Betabloqueantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca estable en atención primaria

doi:10.1016/S0300-8932(09)72383-8

Revista Española de Cardiología

Volume 62, Issue 10, October 2009, Pages 1141-1148

https://doi.org/10.1016/S0300-8932(09)72383-8 Get rights and content

Introducción y objetivos

El objetivo es valorar la factibilidad y la tolerabilidad de la titulación de betabloqueantes en insuficiencia cardiaca sistólica en atención primaria.

Métodos

Estudio de intervención antes/después. El estudio se realizó en dos centros de atención primaria de Barcelona. Se incluyó mediante muestreo sucesivo, desde abril de 2004 hasta abril de 2006, a los pacientes con IC sistólica sin tratamiento betabloqueante previo. Se inició titulación con bisoprolol o carvedilol a dosis mínima, doblándose cada 2 semanas en ausencia de contraindicaciones. Seguimiento durante 6 meses.

Resultados

Se incluyó a un total de 88 pacientes (76,1% hombres, 23,9% mujeres. Edad media, 64,88 años). Al 57,1% se pautó bisoprolol y al 42,9%, carvedilol. El 75% alcanzaron la dosis diana, el 21,7% toleraron dosis menores de la diana y en el 3,3% hubo de retirarse el betabloqueante (1,1% bradicardia, 1,1% síncope, 1,1% accidente cerebrovascular). El 70,4% de los pacientes presentaron acontecimientos adversos. La mayoría de éstos (57,95%) se resolvieron sin cambios en el tratamiento. Los más frecuentes fueron: mareo (42,04%), astenia (35,22%) y el aumento de la disnea (17,04%). Hubo una mejora significativa de la clase funcional y de la fracción de eyección.

Conclusiones

La mayoría de los acontecimientos adversos son leves. Las retiradas del tratamiento son escasas y la mayoría de los pacientes alcanzaron la dosis diana recomendada. Los médicos de atención primaria convenientemente formados pueden titular con seguridad los BB.

Introduction and objectives

Beta-blocker treatment of stable heart failure in primary care. The objective was to evaluate the feasibility and tolerability of uptitrating betablockers in patients with stable systolic heart failure seen in primary care.

Methods

Before and after intervention study. The study was conducted in two primary care centers in Barcelona, Spain. Consecutive samples of patients with systolic heart failure who had not received previous betablocker treatment were recruited between April 2004 and April 2006. Treatment was started with the lowest dose of bisoprolol or carvedilol and the dose was doubled every two weeks in the absence of contraindications. Patients were followed up for 6 months.

Results

The study included 88 patients (76.1% male, 23,9% female, mean age 64.88 years). Of these, 57.1% were treated with bisoprolol and 42.9% with carvedilol. Overall, 75.0% reached the target dose, 21.7% tolerated a dose lower than the target dose, and 3.3% had the beta-blocker withdrawn (due to bradycardia in 1.1%, syncope in 1.1%, and stroke in 1.1%). Adverse events were experienced by 70.4%, the majority of which (57.95%) were resolved without changing treatment. The most common were nausea (42.04%), asthenia (35.22%), and increased dyspnea (17.04%). There were significant improvements in functional class and ejection fraction.

Conclusions

The majority of adverse events were mild. Treatment was withdrawn in only a few patients and most reached the recommended target dose. Appropriately trained primary care physicians can uptitrate beta-blockers in heart failure patients without undue concern.

Section snippets

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años en nuestro país y la tercera causa de morbimortalidad cardiovascular y su prevalencia ha aumentado considerablemente en las últimas décadas en virtud del envejecimiento de la población, el aumento de hipertensión arterial y diabetes mellitus y la mayor supervivencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio¹.

Diversos estudios han demostrado la disminución de la morbimortalidad en insuficiencia cardiaca

Diseño

Estudio prospectivo multicéntrico abierto de intervención antes/después. Todos los pacientes fueron reclutados entre abril de 2004 y abril de 2006 en dos centros de salud urbanos de Barcelona (Sant Martí Nord y Sant Martí Sud) con una población asignada de 32.357 pacientes mayores de 18 años. En el estudio participaron siete médicos de familia y un cardiólogo de referencia.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica (fracción de eyección [FE] < 45%), clase

RESULTADOS

Participaron en el estudio siete médicos de los 22 que componían los centros participantes. Se incluyó a 88 pacientes; 57 tratados con carvedilol y 31 con bisoprolol.

Las características iniciales de los pacientes quedan resumidas en la tabla 1.

Mantuvieron el tratamiento con BB 85 pacientes, es decir, más del 96%. El 75% de los pacientes alcanzaron la dosis diana recomendada (10 mg/día en una dosis en el caso de bisoprolol o 50 mg/día en dos dosis en el caso de carvedilol). Alcanzó la dosis

DISCUSIÓN

Como ya se ha comentado, el tratamiento con BB en los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica tiene como efecto una importante disminución de la morbimortalidad; sin embargo, la utilización de estos fármacos deja mucho que desear. Las razones esgrimidas por los diferentes trabajos que justifican esta infrautilización serían falta de conocimiento, falta de experiencia, falta de tiempo y recursos y un temor injustificado al uso de BB¹⁰. Pese a que varias de las guías de práctica clínica de

CONCLUSIONES

La mayoría de los efectos adversos relacionados con la medicación son leves, se resuelven sin la necesidad de realizar ningún cambio en el tratamiento y se dan durante las primeras semanas. Sólo en un 3,4% de los pacientes hubo que retirar el tratamiento. El 75% de los pacientes alcanzaron la dosis diana recomendada.

A la vista de los resultados de nuestro estudio, concluimos que el médico de familia adecuadamente formado y motivado puede utilizar con seguridad los BB en pacientes con

Bibliografía (16)

F. Rodríguez-Artalejo et al.
Un nuevo argumento para extender los programas de gestión de la insuficiencia cardíaca en España
Rev Esp Cardiol
(2005)
S.L. Whorlow et al.
Meta-analysis of effect of betablocker therapy on mortality in patients with New York Heart Association class IV chronic congestive heart failure
Am J Cardiol
(2000)
J.G. Cleland et al.
Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey
Lancet
(2002)
D. Moyer-Knox et al.
Remote titration of carvedilol for heart failure patients by advanced practice nurses
J Card Fail
(2004)
M. Packer et al.
The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group
N Engl J Med
(1996)
H.J. Dargie
Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial
Lancet
(2001)
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet....
D.T. Ko et al.
Adverse effects of beta-blocker therapy for patients with heart failure: a quantitative overview of randomized trials
Arch Intern Med
(2004)

There are more references available in the full text version of this article.

Cited by (3)

The appropriate use of pharmacological treatment in patients with chronic heart failure: A perspective from primary care
2013, Semergen
La adecuación del tratamiento farmacológico a las indicaciones de las guías clínicas reduce la morbimortalidad en enfermos con insuficiencia cardíaca crónica (ICC). Numerosos estudios informan sobre esta adecuación en el ámbito hospitalario, mientras que en atención primaria son escasos. El objetivo es evaluar el grado de adecuación a la guía clínica de la Sociedad Europea de Cardiología en la ICC en los pacientes de médicos de atención primaria.
Diseño observacional descriptivo, de utilización de medicamentos, tipo indicación-prescripción. Población y muestra: equipos de atención primaria del Área Sanitaria de León (9 urbanos y 19 rurales). La población de estudio está formada por los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica en grado II-IV de la New York Heart Association (NYHA), de un registro de 2.047 con insuficiencia cardíaca crónica, pertenecientes a 97 médicos de atención primaria. Mediante un muestreo aleatorio se seleccionaron 474 enfermos con afijación proporcional a los estratos rural y urbano. Mediciones principales: se evalúa la adherencia a los fármacos recomendados en la guía clínica mediante 2 indicadores, uno global y otro para fármacos con mayor grado de evidencia (A1: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina II [IECA/ARA-II], β-bloqueantes [BB] y espironolactona).
Se estudian 456 enfermos, con una edad promedio de 78,4 años, de los cuales son mujeres el 53,1%. La hipertensión arterial (HTA) y la isquemia cardíaca causan el 64,7%. La comorbilidad promedio, excluyendo la ICC, fue de 2,9. El 40,4% están en grado III-IV de la NYHA. El Índice de Adherencia Global (diuréticos, IECA/ARA-II, β-bloqueantes, espironolactona, digoxina y anticoagulantes orales) y el de Adherencia a la Evidencia A1 (IECA/ARA-II, BB y espironolactona) fueron del 55,2 y del 44,6%, respectivamente. El 39,5% tiene una baja adherencia, solo el 12,9% de los pacientes exhiben una perfecta adherencia a los medicamentos con el mejor grado de evidencia, mientras que tener menos de 70 años, los antecedentes de isquemia, HTA e ingreso hospitalario son variables asociadas a mejor adherencia.
Existe una infrautilización de medicamentos recomendados por la guía clínica para la insuficiencia cardíaca, sobre todo de aquellos con mejores evidencias para reducir la morbimortalidad.
The appropriate use of pharmacological treatment according to the indications in Clinical Guidelines reduces morbidity and mortality in patients with chronic heart failure (CHF). There are numerous studies regarding this in the hospital environment, but there are few studies done in Primary Care. The objective of this study is to evaluate the degree of compliance by Primary Care doctors to the Clinical Guidelines of the European Society of Cardiology in patients with CHF.
A descriptive, observational study on the use of indication-prescription drugs was conducted. Population and sample: Primary Care teams of the Leon Health Area (9 urban and 19 rural). The study population included patients with a diagnosis of New York Heart Association (NYHA) Grade II-IV chronic heart failure, from a register of 2047 with chronic heart failure patients treated by 97 Primary Care doctors. A proportional representative random sample of 474 patients from the urban and rural areas was studied. Main measurements: Adherence to the drugs recommended in the Clinical Guidelines was evaluated using two indicators; one overall, and another for drugs with a higher level of evidence (A1: angiotensin converting enzyme inhibitors-angiotensin II receptor antagonists [ACE-I/ARA-II], β-blockers [BB] and spironolactone).
A total of 456 patients were studied, with a mean age of 78.4 years, and 53.1% females. Arterial hypertension (AHT) and ischaemic heart disease were present in 64.7% of patients. The mean comorbidity rate, excluding CHF, was 2.9. Around 40% were diagnosed a NYHA Grade 11-1 V. The overall compliance rate (diuretics, ACE-I/ARA-II, β-blockers, spironolactone, digoxin, and oral anticoagulants) and rate of adherence to evidence-based ones was 55.2% and 44.6%, respectively. There was low compliance by 39.5%, and only 12.9% of patients showed perfect compliance with the drugs with a higher level of evidence, while to be less than 70 years-old, a history of ischaemia, AHT, and a hospital admission, were variables associated with better adherence to treatment.
There is a low use of the drugs recommended by the Clinical Guidelines for heart failure, particularly of those with better evidence for reducing morbidity and mortality.
Do we need multidisciplinary heart failure programmes in primary care?
2010, Atencion Primaria
Effectiveness of the ambulatory therapeutic intervention in adults with chronic heart failure
2015, Revista Cubana de Salud Publica

^☆: Este trabajo recibió una ayuda de la convocatoria para la capacitación para la investigación y realización de tesis doctorales de la Fundació Gol i Gorina (Institut Català de la Salut) para el investigador principal.

View full text

Artículo originalBetabloqueantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca estable en atención primariaBeta-Blocker Treatment of Stable Heart Failure in Primary Care☆

Introducción y objetivos

Métodos

Resultados

Conclusiones

Introduction and objectives

Methods

Results

Conclusions

Section snippets

INTRODUCCIÓN

Diseño

RESULTADOS

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

Rev Esp Cardiol

Am J Cardiol

Lancet

J Card Fail

The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group

N Engl J Med

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial

Lancet

Adverse effects of beta-blocker therapy for patients with heart failure: a quantitative overview of randomized trials

Arch Intern Med

Artículo original
Betabloqueantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca estable en atención primariaBeta-Blocker Treatment of Stable Heart Failure in Primary Care☆