E-health is een ‘hot topic’ en de verwachtingen ervan zijn hooggespannen. Het kan een middel zijn om patiënten zowel beter te maken als ze aan te zetten tot zelfmanagement. Maar is dit een hype of een nieuwe tool die bijdraagt aan toekomstbestendige en betere zorg? En wat is de rol van de huisarts hierin? Patiënten hebben behoefte aan e‑health, maar huisartsen blijven nog achter bij het aanbieden ervan. In deze bijdrage worden het huidig gebruik, barrières en mogelijke oplossingen voor e‑health in de huisartsenpraktijk besproken. De toekomst van e‑health in de huisartsenpraktijk zal niet worden bepaald door de onbegrensde technische mogelijkheden. Virtual reality en serious gaming zijn daar voorbeelden van. Door te onderzoeken wat daadwerkelijk bijdraagt aan de organisatie en verbetering van zorg in de praktijk, kan het aanbieden van e‑health evidence-based en persoonlijk worden gemaakt. Daartoe worden twee praktijkvoorbeelden besproken. De huisarts zal een continue factor moeten blijven in de snel veranderende e‑health omgeving. Door blended care, waarbij persoonlijk contact met de huisarts gecombineerd wordt met e‑health toepassingen, blijven de kernwaarden van het huisartsenvak toekomstbestendig.
Van oudsher willen artsen mensen beter maken, dan wel voorkomen dat ze zieker worden. In de afgelopen jaren is daar als doel bijgekomen dat artsen een coachende rol aannemen en patiënten aanzetten tot zelfmanagement. E‑health is het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologie om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren [1]. E‑health kan een middel zijn om patiënten zowel beter te maken als ze aan te zetten tot zelfmanagement. Het is een ‘hot topic’ en de verwachtingen ervan zijn hooggespannen. Is dit een hype of een nieuwe tool die bijdraagt aan toekomstbestendige en betere zorg? En wat is de rol van de huisarts hierin? In dit artikel beschrijven wij de huidige staat en de toekomst van e‑health in de huisartsenpraktijk. Daartoe beschrijven wij eerst twee fictieve patiëntencasus.
Casus 1
De heer Snijders, 70 jaar, een vitale gepensioneerde heer, die graag zijn chronische ziekte (diabetes mellitus type 2) zelf beter wil kunnen managen, met als doel minder vaak controles bij de huisarts. Hij meet al zelf zijn glucosewaarden met een vingerprik. Wel moet hij zijn papieren boekje met glucosewaarden nog elke drie maanden meenemen naar de praktijkverpleegkundige. De waarden die hierin staan moeten met de hand worden overgenomen in het digitale dossier van de huisarts. Hij heeft al de beschikking over een iPad, waarmee hij regelmatig communiceert met de thuiszorgverpleegkundige. Ook verzendt hij via de iPad e‑mails naar zijn huisarts als hij vragen heeft over zijn medicatiegebruik en bloeduitslagen. Behalve voor medische zaken wordt de iPad ingezet voor de populaire virtuele bingo op vrijdag, waar duizenden lotgenoten van dhr. Snijders in meespelen.
Casus 2
Mevrouw Gerritsen, 54 jaar, is een alleenstaande en laagopgeleide COPD-patiënte. Zij is onzeker over het gebruik van computers en vreest ‘dat het toch allemaal weer bezuinigingen zullen zijn’. Zelf besluiten wanneer zij contact zal opnemen met de behandelend huisarts of POH vindt ze lastig. De controles op de praktijk hoeven wat haar betreft echt niet minder: de contacten in de wachtkamer vormen juist een regelmatig uitje om bij te praten met lotgenoten over ieders wel en wee.
Zoals deze casus laten zien heeft e‑health consequenties voor veel aspecten van de zorg en is er geen sprake van ‘hetzelfde laken een pak’. Zowel persoonlijke als sociodemografische factoren spelen een rol, maar ook het type ziekte en de ervaren ziektelast zijn waarschijnlijk van groot belang voor de uitkomsten van e‑health interventies in de huisartsenpraktijk.
Huidig gebruik van e‑health in de huisartsenpraktijk
Hoe het staat met de implementatie van e‑health in de medische praktijk wordt jaarlijks onderzocht door het NIVEL en Nictiz, het kenniscentrum voor toepassingen van ICT in de zorg. Uit de eHealth-monitor 2015 blijkt onder meer dat patiënten meer inzage in hun medische gegevens willen dan in de huidige praktijk mogelijk is. Artsen ervaren problemen met de slechte integratie van ICT-diensten met hun informatiesystemen en met het delen van patiënteninformatie. De monitor beveelt dan ook aan om vooral te focussen op de online diensten voor zorggebruikers en op de informatie-uitwisseling tussen zorgverleners [2]. Hoe het met e‑health in de huisartsenpraktijk is gesteld, is in een recente Nederlandse studie onder 171 huisartsen en 754 patiënten onderzocht. Hieruit blijkt dat 67 % van de huisartsen de mogelijkheid aanbiedt om online een herhaalrecept aan te vragen. Slechts 49 % van de huisartsen biedt de mogelijkheid om via internet een vraag te stellen en 15 % om online een afspraak te maken [3]. Van de patiënten zou echter 50 % wel gebruik willen maken van deze mogelijkheden. De grootste barrières bij huisartsen om e‑health te gebruiken zijn de veiligheid van het dossier en het ontbreken van een vergoeding voor de tijdsinvestering. Bij patiënten gaat het vooral om de zorgen rondom privacy en het ontbreken van persoonlijk contact. Dit onderzoek laat zien dat er nog veel ruimte is om het gebruik van e‑health in de huisartsenpraktijk uit te breiden. Een belangrijk punt hierbij is het onderzoeken en wegnemen van barrières op organisatorisch en inhoudelijk vlak. Deze barrières en mogelijke oplossingen zijn samengevat in tab. 1.
Tabel 1
Belangrijkste barrières en mogelijke oplossingen voor implementatie van e‑health in de toekomstige huisartsenpraktijk.
barrière
mogelijke oplossing
veiligheid van het dossier bij nieuwe e‑health toepassingen
parallelle ontwikkelomgeving voor praktijktesten met tijdelijke veilige koppeling met bestaand ICT-systeem
persoonlijk contact tussen huisarts en patiënt vermindert
blended care: e‑health vervangt het persoonlijk contact niet, maar vult het aan. In welke mate dat gebeurt, kan worden bepaald aan de hand van de wensen en mogelijkheden van de patiënt
financiering van e‑health
zorgverzekeraars en overheid in beginstadium betrekken bij e‑health projecten en bij gebleken meerwaarde afspraken maken over meerjarige financiering
verbetert e‑health de zorg?
wetenschappelijk onderzoek naar de evidence base voor e‑health
Om richting te geven aan de toekomst van e‑health is het nuttig naar de succesvolle en minder succesvolle ervaringen op dit moment te kijken. Een koploper op e‑health gebied is de GGZ. Online interventies worden gebruikt door 49 % van de POG-GGZ en 21 % van de eerstelijnspsychologen [4]. Online interventies in de GGZ zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en zijn effectief gebleken [5]. Wel is duidelijk dat de uitval bij online (internet) interventies hoog kan zijn, tot wel 50 % binnen een half jaar [6]. Geslacht en lage socio-economische status zijn voorspellers van deze uitval. Dit zou kunnen worden verbeterd door de interventies op de smartphone aan te bieden. Alle bevolkingsgroepen maken immers gebruik van de smartphone.
Er zijn echter ook ‘mislukkingen’ van e‑health, waar we van kunnen leren. In een recent onderzoek werd een persoonlijk online gezondheidsdossier met zelfmanagementondersteuning getest bij diabetespatiënten in huisartsenpraktijken. Minder dan de helft van de 132 deelnemers (46 %) keerde terug naar het portaal na de eerste keer inloggen. Slechts vijf deelnemers gebruikten het zelfmanagementprogramma, van wie er drie feedback vroegen aan de coach [7]. De belangrijkste les die hieruit getrokken kan worden is het belang de juiste patiënten te selecteren voor e‑health ondersteuning. Verder is het inloggen op een website misschien een te grote barrière voor patiënten om een e‑health tool gemakkelijk te gebruiken. Automatisch en veilig inloggen met een vingerafdruk of gezichtsherkenning op een smartphone zou hiervoor een oplossing kunnen zijn.
De kwaliteit van de apps die vrij verkrijgbaar zijn kan te wensen overlaten. Een recent onderzoek maakte dat duidelijk voor dermatologie apps. Er vond geen identificatie plaats van patiënten en er werden belangrijke diagnoses gemist [8]. De huisarts kan dus een belangrijke rol vervullen bij het ondersteunen en voorlichten van patiënten bij het gebruik van apps. Het Nederlands Huisartsen Genootschap zou hierin een rol kunnen spelen. De apps van Thuisarts.nl en Moetiknaardedokter.nl worden al door de NHG ondersteund en zijn betrouwbare bronnen van informatie voor patiënten.
Toekomst van e‑health in de huisartsenpraktijk
De huisarts krijgt in de komende decennia te maken met een verandering van patiëntenpopulatie, samenleving en e‑health technologie. De patiënten van de toekomst zijn opgegroeid in een digitale omgeving. Zij zijn altijd connected, integreren het internet en apparaten in hun omgeving en dagelijks leven (internet of things). Deze omgeving zal ook invloed hebben op hun gezondheid en ziektegedrag. In de digitale leefomgeving is alles snel beschikbaar en kan elk moment worden ingewisseld voor iets nieuws. Digitale innovaties maken dit mogelijk. Volgende Wet van Moore verdubbelt de snelheid van computerchips elke twee jaar. Dit betekent ook dat smartphones, gezondheidssensoren en e‑health apps zich met deze snelheid ontwikkelen. Dit staat in groot contrast met de huidige geneeskunde. Ziekten ontwikkelen zich veelal langzaam gedurende vele jaren. En ook het natuurlijk beloop van een ziekte vergt vaak enig geduld. Verder verloopt het onderzoek naar nieuwe inzichten en behandelstrategieën in de geneeskunde traag in vergelijking met de innovatie op technologisch gebied. Nieuwe onderzoeksmethoden zijn dus nodig om de hoeveelheid en complexiteit van nieuwe gezondheidsdata te kunnen analyseren en bruikbaar te maken voor de huisarts en patiënt. Een voorbeeld is het door Google gebruikte machine learning, waarbij computeralgoritmes met patroonherkenning gedrag en uitkomsten van mensen kunnen voorspellen.
Nieuwe e‑health toepassingen vereisen controle en veiligheid. Terwijl het op dit moment nog veel tijd kost om nieuwe e‑health toepassingen te integreren in bestaande ICT-systemen, zal dit in de toekomst sneller moeten. Dit kan bijvoorbeeld door een parallelle ontwikkelomgeving voor praktijktesten met tijdelijke veilige koppeling met een bestaand ICT-systeem te realiseren. Voorbeelden hiervan kunnen in andere sectoren gevonden worden. Banken, bijvoorbeeld, maken innovatieve betaalmethoden snel beschikbaar voor de smartphone. Betaalopdrachten uitvoeren en contactloos betalen met een smartphone maken gebruik van de laatste technologie, zijn snel geïmplementeerd en door banken veilig genoeg geacht om grote bedragen over te maken. Vragen over veiligheid en privacy van gezondheidsgegevens spitsen zich vooral toe op het versleutelen van deze informatie bij opslag ervan op het internet, in de cloud. Patiënten en huisartsen vragen zich terecht af: zijn mijn gegevens te hacken en dan in te zien door werkgevers, overheid of verzekeraars? Deze beveiliging zal in de toekomst sterk verbeteren als de ’blockchain’ methode zijn intrede doet in de zorg [9]. De blockchain maakt het mogelijk om anoniem en betrouwbaar gegevens uit te wisselen tussen twee partijen die elkaar niet kennen, zonder tussenkomst van een derde partij. Deze transactie van informatie is ook niet te traceren door een derde partij.
Digitale automatische metingen bij zowel gezonde mensen als patiënten, het verbinden van verschillende databronnen (waaronder dossiergegevens van de huisarts), leveren big data op. Door gebruik te maken van slimme computeralgoritmes is het mogelijk deze enorme hoeveelheid data te gebruiken om bijvoorbeeld het ziekte(beloop) te voorspellen. Ook kunnen deze algoritmes huisartsen helpen om relevante (afwijkende) data uit te lichten en gericht actie te ondernemen. Hoe de toekomst hiervan er mogelijk uitziet, illustreert het vervolg van de casus.
Casus 1 (vervolg)
Bij dhr. Snijders met diabetes wordt een contactlens in zijn oog geplaatst, die in staat is continu de glucosewaarde te meten [10]. Deze waarden worden zowel weergegeven op zijn iPad als op het virtuele dashboard bij de huisarts en POH. Eenmaal per dag vat de software de waarden samen en geeft advies over eventuele aanpassingen. Zo zou de huisarts of POH vroeg kunnen ingrijpen als de waarden te hoog worden, in plaats van te wachten tot de volgende controle over driemaanden [10]. Mocht dhr. Snijders vanwege een stil myocardinfarct in de toekomst hartfalen krijgen, dan is het meten van hartslag en vochthuishouding met een pleister mogelijk [11]. Indien de vochthuishouding verandert of de hartslag onregelmatig en te snel wordt, zou de huisarts contact kunnen opnemen om medicatie aan te passen en zo een ziekenhuisopname te voorkomen. Een computer geeft de huisarts of POH dagelijks updates en advies over belangrijke uitschieters in de grote hoeveelheid data die afkomstig zijn van deze sensoren. Als dhr. Snijders voor plaatsing van een pacemaker in het ziekenhuis wordt opgenomen, kan de cardioloog de gegevens van de huisarts digitaal inzien en het dossier aanvullen met zijn gegevens. Dit dossier kan dhr. Snijders ook inzien op zijn iPad. Inloggen met DigiD is niet meer nodig; hij gebruikt een combinatie van een vingerafdruk en gezichtsherkenning. Ook hoeft hij niet meer elke drie maanden naar de praktijk voor controle. Contact met de huisarts, POH of cardioloog is mogelijk via chat of videoverbinding op zijn iPad.
Casus 2 (vervolg)
Mevrouw Gerritsen met COPD is laagopgeleid, onhandig met computers, heeft nog geen smartphone of iPad en wil dat ook niet. Bellen en bij de huisarts langsgaan vindt ze veel gezelliger. Een focus op haar sociale systeem (bijv. kinderen, buurvrouw) in combinatie met e‑health gericht op de lager opgeleide gebruiker. Gemakkelijk aan te zetten animaties en filmpjes met lotgenoten op haar computer bieden betere aansluiting dan lappen tekst op het internet. Bij ernstige ziektelast zou een meer arbeidsintensieve casemanager bij haar kunnen langsgaan om de thuissituatie te bekijken en haar inhalatietechniek te verbeteren met een smart inhaler, die met simpele kleuren aangeeft of ze goed inhaleert. Deze smart inhaler stuurt automatisch de resultaten naar haar vaste POH, die de inhalatietechniek op deze manier met haar kan bespreken tijdens de controles op de praktijk.
De casus laten zien dat het in de toekomstige huisartsenpraktijk mogelijk is om e‑health op maat te maken voor patiënten. Een belangrijke voorwaarde om niet de weg kwijt te raken in de grote hoeveelheden data die met e‑health gegenereerd worden is, dat het in de toekomst mogelijk moeten worden om patiëntendossiers te synchroniseren tussen huisartsen, specialisten en patiënten. Een patiëntendossier in de cloud, waartoe zowel patiënten, huisartsen als specialisten toegang hebben, wordt al ontwikkeld. Grote bedrijven zoals Microsoft (HealthVault), Apple (HealthKit), maar ook Philips, investeren hier veel in. Ook aanbieders van ziekenhuis EPD’s zien in dat deze ontwikkeling nodig is en proberen de bestaande systemen te updaten met deze nieuwe functionaliteiten [12]. Op dit moment zijn er nog grote verschillen tussen HISsen voor huisartsen wat betreft e‑health mogelijkheden, maar de meeste aanbieders zijn wel bezig met het toegankelijk maken van de vele e‑health mogelijkheden [13]. Dit zal in de toekomst niet alleen de continuïteit van zorg verbeteren, maar ook nieuwe mogelijkheden scheppen voor kwalitatief goed e‑health onderzoek.
De nieuwste technologische ontwikkelingen spelen zich af op het gebied van virtual en augmented reality. Deze zouden in de toekomst nuttige medische toepassingen kunnen opleveren voor huisartsen. Terwijl bij virtual reality een volledig digitale omgeving gecreëerd wordt, wordt bij augmented reality een digitale omgeving geïncorporeerd in de echte omgeving. Met de laatste 3D- en lenstechnologie is het zelfs mogelijk om objecten en personen in een virtuele omgeving te ‘teleporteren’ [14]. Aanpassen, onderzoeken en implementeren van deze nieuwe technologie voor gebruik in de huisartsenpraktijk is een mooie uitdaging voor de komende jaren. In 3D visite doen op afstand of patiënten ‘teleporteren’ naar de huisartsenpraktijk wordt hiermee wellicht mogelijk.
Een leuke en mogelijk effectieve manier om patiënten met chronische ziekten, zoals diabetes, gemotiveerd te houden is serious gaming of gamification. Hiermee wordt in de vorm van een spel gedragsverandering bereikt. Een voorbeeld hiervan is het spel GRIP voor kinderen met diabetes. Het spel koppelt persoonlijke informatie uit het elektronisch patiëntendossier aan een game, waarmee kinderen leren beslissingen te nemen over hun gezondheid. Ze leren bijvoorbeeld hoe bezigheden en voedsel hun suikerspiegel beïnvloeden. Op een speelse manier leren ze zo om te gaan met de consequenties van diabetes (fig. 1).
Figuur 1
Voorbeeld van serious gaming voor patiënten met diabetes. In de vorm van een spel wordt gedragsverandering bereikt [15].
×
Conclusie
In de huidige huisartsenpraktijk vindt e‑health vooral zijn plaats op organisatorisch vlak: herhaalrecepten en afspraken maken. De eerstelijns GGZ loopt voorop als het gaat om de inzet van e‑health als ondersteuning bij de behandeling. Er zijn enkele belangrijke barrières die moeten worden overwonnen om e‑health op grotere schaal in te zetten. Daarvoor hebben wij enige suggesties gedaan. Wetenschappelijk onderzoek naar de evidence base van e‑health is essentieel om aan te tonen dat e‑health niet een hype is, maar een tool die huisartsen en patiënten op weg helpt naar betere zorg. De technische innovaties gaan snel en de hiervoor beschreven toekomstige ontwikkelingen zijn mogelijkheden. Naar onze mening moet ook in de toekomstige e‑health wereld de kern van het huisartsenvak behouden blijven: persoonlijk en continu [16]. Dit betekent dat de huisarts de patiënt en zijn voorkeuren voor e‑health kent, waardoor e‑health patiëntgericht kan worden ingezet. Daarnaast zal de huisarts een continue factor moeten blijven in de snel veranderende e‑health omgeving. Wij zijn dan ook groot voorstander van zogeheten blended care, waarbij het uitgangspunt is dat het persoonlijk contact met de huisarts gecombineerd wordt met e‑health toepassingen. Op deze manier zijn ook de kernwaarden van het huisartsenvak toekomstbestendig.
Met DocsOnline blijft u op de hoogte van de actuele ontwikkelingen in uw vak en bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot zo'n 30 boeken huisartsgeneeskunde en 3 vaktijdschriften. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.
Bijblijven geeft inzicht in de huidige stand van zaken over onderwerpen die u als huisarts in uw dagelijkse praktijk tegenkomt. Bijblijven verschijnt 10 keer per jaar, waarbij in elk nummer een ander thema centraal staat.
