudado, quando comparado a amostras de pessoas normais em estudos nacionais e internacionais, em particular nos domínios físico, psicológico e de meio ambiente. O domínio relações sociais apresentou a maior média de escores, com 69,7 pontos, enquanto o domínio meio ambiente recebeu a menor pontuação (52,4), ambos na escala percentual. As variáveis associadas a domínio físico foram permanência hospitalar (p=0,02), idade (p<0,01) e sexo (p=0,03). Para os demais domínios, a análise não mostrou associação com as variáveis estudadas.

CONCLUSÕES: As vítimas de trauma apresentaram diminuição nos escores de qualidade de vida. Embora o aspecto físico tenha sido o mais atingido, há evidências de que os domínios psicológico e de meio ambiente permaneceram distantes das condições ideais esperadas para a população em geral.

Descritores: Ferimentos e Lesões, reabilitação. Traumatismo Múltiplo, reabilitação. Assistência ao Convalescente. Reabilitação. Qualidade de Vida. Questionários. Organização Mundial da Saúde.

RESUMEN

OBJETIVO: El trauma ocupa el tercer lugar entre las causas de muerte en Brasil. Sin embargo, su impacto en la calidad de vida de los sobrevivientes ha sido poco estudiado en el país. El objetivo del estudio fue evaluar la calidad de vida de víctimas de trauma atendidas en unidad hospitalaria de emergencia, seis meses después del alta hospitalaria.

MÉTODOS: Fueron incluidos 35 pacientes de unidad de emergencia de hospital universitario de Ribeirao Preto (Sureste de Brasil), entre 2005 y 2006. Los pacientes fueron entrevistados en sus domicilios, seis meses después de haber recibido el alta hospitalaria. Fue aplicado el instrumento "World Health Organization Quality of Life", versión corta, para evaluación de los dominios físico, psicológico, relaciones sociales y medio ambiente. Las asociaciones entre los escores de los dominios y las variables permanencia hospitalaria, edad, sexo y "Injury Severity Store" fueron exploradas por modelo de regresión lineal.

RESULTADOS: Se observó disminución significativa en la calidad de vida del grupo estudiado, cuando se compara con muestras de personas normales en estudios nacionales e internacionales, en particular en los dominios físico, psicológico y de medio ambiente. El dominio relaciones sociales presentó el mayor promedio de escores, con 69,7 puntos, mientras que el dominio medio ambiente recibió la menor puntuación (52,4), ambos en la escala de porcentaje. Las variables asociadas a dominio físico fueron permanencia hospitalaria (p=0,02), edad (p<0,01) y sexo (p=0,03). Para los demás dominios, el análisis no mostró asociación con las variables estudiadas.

CONCLUSIONES: Las víctimas de trauma presentaron disminución en los escores de calidad de vida. A pesar de que el aspecto físico fue el más afectado, hay evidencias de que los dominios psicológico y de medio ambiente permanecieron distantes de las condiciones ideales esperadas para la población en general.

Descriptores: Heridas y Traumatismos, rehabilitación. Traumatismo Múltiple, rehabilitación. Cuidados Posteriores. Rehabilitación. Calidad de Vida. Cuestionario. Organización Mundial de la Salud.

INTRODUÇÃO

Em 2004 foram notificados 127.470 óbitos causados por lesões externas no Brasil. Este número coloca o trauma no terceiro lugar dentre as principais causas de mortalidade. Em 2006 foram internados 791.826 pacientes com o mesmo diagnóstico nos hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS). As repercussões do trauma nas condições físicas, psicológicas e sociais dos sobreviventes são pouco estudadas no Brasil,^3,4,22 mas não nos países desenvolvidos.^1,9,15,17

Instrumentos para a avaliação da condição de vida têm sido estudados visando mensurar as repercussões dos agravos à saúde.^12,13 Diferentes definições de qualidade de vida têm sido sugeridas em diversos países e diferentes culturas. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade de vida como "a percepção da pessoa sobre sua posição na vida dentro do contexto dos sistemas culturais e de valores nos quais ela vive e em relação a suas metas, expectativas pessoais e preocupações".²¹

Para tentar avaliar a qualidade de vida em diferentes países a OMS organizou, em 1991, um grupo de trabalho cujo objetivo foi desenvolver um instrumento de avaliação com aspectos multiculturais.²¹ Como resultado, o "World Health Organization Quality Of Life - 100" (WHOQOL-100), e sua versão abreviada WHOQOL-BREF, são recomendados pela OMS para avaliação da qualidade de vida.²⁰ Estes instrumentos foram adaptados, aplicados e validados para o Brasil e outros 25 países.^6,7,19

O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade de vida de vítimas de trauma atendidas em um hospital universitário de emergências, seis meses após a alta hospitalar.

MÉTODOS

Realizou-se estudo descritivo do tipo levantamento epidemiológico, em Ribeirão Preto (SP), 2005/2006, onde a variável de interesse foi a qualidade de vida de pacientes vítimas de traumas fechados. Foi escolhida para o estudo uma unidade de emergência de um hospital universitário, que é um serviço de referência terciário para o atendimento às vítimas de trauma grave da cidade e região. Possui equipes de cirurgia de urgência, neurologia, neurocirurgia e ortopedia disponíveis in loco 24 horas por dia, além de outros profissionais, como psicólogos e fisioterapeutas trabalhando em conjunto com as equipes médicas e de enfermagem. O hospital atende cerca de 1.500 vítimas de trauma por ano, sendo cerca de 20% desses considerados de alta gravidade.

Para calcular o tamanho amostral, não se dispunha de estimativas de percentuais esperados de perda de qualidade de vida, tanto geral quanto específica a cada um dos domínios estudados. Em função disso, assumimos que tal percentual se situe em 50%, valor que maximiza o tamanho amostral em levantamentos epidemiológicos e permite chegar a valores conservadores. Utilizando-se o procedimento clássico para determinação do "n" em tal modelo:

onde: Za = 1,96; P = 50%; Q = (1-P) = 50%; d = diferença entre a prevalência real e aquela que se deseja determinar pelo levantamento.

Optou-se por trabalhar com um valor de "d" relativamente amplo, da ordem de 15%, devido a possíveis recusas na participação, deslocamento da equipe, não localização do paciente; resultando em tamanho amostral igual a 40 participantes.

Durante o segundo semestre de 2005 e o primeiro semestre de 2006 foram selecionados 40 pacientes atendidos na unidade de emergência, vítimas de traumas fechados ou contusões - definidos como lesões provocadas por forças mecânicas externas sem perda da integridade da pele.

Foram incluídos pacientes que tiveram permanência hospitalar maior ou igual a 24 horas e que finalizaram todo o tratamento na unidade de emergência, residentes em Ribeirão Preto, com idade entre 16 e 65 anos, e que apresentavam, à admissão, escala de coma de Glasgow e"10 e escala de gravidade de lesões ("Injury Severity Score" - ISS) e"6.

Os dados clínicos e demográficos foram obtidos a partir do banco de dados da unidade de emergência.

Seis meses após a alta hospitalar, os pacientes foram contatados por telefone para agendamento de visitas domiciliares. Após anuência ao termo de consentimento, 35 pacientes foram orientados quanto ao preenchimento do questionário WHOQOL-BREF, seguindo as recomendações da OMS. O WHOQOL-BREF procura avaliar, com 26 questões, quatro domínios da vida do entrevistado: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Os escores desse instrumento podem ser apresentados em valores brutos, em escalas de 4 a 20 ou de 0 a 100. Escores mais elevados indicam maior qualidade de vida.

A análise estatística foi realizada no programa de computador R.¹⁰ A associação entre os escores dos domínios físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente do WHOQOL-BREF e as variáveis permanência hospitalar, idade, sexo e ISS foram exploradas por modelos de regressão linear. No ajuste desses modelos, o coeficiente de determinação (R²) fornece uma estimativa da proporção da variabilidade de cada domínio explicada pelo conjunto de variáveis estudadas. Comparações dos escores médios dos domínios dos questionários entre os sexos masculino e feminino e valores do ISS <9 e e"9 foram feitas com o auxílio do teste t de Student. Em todos os testes de hipóteses, foi adotado um nível de significância de 5%.

A consistência interna das respostas foi avaliada pelo coeficiente de fidedignidade de Cronbach, e os valores >0,70 foram considerados satisfatórios.²

A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, e o termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido antes do início de cada entrevista.

RESULTADOS

A média de idade foi 36,1 anos (dp=11,7), sendo 27 (77%) pacientes do sexo masculino e 8 (23%) do feminino. Os principais mecanismos de trauma foram: queda (n=13, 37%), acidentes motociclísticos (n=6, 17%) e atropelamentos (n=5, 14%) casos. A média do ISS foi 8,1 (dp=2,8), com 24 casos (69%) apresentando ISS menor que 9. Apenas um paciente apresentou ISS acima de 16. Todos os pacientes apresentaram escala de coma de Glasgow 14 ou 15 na chegada, caracterizando o grupo como formado por indivíduos com trauma neurológico mínimo ou ausente. A permanência hospitalar variou de um a 35 dias, com média de 6,3 dias (dp=7,1 dias) e mediana de quatro dias.

Os resultados encontrados para os quatro domínios avaliados pelo questionário WHOQOL-BREF são apresentados na Tabela 1. Foram utilizadas as três formas de apresentação: índices brutos, em escala de 4 a 20 e em escala de 0 a 100. O domínio relações sociais apresentou a maior média de escores, com 69,7 pontos, enquanto o domínio meio ambiente recebeu a menor pontuação (52,4), ambos na escala percentual.

A consistência interna das respostas foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach, tendo apresentado resultados satisfatórios para todos os domínios, com valores entre 0,75 e 0,80.

Na Tabela 2, a análise de regressão linear múltipla mostra que as variáveis com maior associação com o domínio físico foram permanência hospitalar (p=0,02), idade (p<0,01) e sexo (p=0,03). O coeficiente para o tempo de permanência hospitalar foi negativo: quanto maior a permanência, menor tende a ser o escore do domínio físico. A relação inversa foi observada para idades maiores, que também mostram tendência à redução no domínio físico. Indivíduos com ISSe"9 tinham idade mais avançada (média de 40,7 anos, contra um valor de 32,7 anos para os pacientes com ISS<9, p=0,03) e maior tempo de permanência hospitalar (média de 8,5 dias, contra 4,7 dias para os pacientes com ISS<9, p=0,05). Observa-se coeficiente de determinação maior para o modelo de regressão ajustado para o domínio físico (R²=0,54), ou seja, as variáveis permanência hospitalar, idade, sexo e ISS formam um conjunto de atributos com maior relação com este domínio que aos demais. Para os demais domínios, a análise não mostrou associação com as variáveis estudadas.

A análise dos resultados para os diferentes domínios segundo sexo não apresentou diferença estatisticamente significativa (Figura). A comparação entre dois grupos com diferentes níveis de gravidade (ISS<9 e ISSe"9) mostrou diferença significativa para o domínio físico, com menores índices para o grupo com ISS mais elevado (Figura).

DISCUSSÃO

Diferentes abordagens podem ser utilizadas para se avaliar o impacto das lesões traumáticas. O estudo da mortalidade tem sido mais freqüentemente utilizado, embora nem sempre produza uma visão completa da realidade e da qualidade do atendimento prestado à população.⁵ Nos últimos anos tem ocorrido um crescente reconhecimento de que o trauma traz conseqüências, em médio e longo prazo, com relação ao aumento das necessidades especiais e diminuição da qualidade de vida das vítimas. Este impacto não é apenas relacionado às alterações anatômicas e fisiológicas iniciais, mas também aos aspectos psicológicos e sociais do atendimento agudo e da reabilitação.¹⁴ Desse modo, o objetivo principal do atendimento ao trauma passa a ser, além da manutenção da vida do paciente, o seu retorno à sociedade em condições de capacidade e funcionalidade as mais próximas possíveis da sua condição pré-trauma.

Muitos fatores podem influenciar a qualidade de vida após o trauma, como a qualidade do atendimento oferecido pelo sistema de saúde, tipo e gravidade das lesões, número de intervenções cirúrgicas, grau de seqüelas, dor, acesso à reabilitação e condição socioeconômica, entre outros. Dessa maneira, a avaliação da qualidade de vida pós-trauma pode refletir a condição do atendimento à saúde de uma determinada região, bem como identificar as necessidades de equipamentos e serviços institucionais para a reintegração psicossocial dos sobreviventes.¹⁴

Uma das dificuldades para se estudar qualidade de vida é a escolha do instrumento a ser utilizado, dentre o grande número de métodos disponíveis,¹⁸ tendo discernimento sobre seu uso de acordo com cada situação ou aspectos estudados. Optamos pelo WHOQOL-BREF por ser o instrumento desenvolvido pela OMS e por possuir caráter global e multicultural para a avaliação da qualidade de vida. Os domínios do WHOQOL expressam características mais compatíveis com as esperadas de pacientes vítimas de trauma. Além disso, o instrumento mostrou bom resultados para validade discriminante, validade de critério, consistência interna e fidedignidade teste-reteste na sua validação para a língua portuguesa e para aplicação no Brasil.^6,7

Algumas das características epidemiológicas encontradas na amostra seguem o padrão descrito mundialmente para vítimas de trauma, sendo composta principalmente por jovens do sexo masculino. A média de permanência hospitalar aproximou-se de uma semana, com índices de gravidade baixos (média de ISS igual a 8,1) e praticamente sem casos de lesões neurológicas centrais, podendo-se considerar que a população estudada caracterizou-se por ter sofrido lesões leves.¹⁶

De maneira geral, os pacientes apresentaram baixos valores para todos os domínios de qualidade de vida. Apesar dos reduzidos índices de gravidade, foi possível observar a relação do grau da lesão com o domínio físico, em médio prazo após a alta. Menores índices de qualidade de vida no domínio físico foram igualmente relacionados a idades mais avançadas, maior permanência hospitalar e ao sexo feminino, o que é compatível com outros trabalhos da literatura.¹¹ Esses dados permitem a identificação de grupos mais vulneráveis, que poderiam se beneficiar de uma abordagem especial, desde o início do tratamento.

A comparação dos dados da amostra com os valores obtidos por Fleck et al,⁷ no Rio Grande do Sul, em 2000 mostrou uma diminuição significativa da qualidade de vida em praticamente todos os domínios, exceto relações sociais. As questões relacionadas ao meio ambiente tiveram grande impacto na avaliação dos pacientes, mesmo seis meses após o trauma. Pode-se aventar que, mesmo para vítimas de lesões leves, a acessibilidade e adaptação do meio ambiente não têm sido garantida no município de Ribeirão Preto. O mesmo perfil foi confirmado na comparação com a grande amostra estudada por Skevington et al¹⁹ (11.830 pacientes), em estudo multicêntrico patrocinado pela OMS, em 2004. Contudo, a diferença nas relações sociais apresentou, no grupo de Ribeirão Preto, melhores resultados do que na amostra de múltiplos países.¹⁹ Aparentemente, a falta de suporte familiar parece não ter sido um fator central dentre as condições pós-traumáticas, por não ter sido manifestada de forma expressiva pelos pacientes estudados na unidade de emergência.

Comparadas às vítimas de trauma estudadas por O'Donnell et al,¹⁴ na Austrália, é possível fazer considerações sobre a qualidade de atendimento na cidade de Ribeirão Preto. Os valores dos domínios físico e psicológico das duas amostras foram semelhantes, embora a população estudada na Austrália possuísse, em média, índices de gravidade muito superiores à amostra de Ribeirão Preto. Talvez aspectos importantes da abordagem integral ao traumatizado não tenham sido postos em prática na população estudada em Ribeirão Preto, dificultando o retorno das vítimas às condições de qualidade de vida esperadas para a população normal. Ambos os grupos de pacientes, brasileiros e australianos, apresentaram grande impacto nos escores de qualidade de vida quando comparados ao padrão de normalidade da população geral australiana.^8,23 Mais uma vez, como aspecto positivo, não houve diferença significativa no domínio das relações sociais entre a amostra estudada e o esperado para a população australiana em geral, sugerindo que o suporte familiar entre os pacientes de Ribeirão Preto possa ter se mantido em níveis adequados de atenção.

A principal limitação do presente estudo talvez tenha sido o tamanho amostral, que pode não ser representativo de todo o conjunto de vítimas de trauma atendidas na unidade de emergência no período. Também a ausência de pacientes vítimas de agressão interpessoal pode ter interferido nos resultados, devido ao forte caráter psicossocial relacionado a este tipo de mecanismo de trauma. Além disso, deve ser reconhecido que o caráter de transversalidade da metodologia adotada impõe restrições ao estudo de causalidade de variáveis.

Em conclusão, os achados do presente trabalho indicam que o trauma pode estar relacionado a um grande impacto negativo na qualidade de vida das vítimas em médio prazo. Embora, em comparação com os padrões nacionais e internacionais, o aspecto físico tenha sido o mais atingido, há evidências de que os domínios psicológico e de meio ambiente, após seis meses da lesão, permaneceram distantes das condições ideais esperadas para a população em geral.

A experiência cotidiana indica que as abordagens clínicas oferecidas aos pacientes vítimas de trauma na cidade de Ribeirão Preto não têm sido suficientes para restabelecer um padrão esperado de qualidade de vida. Contudo, os dados do presente estudo não são suficientes para a identificação e confirmação definitiva dessas deficiências. Portanto, são necessários estudos mais abrangentes, com amostras maiores e mais representativas da população, bem como o desenvolvimento de padrões nacionais e regionais de normalidade para qualidade de vida baseados no WHOQOL-BREF, a exemplo do modelo australiano.

Recebido: 24/9/2007

Revisado: 21/2/2008

Aprovado: 8/4/2008

ALA Alves é apoiada pela Fundação de Pesquisa Médica de Ribeirão Preto (bolsa de iniciação científica).

Datas de Publicação

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