Inleiding

Net als in de rest van de wereld is het percentage inwoners met overgewicht (50 %) en obesitas (15 %) in Nederland hoog en is de verwachting dat dit verder toeneemt, vooral onder mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) [1, 2]. Hoewel verschillende interventies worden ingezet om de gezondheidsverschillen tussen mensen met een lage en hoge SES te verminderen, laten recente cijfers zien dat deze ongelijkheden nog steeds bestaan. Zo leven mensen met een lage SES ongeveer zeven jaar korter dan mensen met een hoge SES, en achttien jaar korter in een goed ervaren gezondheid [1].

Een oorzaak voor deze gezondheidsverschillen is het verschil in leefstijl, zoals lichamelijke beweging en voeding [3]. Regelmatig bewegen heeft een gunstig effect op de gezondheid en op het voorkomen van chronische ziekten, zoals diabetes, kanker en hart- en vaatziekten [4, 5]. Een mogelijkheid om een gezonde leefstijl te stimuleren ligt in het ontwikkelen en implementeren van gezondheidsbevorderende initiatieven, zoals gecombineerde leefstijlinterventies (GLI’s) [6].

GLI’s richten zich op het verbeteren van de gezondheid door meerdere gezondheidsgedragingen tegelijkertijd aan te pakken, zoals bewegen en voeding. In deze GLI’s bieden gezondheidsprofessionals uit verschillende sectoren, zoals de sportsector en eerstelijnszorg, intensieve begeleiding [7], waardoor GLI’s succesvoller lijken te zijn dan interventies die zich op slechts één gezondheidsgedraging richten of vanuit één sector aangeboden worden [8, 9]. Tot op heden ontbreekt echter inzicht in de elementen die GLI’s effectief maken voor mensen met een lage SES [10].

Onderzoekers gebruiken verschillende termen om werkzame elementen te omschrijven, zoals actieve ingrediënten [11, 12], kerncomponenten [13], werkzame principes [14], goede praktijkkenmerken [15] en principes voor actie [16]. Onze definitie van werkzame elementen, gebaseerd op die van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, luidt als volgt:

Werkzame elementen zijn de elementen die een interventie succesvol maken. Deze elementen moeten worden opgenomen wanneer de interventie wordt uitgevoerd [17].

De aanname is dat de effectiviteit van een interventie wordt beïnvloed door een combinatie van elementen en niet zozeer door één element [18].

Ondanks de toenemende aandacht voor GLI’s zijn de werkzame elementen van GLI’s specifiek voor mensen met een lage SES nog niet onderzocht. Eerdere onderzoeken vonden de belangrijkste werkzame elementen van GLI’s voor de algehele bevolking [19] en de voorwaarden voor leefstijlinterventies (niet de GLI) voor mensen met een lage SES [20]. Ook zijn, voor de algemene bevolking, ‘goede praktijkkenmerken’ van voedings- of beweeginterventies onderzocht [15] en zijn barrières en facilitators voor het meedoen aan beweegprogramma’s in kaart gebracht (geen GLI’s) [21]. In de praktijk blijkt dat met het huidige aanbod van GLI’s relatief weinig mensen met een lage SES bereikt worden [22, 23], wat erop kan duiden dat GLI’s te weinig aansluiten bij lage-SES-doelgroepen. Daarom draagt inzicht in de werkzame elementen van GLI’s voor mensen met een lage SES bij aan de verbetering van bestaande en de ontwikkeling van nieuwe GLI’s die gezond gedrag op lange termijn stimuleren bij mensen met een lage SES [24]. We richten ons in dit onderzoek op de GLI X‑Fittt 2.0, met als onderzoeksvraag: wat zijn de werkzame elementen van X‑Fittt 2.0?

Methode

Onderzoekscase

X‑Fittt 2.0 is de eerste Nederlandse GLI specifiek voor mensen met een lage SES, uitgevoerd in Arnhem [25]. De gemeente (Sportbedrijf Arnhem) en een zorgverzekeraar financierden samen X‑Fittt 2.0, dat zich richt op sociale minima (mensen met een minimuminkomen of lager) [26]. X‑Fittt 2.0 duurt twee jaar en begint met een intensief programma van twaalf weken, bestaande uit wekelijks twee sportsessies in een groep met een sportcoach en één individuele sportsessie, voedingsadvies en monitoring door een diëtist en vier uur leefstijlcoaching door een leefstijlcoach. Na deze twaalf weken worden deelnemers gestimuleerd de gezonde leefstijl vol te houden. Ze ontvangen in de resterende 21 maanden in totaal zes uur leefstijlcoaching. De eerste resultaten van X‑Fittt 2.0 laten een positieve impact op de deelnemers zien. In de eerste twaalf weken is het gewicht significant afgenomen, het vetpercentage verlaagd en zijn verbeteringen in kwaliteit van leven gemeten [26].

Methodologie

We hebben concept mapping (CM) gebruikt voor de ontwikkeling van een uitgebreid overzicht van de werkzame elementen van X‑Fittt 2.0 [27]. CM is een methode voor gestructureerde conceptualisering, geschikt voor groepen. CM bestaat uit zes stappen: voorbereiden, brainstormen, clusteren, scoren, analyseren en interpreteren (fig. 1).

Figuur 1
figure 1

Stroomschema van het CM-proces om de werkzame elementen van X‑Fittt 2.0 te achterhalen, gebaseerd op Kane en Trochim [27]. Voor elke stap is het aantal respondenten en hun werkgebied aangegeven

Full size image

Stap 1: voorbereiden

We hebben 22 mensen via e‑mail uitgenodigd om deel te nemen aan het CM-proces: alle zeventien professionals van X‑Fittt 2.0 (fig. 1) en vijf mensen met een lage SES die deelnamen aan X‑Fittt 2.0 in Arnhem (voorgesteld door de leefstijlcoaches). Uiteindelijk hebben tien respondenten (negen professionals, één deelnemer) meegedaan (fig. 1). De anderen hebben de uitnodiging noch de herinnering beantwoord (n = 6) of wilden om verschillende redenen niet deelnemen (n = 6).

Als voorbereiding ontvingen de respondenten een gedetailleerde onderzoekshandleiding met daarin de stappen van het CM-proces en onze definitie van werkzame elementen, aangepast voor X‑Fittt 2.0:

Met werkzame elementen bedoelen we de elementen van X‑Fittt 2.0 die zeker moeten worden opgenomen als X‑Fittt 2.0 in een andere gemeente wordt uitgevoerd. Met andere woorden, welke elementen van X‑Fittt 2.0 zijn nodig om het programma succesvol te maken?

Stap 2: brainstormen

De brainstorm is uitgevoerd via een online formulier dat vier weken open was. We verzochten de respondenten alles wat ze als een werkzaam element van X‑Fittt 2.0 beschouwden op te schrijven. We vroegen ze zo gedetailleerd en duidelijk mogelijk te zijn en alleen korte zinnen of keywords te gebruiken. Respondenten kregen een herinnering als ze het formulier na twee weken nog niet hadden ingevuld. Tien respondenten (negen professionals, één deelnemer) hebben het formulier ingevuld (fig. 1) en in totaal 135 werkzame elementen genoemd.

Stap 3 en 4: clusteren en scoren

Twee onderzoekers (LM, KV) hebben de 135 werkzame elementen ontdubbeld tot negentig elementen. Elk unieke werkzame element is vervolgens genummerd en afgedrukt op kleine kaartjes. Deze kaartjes werden samen met een instructiebrief en twintig lege A4-vellen opgestuurd naar de tien respondenten. In de instructiebrief werd uitgelegd dat de respondenten eerst alle werkzame elementen moesten clusteren met behulp van de kleine kaartjes. Instructies voor clusteren waren om:

  1. a)

    de elementen op een voor hen logische manier te clusteren,

  2. b)

    elk element slechts één keer te gebruiken,

  3. c)

    meer dan één element per cluster te clusteren,

  4. d)

    meer dan één cluster te vormen en

  5. e)

    alle elementen te clusteren.

Respondenten hebben elke cluster op een eigen A4-vel geplakt en gelabeld.

Daarna scoorden de respondenten elk unieke werkzame element op belangrijkheid met behulp van een scoreblad met daarop likertachtige schalen (1 = helemaal niet belangrijk, 5 = erg belangrijk). Negen respondenten (acht professionals, één deelnemer) hebben de A4-vellen en het scoreblad teruggestuurd (fig. 1).

Stap 5: analyseren

Voor de analyse hebben we de stappen van Kane en Trochim gebruikt [27]. Eerst zijn de volledige lijst met werkzame elementen en alle clusters en scores ontvangen van de respondenten ingevoerd in de Concept Systems Global MAX (CS Global MAX)-software [28]. Vervolgens is met multidimensional scaling een point map gegenereerd, waarop elk werkzaam element als een individuele punt op een kaart wordt weergegeven. Elementen die dichter bij elkaar liggen zijn vaker samen gesorteerd. Daarna zijn de individuele elementen aan de hand van een hiërarchische clusteranalyse in clusters van vergelijkbare elementen gegroepeerd. Twee onderzoekers (LM, KV) hebben het aantal clusters met de software stap voor stap teruggebracht, beginnend bij twintig clusters, waarbij elke volgende samenvoeging van twee clusters werd geëvalueerd. De mate van homogeniteit van een cluster werd aangegeven met bridging scores per cluster (0 = homogeen, 1 = heterogeen). Een te heterogene cluster betekent dat de werkzame elementen in de cluster onvoldoende met elkaar samenhangen. Wanneer de nieuwgevormde cluster door het samenvoegen van twee clusters te heterogeen was, stopten we met samenvoegen. Zo bereikten we het uiteindelijke aantal clusters, namelijk negen. De belangrijkheidsscores van de respondenten zijn vervolgens met de software verwerkt, wat resulteerde in de cluster rating map (fig. 2). Het aantal lagen in de cluster rating map geeft de gemiddelde belangrijkheid van elke cluster weer op basis van de belangrijkheidsscores voor de individuele elementen. Als laatst is elke cluster gelabeld.

Figuur 2
figure 2

Cluster rating map zoals ontwikkeld tijdens de analyse in Concept Systems Global MAX [28]. Het aantal lagen geeft de gemiddelde belangrijkheid van elke cluster weer, gebaseerd op de belangrijkheidsscores (1–5) voor de individuele elementen

Full size image

Stap 6: discussie en interpretatie

De respondenten zijn uitgenodigd voor een twee uur durende groepsbijeenkomst, waaraan uiteindelijk vier professionals deelnamen (fig. 1). Als voorbereiding ontvingen ze een week voor de groepsbijeenkomst de point map, een lijst met alle werkzame elementen zoals geclusterd in de negen clusters en de cluster rating map. De respondenten bespraken elke cluster om te bepalen of er afwijkende werkzame elementen waren, of er iets ontbrak en of het label klopte. Tijdens dat gesprek zijn clusters samengevoegd, toegevoegd en hernoemd en zijn elementen verplaatst, hernoemd, verwijderd, samengevoegd en toegevoegd. Het groepsgesprek is opgenomen en deze opname is gebruikt bij de uitwerking van de resultaten. Na de groepsbijeenkomst hebben de onderzoekers (LM, KV) de definitieve clusterlabels opnieuw geformuleerd in labels die richtlijnen bevatten die in de praktijk gebruikt kunnen worden.

Resultaten

Na de analyse bleken de clusters ‘Beweegaanbod’ en ‘Randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0’ het minst belangrijk en de clusters ‘Gestructureerde monitoring’, ‘Multidisciplinaire samenwerking’ en ‘Integrale aanpak’ het belangrijkst (fig. 2). Elementen die het minst belangrijk bleken (3,11 uit 5) waren element 3: ‘Lijst om alle gegevens van wat je test in te vullen voor beide kanten van het lichaam’ en element 18: ‘Op een groep van 12 deelnemers 1 sportcoach en 1 stagiaire tijdens de groepslessen (2 zien meer dan 1)’ (tab. 1). Het belangrijkste element (4,89 uit 5) was element 41: ‘Gecombineerde leefstijlinterventie: complete aanpak met sporten/bewegen, voeding, metingen bij fysiotherapeut’.

Tabel 1 Werkzame elementen, clusters en belangrijkheidsscores van X‑Fittt 2.0, zoals ontwikkeld tijdens de groepsbijeenkomst in stap 5 van het CM-proces, gerangschikt naar belangrijkheidsscore
Full size table

Tijdens de groepsbijeenkomst zijn de clusters en de indeling van de werkzame elementen veranderd door het samenvoegen, toevoegen en hernoemen van clusters, en het verplaatsen, hernoemen, verwijderen, samenvoegen en toevoegen van elementen (tab. 2 in de bijlage).

Aanpassingen aan de clusters

De clusters ‘Gestructureerde monitoring’ en ‘Meten van progressie’ werden samengevoegd in één cluster met het label ‘Bied passende monitoring’, omdat deze twee clusters dezelfde soort elementen bevatten. De respondenten creëerden ook een nieuwe cluster ‘Gebruik voldoende en passende wervingsstrategieën’ met vijf van de werkzame elementen, om het belang van aandacht voor de werving voor X‑Fittt 2.0 te benadrukken.

De respondenten gaven sommige clusters een nieuw label als ze vonden dat het label niet de inhoud van de cluster dekte. Zo is de cluster ‘Multidisciplinaire samenwerking’ veranderd in ‘Zorg voor interne multidisciplinaire samenwerking (binnen X‑Fittt 2.0)’, omdat deze cluster gaat over de samenwerking binnen X‑Fittt 2.0 en moet worden onderscheiden van de samenwerking met stakeholders buiten X‑Fittt 2.0.

Aanpassingen aan de werkzame elementen

Voor bijna alle clusters werden elementen verplaatst naar een andere cluster. Zo hebben de respondenten verschillende elementen verplaatst naar de cluster ‘Randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0’, zoals element 54: ‘Gesloten ruimtes voor de intake’. Daar staat tegenover dat ze de elementen uit de oorspronkelijke cluster ‘Randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0’ over andere clusters hebben verspreid. Element 24: ‘Makkelijk leesbaar en compleet informatieboekje’ is bijvoorbeeld verplaatst naar de cluster ‘Bied passende monitoring’.

Respondenten hebben ook een aantal elementen hernoemd om ze specifieker te maken. Element 12: ‘Structuur in de eerste 12 weken’ is bijvoorbeeld veranderd in ‘Structuur in de eerste 12 weken (sporten en afspraken met professionals)’ en element 21: ‘Lage kosten’ in ‘Lage kosten voor deelnemers’. Element 59: ‘Veilige omgeving’ kon volgens de respondenten op twee manieren worden geïnterpreteerd:

  1. 1.

    een fysiek veilige omgeving die beschikt over de juiste expertise om iemands leven te redden in geval van een noodsituatie, of

  2. 2.

    een sociaal veilige omgeving waar mensen zich op hun gemak voelen en zich niet schamen voor hun lichaam.

De respondenten vonden dat de tweede interpretatie het best paste en hebben dit element ‘Sociaal veilige omgeving’ genoemd.

Enkele elementen waren volgens de respondenten niet geschikt voor de lage-SES-doelgroep en werden verwijderd uit de lijst met werkzame elementen. Bijvoorbeeld element 25: ‘Eventuele informatiebijeenkomst’, omdat volgens de respondenten de doelgroep niet geïnteresseerd is in een informatiebijeenkomst.

Een aantal elementen is samengevoegd. Bijvoorbeeld element 28: ‘Eerst intakes bij de leefstijlcoach en dan pas bij de rest, zodat vragen al beantwoord zijn’ en element 35: ‘Intake (kennismaking)’ zijn samengevoegd tot element 92: ‘Eerst kennismaking/intake met leefstijlcoach en daarna pas met de rest van de professionals, zodat vragen al beantwoord zijn’.

De respondenten voegden één werkzaam element toe aan de lijst, namelijk element 97: ‘Vaste kartrekker/vast aanspreekpunt binnen het programma’. Zij vonden het belangrijk dat iemand het voortouw neemt binnen de interventie. Deze persoon is de belangrijkste contactpersoon voor alle professionals die betrokken zijn bij X‑Fittt 2.0. Er is geen belangrijkheidsscore beschikbaar voor dit element, omdat het geen deel uitmaakte van stap 4 van het CM-proces.

Overzicht van clusters en werkzame elementen

Door de aanpassingen van de respondenten aan de clusters en elementen (bijlage, tab. 2) resulteerde de groepsbijeenkomst in iets andere clusters, met daarin 72 werkzame elementen (tab. 1). De clusterlabels zijn opnieuw geformuleerd in definitieve labels die richtlijnen bevatten die in de praktijk gebruikt kunnen worden (tab. 1). Zo is de cluster ‘Randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0’ veranderd in ‘Zorg dat de randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0 op orde zijn’.

Beschouwing

In dit caseonderzoek is CM gebruikt om de werkzame elementen van de GLI X‑Fittt 2.0 te ontrafelen. Dit resulteerde in 72 werkzame elementen, ingedeeld in negen clusters, gepresenteerd in de vorm van richtlijnen die bruikbaar zijn voor de praktijk. Onze clusters van werkzame elementen vertonen overeenkomsten met eerder onderzoek [15, 19,20,21], maar onderscheiden zich door de focus op GLI’s specifiek voor mensen met een lage SES, door volledigheid en bruikbaarheid voor de praktijk, en door de scores die het belang van de verschillende elementen aangeven.

Ons onderzoek is het eerste dat zich specifiek richt op de werkzame elementen van een GLI voor mensen met een lage SES. Een Delphi-onderzoek door Nagelhout et al. heeft de belangrijkste randvoorwaarden van leefstijlinterventies in het algemeen voor mensen met een lage SES onderzocht [20]. Deze randvoorwaarden zijn vergelijkbaar met enkele van de werkzame elementen in ons onderzoek, zoals de kosten en locatie van de interventie, en elementen met betrekking tot het begeleiden van deelnemers binnen de interventie. Ons onderzoek voegt daar elementen met betrekking tot monitoring, afspraken met deelnemers en het beweegaanbod aan toe.

In ons onderzoek is het aantal werkzame elementen uitgebreider. Dat geldt ook wanneer we ons overzicht vergelijken met eerdere overzichten. Zo vond het Kenniscentrum Sport twaalf werkzame elementen van GLI’s voor de algemene bevolking [19], tegenover de 72 werkzame elementen in ons onderzoek. Een ander onderzoek, door Morgan et al., inventariseerde de barrières en facilitators die volwassenen ervaren bij het gaan en blijven bewegen [21]. Deze barrières en facilitators lijken min of meer op onze werkzame elementen gericht op het aanpakken van belemmeringen voor en het stimuleren van facilitators om te bewegen, maar vooral in onze clusters ‘Bied structuur en voldoende begeleiding tijdens X‑Fittt 2.0’, ‘Bied een aangename en toegankelijke beweegomgeving’ en ‘Bied een passend en aantrekkelijk beweegaanbod in de eerste 12 weken’. Onze lijst is uitgebreider, omdat deze ook elementen bevat die betrekking hebben op de organisatie van X‑Fittt 2.0, zoals clusters over werving, randvoorwaarden en samenwerkingsverbanden. Ons overzicht is ook uitgebreider en gedetailleerder dan de checklist van goede praktijkkenmerken van voedings- en beweeginterventies, opgesteld door Horodyska et al. [15]. Een van die kenmerken is ‘Voortdurende ondersteuning door stakeholders verzekerd’. Dit komt overeen met ons element 86: ‘Langdurige begeleiding van de leefstijlcoach (2 jaar in totaal)’, dat gedetailleerder is beschreven. Een ander resultaat dat ons onderzoek toevoegt aan de bestaande kennis is de cluster ‘Maak duidelijke afspraken voor deelname aan X‑Fittt 2.0’. X‑Fittt 2.0-professionals benadrukten dat een contract tussen deelnemers en professionals belangrijk is omdat het ervoor zorgt dat alle betrokkenen weten wat ze van elkaar kunnen verwachten en wat de consequenties zijn wanneer ze afspraken niet nakomen en vroegtijdig stoppen met deelname. De reden hiervoor is dat de professionals hebben ondervonden dat veel X‑Fittt 2.0-deelnemers zich niet altijd aan afspraken houden of vroegtijdig met het programma ophouden, een probleem dat andere onderzoekers die leefstijlinterventies voor mensen met een lage SES onderzochten ook tegenkwamen [29, 30].

Een laatste verschil met eerdere onderzoeken is het scoren van individuele elementen op belangrijkheid (1 = helemaal niet belangrijk, 5 = erg belangrijk), wat de belangrijkheidsscores van de uiteindelijke clusters bepaalde. Deze scores verschilden enigszins tussen clusters, variërend van 4,04 voor de cluster ‘Zorg dat de randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0 op orde zijn’ en 4,44 voor de cluster ‘Bied passende monitoring’. Tijdens de groepsbijeenkomst gaven de respondenten echter aan dat zij de laagst scorende cluster ‘Zorg dat de randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0 op orde zijn’ het belangrijkst vinden, omdat de randvoorwaarden essentieel zijn om een GLI te kunnen starten. Net als in eerder onderzoek hebben de scores op die manier bijgedragen aan het krijgen van inzicht in de nuances van de resultaten, omdat ze de discussie over het belang van de verschillende clusters stimuleerden [31, 32].

Sterke en zwakke punten van het onderzoek

Dit onderzoek heeft met behulp van de CM-methode de werkzame elementen van een GLI voor mensen met een lage SES gevonden. Door de individuele deelname van respondenten tijdens stap 2, 3 en 4 in het CM-proces is de individuele input van alle respondenten in het eindproduct weergegeven. Dit heeft als voordeel dat de bijdrage van alle respondenten gelijkwaardig was. CM was nuttig voor ons onderzoeksdoel, maar er zijn enkele methodologische kwesties met betrekking tot de bridging scores, de groepsbijeenkomst en het gebruik van de CM-resultaten.

De bridging scores geven na de analyse een indicatie van de mate van heterogeniteit binnen een cluster. Vijf van de negen clusters, waaronder de drie belangrijkste (‘Bied passende monitoring’, ‘Zorg voor interne multidisciplinaire samenwerking (binnen X‑Fittt 2.0)’ en ‘Zorg voor externe intersectorale samenwerking (binnen de gemeente)’), hadden voorafgaand aan de groepsbijeenkomst een vrij hoge score (>0,5), wat duidt op grotere heterogeniteit. Deze scores zijn in dit onderzoek echter niet gebruikt bij het bepalen van het aantal clusters in de clustermap. We vonden dat het toepassen van de bridging scores geen meerwaarde had voor onze benadering van de CM-methode, waarbij we de clustermap met clusters en elementen bespraken, en aanpasten tijdens de groepsbijeenkomst.

Tijdens de groepsbijeenkomst reflecteerden de respondenten op de clusters uit de analyse om ervoor te zorgen dat het overzicht van de werkzame elementen de ideeën van de respondenten weergeeft. De resultaten van de analyse (multidimensional scaling en hiërarchische clusteranalyse) zijn gebruikt als input voor de groepsbijeenkomst om de discussie op gang te brengen. Onze respondenten hebben vervolgens clusters samengevoegd, toegevoegd en hernoemd, en werkzame elementen verplaatst, hernoemd, verwijderd, samengevoegd en toegevoegd als ze van mening waren dat dit het overzicht van de werkzame elementen van X‑Fittt 2.0 zou verbeteren. Volgens Kane en Trochim kunnen respondenten de clustermap tijdens de groepsbijeenkomst wijzigen of opnieuw rangschikken totdat deze voor hen klopt [27]. Toch laten andere onderzoeken, in tegenstelling tot ons onderzoek, beperkte aanpassingen zien tijdens deze stap; zij richten zich slechts op het bepalen van het aantal clusters, het labelen van clusters en/of het aanwijzen van regio’s van verwante clusters [33,34,35,36,37].

Tijdens de groepsbijeenkomst kregen we ook meer zicht op de betekenis en het belang van de elementen. Element 59: ‘Veilige omgeving’ (tijdens de groepsbijeenkomst hernoemd) kon bijvoorbeeld op verschillende manieren worden geïnterpreteerd (fysiek veilige omgeving of sociaal veilige omgeving), wat mogelijk invloed heeft gehad op de manier van clusteren door de individuele respondenten in stap 3. Hoewel er altijd een kans is dat werkzame elementen verschillend worden geïnterpreteerd, verdient dit in toekomstig onderzoek aandacht bij het herzien van de brainstormlijst. De respondenten hadden tijdens de groepsbijeenkomst de gelegenheid om deze interpretaties te bespreken en tot een consensus te komen, wat waardevol was en een gedetailleerder overzicht creëerde. Onze aanbeveling is daarom om in CM-onderzoek een uitgebreide groepsbijeenkomst met belanghebbenden te organiseren, wat de bruikbaarheid in de praktijk vergroot.

Aangezien dit een caseonderzoek is, kunnen de resultaten niet blindelings worden gekopieerd naar elke GLI voor mensen met een lage SES. Wat werkt voor X‑Fittt 2.0 in Arnhem werkt niet automatisch in andere gemeenten, omdat de context verschilt [14, 18]. Het aantal respondenten was klein (n = 10, groepsbijeenkomst: n = 4) en er nam naast de negen professionals slechts één X‑Fittt 2.0-deelnemer deel. Op de diëtisten na was tijdens het CM-proces en in de groepsbijeenkomst elke discipline binnen X‑Fittt 2.0 (coördinatoren, sportcoaches, fysiotherapeuten en leefstijlcoaches) vertegenwoordigd. Omdat slechts één deelnemer aan X‑Fittt 2.0 gedeeltelijk heeft deelgenomen aan het onderzoek, is het de vraag of de resultaten voldoende aansluiten bij de doelgroep met een lage SES. De X‑Fittt 2.0-deelnemer had een ‘ervaringsperspectief’ en benadrukte wat hem/haar hielp tijdens X‑Fittt 2.0. De professionals hadden meer een ‘organisatorisch perspectief’ en benadrukten vooral praktische zaken. Het is daarom aan te raden om bij vervolgonderzoek meer lage-SES-deelnemers te betrekken.

Om resultaten te krijgen die beter te generaliseren zijn, raden wij aan om soortgelijk onderzoek uit te voeren met een grotere groep respondenten die betrokken zijn bij verschillende GLI’s voor mensen met een lage SES, waardoor de focus van het onderzoek wordt verruimd. Dat kan een bredere en meer algemene kijk geven op de werkzame elementen van GLI’s voor mensen met een lage SES. Dit kan vervolgens ook worden gebruikt om andere GLI’s, zoals BeweegKuur, CooL en SLIMMER, geschikt te maken voor mensen met een lage SES, omdat deze GLI’s niet specifiek voor deze doelgroep zijn ontwikkeld [10].

Conclusie

Het belangrijkste doel van dit onderzoek was inzicht krijgen in de werkzame elementen van een GLI voor mensen met een lage SES. Dit is gedaan met een caseonderzoek dat focuste op de GLI X‑Fittt 2.0 en is uitgevoerd met behulp van de CM-methode. Het resultaat is een overzicht van 72 werkzame elementen van X‑Fittt 2.0, ingedeeld in negen betekenisvolle clusters:

  1. 1.

    ‘Bied passende monitoring’;

  2. 2.

    ‘Zorg voor interne multidisciplinaire samenwerking (binnen X‑Fittt 2.0)’;

  3. 3.

    ‘Zorg voor externe intersectorale samenwerking (binnen de gemeente)’;

  4. 4.

    ‘Bied structuur en voldoende begeleiding tijdens X‑Fittt 2.0’;

  5. 5.

    ‘Maak duidelijke afspraken voor deelname aan X‑Fittt 2.0’;

  6. 6.

    ‘Bied een passend en aantrekkelijk beweegaanbod in de eerste 12 weken’;

  7. 7.

    ‘Bied een aangename en toegankelijke beweegomgeving’;

  8. 8.

    ‘Gebruik voldoende en passende wervingsstrategieën’;

  9. 9.

    ‘Zorg ervoor dat de randvoorwaarden voor X‑Fittt 2.0 op orde zijn’.

Volgens onze respondenten zijn de randvoorwaarden van een GLI, zoals een goede locatie met de juiste apparatuur, het belangrijkst om het programma te starten. Voor de continuïteit van het gezonde gedrag zijn langdurige begeleiding door een leefstijlcoach en nuttige hulpmiddelen om terugval te voorkomen het belangrijkst.

CM was een nuttige en gestructureerde methode om de werkzame elementen van X‑Fittt 2.0 te achterhalen. We raden aan deze methode te gebruiken bij toekomstig onderzoek dat inzicht moet geven in de werkzame elementen van GLI’s voor mensen met een lage SES, waarbij een groep respondenten met een bredere kijk op GLI’s wordt geïncludeerd. Het overzicht van werkzame elementen zoals gepresenteerd in dit onderzoek biedt een eerste verkenning van de werkzame elementen van een GLI voor mensen met een lage SES. Het vormt een waardevolle basis voor vervolgonderzoek naar de werkzame elementen van GLI’s voor mensen met een lage SES.