Resumos

INTRODUÇÃO

A aplicação de medidas efetivas de prevenção e controle de doenças demanda a identificação dos fatores que influenciam o estado de saúde da população. Desigualdades sociais têm sido apontadas como importante determinante do processo saúde-doença e têm sido reconhecidas tanto no nível individual como no nível dos contextos sociais. ¹⁴14 . Marmot M, Ryff CD, Bumpass LL, Marks NF. Social inequalities in health: next questions and converging evidence. Soc Sci Med . 1997;44(6):901-10. DOI:10.1016/S0277-9536(96)00194-3
https://doi.org/10.1016/S0277-9536(96)00...

A associação entre condição socioeconômica e prevalência de cárie dentária tem sido apontada por estudos que interpretam essa associação como fonte de iniquidade em saúde bucal. ¹1 . Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol . 2008;36(2):149-56. DOI:10.1111/j.1600-0528.2007.00380.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007... ^{, 7}7 . Baldani MH, Narvai PC, Antunes JLF. Cárie dentária e condições sócio-econômicas no Estado do Paraná, Brasil, 1996. Cad Saude Publica . 2002;18(3):755-63. DOI:10.1590/S0102-311X2002000300024
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200200... ^{, 19}19 . Peres MA, Peres KG, Antunes JLF, Junqueira SR, Frazão P, Narvai PC. The association between socioeconomic development at the town level and the distribution of dental caries in Brazilian children. Rev Panam Salud Publica . 2003;14(3):149-57. DOI:10.1590/S1020-49892003000800001
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200300... Essa afirmativa também tem sido constatada para crianças em idade pré-escolar. ²¹21 . Piovesan C, Mendes FM, Ferreira FV, Guedes RS, Ardenghi TM. Socioeconomic inequalities in the distribution of dental caries in Brazilian preschoolchildren. J Public Health Dent . 2010;70(4):319-26. DOI:10.1111/j.1752-7325.2010.00191.x
https://doi.org/10.1111/j.1752-7325.2010... Para essa faixa etária, a cárie de acometimento precoce é considerada um problema de saúde pública, devido a sua elevada prevalência e por afetar de modo relevante a qualidade de vida dos indivíduos. ¹¹11 . Goettems ML, Ardenghi TM, Romano AR, Demarco FF, Torriani DD. Influence of maternal dental anxiety on oral health-related quality of life of preschool children. Qual Life Res . 2011;20(6):951-9. DOI:10.1007/s11136-010-9816-0
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A relação entre determinantes individuais e diferentes condições de saúde, entre elas a cárie dentária, é influenciada pelo contexto no qual os indivíduos estão inseridos. ¹⁰10 . Diez-Roux AV. Multilevel analysis in public health research. Annu Rev Public Health . 2000;21:171-92. DOI:10.1146/annurev.publhealth.21.1.171
https://doi.org/10.1146/annurev.publheal... Estudos prévios têm discutido a ocorrência desse agravo como sendo relacionada a uma complexa rede causal, a qual é ordenada em níveis organizacionais integrando determinantes relacionados a características individuais, do contexto social e geográfico. ¹1 . Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol . 2008;36(2):149-56. DOI:10.1111/j.1600-0528.2007.00380.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007... ^{, 4}4 . Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC, Waldman EA. Multilevel assessment of determinants of dental caries experience in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol . 2006;34(2):146-52. DOI:10.1111/j.1600-0528.2006.00274.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2006... ^{, 9}9 . Celeste RK, Nadanovsky P. How much income inequality effect can be explained by public policy? Evidence from oral health in Brazil. Health Policy . 2010;97(2-3):250-8. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.05.015
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2010... A ação desses fatores sobre o risco de doença não ocorre de modo isolado; ao contrário, suas múltiplas interações devem ser refletidas nos modelos conceituais que organizam níveis mais distais e proximais para explicar a distribuição da doença. ¹⁰10 . Diez-Roux AV. Multilevel analysis in public health research. Annu Rev Public Health . 2000;21:171-92. DOI:10.1146/annurev.publhealth.21.1.171
https://doi.org/10.1146/annurev.publheal... Analisar dados epidemiológicos sem considerar sua variância nos níveis hierárquicos que organizam a população pode ser fonte de viés e levar a conclusões errôneas. ¹1 . Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol . 2008;36(2):149-56. DOI:10.1111/j.1600-0528.2007.00380.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007... ^{, 24}24 . Snijders TAB, Bosker RJ. Multilevel analysis: an introduction to basic and advanced multilevel modeling. London: Sage Publications; 2003. Para fazer frente a essa dificuldade, estudos recentes têm utilizado a análise multinível para integrar características individuais e variáveis geográficas em um único modelo explicativo. ¹1 . Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol . 2008;36(2):149-56. DOI:10.1111/j.1600-0528.2007.00380.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007... ^{, 4}4 . Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC, Waldman EA. Multilevel assessment of determinants of dental caries experience in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol . 2006;34(2):146-52. DOI:10.1111/j.1600-0528.2006.00274.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2006... ^{, 9}9 . Celeste RK, Nadanovsky P. How much income inequality effect can be explained by public policy? Evidence from oral health in Brazil. Health Policy . 2010;97(2-3):250-8. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.05.015
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2010... ^{, 13}13 . Levin KA, Davies CA, Douglas GV, Pitts NB. Urban-rural differences in dental caries of 5-year old children in Scotland. Soc Sci Med . 2010;71(11):2020-7. DOI:10.1016/j.socscimed.2010.09.006
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No Brasil, desde a década de 1980, levantamentos epidemiológicos têm sido realizados em âmbito nacional para avaliar as condições de saúde bucal da população. A análise dos resultados desses levantamentos tem permitido constatar a influência dos fatores contextuais, incorporando-se indicadores socioeconômicos e ambientais, como o Índice de Desenvolvimento Humano, medidas de acesso aos serviços de saúde e disponibilidade de água de abastecimento fluoretada. Esses levantamentos têm mostrado, ainda, que houve uma redução dos indicadores de cárie dentária em crianças de 12 anos. ¹⁷17 . Narvai PC, Antunes JLF, Moysés SJ, Frazão P, Peres MA, Peres KG, et al. Validade científica de conhecimento epidemiológico gerado com base no estudo Saúde Bucal Brasil 2003. Cad Saude Publica . 2010;26(4):647-70. DOI:10.1590/S0102-311X2010000400002
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... Entretanto, poucos estudos têm sido realizados para avaliar a distribuição da cárie de acometimento precoce e seus fatores individuais e contextuais. ¹1 . Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol . 2008;36(2):149-56. DOI:10.1111/j.1600-0528.2007.00380.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007... ^{, 3}3 . Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil . Cienc Saude Coletiva . 2006;11(1):79-87. DOI:10.1590/S1413-81232006000100015
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200600... ^{, 13}13 . Levin KA, Davies CA, Douglas GV, Pitts NB. Urban-rural differences in dental caries of 5-year old children in Scotland. Soc Sci Med . 2010;71(11):2020-7. DOI:10.1016/j.socscimed.2010.09.006
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Este estudo teve como objetivo avaliar a influência de desigualdades sociais de ordem individual e contextual na experiência de cárie dentária não tratada em crianças no Brasil. A identificação do quadro epidemiológico atual da cárie dentária em crianças de cinco anos poderia instruir a definição de políticas públicas de saúde bucal voltadas à diminuição das diferenças sociais.

MÉTODOS

Este estudo transversal utilizou informações sobre prevalência de cárie dentária fornecidas pelo levantamento epidemiológico de saúde bucal realizado no País, a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – Projeto SBBrasil 2010. Os procedimentos metodológicos utilizados nesse levantamento epidemiológico, bem como seu relatório técnico, estão disponíveis para consulta online . ^a a Ministério da Saúde (BR). Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria de Assistência à Saúde. Projeto SBBrasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. [citado 2013 set 04]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/cnsb/sbbrasil/index.html

A metodologia utilizada pelo SBBrasil 2010 seguiu as diretrizes padronizadas internacionalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) ²⁶26 . World Health Organization. Oral health surveys: basic methods. 4.ed. Geneva; 1997. e teve como meta, para avaliação da dentição decídua, a inclusão de uma amostra de crianças de cinco anos de idade, representativa em nível nacional, para cada capital de estado e para as cidades do interior em cada macrorregião.

O SBBrasil 2010 realizou exames bucais em 7.217 crianças de cinco anos de idade, em 177 municípios, e aplicou questionários para seus pais ou responsáveis. A amostra foi obtida com delineamento complexo por conglomerados, e os respectivos pesos amostrais foram registrados no banco de dados. A unidade amostral primária foram os conglomerados, constituídos por setores censitários nas capitais de estado e por cidades do interior em cada macrorregião, enquanto as crianças examinadas foram a unidade amostral secundária. Essa base de informações propiciou avaliar a prevalência e a gravidade dos principais agravos bucais, além da distribuição dos fatores sociodemográficos de interesse para o estudo.

Os indicadores de prevalência de cárie dentária foram avaliados por meio do índice ceo-d (índice de dentes cariados, extraídos ou restaurados na dentição decídua). A prevalência de cárie não tratada foi definida pela manifestação de ao menos um dente decíduo com essa condição, isto é, apresentando o componente “c” do índice ceo-d maior ou igual a um. Os examinadores foram treinados e calibrados para utilização do critério de diagnóstico de cárie proposto pela OMS (1997). ²⁶26 . World Health Organization. Oral health surveys: basic methods. 4.ed. Geneva; 1997. A principal variável de desfecho deste estudo foi a prevalência de cárie não tratada, a qual integra informações sobre a prevalência da doença e falta de tratamento odontológico. ³3 . Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil . Cienc Saude Coletiva . 2006;11(1):79-87. DOI:10.1590/S1413-81232006000100015
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As características sociodemográficas de ordem individual foram informadas pelo questionário do SBBrasil 2010: sexo, cor da pele e renda familiar. Foram adotadas as categorias utilizadas pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para a classificação da cor da pele; a renda familiar foi coletada considerando o somatório do rendimento mensal (em R$) de todos os moradores do domicílio.

As características contextuais dos municípios foram obtidas por meio de consulta aos resultados do censo realizado em 2010 pelo IBGE. Foram incluídos os indicadores de renda domiciliar (mediana nos municípios) e a porcentagem de domicílios ligados à rede de abastecimento de água (categorizadas pelos quartis de distribuição). A Pesquisa Nacional de Saneamento Básico, realizada pelo IBGE ¹²12 . Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2008. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. com dados relativos a 2008, informou quais cidades adicionavam ou não adicionavam flúor à água de abastecimento público.

Os dados foram obtidos utilizando o programa Stata 12. Inicialmente, foi realizada a análise descritiva do índice ceo-d, prevalência de cárie (ceo-d ≥ 1) e prevalência de cárie não tratada (c ≥ 1) em cada capital de estado e nas cidades do interior de cada macrorregião do País. Foi empregada análise multinível de regressão de Poisson para avaliar a associação entre os indicadores de cárie e os fatores individuais e contextuais. Tanto as estimativas descritivas como as análises efetuadas consideraram a estrutura complexa da amostra por conglomerados e os respectivos pesos amostrais. Como medida de associação entre variáveis, essa modalidade de análise utilizada disponibilizou a razão de prevalências e seu intervalo de confiança (95%).

A análise multinível empregou o esquema de efeitos mistos, ²⁴24 . Snijders TAB, Bosker RJ. Multilevel analysis: an introduction to basic and advanced multilevel modeling. London: Sage Publications; 2003. estimando o efeito fixo das medidas de associação entre o desfecho e os fatores de primeiro nível (crianças), e o efeito randômico entre o desfecho e os fatores de segundo nível (conglomerados do plano amostral). Na análise bivariada, foram comparados os dois desfechos: prevalência de cárie e prevalência de cárie não tratada. Na análise de regressão múltipla, um único desfecho foi selecionado: prevalência de cárie não tratada.

A análise múltipla foi realizada em três etapas. Primeiro, foi estimado o modelo vazio (“modelo 1”), sem fatores, apenas partilhando a variância nos dois níveis da análise. O “modelo 2” incluiu somente os fatores de ordem individual. O “modelo 3” incluiu todos os fatores com ajuste concomitante das variáveis individuais e contextuais. A qualidade de ajuste dos modelos foi avaliada pela estatística -2 vezes o logaritmo da função de verossimilhança; mudanças significativas na qualidade de ajuste dos modelos foram analisadas por meio do teste de razão de probabilidade (teste da razão de verossimilhança). ²⁴24 . Snijders TAB, Bosker RJ. Multilevel analysis: an introduction to basic and advanced multilevel modeling. London: Sage Publications; 2003.

O Projeto SBBrasil 2010 foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, sob o registro n° 15.498, em 7 de janeiro de 2010.

RESULTADOS

Um total de 7.217 crianças de cinco anos de idade participou do estudo; a taxa de não resposta (perda amostral) correspondeu a 1,8%.

O índice ceo-d foi 2,41 (IC95% 2,19;2,63) para o País como um todo. O componente “c” do ceo-d correspondeu a 84,3% do valor total do índice; esse valor indica que, de cada 100 dentes com sinais de experiência atual ou pregressa da doença, cerca de 85 não estão restaurados. A prevalência de cárie dentária foi 53,1% (IC95% 50,1%;56,1%), ou seja, mais da metade das crianças dessa idade já foram acometidas pela doença. A prevalência de cárie não tratada foi 48,2% (IC95% 45,2%;51,2%), sugerindo que quase metade das crianças dessa idade no Brasil apresenta essa condição.

Os índices de cárie foram marcadamente desiguais na distribuição geográfica. A prevalência de cárie não tratada, por exemplo, variou de 27,0%, no Rio de Janeiro, a 68,9% nas cidades do interior da região Nordeste. De modo geral, as macrorregiões mais pobres do País (Norte e Nordeste) apresentaram piores índices de cárie na dentição decídua. Na comparação com a região Sudeste, a região Norte apresentou ceo-d cerca de 63% mais elevado. Em cada macrorregião, as cidades do interior tiveram índices de cárie piores que os das respectivas capitais de estado. No que diz respeito à prevalência de cárie não tratada, as menores porcentagens foram obtidas nas capitais de estados das regiões Sul e Sudeste ( Figura , Tabela 1 ).

Os mesmos fatores que se associaram com a prevalência de cárie (ceo-d ≥ 1) também se associaram com a prevalência de cárie não tratada (c ≥ 1). No nível individual, cor da pele e renda familiar foram as características sociodemográficas significantemente associadas com as duas medidas. No nível contextual, os índices de cárie associaram-se com: adição de flúor à água de abastecimento, porcentagem de domicílios ligados à rede de esgoto e mediana da renda no município ( Tabela 2 ).

Na análise multivariável, com ajuste por sexo, observou-se que as crianças pardas e amarelas tiveram, respectivamente, 9% (IC95% 1,0%;17,0%) e 26% (IC95% 1,%;58,0%) prevalência de cárie não tratada mais elevada que as crianças brancas. Também se observou gradiente de prevalência de cárie segundo a renda familiar, com crianças mais pobres (renda familiar até R$ 500,00) apresentando prevalência de cárie não tratada 2,45 (IC95% 2,07;2,93) vezes mais elevada que as crianças mais ricas (renda familiar acima de R$ 2.500,00) ( Tabela 3 ).

Quando variáveis de contexto foram inseridas no modelo multinível, identificou-se que a prevalência do desfecho foi significantemente menos elevada nos municípios que promoviam a adição de flúor à água de abastecimento público (razão de prevalências, RP 0,88; IC95% 0,79;0,98) e nos municípios que apresentavam valores mais elevados para a mediana da renda. A comparação entre as medidas de qualidade de ajuste (– 2 vezes o logaritmo da função de verossimilhança) obtidas para o modelo vazio (modelo 1), o modelo multivariável (modelo 2) e o modelo multinível completo (modelo 3) indica que houve, em cada etapa da análise, ganho significante de explicação da variância do desfecho ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

O registro de uma elevada prevalência de cárie não tratada (48,2%) em crianças de cinco anos de idade no País é consistente com pesquisa ¹⁸18 . Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica . 2012;46(2):250-8. DOI:10.1590/S0034-89102012000200007
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201200... que apontou que apenas um terço (33,2%) das crianças com até seis anos de idade, em 2008, já tinham consultado o dentista ao menos uma vez na vida. Não obstante ser ainda elevada, a prevalência de cárie não tratada foi menor do que a estimativa de 2003, que foi de 54,0%. ³3 . Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil . Cienc Saude Coletiva . 2006;11(1):79-87. DOI:10.1590/S1413-81232006000100015
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200600... Quanto ao índice ceo-d, a estimativa nacional em 2010 (2,41) representa diminuição de 14% em relação ao que foi observado em 2003 (2,80). ³3 . Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil . Cienc Saude Coletiva . 2006;11(1):79-87. DOI:10.1590/S1413-81232006000100015
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Além de documentar os níveis atuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua, o presente estudo avaliou a desigualdade em sua distribuição nas regiões brasileiras e entre crianças com diferentes características sociodemográficas. O quadro epidemiológico da cárie dentária foi pior para crianças residentes nas regiões mais pobres do País; a associação entre condição socioeconômica e a doença permaneceu mesmo após o ajuste por características individuais. Esses resultados corroboram avaliações sobre o que ocorria no período anterior ¹1 . Aida J, Ando Y, Oosaka M, Niimi K, Morita M. Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dent Oral Epidemiol . 2008;36(2):149-56. DOI:10.1111/j.1600-0528.2007.00380.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007... ^{, 3}3 . Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil . Cienc Saude Coletiva . 2006;11(1):79-87. DOI:10.1590/S1413-81232006000100015
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200600... ^{, 13}13 . Levin KA, Davies CA, Douglas GV, Pitts NB. Urban-rural differences in dental caries of 5-year old children in Scotland. Soc Sci Med . 2010;71(11):2020-7. DOI:10.1016/j.socscimed.2010.09.006
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2010... e mostram que desigualdades socioeconômicas relativas ao contexto se mantêm como importantes fatores de influência para a saúde bucal das crianças com idade pré-escolar.

Desigualdades em saúde bucal têm sido evidenciadas mesmo no cenário de queda de prevalência de cárie nas últimas décadas ¹⁷17 . Narvai PC, Antunes JLF, Moysés SJ, Frazão P, Peres MA, Peres KG, et al. Validade científica de conhecimento epidemiológico gerado com base no estudo Saúde Bucal Brasil 2003. Cad Saude Publica . 2010;26(4):647-70. DOI:10.1590/S0102-311X2010000400002
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... e têm sido descritas como um dos grandes desafios a serem enfrentados em termos de saúde pública. ²³23 . Sheiham A, Alexander D, Cohen L, Marinho V, Moysés S, Petersen PE, et al. Global oral health inequalities: task group – implementation and delivery of oral health strategies. Adv Dent Res . 2011;23(2):259-67. DOI:10.1177/0022034511402084
https://doi.org/10.1177/0022034511402084... Nesse sentido, a realização de estudos que integram determinantes individuais e contextuais para explicar a distribuição da cárie dentária vem sendo sugerida como uma estratégia profícua para orientar estratégias para a redução das desigualdades em saúde. ²³23 . Sheiham A, Alexander D, Cohen L, Marinho V, Moysés S, Petersen PE, et al. Global oral health inequalities: task group – implementation and delivery of oral health strategies. Adv Dent Res . 2011;23(2):259-67. DOI:10.1177/0022034511402084
https://doi.org/10.1177/0022034511402084... O presente estudo identificou diferenças de ordem racial e socioeconômica como determinantes individuais para a prevalência de cárie não tratada. Diferenças raciais nos indicadores de cárie têm sido relatadas em estudos anteriores aplicados à população brasileira. ²2 . Antunes JLF, Pegoretti T, Andrade FP, Junqueira SR, Frazão P, Narvai PC. Ethnic disparities in the prevalence of dental caries and restorative dental treatment in Brazilian children. Int Dent J . 2003;53(1):7-12. ^{, 21}21 . Piovesan C, Mendes FM, Ferreira FV, Guedes RS, Ardenghi TM. Socioeconomic inequalities in the distribution of dental caries in Brazilian preschoolchildren. J Public Health Dent . 2010;70(4):319-26. DOI:10.1111/j.1752-7325.2010.00191.x
https://doi.org/10.1111/j.1752-7325.2010... A relação entre cor de pele e níveis de saúde é complexa e parece refletir diferenças entre os estratos raciais no acesso aos serviços de saúde, ²2 . Antunes JLF, Pegoretti T, Andrade FP, Junqueira SR, Frazão P, Narvai PC. Ethnic disparities in the prevalence of dental caries and restorative dental treatment in Brazilian children. Int Dent J . 2003;53(1):7-12. motivação para os cuidados em saúde bucal, ²²22 . Piovesan C, Marquezan M, Kramer PF, Bönecker M, Ardenghi TM. Socioeconomic and clinical factors associated with caregivers’ perceptions of children’s oral health in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol. 2011;39(3):260-7. DOI:10.1111/j.1600-0528.2010.00598.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2010... além de estigmas e privação material associados à condição racial. ⁸8 . Braveman PA, Cubbin C, Egerter S, Chideya S, Marchi KS, Metzler M, et al. Socioeconomic status in health research: one size does not fit all. JAMA . 2005;294(22):2879-88. DOI:10.1001/jama.294.22.2879
https://doi.org/10.1001/jama.294.22.2879...

A renda se associou com a prevalência de cárie não tratada, tanto quando considerada no nível das crianças examinadas (renda familiar) como no nível dos municípios em que elas residem (renda mediana). A relação entre renda e saúde bucal é bem documentada na literatura. ⁶6 . 81232006000100015Antunes JLF, Narvai PC. Dental health policies in Brazil and their impact on health inequalities. Rev Saude Publica . 2010;44(2):360-5. DOI:10.1590/S0034-89102010005000002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000...

7 . Baldani MH, Narvai PC, Antunes JLF. Cárie dentária e condições sócio-econômicas no Estado do Paraná, Brasil, 1996. Cad Saude Publica . 2002;18(3):755-63. DOI:10.1590/S0102-311X2002000300024
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200200...

8 . Braveman PA, Cubbin C, Egerter S, Chideya S, Marchi KS, Metzler M, et al. Socioeconomic status in health research: one size does not fit all. JAMA . 2005;294(22):2879-88. DOI:10.1001/jama.294.22.2879
https://doi.org/10.1001/jama.294.22.2879... ^{- 9}9 . Celeste RK, Nadanovsky P. How much income inequality effect can be explained by public policy? Evidence from oral health in Brazil. Health Policy . 2010;97(2-3):250-8. DOI:10.1016/j.healthpol.2010.05.015
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2010... ^{, 22}22 . Piovesan C, Marquezan M, Kramer PF, Bönecker M, Ardenghi TM. Socioeconomic and clinical factors associated with caregivers’ perceptions of children’s oral health in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol. 2011;39(3):260-7. DOI:10.1111/j.1600-0528.2010.00598.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2010... Estudos anteriores na população brasileira relacionaram o baixo nível de renda com ingestão mais elevada de alimentos açucarados, ¹⁵15 . Monteiro CA, Mondini L, Costa RBL. Mudanças na composição e adequação nutricional da dieta familiar nas áreas metropolitanas do Brasil (1988-1996). Rev Saude Publica . 2000;34(3):251-8. DOI:10.1590/S0034-89102000000300007 menor acesso aos serviços de saúde ²²22 . Piovesan C, Marquezan M, Kramer PF, Bönecker M, Ardenghi TM. Socioeconomic and clinical factors associated with caregivers’ perceptions of children’s oral health in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol. 2011;39(3):260-7. DOI:10.1111/j.1600-0528.2010.00598.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2010... e piores padrões de higiene bucal. ⁵5 . Antunes JLF, Peres MA, Frias AC, Crosato EM, Biazevic MGH. Gingival health of adolescents and the utilization of dental services, state of São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica . 2008;42(2):191-9. DOI:10.1590/S0034-89102008000200002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... Esses fatores intermediam o efeito da privação material sobre o aumento no risco de cárie dentária.

O modelo multinível permitiu identificar a adição de flúor à água de abastecimento pública como fator contextual de proteção ao risco individual de cárie. A associação negativa entre essas variáveis permaneceu significante mesmo quando ajustada por covariáveis de ordem individual. O resultado benéfico da fluoretação da água de abastecimento é bem documentado em estudos de base populacional realizados no contexto brasileiro. ¹⁷17 . Narvai PC, Antunes JLF, Moysés SJ, Frazão P, Peres MA, Peres KG, et al. Validade científica de conhecimento epidemiológico gerado com base no estudo Saúde Bucal Brasil 2003. Cad Saude Publica . 2010;26(4):647-70. DOI:10.1590/S0102-311X2010000400002
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^{, 20}20 . Peres MA, Antunes JLF, Peres KG. Is water fluoridation effective in reducing inequalities in dental caries distribution in developing countries? Recent findings from Brazil. Soz Praventivmed . 2006;51(5):302-10. Uma revisão sistemática ²⁵25 . Yeung CA. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evid Based Dent . 2008;9(2):39-43. DOI:10.1038/sj.ebd.6400578
https://doi.org/10.1038/sj.ebd.6400578... da literatura concluiu que essa medida é o recurso mais efetivo e socialmente aceitável para a prevenção de cárie dentária.

Além de seu baixo custo, essa estratégia poderia contribuir para atenuar as desigualdades de saúde entre os estratos socioeconômicos. ⁶6 . 81232006000100015Antunes JLF, Narvai PC. Dental health policies in Brazil and their impact on health inequalities. Rev Saude Publica . 2010;44(2):360-5. DOI:10.1590/S0034-89102010005000002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... Entretanto, a ação preventiva do flúor na água de abastecimento não tem beneficiado a população de modo igualitário. Há um gradiente socioeconômico na implementação dessa medida nas diferentes unidades da federação e macrorregiões do Brasil, o que contribuiu para um aumento no viés social da doença. ⁶6 . 81232006000100015Antunes JLF, Narvai PC. Dental health policies in Brazil and their impact on health inequalities. Rev Saude Publica . 2010;44(2):360-5. DOI:10.1590/S0034-89102010005000002
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... ^{, 20}20 . Peres MA, Antunes JLF, Peres KG. Is water fluoridation effective in reducing inequalities in dental caries distribution in developing countries? Recent findings from Brazil. Soz Praventivmed . 2006;51(5):302-10. Nesse sentido, os achados do presente estudo reforçam a necessidade de promover a expansão da fluoretação para as cidades que ainda não a implementaram.

Este estudo documentou os níveis atuais dos indicadores epidemiológicos da cárie dentária na dentição decídua no Brasil, bem como a persistência de desigualdades de ordem regional e socioeconômica na experiência de cárie. Esses registros são considerados os pontos fortes do presente estudo. É importante notar que o banco de dados utilizado foi obtido por meio de um extenso esforço de pesquisa promovido pelo Ministério da Saúde. Foi o primeiro levantamento epidemiológico de saúde bucal, de amplitude nacional, a realizar visitas domicíliares para o exame bucal das crianças e entrevistas com seus pais ou responsáveis. Não houve diferença cronológica entre as variáveis contextuais e o desfecho utilizado neste estudo, visto que as informações do último recenseamento geral de população foram coletadas no mesmo período em que se processou a coleta dos dados de cárie dentária. Além disso, a análise efetuada levou em consideração a estrutura complexa da amostragem por conglomerados e os pesos amostrais, questões cuja importância vem sendo reconhecida para a análise epidemiológica. ¹⁶16 . Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JLF. Cárie dentária no Brasil: declínio, polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica . 2006;19(6):385-93. DOI:10.1590/S1020-49892006000600004
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200600...

É importante salientar que, sendo baseada no componente “c” (dentes decíduos cariados) do índice ceo-d, as estimativas de prevalência de cárie não tratada não refletem de modo imediato as necessidades de tratamento odontológico, em função de características intrínsecas ao instrumento de medida. Dentes incisivos decíduos cariados, por exemplo, aos cinco anos de idade, estão prestes a serem esfoliados e, apesar de serem considerados cariados, não implicam necessidade de tratamento. Essa observação é reconhecida como uma limitação do presente estudo.

O presente estudo reforçou a premissa de que desigualdades de ordem contextual continuam influenciando a prevalência de cárie em crianças pré-escolares no Brasil. Essa constatação é importante para orientar as políticas públicas direcionadas às áreas geográficas mais submetidas à privação material. A redução das desigualdades em saúde bucal deve ser considerada como meta no planejamento de programas preventivos que visem promover, concomitantemente, a saúde e a justiça social.

REFERÊNCIAS

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