Individualisiertes, modular strukturiertes Patienten-verhaltenstraining bei obstruktiven Atemwegserkrankungen in der stationären Rehabilitation

 

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Aktueller Stand des Patientenverhaltenstrainings bei chronischen Atemwegserkrankungen - Erfolge und Grenzen

Patientenschulungsmaßnahmen [[1]] bilden einen zentralen Bestandteil ambulanter wie stationärer medizinischer Rehabilitation. Speziell im Rahmen der pneumologischen Rehabilitationsmedizin ist das Patientenverhaltenstraining als wichtige Komponente inzwischen fest etabliert und Bestandteil der aktuellen nationalen und internationalen Therapieempfehlungen. Dies gilt insbesondere für das Asthma bronchiale [[2] [3] [4] [5] [6]], aber auch für die COPD [[7] [8] [9]]. Während der letzten 15 Jahre ist eine Reihe von entsprechenden Patientenschulungs- bzw. Patientenverhaltenstrainingsprogrammen für Erwachsene wie Kinder entwickelt und evaluiert worden. Zahlreiche empirische Arbeiten zeigen, dass insbesondere beim Asthma bronchiale sowohl verschiedene Verlaufsparameter der Erkrankung wie Notfallaufnahmen, Krankenhaustage, Arbeitsunfähigkeits- und Schulfehltage als auch die Lebensqualität der Patienten günstig zu beeinflussen sind [[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]]. Wie in mehreren nationalen und internationalen Studien nachgewiesen, lassen sich dadurch zudem langfristig deutliche finanzielle Einsparungen erzielen [[20], [21]]. Daher gilt Patientenedukation als essenzieller Bestandteil einer rationalen Therapie chronisch obstruktiver Atemwegserkrankungen. Die Effektivität ist für das Asthma bronchiale gesichert [[22]], für die chronisch obstruktive Bronchitis als wahrscheinlich anzunehmen [[23], [24]].

Definition, Inhalte und Ziele des Patientenverhaltenstrainings

Patientenverhaltenstraining bei obstruktiven Atemwegserkrankungen ist die Gesamtheit aller Maßnahmen, die eine aktive Teilnahme des Patienten an der Bewältigung seiner chronischen Krankheit durch Überwachen der Symptomatik und adäquate Selbstanpassung der Therapie an den jeweiligen Schweregrad der Erkrankung ermöglichen [[25]]. Der Erkrankte soll in die Lage versetzt werden, seine Symptome zu erkennen bzw. zu kontrollieren und Exazerbationen durch rechtzeitige Therapieanpassung zu beherrschen. Er sollte seine Medikamente mit Wirkungen und Nebenwirkungen kennen und in der Lage sein, diese korrekt anzuwenden (z. B. durch Training der Inhalationstechnik). Ein wichtiges Ziel ist die Akzeptanz der chronischen Atemwegserkrankung, die zusammen mit einem angemessenen, ärztlich begleiteten Selbstmanagement zu einer bestmöglichen Gestaltung von Alltag und Beruf führen soll. Die für diese Zielsetzung erforderlichen Schulungsinhalte (Tab. [1]) wurden durch die Arbeitsgruppe Patientenschulung der DGP und der Deutschen Atemwegsliga 1995 in einem allgemein akzeptierten Konsensuspapier festgelegt [[25]].

Ein wesentliches Ergebnis zahlreicher Evaluationsstudien zur Effektivität von „Patientenschulung” besteht darin, dass Wissensvermittlung alleine keine Verbesserung des Selbstmanagements und der Morbidität bewirkt [[26]]. Notwendig erscheint vielmehr ein regelrechtes Patientenverhaltenstraining, welches nicht nur eine Verbesserung von Wissen zum Ziel hat, sondern auch das praktische Einüben der erforderlichen Fertigkeiten umfasst und vor allem auf das dauerhafte Etablieren eines krankheitsadäquaten Verhaltens abzielt (Tab. [2]). Wissens-, Kompetenz- und Verhaltensänderungen erfordern dabei vielfältige Interventionsmaßnahmen, die sowohl auf kognitiver als auch auf motorischer und emotionaler Ebene greifen. Effektives Patientenverhaltenstraining ist daher weit mehr als bloße Wissensvermittlung!

Gerade in einem stationären Setting bieten sich vielfältige Möglichkeiten für ein systematisches Patientenverhaltenstraining, welches neben „klassischen Schulungskomponenten” auch spezielle psychologische Bausteine (Krankheitsverarbeitung, Umgang mit der Krankheit im Beruf und im Alltag) einschließt. Zudem bestehen hier ideale Möglichkeiten der systematischen Integration der medizinisch überwachten Sport- und Trainingstherapie in das Patientenverhaltenstraining [[27]], wobei wesentliche Lerninhalte alltagsnah und praktisch geübt und umgesetzt werden können (z. B. DA-Gebrauch vor Belastung, Peak-Flow-Kontrolle bei Belastungsdyspnoe, Hustentechnik, Atemtechniken bei Belastung). Die körperliche Trainingstherapie wird somit zu einem praktischen Trainingsfeld des Patientenverhaltenstrainings.

Modulares individualisiertes Patientenverhaltenstraining

In Deutschland wurde das erste „Asthma-Behandlungs- und Schulungsprogramm” (ABUS) von der Düsseldorfer Arbeitsgruppe etabliert und evaluiert [[28]]. Die Erfahrungen dieses stationären Programmes gingen in die ambulanten Schulungsprogramme für Asthma (AFAS = „Ambulantes Asthma-Behandlungs- und Schulungsprogramm”) [[29] [30] [31]] und chronisch obstruktive Bronchitis [[32]] („Ambulantes Fürther Schulungsprogramm für Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem”, AFBE) der Fürther Arbeitsgruppe um H. Worth ein.

Speziell ausgerichtet auf die Bedingungen der stationären Rehabilitation hat das Schulungsteam der Fachklinik Bad Reichenhall unter der Leitung von W. Petro eines der ersten umfassenden Trainingsprogramme für die Gesamtgruppe der chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen im Erwachsenenalter („Bad Reichenhaller Modell”) entworfen, in die Praxis umgesetzt und in seiner Wirksamkeit dokumentiert [[33]]. In zwischenzeitlich mehrfach modifizierter Form wurde dieses Schulungsprogramm von mehreren tausend Patienten erfolgreich absolviert [[34]].

Trotz vieler Vorzüge dieser ersten stationären Schulungsmodelle, haftete ihnen doch ein wichtiger, konzeptimmanenter Schwachpunkt an. Sie waren bezogen auf den einzelnen Patienten oft zu wenig individuell, und zwar sowohl bezüglich des angebotenen Schulungsumfanges und der Schulungsintensität (z. B. ein einheitlicher Kurs mit festgelegter Stundenzahl für alle Patienten, unabhängig von Aufnahmefähigkeit, Motivation und Schulungsbedarf) als auch insbesondere bezüglich notwendiger spezieller Schulungsinhalte (z .B. gleiche Schulungsintensität des Themas Allergie für allergische und nicht-allergische Asthmatiker). Insbesondere im Rahmen der stationären Rehabilitationsmedizin kann es aber nicht darum gehen, den geeigneten Patienten für ein vorhandenes Schulungsprogramm zu finden, sondern das Ziel muss umgekehrt ein flexibles System sein, das an die Bedürfnisse verschiedenster Patientengruppen adaptierbar ist (z. B. spezielle Trainingsmodule für Allergiker oder Sauerstoff-Langzeittherapiepatienten). Konkret besteht die Aufgabe also darin, einen Zwischenweg zu finden zwischen einer unökonomischen und aus Zeitgründen i. d. R. lückenhaften „Individualschulung” und einer zwar hochgradig standardisierten und strukturierten Gruppenschulung, die aber für einen Teil der Patienten nicht optimal geeignet ist (z. B. für kognitiv weniger strukturierte Patienten oder für Patienten mit Sonderproblemen). Ein möglicher Lösungsweg aus diesem Dilemma besteht in einer konsequent modularen Strukturierung [[35]] des Patientenverhaltenstrainings: Verschiedene, unabhängig miteinander kombinierbare Schulungs- und Trainingsmodule werden dabei nach dem „Baukastenprinzip” für jeden Patienten zu einem individuell bedarfsgerechten Curriculum kombiniert. Der Begriff „Modul” wird hier also nicht im Sinne von „Unterrichtsstunde” verstanden, sondern beinhaltet jeweils ein thematisch begrenztes, in sich abgeschlossenes Schulungs- oder Trainingsprogramm, welches durchaus mehrere Unterrichtsstunden umfassen kann. Somit kann für jeden Patienten aus einem größeren Pool unabhängiger und in sich geschlossener Schulungs- und Trainingsmodule das für ihn individuell angemessene Curriculum zusammengestellt werden.

Um den Charakter einer Gruppenschulung beizubehalten, ist eine ausreichende Zahl von Patienten mit ähnlichen Schulungsvoraussetzungen erforderlich, um für die einzelnen Schulungsgruppen mit spezifischen Modulangeboten optimale Gruppengrößen von 5 bis 10 (maximal 15) Patienten zu erreichen, mit denen sich einerseits ökonomisch und andererseits effektiv arbeiten lässt. Des Weiteren ist eine genügend große Zahl von qualifizierten Schülern eine Grundvoraussetzung, wobei es sich hier keinesfalls nur um Ärzte handeln muss. Beide Voraussetzungen sind in den größeren pneumologischen Rehakliniken gegeben, so dass diese modulare Schulungsstruktur hier verwirklicht werden kann.

Im Folgenden soll ein modular strukturiertes, individualisiertes Patientenverhaltenstrainingsprogramm am Beispiel der pneumologischen Fachkliniken in Bad Reichenhall und Pfronten dargestellt werden. Das Konzept beruht auf dem Prinzip der individuellen Erstellung eines maßgeschneiderten Schulungscurriculums für jeden einzelnen Patienten, bestehend in der Regel aus einem Intensivtrainingskurs Asthma bzw. Intensivtrainingskurs Chronische Bronchitis/Emphysem, welcher bedarfsweise durch „Essenzialtrainingsmodule”, „Spezialschulungsmodule” sowie „psychologische Module” ergänzt wird (s. Tab. [3]). Abhängig vom Schulungsbedarf, der Motivation, der Mitarbeitsfähigkeit, den kognitiven Fähigkeiten und der zeitlichen Verfügbarkeit der Patienten ist aber auch eine Zusammensetzung des individuellen Schulungprogrammes nur aus „Essenzialtrainingsmodulen” (Konzept der essenziellen Minimalschulung) und/ oder „Spezialtrainingsmodulen” sinnvoll und möglich.

Derzeit erfolgt die Indikationsstellung für die verschiedenen Module vor allem durch die behandelnden Stationsärzte. Bei eindeutigen Diagnosen ist dies für viele Patienten unproblematisch (z. B. nichtgeschulter, motivierter Emphysempatient mit Indikation zur Sauerstoff-Langzeittherapie → mögliches Curriculum: Intensivtrainingskurs „Chronische Bronchitis/ Emphysem” + Spezialmodul „Sauerstoff-Langzeittherapie” + Spezialmodul „Apparateinhalation” + COPD-Sportgruppe). Darüber hinaus geht in die ärztliche Indikationsstellung aber auch immer eine intuitive Einschätzung des Schulungsbedarfes, der Motivation und Mitarbeitsfähigkeit des Patienten mit ein. Idealerweise sollte dieser Teil der Indikationsstellung aber auf einer systematischen Patiententypologie basieren, d. h. es wäre für die Zukunft wünschenswert, die Zuweisungskriterien expliziter zu definieren und soweit wie möglich zu standardisieren. Voraussetzung solches Patienten-Screenings wäre eine Art vorgeschalteter Schulungsdiagnostik, die zumindest drei zentrale Patientenmerkmale zu identifizieren hätte:

• individueller Schulungsbedarf: Vorwissen, Selbstmanagement-Kompetenzen, Belastungsgrad, Copingfähigkeiten, spezifische Sonderprobleme;

• individuelle Schulbarkeit: Alter, kognitive Funktionsfähigkeit (Verständnis, Erinnerungsfähigkeit, Sprache), Krankheitseinstellungen (Akzeptanz, Kontrollüberzeugung, Selbstwirksamkeit);

• individuelle Schulungsbereitschaft: Interesse, Motivation, persönliche Sichtweisen und Ziele.

Es erscheint uns wahrscheinlich, dass dadurch das „Konzept des individualisierten, modular strukturierten Patientenverhaltenstrainings” noch zu optimieren wäre. Hier besteht aber noch ein erheblicher Forschungs- und Entwicklungsbedarf (valide und reliable Diagnostika).

Durch den obligaten Gebrauch von Overhead-Folien, die die wesentlichen Lehrinhalte in Form von stichwortartigen Texten und Merksätzen enthalten, wird eine sehr weitgehende Standardisierung der Schulungsinhalte und -methoden erreicht. Dadurch ist es möglich, ein solch komplexes System von Krankheits- und Behandlungsinformationen durch verschiedene bzw. wechselnde Schuler zu vermitteln, ohne dass die Übertragbarkeit der Ergebnisse gefährdet wird. Durch die Standardisierung wird zudem gewährleistet, dass die Inhalte und die Durchführung unabhängig von der schulenden Person konstant bleiben. Dies ist die Voraussetzung, dass ein Schulungs-/Verhaltenstrainingsprogramm auch mit wechselnden Schulern kontinuierlich über Jahre in jedem Rehadurchgang in vergleichbarer Weise (nach demselben Curriculum und Stundenplan) durchführbar ist. Zudem wird der durch den Folieneinsatz erreichbare Zeitgewinn konsequent für das praktische Einüben der erforderlichen Grundfertigkeiten mit allen Schulungsteilnehmern -- unter Supervision durch die Gruppe - genutzt. Dies betrifft vor allem das systematische Einüben der korrekten Dosier-Aerosol-Technik, die Ermittlung der „Peak-Flow-Ampelzonen” und das praktische Durchspielen möglicher Notfallsituationen.

Intensivkurs „Asthma bronchiale”, Intensivkurs „chronische Bronchitis/Emphysem”

Im Rahmen dieser einwöchigen Intensivkurse werden in Gruppen mit zumeist 8 - 12 Teilnehmer das erforderliche Wissen und die nötigen praktischen Fertigkeiten, entsprechend den o. g. Empfehlungen (Tab. [1]), vermittelt und eingeübt. Diese Wochenkurse beinhalten neben Stunden mit vorwiegender „Wissens- und Fertigkeitsvermittlung” („Aufbau der Atmungsorgane”, „Krankheitslehre”, „medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie”, „Selbstkontrolle”) auch Unterrichtseinheiten mit primär psychologischen Themen sowie thematisch offene „Zusammenfassungsstunden”. Die Durchführung erfolgt interdisziplinär durch fachlich entsprechend weitergebildete Ärzte, Sozialpädagogen und Psychologen. Die Indikationsstellung wird durch die Stationsärzte vorgenommen und verlangt spezielles pneumologisches Wissen, aufgrund der keineswegs immer leichten Zuordnung der Patienten zu einer der beiden Gruppen.

Essenzialtrainingsmodule - Konzept der essenziellen Minimalschulung

In Deutschland existieren inzwischen zahlreiche, z. T. auch evaluierte Schulungsmodelle mit einem definierten Curriculum, sowohl für die Gesamtgruppe der obstruktiven Atemwegserkrankungen als auch differenziert für Asthma und Bronchitis/Emphysem (Übersicht bei [[38]] und [[39]]). Beispiele sind

• das Modell des Berufsverbandes der Pneumologen,

• die ambulanten Fürther Schulungsmodelle für Asthma bzw. chronische Bronchitis/Emphysem

• sowie verschiedene von der Industrie verbreitete Modelle.

Dabei wird bei den Curricula dieser Programme nicht systematisch nach Lernzielumfang und kognitivem Niveau für verschiedene Gruppen differenziert. Überspitzt mag dies im Einzelfall auf die Entscheidung „schulbar bzw. nicht schulbar” hinauslaufen. Maßgeschneiderte, individualisierte Schulungsprogramme, gerade im Rahmen der stationären Rehabilitation, müssen aber auch Optionen für Patienten bieten, die mit einer 6 - 10-stündigen Gruppenschulung (komplettes Curriculum entsprechend den DGP-Richtlinien) überfordert sind. Hier bietet sich konsequenterweise die Beschränkung auf eine essenzielle Minimalschulung an, also die Konzentration auf die Vermittlung essenzieller Mindestfertigkeiten und -kenntnisse (1 - 2 Stunden). Dies ist mit den im Folgenden dargestellten „Essenzialtrainingsmodulen” intendiert. Die Erarbeitung dieser Essenzialtrainingsmodule war daher ein entscheidender Schritt zur Verwirklichung des modularen Schulungskonzeptes. Wir verstehen darunter separate Trainingsbausteine, die sich auf das gezielte Einüben und Trainieren zentraler und unabdingbarer („essenzieller”) Grundfertigkeiten und Kenntnisse beschränken, die für das Selbstmanagement chronisch obstruktiver Atemwegserkrankungen unerlässlich sind. Dazu gehören in erster Linie der richtige Gebrauch der verschiedenen Dosieraerosol-/Pulverinhalations-Systeme (Essenzialtrainingsmodul: „Inhalative Medikamente bei Asthma und Bronchitis”) sowie die Selbstüberwachung mittels Peak-Flow-Meter-Kontrolle (Essenzialtrainingsmodul: „Peak-Flow-Meter” [[40]]). Diese Essenzialtrainingsmodule, die mit allen anderen Kursen bzw. Modulen frei kombinierbar sind, haben zwei z. T. unterschiedliche Funktionen:

• Wiederholung und Vertiefung: Zeigen sich bei der routinemäßigen Kenntnis- und Fertigkeitsüberprüfung (z. B. im Rahmen der Visite nach den „allgemeinen Trainingskursen” und der individuellen Einführung durch Arzt und/oder Schwester) noch Lücken oder Unklarheiten bei der Beherrschung dieser Essenzialfertigkeiten, so erfolgt in diesen Kursen eine nochmalige und gezielte Instruktion und Übung.

• Separatangebot der essenziellen Minimalschulung: Für manchen Patienten ist bspw. ein vollständiges Asthmatikerschulungsprogramm zu umfangreich, sei es aus Gründen der Motivation oder der kognitiven Kapazität. In diesen Fällen kann aber ein speziell auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnittenes, gezieltes Minimalprogramm indiziert und nützlich sein (z. B. bestehend nur aus dem Essenzialtrainingsmodul zum korrekten Gebrauch der Dosieraerosole). Die Essenzialtrainingsmodule sind also so konzipiert, dass sie auch separat und unabhängig von anderen Schulungsinhalten als Minimal-Schulungsprogramm fungieren können.

Das Konzept der essenziellen Minimalschulung, also der konsequenten Beschränkung auf ein aus modularen Komponenten zusammengestelltes Schulungscurriculum für die individuell erforderlichen Mindestfertigkeiten und -kenntnisse wäre auch an Akutkrankenhäusern oder im Rahmen einer ambulanten Patientenschulung umsetzbar, wo die vorhandenen Ressourcen an Zeit und Schulungspersonal zu einer Beschränkung auf die essenziellen Inhalte zwingen. Aufgrund der hochgradigen Standardisierung dieser Essenzialtrainingsmodule ist der Lerneffekt seitens der Patienten auch bei Schulern unterschiedlicher Professionen vergleichbar ausgeprägt. Dies wurde exemplarisch am Modul des Peak-Flow-Meter-Trainings demonstriert [[41]]. Daher können diese Essenzialtrainingsmodule genauso effektiv durch nichtärztliche Trainer durchgeführt werden [[42]], was in Bad Reichenhall und Pfronten erfolgreich praktiziert wird. In einer prospektiven und randomisierten Studie erwies sich dieses standardisierte und strukturierte Vorgehen in seiner Effizienz den weniger exakt definierten Schulungsformen sowohl bezüglich der Wissensvermittlung (Multiple Choice-Fragen) als auch bezüglich der erlernten praktischen Fertigkeiten (Beobachtungsscore) und des tatsächlichen durchgeführten Verhaltens (Patiententagebuch) als überlegen. Zudem zeigte sich gegenüber dem alleinigen Intensivwochenkurs („Asthma bronchiale”) ein zusätzlicher Benefit [[43]].

Computerbasierte Schulungsmodule: Aufgrund der hochgradigen Standardisierung war die Umsetzung der „Wissensinhalte” der Essenzialtrainingsmodule in Form von PC-basierten Schulungsprogrammen naheliegend. Zu betonen ist, dass solche PC-Programme zwar das konventionelle Patientenverhaltenstraining effektiv ergänzen, aber keinesfalls ersetzen können und sollen. Letztlich sind hierdurch vor allem Wissensinhalte, weniger aber die praktischen Fertigkeiten und psychosozialen Aspekte der Krankheitsbewältigung trainierbar. Ziel des ergänzenden und fakultativen Einsatzes innerhalb eines stationären Schulungssystems ist, die damit zu gewinnenden personellen und zeitlichen Einsparungen dem eigentlichen umfassenden Patientenverhaltenstraining zugute kommen zu lassen. BREATH (Bad Reichenhaller elektronische Asthma-Therapie-Hilfe) ist ein an der Klinik Bad Reichenhall entwickeltes interaktives und multimedial gestaltetes PC-Patientenschulungs-Programm [[44], [45]]. Es basiert auf dem evaluierten Essenzialtrainingsmodul („Peak-Flow-Meter-Training”), geht über dieses jedoch weit hinaus und umfasst die wesentlichen Aspekte des gesamten Selbstmanagementtrainings bei Asthma bronchiale, vor allem Krankheitsverlaufskontrolle und medikamentöse Therapie. Zwar liegt der Schwerpunkt auf einer detaillierten Einführung in die Selbstkontrolle mittels Peak-Flowmetrie, es werden aber ebenso detailliert die Prinzipien der Stufentherapie erläutert und in zahlreichen praxisnahen Trainingssequenzen interaktiv eingeübt. Das Programm hat reges Interesse gefunden und eine erste Pilot-Evaluation wurde erfolgreich abgeschlossen. Hierbei konnte neben einem deutlichen Wissenszuwachs vor allem die Akzeptanz des Mediums PC seitens der Patienten dokumentiert werden [[46]]. Zwischenzeitlich ist das zweite BREATH-Modul fertiggestellt: „More BREATH" beinhaltet die Umsetzung des Essenzialtrainingsmoduls „Inhalative Medikamente”; weitere Module („Allergo-BREATH” = Umsetzung der verschiedenen evaluierten Allergiker-Trainingsmodule, „Oxygen-BREATH” = Umsetzung des Spezialmoduls zur O₂-Langzeittherapie) werden derzeit erstellt bzw. sind in Vorbereitung.

Spezialtrainingsmodule [47]

Ein einheitliches Gesamt-Curriculum „Asthma, Bronchitis, Emphysem” muss zwangsläufig bei vielen Patienten mit „Sonderproblemen” unvollständig bleiben. Diese sind jedoch gerade in einer pneumologischen Schwerpunkt-Rehabilitationsklinik überproportional vertreten. Es liegt auf der Hand, dass ein weiterer spezieller Schulungs- und Trainingsbedarf bei verschiedenen Patientenuntergruppen besteht, der durch ein konventionelles Schulungsprogramm nicht ausreichend abgedeckt wird. Für diese Patienten sind spezielle Schulungs- und Trainingsprogramme vonnöten. Dies betrifft z. B. Patienten mit:

• Allergien,

• Indikation zur Sauerstoff-Langzeittherapie,

• Indikation zur intermittierenden Selbstbeatmung (ISB),

• Schlafapnoe (nCPAP, BiPAP)

• Inhalationsgeräten (Düsenvernebler, IPPB)

• interstitiellen Lungenerkrankungen

• Bronchiektasenerkrankung

• fremdsprachige Patientenschulung usw.

Spezialtrainingsmodule sehen wir als optionale Zusatzbausteine (Module) eines modular strukturierten Gesamtprogrammes. Ziel ist letztlich eine umfassende Palette frei kombinierbarer Schulungs- und Trainingsmodule, so dass für jeden Patienten ein auf seine individuellen Bedürfnisse maßgeschneidertes Patientenverhaltenstraining angeboten werden kann.

Ergänzende psychosoziale Module

Ein verhaltensmedizinisch optimiertes Schulungsmodell verlangt die Integration psychologischer Verfahren zur Verbesserung des Umgangs mit chronischer Erkrankung und zur Verhaltensmodifikation. Neben begleitenden therapeutischen Elementen wie Entspannungstraining, Sport- und Ernährungstherapie sollen die bereits bestehenden Module einerseits - wie oben beschrieben - psychologisch optimiert und andererseits durch neue Modulelemente ergänzt werden. Besonderes Augenmerk wird dabei auf die Krankheitsbewältigung, die Verbesserung der Motivation, der Selbstmanagementkompetenzen, der Interozeptionsfähigkeit und auf einen selbstsicheren Umgang mit sozialen Aspekten der Erkrankung gelegt, um damit die Compliance langfristig zu unterstützen [[59]].

Körperliche Trainingstherapie als praktisches Übungsfeld des Patientenverhaltenstrainings

Körperliches Training ist fester Bestandteil aller stationären pneumologischen Rehabilitationsprogramme. Durch die systematische Integration der speziell für Atemwegskranke konzipierten körperlichen Trainingstherapie in das Patientenverhaltenstrainingskonzept erschließt sich ein wichtiges praktisches psychosoziales Übungsfeld, da hier wesentliche Aspekte alltagsnah und unter kontrollierter Konfrontation mit dem Leitsymptom Belastungsintoleranz in der Gruppe eingeübt und optimiert werden. So kann ein adäquates Verhalten in Belastungssituationen erprobt werden, wobei die grundlegende Fertigkeiten „Selbstkontrolle” (Peak-Flow-Meter, Borg-Skala, Interozeption u. a.) und der richtige Gebrauch der inhalativen Medikamente (z. B. Anwendungszeitpunkt vor dem Training, Applikationstechnik, Anwendung in der Öffentlichkeit) nochmals konkret geübt wird. Die körperliche Trainingstherapie ist daher ein ganz wesentliches praktisches Übungsfeld des Patientenverhaltenstrainings.

Zusammenfassung und Ausblick

Nach annähernd 15-jähriger Erfahrung betrachten wir Patientenschulung bei obstruktiven Atemwegserkrankungen mehr denn je als unverzichtbaren Basisbestandteil eines sinnvollen Therapiekonzeptes. Solche Programme müssen jedoch - gerade im Rahmen einer mehrwöchigen stationären Rehabilitationsbehandlung - individuell den Bedingungen und Bedürfnissen der Patienten angepasst werden. Notwendig erschien uns daher das Erarbeiten einer breiten Palette von unterschiedlichen - für jeden Patienten individuell miteinander kombinierbaren Schulungs- und Verhaltenstrainingsmodulen, die sowohl Wissen als auch praktische Fertigkeiten vermitteln und einüben und mit deren Hilfe auch Selbstmanagementfähigkeiten wie psychosoziale Kompetenzen erworben werden können.

• Diese Module müssen strukturiert, standardisiert, pädagogisch ausgefeilt und in ihrer Wirksamkeit evaluiert sein.

• Für jedes Modul sollte ein Kursheft für die Patienten ausgegeben werden.

• Eine Lernzielkontrolle sollte Schulungsbestandteil sein, um ggf. vorhandene Defizite gezielt angehen zu können.

Selbstverständlich erfordert dieses System einen vermehrten Personal- und Sachaufwand, der in dieser Form nur in größeren Reha-Kliniken zu leisten ist. Gerade diese Reha-Kliniken würden aber ihrer speziellen Aufgabe einer optimalen rehabilitativen Gesamtversorgung nicht gerecht, wenn sie sich bezüglich einer ihrer Kernaufgaben (Patientenverhaltenstraining) an den hier deutlich beschränkteren zeitlichen, räumlichen und personellen Ressourcen der Akutkrankenhäuser bzw. den ambulanten Schulungsmöglichkeiten orientierten.

Literatur

• 1 Petermann F. Patientenschulung und Patientenberatung - Ziele, Grundlagen und Perspektiven. In: Petermann F (Hrsg) Patientenschulung und Patientenberatung: ein Lehrbuch (2. Aufl) Göttingen: Hogrefe 1997: 3-21
  Google Scholar
• 2 Wettengel R, Berdel D, Hofmann D, Krause J, Kroegel C, Kroidl R F, Leopold W, Lindemann H, Magnussen H, Meister R, Morr H, Nolte D, Rabe K F, Reinhardt D, Sauer R, Schultze-Werninghaus G, Ukena D, Worth H. Asthmatherapie bei Kindern und Erwachsenen; Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie.  Medizinische Klinik. 1998;  93 639-650
  PubMedGoogle Scholar
• 3 National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health . International consensus report on diagnosis and management of asthma.  European Respiratory Journal. 1992;  5 601-641
  PubMedGoogle Scholar
• 4 British Thoracic Society, Research Unit of Royal College of Physicians of London, King's Fund Centre . National Asthma Campaign: Guideline for management of asthma.  Thorax. 1994;  48 S1-S24
  PubMedGoogle Scholar
• 5 Sheffer A L (ed). Global strategy for asthma management and prevention (NHLBI/WHO Workshop Report, National Heart, Lung and Blood Institute). Bethesda: NHLBI-Publication 1995: Number 95-3659
  Google Scholar
• 6 National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute .Clinical Practice Guidelines, Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda: NIH-Publication 1997: Number 97-4051
  Google Scholar
• 7 Ferguson G T, Cherniak R M. Management of chronic obstructive pulmonary disease.  New England Journal of Medicine. 1993;  328 1017-1022
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Siafakas N M, Vermeire P, Pride N B, Paoletti P, Gibson J, Howard P, Yernault J C, Decramer M, Higenbottam T, Postma D S. et al . (The European Respiratory Society Task Force): Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).  Eur Respir J. 1995;  8 1398-1420
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 9 ATS Statement . Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med. 1995;  152 S77-S120
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Fireman P, Friday G A, Gira C, Vierthaler W A, Michaels L. Teaching self-management skills to asthmatic children and their parents in an ambulant care setting.  Pediatrics. 1981;  68 341-348
  PubMedGoogle Scholar
• 11 Lewis C E, Rachelefsky G, Lewis M A, de la Sota A, Kaplan M. A randomized trial of asthma care training for kids.  Pediatrics. 1984;  74 478-486
  PubMedGoogle Scholar
• 12 Clark N M, Feldman C H, Evans D, Levison M J, Wasilewski Y, Mellins R B. The impact of health education on frequency and cost of health care use by low income children with asthma.  J Allergy Clin Immunol. 1986;  78 108-115
  PubMedGoogle Scholar
• 13 Mühlhauser I, Richter B, Kraut D, Weske G, Worth H, Berger M. Evaluation of a structured treatment and teaching programme on asthma.  Journal of Internal Medicine. 1991;  230 157-164
  PubMedGoogle Scholar
• 14 Mayo R H, Richmann J, Harris H W. Result of a program to reduce admissions for adult asthma.  Ann Intern Med. 1990;  112 864-871
  PubMedGoogle Scholar
• 15 Wilson S R, Scamagas P, German D F, Hughes G W, Lulla S, Coss S, Chardon L, Thomas R G, Starr-Schneidkraut N, Stancavage F B. A controlled trial of two forms of self-management education for adults with asthma.  The American Journal of Medicine. 1993;  94 564-576
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 16 Ignacio-Garcia J M, Gonzales-Santos P. Asthma self-management education program by home monitoring of peak expiratory flow.  Am J Respir Crit Care Med. 1995;  151 353-359
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J, Kava T, Kiviranta K, Kuusisto P, Peramaki E, Poussa T, Saarelainen S, Svahn T. Self management of asthma with peak flow meter vs. traditional treatment.  BMJ. 1996;  312 748-752
  PubMedGoogle Scholar
• 18 Laukandt I, Kaspar P, Petro W. Patiententraining in der pneumologischen Rehabilitation verbessert die Lebensqualität bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen.  Pneumologie. 1996;  50 122
  PubMedGoogle Scholar
• 19 Ringsberg K C, Wiklund I, Wilhelmsen L. Education of adult patients at an “asthma school’: effects on quality of life, knowledge and need for nursing.  Eur Respir J. 1990;  3 33-37
  PubMedGoogle Scholar
• 20 Trautner C, Richter B, Berger M. Cost-effectiveness of a structured treatment and teaching programme on asthma.  Eur Respir J. 1993;  6 1485-1491
  PubMedGoogle Scholar
• 21 Volmer T. Wirtschaftlichkeitsüberlegungen bei Patientenschulungen. In: Petermann F (Hrsg) Patientenschulung und Patientenberatung: ein Lehrbuch (2. Aufl.) Göttingen: Hogrefe 1997: 101-120
  Google Scholar
• 22 Devine E C. Meta-Analysis of the Effects of Psychoeducational Care in Adults with Asthma.  Research in Nursing & Health. 1996;  19 367-376
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 23 Watson P B, Town G I, Holbrook N, Dawn C, Toop L J, Drennan C J. Evaluation of a self-management plan for chronic obstructive pulmonary disease.  Eur Respir J. 1997;  10 1267-1271
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 24 Devine E C, Pearcy J. Meta-analysis of the effects of psychoeducational care in adults with chronic obstructive pulmonary disease.  Patient Education and Counseling. 1996;  29 167-178
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 25 Arbeitsgruppe Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Deutsche Atemwegsliga in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (Federf.: Petro W, Wettengel R, Worth H) . Empfehlungen zum strukturierten Patiententraining bei obstruktiven Atemwegserkrankungen.  Medizinische Klinik. 1995;  90 515-519
  PubMedGoogle Scholar
• 26 Hilton S, Sibbald B, Anderson H R, Freeling P. Controled evaluation of the effects of patient education on asthma morbidity in general practice.  The Lancet. 1986;  i 26-29
  PubMedGoogle Scholar
• 27 Müller C, Schwiersch M, Schultz K. Sport- und Verhaltenstherapie bei Asthma und chronisch-obstruktiver Bronchitis.  Pneumologie. 1999;  53 229-231
  PubMedGoogle Scholar
• 28 Worth H. Patientenschulung mit asthmakranken Erwachsenen. In: Petermann F (Hrsg). Patientenschulung und Patientenberatung: ein Lehrbuch (2. Aufl.) Göttingen: Hogrefe 1997: 143-155
  Google Scholar
• 29 Münks-Lederer C, Dhein Y, Richter B, Worth H. Langzeiteffekt eines strukturierten, ambulanten Asthma-Behandlungs- und Schulungsprogramms (AFAS).  Pneumologie. 1997;  51 217
  PubMedGoogle Scholar
• 30 Münks-Lederer C, Dhein Y, Richter B, Worth H. Evaluation eines strukturierten, ambulanten Asthma-Behandlungs- und Schulungsprogramm (AFAS). In: Petro, W Patientenverhaltenstraining München-Deisenhofen: Dustri 1997: 65-74
  Google Scholar
• 31 Dhein Y, Scharcher C, Münks-Lederer C, Birkenmeyer A, Worth H. Evaluation eines ambulanten und strukturierten Asthma-Schulungsprogramms (AFAS).  Pneumologie. 1999;  53 S21
  PubMedGoogle Scholar
• 32 Dhein Y, Münks-Lederer C, Worth H. Ambulantes Fürther Schulungsprogramm für Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (AFBE). In: Petro, W (Hrsg.) Patientenverhaltenstraining München: Dustri 1997: 56-64
  Google Scholar
• 33 Prittwitz M, Betz H P, Lauber B, Härtl W, Selke J, Kaspar P, Morawa R, Fleischer M, Petro W. Bad Reichenhaller Modell der Patientenschulung Asthma, Bronchitis, Emphysem. In: Petro, W (Hrsg.) Patientenschulung für Atemwegserkrankte München: Dustri 1989
  Google Scholar
• 34 Petro W, Holländer P, Betz H P, Haman B, Lauber B, Mzyk C, Prittwitz M. Patientenschulung in der pneumologischen Rehabilitation steigert den therapeutischen Erfolg.  Atemw.-Lungenkrankh. 1995;  21 49-58
  PubMedGoogle Scholar
• 35 Schultz K, Stark H J, Petro W. Modulares, maßgeschneidertes Patientenverhaltenstraining. In: Petro, W (Hrsg.) Patientenverhaltenstraining bei obstruktiven Atemwegserkrankungen München: Dustri 1997: 142-162
  Google Scholar
• 36 Gallefoss F, Bakke P S, Rsgaard P K. Quality of life assessment after patient education in a randomized controlled study on asthma and chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med. 1999;  159 812-817
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 37 Petermann F, Mühlig S. Grundlagen und Möglichkeiten der Compliance-Verbesserung. In: Petermann F (Hrsg.) Compliance und Selbstmanagement Göttingen: Hogrefe 1998: 73-102
  Google Scholar
• 38 Mühlig S, Schultz K, de Vries U, Petermann F. Grundlagen der Patientenschulung bei Asthma. In: Petermann F & Waschburger P (Hrsg.) Asthma bronchiale Göttingen: Hogrefe 2000
  Google Scholar
• 39 Schultz K, Petro W. Patientenverhaltenstraining bei obstruktiven Atemwegserkrankungen Erwachsener. In: Petro W: Pneumologische Prävention und Rehabiliation, 2. Auflage Springer Verlag: Heidelberg 2000
  Google Scholar
• 40 Stark H J, Schultz K, Petro W. Eine lernzielorientierte Peak-Flow-Meter-Schulung führt zu einem signifikanten Wissenszuwachs bei Patienten mit COPD.  Pneumologie. 1996;  50 S 158
  PubMedGoogle Scholar
• 41 Stark H J, Schultz K, Petro W. The inter-trainer-variability in the context of pneumological patients education is minimized by a standardized training program based on special learning objectives.  Am J Respir Crit Care Med. 1996;  153 A 85
  PubMedGoogle Scholar
• 42 Roider E, Stark H J, Schultz K, Petro W. Neue Aufgaben des Pflegepersonals bei der Schulung von Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen.  Pneumologie. 1996;  50 S158
  PubMedGoogle Scholar
• 43 Schultz K, Petro W. Der spezielle Wissens- und Fertigkeitsstand von ambulanten Patienten mit Indikation zur Peak-Flowmetrie ist insuffizient, kann aber durch ein strukturiertes Patientenverhaltenstraining deutlich gebessert werden. Tagungsband des 8. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums des VDR. Norderney 1999 Frankfurt 1999: 334-336
  Google Scholar
• 44 Stark H J, Schultz K, Petro O, Petro W. Development of a Computer-Supported Multi-Media Peak Flow Meter Patient Training Program.  Am J Respir Crit Care Med. 1997;  155 A570
  PubMedGoogle Scholar
• 45 Stark H J, Schultz K, Petro W. Neue Wege in der Patientenschulung. In: Petro W Patientenverhaltenstraining München: Dustri 1997: 163-175
  Google Scholar
• 46 Mehlmann B, Stark H J, Roider E, Schultz K, Petro W. Short-Term Evaluation of a Computer-Supported Multi-Peak Flow Meter Patient Training Program (BREATH).  Eur Respir J. 1997;  10 460s
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 47 Schultz K, Stark H J, Petro W. Neue Schulungsaufgaben in der pneumologischen Rehabilitationsmedizin.  Atmw.-Lungenkrankh. 1996;  22 38-44
  PubMedGoogle Scholar
• 48 Schultz K, Stark H J, Petro W. Das Bad Reichenhaller Modell des Allergikertrainings, Tagungsband des Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums des VDR 1996. Frankfurt 1996
  Google Scholar
• 49 Schultz K, Stark H J, Petro W. Standardisiertes Trainingsprogramm für Hausstaubmilbenallergiker.  Pneumologie. 1996;  50 S158
  PubMedGoogle Scholar
• 50 Schultz K, Hacker A, Räder H, Petro W. 3 Jahre Erfahrung mit einem modular strukturierten Schulungsprogramm für Patienten mit allergischen Atemwegserkrankungen.  Allergologie. 1999;  22 223-229
  PubMedGoogle Scholar
• 51 Schultz K, Stark H J, Petro W. Development of a standardized training program for patients with an indication for long-term oxygen therapy (LTOT).  Am J Respir Crit Care Med. 1996;  153 A 783
  PubMedGoogle Scholar
• 52 Schultz K, Kühler U, Benteler J, Petro W. Three Years of Experience with a Standardized Education Program for Patients with an Indication for Long-Term Oxygen Therapy (LTOT). In: Tagungsband des ECRR Berlin 1998 Frankfurt 1998
  Google Scholar
• 53 Benteler J, Schultz K, Stark H J, Petro W. Two Years Experience with a Standardized Training Program for patients with an Indication for Long-Term Oxygen Therapy (LTOT).  Eur Respir J. 1997;  10 460s
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 54 Vergeret J, Tunon De Lara M, Douvier J J, Freour P, Cardinaud J P, Courty G, Taytard A. Compliance of COPD patients with long term oxygen therapy.  Eur J Respir Dis Suppl. 1986;  146 421-425
  PubMedGoogle Scholar
• 55 Howard P, Waterhouse J C, Billings C G. Compliance with long-term oxygen therapy by concentrator.  Eur Respir J. 1992;  5 128-129
  PubMedGoogle Scholar
• 56 Walshaw M J, Lim R, Evans C C, Hind C R. Factors influencing the compliance of patients using oxygen concentrators for long-term home oxygen therapy.  Respir Med. 1990;  84 331-333
  PubMedGoogle Scholar
• 57 Frey J G, Kaelin R M, De Werra M, Jordan B, Tschopp J M. Continuous oxygen therapy at home. Observations of oxygen users after an instruction program.  Rev Mal Respir. 1992;  9 301-305
  PubMedGoogle Scholar
• 58 Pepin J L, Barjhoux C E, Deschaux C, Brambilla C. ANTADIR Working Group on Oxygen Therapy. Long-term oxygen therapy at home. Compliance with medical prescription and effective use of therapy.  Chest. 1996;  109 1144-1150
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 59 Petermann F. Asthma bronchiale. Göttingen: Hogrefe 1999
  Google Scholar
• 60 Dahme B, König R, Nußbaum B, Richter R. Haben Asthmatiker Defizite in der Symptomwahrnehmung? Quasi-experimentelle und experimentelle Befunde zur Interozeption der Atemwegsobstruktion.  Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinische Psychologie. 1991;  41 490-499
  PubMedGoogle Scholar
• 61 Dahme B, Richter R, Mass R. Interoception of respiratory resistance in asthmatic patients.  Biological Psychology. 1996;  42 215-229
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 62 Vogt M, Schandry R. Symptomwahrnehmung bei Asthmapatienten.  Pneumologie. 1995;  49 316-321
  PubMedGoogle Scholar
• 63 Rietveld S. Symptom Perception in Asthma: A Multidisciplinary Review.  In: Journal of Asthma. 1998;  35 137-146
  PubMedGoogle Scholar

Dr. med K Schultz

Fachklinik Allgäu Verhaltensmedizinisches Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Dermatologie und Psychosomatik

Peter-Heel-Str. 29 87459 Pfronten

Email: E-mail: kschultz@ahg.de