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Medicina Clínica

Volume 145, Issue 3, 7 August 2015, Pages 124-130
Medicina Clínica

Revisión
Avances en el tratamiento anticoagulante de la fibrilación auricularProgress of anticoagulation therapy in atrial fibrillation

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.018Get rights and content

Resumen

La fibrilación auricular es una patología muy prevalente y representa una de las causas más importantes de ictus invalidante. Las terapias antitrombóticas han reducido la incidencia de esta complicación, aunque son muchas las limitaciones que presentan y las dificultades que plantean. Como consecuencia, un número muy elevado de pacientes de alto riesgo no reciben un tratamiento adecuado. En los últimos años se han presentado 4 nuevos fármacos anticoagulantes orales (NACO) que cuentan con importantes ventajas frente a los antagonistas de vitamina K. Cuatro grandes ensayos de fase iii han demostrado un perfil de eficacia y seguridad de los NACO al menos comparable al de warfarina en la prevención de ictus en pacientes con FA no valvular (FANV) con riesgo trombótico moderado-alto, siendo su principal ventaja la reducción de la hemorragia intracraneal. La llegada de estos fármacos ha despertado grandes esperanzas en el manejo de estos pacientes, pero también nuevas incógnitas. Los escasos datos existentes en determinados subgrupos de pacientes frágiles, la ausencia de antídotos selectivos disponibles y particularmente su elevado coste representan hoy por hoy las principales limitaciones para su generalización.

Abstract

Atrial fibrillation is currently a very prevalent disease and it represents one of the most common causes of disabling stroke. Antithrombotic therapies have reduced the incidence of this complication although they pose many limitations and difficulties. As a result, a large number of high risk patients do not receive an appropriate treatment. In recent years, four new oral anticoagulants (NOAC) with relevant advantages in comparison to vitamin K antagonists have been released. Four large phase iii clinical trials have demonstrated that NOAC are at least as safe and efficacious as warfarin in stroke prevention in non-valve atrial fibrillation patients with moderate-high thrombotic risk, being their main advantage the reduction in intracranial hemorrhage. The arrival of these drugs has caused great expectations in the management of these patients but also new doubts. Lacking data in some subgroups of frail patients, the absence of specific antidotes available and specially their high cost represent nowadays the main limitations for their generalization.

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Epidemiología de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente, con una prevalencia estimada del 4,8% en la población española1 y con una estrecha asociación con la edad2, 3. Su prevalencia aumenta con el envejecimiento poblacional, y se calcula que en el año 2050 podría llegar a triplicarse4. La FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de eventos tromboembólicos (ET), multiplicando por 5 el riesgo de ictus5 y documentándose hasta en el 36% de los sufridos en

La estrategia antitrombótica

Uno de los principales retos asociados al manejo de la FA ha sido el de reducir el riesgo de ET. La profilaxis antitrombótica se ha demostrado eficaz10, 11, pudiendo reducir su probabilidad desde un 20% mediante el tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (AAS) hasta un 64% con tratamiento anticoagulante, como es el caso de warfarina12, lo que ha supuesto la generalización de los antivitamina K (AVK) como tratamiento de referencia. Dichas estrategias conllevan un incremento del

Los nuevos anticoagulantes

En este contexto surgen los nuevos anticoagulantes orales (NACO), actualmente denominados anticoagulantes de acción directa (AAD). Tanto el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán), como los 3 inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán), que han sido comparados frente a warfarina en ensayos de fase iii hasta la fecha, cuentan con una serie de ventajas muy atractivas para el manejo de pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Ejercen una inhibición directa y

Resumen y comparativa

A día de hoy no existe ninguna comparación directa entre AAD, lo que dificulta la elección de uno frente a otro. En el último año se han publicado metaanálisis y comparativos con datos agrupados, pero no podemos obviar sus limitaciones. El riesgo trombótico de los pacientes entre los diferentes ensayos no fue uniforme, como no lo fue el tiempo de seguimiento ni el control del grupo warfarina (las características de los 4 ensayos se resumen en la tabla 2b). Sin embargo, como se deduce de un

Subgrupos

Más allá de las conclusiones globales que ofrecen estos estudios, el manejo de estos fármacos podría verse condicionado por determinadas situaciones clínicas.

La edad, que implica una mayor fragilidad en la mayoría de los casos, podría ser uno de los principales condicionantes para el inicio de los AAD. Así, los pacientes mayores de 75 años tratados con dabigatrán o rivaroxabán podrían tener mayor riesgo de hemorragia grave en comparación con AVK30, 31, aunque su eficacia no se vería alterada.

Experiencia práctica clínica

Aunque el uso de AAD es aún escaso, tal y como se recoge en el registro GARFIELD23, es esperable que su generalización ponga de manifiesto nuevas problemáticas al ser introducidos en una población real. Existen a día de hoy pocos estudios acerca de la experiencia de su uso. Algunos apuntaban a que el beneficio neto de AAD frente a AVK se obtendría principalmente en pacientes con mayor riesgo trombótico independientemente del riesgo de sangrado42, pero la experiencia clínica es aún escasa para

Recomendaciones

Los AAD han entrado con fuerza en las principales guías de referencia en el manejo de FANV. Se sitúan al mismo nivel que los AVK en pacientes con indicación de anticoagulación14, 16, e incluso se sugiere la posibilidad, aunque con menor grado de evidencia, de que sean la primera opción de tratamiento. Con respecto a la normativa vigente en nuestro país, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, junto con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, publicó en

Coste-beneficio

Uno de los condicionantes para la implantación definitiva de AAD es su coste. Con un precio mucho más elevado que el de AVK, es importante realizar estudios que consideren todas las variables para una toma de decisiones prudente. Existen aún dudas acerca de que los AAD supongan un beneficio en términos de coste frente a AVK49. En un estudio recientemente publicado50, las dosis de dabigatrán 150, apixabán 5 y rivaroxabán 20 resultarían coste-efectivas frente a warfarina en mayores de 70 años, con

Conclusiones

La FA sigue siendo un importante reto tanto a nivel sanitario como económico. Sigue existiendo un elevado número de pacientes que no cuentan con un tratamiento optimizado, en muchas ocasiones por temor a las complicaciones derivadas de un tratamiento anticoagulante. Los AAD suponen un gran avance en la profilaxis antitrombótica. Amplían las posibilidades terapéuticas y cuentan con atractivas ventajas con respecto a los AVK que podrían situarlos con el tiempo a la cabeza de la prevención de

Conflicto de intereses

C. Suárez Fernández ha recibido honorarios por ponencias y en calidad de consultora de Bayer, Pfizer, Boehringer Ingelheim y Daiichi Sankyo.

M. Hernández Olmedo declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía (54)

  • G. Flaker et al.

    Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)

    J Am Coll Cardiol

    (2014)
  • T.B. Larsen et al.

    Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in ‘real-world’ patients with atrial fibrillation: A prospective nationwide cohort study

    J Am Coll Cardiol

    (2013)
  • D. Coyle et al.

    Cost-effectiveness of new oral anticoagulants compared with warfarin in preventing stroke and other cardiovascular events in patients with atrial fibrillation

    Value Health

    (2013)
  • J.M. García-Acuña et al.

    La fibrilación auricular permanente en las enfermedades cardiovasculares en España. Estudio CARDIOTENS 1999

    Rev Esp Cardiol

    (2002)
  • A.S. Go et al.

    Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The Anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) Study

    JAMA

    (2001)
  • I. Savalieva et al.

    Update on atrial fibrillation: Part I

    Clin Cardiol

    (2008)
  • P.A. Wolf et al.

    Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study

    Stroke

    (1991)
  • L.M. Christensen et al.

    Paroxysmal atrial fibrillation occurs often in cryptogenic ischaemic stroke. Final results from the SURPRISE study

    Eur J Neurol

    (2014)
  • M. Lamassa et al.

    Characteristics, outcome, and care of stroke associated with atrial fibrillation in Europe: Data from a multicenter multinational hospital-based registry (The European Community Stroke Project)

    Stroke

    (2001)
  • S.E. Wolowacz et al.

    The cost of illness of atrial fibrillation: A systematic review of the recent literature

    Europace

    (2011)

  • Stroke Prevention in Atrial Fibrillafion Study. Final results

    Circulation

    (1991)
  • M.D. Ezekowitz et al.

    Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators

    N Eng J Med

    (1992)
  • R.G. Hart et al.

    Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation

    Ann Intern Med

    (2007)
  • B.F. Gage et al.

    Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the National Registry of Atrial Fibrillation

    JAMA

    (2001)
  • A.J. Camm et al.

    2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association

    Eur Heart J

    (2012)
  • J.B. Olesen et al.

    Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: Nationwide cohort study

    BMJ

    (2011)
  • Y. Wan et al.

    Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: A systematic review

    Circ Cardiovasc Qual Outcomes

    (2008)

    • Cited by (5)

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