Inleiding
Fecale incontinentie is een groot gezondheidsprobleem, dat vooral gepaard gaat met schaamtegevoelens. Vijf tot tien procent van de zelfstandig wonende volwassenen treft dit [1]. Bij één op de vijf getroffenen heeft dit significante impact op het dagelijks functioneren. Waarschijnlijk zijn deze prevalentiecijfers nog veel te optimistisch, want niemand praat graag over problemen met betrekking tot onvrijwillig verlies van ontlasting.
Fecale incontinentie als symptoom wordt gedefinieerd als: ‘klagen over onvrijwillig verlies van feces’, met een onderverdeling in a) vast, b) vloeibaar, c) passieve fecale incontinentie: onbewust en onvrijwillig verlies van vocht en slijm dat moeilijk schoon te maken is, en d) onvrijwillig verlies van ontlasting tijdens vaginale gemeenschap [2]. Fecale incontinentie varieert van onvrijwillige, voelbare passage van vocht of vaste ontlasting (urgency incontinentie) tot niet-voelbaar anaal lekken van slijm, vocht of vaste ontlasting (passieve incontinentie). Fecale continentie is gebaseerd op verschillende componenten: spierfunctie, reservoirfunctie (waarneming vullingsgevoel), consistentie van de feces, (h)erkenning van het gezondheidsprobleem en een combinatie van de genoemde continentiecomponenten. Incontinentie ontstaat bij falen van een van deze componenten of onvoldoende compensatiemechanismen.
Later in deze bijdrage zal de bekkenfysiotherapie voor volwassen patiënten met fecale incontinentie nader toegelicht worden. Achtereenvolgens worden de risicofactoren, de diagnostische procedures en de behandelingsopties beschreven: de conservatieve, die van de bekkenfysiotherapeut met de evidentie en de chirurgische gevolgd door een conclusie.
Risicofactoren
De belangrijkste risicofactoren zijn: anaal sfincterdefect, specifiek door obstetrische trauma’s, zeker in het geval van derde- of vierdegraads rupturen (een derdegraads ruptuur is een subtotaalruptuur, waarbij huid en spieren zijn doorgescheurd tot de m. sphincter ani, een vierdegraads ruptuur is een totaalruptuur, waarbij huid, spieren en m. sphincter ani zijn doorgescheurd), neuropathie, verminderde rectale capaciteit, verminderde compliantie en operaties [3]. Andere voorname risicofactoren zijn chirurgie en/of radiatie vanwege een carcinoom in het kleine bekken, neurologische gezondheidsproblemen zoals een dwarslaesie, ALS, diabetes, CVA, evenals toenemende leeftijd en mobiliteitsproblemen. Fecale incontinentie beïnvloedt heel vaak het dagelijks functioneren, bijvoorbeeld door plotse confrontatie hiermee op openbare plekken. Onzekerheid, angst, depressieve gevoelens, het vermijden van sociale contacten en weinig zelfvertrouwen zijn het gevolg, vooral door het onvoorspelbare karakter van fecale incontinentie en de angst dat anderen het ruiken.
Een belangrijk gevolg van deze negatieve psychosociale omstandigheden is dat veel patiënten niet of pas heel laat hulp zoeken voor hun gezondheidsprobleem [4]. Omdat de patiënt denkt dat er toch niets aan te doen is, onbekend is met de vele diagnostische en behandelingsmethoden, wordt de huisarts vaak veel te laat ingeschakeld, waardoor ook de kans op succes aanmerkelijk vermindert [5].
De behandeling van fecale incontinentie bestaat uit conservatieve therapie en chirurgische interventies. De conservatieve therapie houdt in: dieetaanpassingen, medicijnen, aanpassing van het defecatiegedrag, verbetering van de fecesconsistentie, gebruik van absorptieopvangmateriaal en bekkenfysiotherapie. Vooral de waarde van de diagnostiek als voorspeller voor succes van een behandeling met bekkenfysiotherapie en het onderzoek naar de verschillende behandelmethoden van de bekkenfysiotherapie heeft de afgelopen jaren wetenschappelijk in de belangstelling gestaan. Dit heeft in 2012 tot publicatie in Nederland geleid van een zogenoemd evidence-based statement met betrekking tot de bekkenfysiotherapie voor volwassenen met fecale incontinentie onder verantwoordelijkheid van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) [6]. Dit statement is recentelijk in verkorte vorm, bedoeld als gemakkelijk toegankelijke informatie voor de medicus, gepubliceerd (een uitgebreidere Engelse versie is bij de auteur op te vragen en online te raadplegen door abonnees).
Behandeling
Bekkenfysiotherapie in de vorm van bekkenbodem- en sfincterspieroefeningen, gecombineerd met biofeedback en/of elektrostimulatie wordt steeds vaker voorgeschreven en toegepast [7]. Gerapporteerde succespercentages voor bekkenbodemspiertraining en/of biofeedback variëren tussen 0 en 100 % [1]. Deze enorme variatie wordt voor een deel verklaard door de heterogeniteit van de studies wat betreft studieopzet, trainingsprotocol, patiëntenpopulatie, follow-up en gebruikte uitkomstmaten [1]. Ondanks deze variatie in succespercentages, zijn de resultaten op grond van het huidig beschikbare bewijs bemoedigend [8]. Uitgangspunt voor de huisarts hierbij is, dat het voor een doelmatige inzet van bekkenfysiotherapie nodig is de factoren die therapiesucces voorspellen te kennen en de patiënten hierop te selecteren. In dat opzicht is een accurate evaluatie van de onderliggende pathofysiologie met differentiatie tussen de mogelijke oorzaken van fecale incontinentie cruciaal. Bij een verwijzing naar de bekkenfysiotherapeut is niet alleen de indicatiestelling door de medicus van belang, maar ook alle medische gegevens met betrekking tot aard en ernst van de fecale incontinentie en data die bijdragen aan het inschatten van de mate van beïnvloedbaarheid van de fecale incontinentie door bekkenfysiotherapie en predictie van succes.
Diagnostische procedures
Op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, en toegevoegde testen door de huisarts, stelt de huisarts de indicatie of waarschijnlijkheidsdiagnose fecale of anale incontinentie (gebruik deze laatste term dus alleen indien er ook onvrijwillig verlies van gas is). De huisarts vraagt de patiënt een 3-daags ontlastingsdagboek in te vullen en mee te nemen naar het consult. Op basis van de anamnese en het ontlastingsdagboek stelt hij symptomen met betrekking tot het verlies van ontlasting vast. Het daaropvolgend lichamelijk onderzoek stelt de huisarts in staat de symptomen te objectiveren en te analyseren bij welke activiteiten, omstandigheden, etc. het verlies optreedt (signs). Verdere diagnostische onderzoeken en testen van het rectum, de anus en de bekkenbodem, zoals de anorectale manometrie, de defecografie, en de anale endosonografie kunnen door de medisch specialist worden uitgevoerd. De uitslag van deze onderzoeken helpen de huisarts de aard en onderliggende oorzaak van het gezondheidsprobleem fecale incontinentie verder te analyseren/evalueren en de conditie ‘fecale incontinentie’ vast te stellen.
Anamnese
De aard van de fecale incontinentie wordt geclassificeerd als passieve incontinentie, urgency incontinentie (fecale incontinentie met aandrang) of een combinatie van beide (gemengde incontinentie) [3]. De ernst kan worden uitgevraagd aan de hand van de vaak gehanteerde Vaizey- of Wexner-score [9] (zie bijlage 1). Deze score brengt ook de copingmechanismen van de patiënt en de sociale impact van de stoornis in kaart. Voor meer informatie met betrekking tot deze meetinstrumenten, zie www.icsoffice.org/Abstracts/Publish/106/000380.pdf. Sommige onderdelen van de anamnese volgen uit het (ontlastings)dagboekje. Dit is bruikbaar bij de bepaling en evaluatie van de ernst van de fecale incontinentie met betrekking tot de frequentie van verlies en samenstelling van ontlasting. Een 3-daags dagboekje geeft meestal voldoende betrouwbaar inzicht in het ontlastingspatroon van de patiënt, zonder dat de belasting voor de patiënt al te groot wordt, waardoor slordig en onjuist invullen ontstaat. Vaak echter ontbreekt een dagboek (ten onrechte!). Ten slotte zijn vragen met betrekking tot kwaliteit van leven, sociale belemmeringen en impact van belang, omdat de behandeling mede daarop gefocust moet zijn. Hiervoor zijn gevalideerde specifieke en generieke vragenlijsten voorhanden.
Stel vast om welk type incontinentie het gaat:
-
Treedt er verlies van ontlasting op bij inspanning of intra-abdominale drukverhoging zoals tijdens hoesten, niezen, springen, tillen, rennen?
-
Gaat het verlies van ontlasting gepaard met sterke, onhoudbare aandranggevoelens? (past bij urgency incontinentie (gedefinieerd als niet in staat de ontlasting 15 minuten uit te stellen), mogelijk verlies van externe anale sfincter)
-
Gaat het verlies van ontlasting gepaard met bloedverlies, welke kleur bloed, verlies van slijm?
-
Is er verlies zonder aandrang, zonder dat de patiënt het voelt? (past bij passieve incontinentie, mogelijk verlies van interne anale sfincter of neurologische schade) (continu verlies bij vrouwen past bij een fistel tussen anorectale kanaal en vagina)
Maak een inschatting van de ernst van de klacht en de impact ervan:
-
Bij incontinentie: hoe lang bestaat het verlies van ontlasting, hoe vaak treedt het op en hoeveel ontlasting verliest de patiënt per keer, welke consistentie heeft de ontlasting: vast, vloeibaar (diarree), gas? Maakt de patiënt gebruik van opvangmateriaal en zo ja, welk en hoeveel?
-
Informeer naar de gevolgen voor het dagelijks leven, in het bijzonder wat betreft werk, recreatie, seksualiteit, gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen.
Ga na of er mogelijk sprake is van een onderliggende aandoening of bijkomende problemen:
-
Is de ontlastingsfrequentie toegenomen? (denk aan een darminfectie, anorectale infectie, diabetes mellitus, neurologische problematiek)
-
Is de ontlasting pijnlijk en frequent? (denk aan een darminfectie, colonproblematiek zoals colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, anorectale kanaalinfectie, gevolgen van obstetrisch anale sfincter incontinentiesyndroom (OASIS))
-
Zijn er tekenen van een bemoeilijkte ontlasting, incomplete evacuatie? (denk aan een rectale prolaps, stricturen, na trauma, fissuren, hypertone bekkenbodemspieren of anderszins disfunctionele bekkenbodem, paradoxale bekkenbodemcontracties tijdens evacuatie)
-
Is er sprake van bloed bij de ontlasting of pijn in de onderbuik en/of rug? (denk aan een maligniteit, darminfectie, hemorroïden, fissuren)
-
Is ook sprake van pijn bij het vrijen en/of obstipatie? (denk aan hypertone bekkenbodemspieren)
-
Is tevens sprake van urine-incontinentie?
Informeer naar andere factoren die kunnen bijdragen aan het optreden van onwillekeurig verlies van ontlasting:
-
overmatig gebruik van cafeïne (koffie, thee, cola, energiedrankjes);
-
medicijngebruik: antipsychotica, antidepressiva en darmperistaltiek bevorderende of ontlastingconsistentie beïnvloedende medicijnen;
-
beperkingen in de mobiliteit;
-
voorgeschiedenis: pariteit, operaties in het kleine bekken, intestinaal, gynaecologisch, urologisch en colorectaal, andere chirurgie, inflammatoire ziekten, neurologische ziekten;
-
bij vrouwen obstetrische voorgeschiedenis: aantal bevallingen, duur bevalling inclusief second stage, geboortegewicht kind, bevalling met gebruik van vacuüm of forceps, episiotomie of sfincterruptuur;
-
comorbiditeit zoals COPD, astma, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronische obstipatie, overgewicht, neurologische aandoeningen, gewrichtsaandoeningen, visuele en cognitieve beperkingen.
Lichamelijk onderzoek
De perianale streek wordt onderzocht op de aanwezigheid van ontlastingresten, littekens, fistels, dermatitis, gapen/openstaan van de anale kringspier, hemorroïden en enig andere deformiteit. Littekens kunnen wijzen op eerdere episiotomieën of perianale inscheuringen, en een openstaande anus kan wijzen op een fors functieverlies van de anale kringspier. Het openstaan van de anus hangt vaak samen met een rectale prolaps [10]. Afwijkingen in de anale regio kunnen wijzen op eerdere verwijdering van aambeien, wegnemen van fistels of fissuren. Soms komt een chronische huidirritatie voor.
Verder moet de patiënt gevraagd worden te persen, te hoesten en een valsalvamanoeuvre uit te voeren om een mucosa- of rectale prolaps, een dalen van het perineum of een paradoxaal persen te kunnen aantonen.
Digitale palpatie
De digitale palpatie en het bekkenbodemspierfunctieonderzoek kunnen bij voldoende scholing en motivatie door de huisarts zelf worden uitgevoerd. Voorwaarde is dat deze bekwaam en competent is. Indien de huisarts zichzelf onvoldoende geschoold, onbekwaam acht of niet competent is, kan deze de patiënt naar de bekkenfysiotherapeut verwijzen voor een eenmalig fysiotherapeutisch diagnostisch consult. Ook indien de huisarts twijfelt over zijn eigen bevindingen, kan hij verwijzen naar de bekkenfysiotherapeut. Dit consult is niet bedoeld om de medische diagnose door de bekkenfysiotherapeut te laten vaststellen of over te doen, maar slechts om de behandelbare componenten van het gezondheidsprobleem fecale incontinentie op basis van aard, ernst en mate van beïnvloedbaarheid inzichtelijk te maken. Dus, of en in welke mate bekkenfysiotherapie een bijdrage aan de behandeling kan leveren. De bekkenfysiotherapeut rapporteert zijn bevindingen aan de huisarts, waardoor deze meer inzicht krijgt in de gevolgen van de fecale incontinentie en de behandelmogelijkheden met bekkenfysiotherapie. Is er geen of onvoldoende grond voor een verwijzing voor een behandeling met bekkenfysiotherapie dan kan de huisarts meer gemotiveerd kiezen voor een andere behandeling door hemzelf of verwijzen naar de medisch specialist.
Door middel van anorectale palpatie wordt het perianale gevoel gecontroleerd, de intra-anale druk in rust, de tonus van de interne anale sfincter, de druk tijdens persen en bij een bekkenbodemcontractie. Bij vrouwen wordt op die manier een prolaps van de vaginale achterwand oftewel rectokèle bevestigd. De (maximale) kracht van de externe anale sfincter en de m. puborectalis wordt gemeten door digitale palpatie. Verder worden ook de explosieve kracht (snelle maximale contracties en relaxaties van de bekkenbodemmusculatuur), de volhoudtijd tijdens submaximale kracht en uitputting van de spierkracht vastgelegd. Voor een schema met betrekking tot een structurele evaluatie van de bekkenbodem zie bijlage 2.
Diagnostische testen door de medisch specialist
Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan een aantal testen in de anorectale streek worden uitgevoerd, zoals de anale manometrie (bepaling rustdruk en maximale knijpkracht in het anorectaal kanaal), de rectale capaciteit, de endoanale sonografie, neurofysiologisch onderzoek en defecografie [3]. De huisarts en bekkenfysiotherapeut dienen op de hoogte te zijn van de uitslag en het rapport van de diagnostische testen en deze met elkaar te delen om zodoende meer inzicht te verkrijgen in de etiologie en de prognose voor verbetering of herstel van de fecale incontinentie.
Ten slotte wordt de diagnose door de huisarts gesteld. Op grond van de diagnose en conclusies uit de analyse en evaluatie van de onderzoeksgegevens worden de behandeldoelen en het behandelplan vastgesteld. Het onderzoek levert bovendien objectieve baselinegegevens om later de gekozen behandeling te evalueren.
Conservatieve behandelingen van fecale incontinentie
De conservatieve behandelingen bestaan uit dieetaanpassingen, medicatie, meestal gericht op verandering van de consistentie van de ontlasting, management defecatiepatroon, incontinentieopvangmateriaal en bekkenfysiotherapie (zie tab. 1). Tab. 2 geeft een overzicht van de behandelopties en doelstellingen van de verschillende conservatieve behandelopties.
Tabel 1
Conservatieve behandelingen voor fecale incontinentie.
A. dieet 1. vezels 2. drinkgedrag 3. middelen ter indikking ontlasting (bulking agents) |
B. medicatie 1. medicatie die de darmperistaltiek en darmmotiliteit veranderen 2. medicatie die de consistentie van de ontlasting verandert (volume, consistentie) |
C. darm management 1. retrograde/antegrade colonirrigatie 2. gebruik van enema |
D. producten en applicaties 1. pads en broekjes 2. anale plug |
E. bekkenfysiotherapeutische behandelmogelijkheden (zie tekst) |
Tabel 2
Behandelopties en doelstellingen conservatieve behandeling van fecale incontinentie.
therapie | doel |
|---|---|
A. dieet | verandering samenstelling ontlasting verandering volume van de ontlasting verandering van de darm passagetijd regulering timing van de ontlasting |
B. medicatie | verandering samenstelling ontlasting verandering volume van de ontlasting verandering van de darm passage tijd regulering timing van de ontlasting |
C. darm management | colon leegmaken/schoonmaken |
D. producten, applicaties | preventie van passage van ontlasting of soiling |
E.1 bekkenbodemtraining | verbeter de coördinatie van spiercontracties verbeter de spierkracht verbeter bewustwording en selectieve contractie van de bekkenbodemspieren en anale sfincter |
E.2. elektrostimulatie | verbeter bewustwording en selectieve contractie van de bekkenbodemspieren en anale sfincter |
E.3 biofeedback | informatie over activiteit anale sfincters en m. puborectalis (EMG-BF) verbeter bewustwording en selectieve contractie van de bekkenbodemspieren en anale sfincter (EMG-BF). Accent op timing en coördinatie |
E.4 rectale ballontraining | verlaag sensorische drempelwaarde indien passieve FI (P-BF) verhoog sensorische drempelwaarde indien urge FI (P-BF) verbeter rectoanale inhibitiereflex (P-BF) EMG-BF: elektromyografische biofeedback met gebruik van intra-anale elektromyografische sensor/probe of perianale oppervlakte elektromyografische elektroden; P-BF: druk biofeedback met gebruik van de rectale ballon |
Dieet- en medicatie(aanpassingen)
Aanvankelijk worden de meeste patiënten met fecale incontinentie door de huisarts behandeld met dieet en medicijnen. De behandeling met medicijnen is meestal gericht op het veranderen van de samenstelling van de ontlasting, het volume van de ontlasting en de darm passage tijd. Ook aanpassen van medicatie die de klachten veroorzaakt en/of verergert is een belangrijke initiële aanpak. En vezelrijk dieet, voldoende drinken, het vermijden van prikkelende dranken, zoals cafeïne- of theïnehoudende dranken, en middelen om de ontlasting in te dikken (bulking agents) kunnen het volume en de samenstelling van de ontlasting verbeteren; vooral bij dunne ontlasting is dit een belangrijke strategie. Verder kunnen dieetaanpassingen de timing van de ontlasting reguleren.
Bekkenbodemtraining
Net als bij urine-incontinentie kan de huisarts die zich voldoende geschoold, bekwaam en competent acht, indien geïndiceerd op basis van de diagnose, bij (lichte vormen van) fecale incontinentie de behandeling met bekkenbodemspieroefeningen zelf begeleiden. Indien de huisarts twijfelt over zijn eigen competentie en (nog) niet naar de tweede lijn wil verwijzen, wordt de patiënt naar de bekkenfysiotherapeut verwezen voor een behandeling. Dit geldt met name voor patiënten die er na instructie niet in slagen de juiste spieren aan te spannen, of die naar de inschatting van de huisarts meer begeleiding nodig hebben dan in de huisartsenpraktijk mogelijk is, of patiënten die daar zelf de voorkeur aan geven.
Instructie voor bekkenbodemspieroefeningen bij fecale incontinentie
-
Het aanspannen van de bekkenbodemspieren gebeurt door te doen alsof de plas of een wind wordt opgehouden, waarbij gelijktijdig de buik-, bil-, en bovenbeenspieren zo ontspannen mogelijk dienen te blijven.
-
Een oefensessie bestaat uit:
-
een serie van 8 tot 12 keer maximaal aanspannen van bekkenbodemspieren gedurende zes tot acht seconden;
-
tijdens deze contracties de bekkenbodemspieren kort (gedurende één à twee seconden) extra aanspannen;
-
een serie van 15 keer snel, (gedurende 1 seconde) en explosief maximaal aanspannen en volledig ontspannen;
-
een serie van 3 keer gedurende minimaal 10 seconden submaximaal op hetzelfde niveau aanspannen en daarna minimaal dezelfde tijd ontspannen.
-
-
Doe per dag twee of drie oefensessies.
-
Aandacht voor adequaat ontspannen.
Aanbevelingen voor de begeleiding in de huisartsenpraktijk zijn:
-
Instrueer tijdens het toucher, de digitale palpatie en geef schriftelijke instructies mee.
-
Herhaal de instructies minimaal na twee weken en na zes weken. Ga de mate van therapietrouw na en stimuleer het voortzetten van de oefeningen.
-
Evalueer het effect van de behandeling na drie maanden, mede aan de hand van een ontlastingsdagboek.
-
Indien de patiënt tevreden is over het resultaat, benadruk dan het belang van regelmatig blijven doen van de oefeningen. De patiënt kan zelf onderzoeken hoe frequent dit nodig is voor behoud van het effect.
-
Indien de patiënt niet tevreden is over het resultaat, heeft het bij goede therapietrouw geen zin om langer door te gaan. Bespreek in dat geval de overige behandelopties met de patiënt: eerst behandeling bij een bekkenfysiotherapeut.
Behandeling fecale incontinentie door de bekkenfysiotherapeut
Meestal wordt de behandeling na verwijzing door de huisarts of medisch specialist uitgevoerd door een geregistreerd bekkenfysiotherapeut. De behandeling omvat voorlichting/advies, bekkenbodemspiertraining, biofeedback (inclusief de rectale ballontraining) en elektrostimulatie [6]. De complexiteit en de onderliggende oorzaak van de fecale incontinentie bepalen of een combinatie van deze behandelvormen nodig is. Bekkenfysiotherapie is normaliter gemakkelijk inzetbaar, goedkoop en meestal zonder ongewenste bijwerkingen en daarom aantrekkelijk voor patiënten met fecale incontinentie [10]. Ook de International Consultation on Incontinence (ICI) [11] promoot bekkenfysiotherapie als eerstelijnstherapie.
De behandeling start met uitleg, voorlichting en instructie met betrekking tot het gezondheidsprobleem. Hierbij is de relatie tussen patiënt en bekkenfysiotherapeut van groot belang [11]. Na de diagnostiek kunnen digitale of vibratietechnieken worden toegepast of speciaal daartoe ontwikkelde apparaten om de motorische, sensorische en coördinatiecomponenten van de fecale incontinentie aan te pakken. In de klinische praktijk wordt bij patiënten die niet goed voelen hoe ze hun bekkenbodemspieren moeten aanspannen of ontspannen, en die slechts een geringe spierkracht en/of uithoudingsvermogen hebben, naast of vóór de bekkenbodemspiertraining, biofeedback, met behulp van rectale ballontraining en/of elektrostimulatie toegepast.
Bekkenbodemspiertraining en anale kringspiertraining
Patiënten met fecale incontinentie hebben vaak last van verzwakte bekkenbodemspieren en dus een inadequate spierfunctie. Daarom wordt gesuperviseerde en intensieve bekkenbodemspiertraining aanbevolen als vroege interventie in de behandeling van fecale incontinentie, als een onderdeel van een conservatieve behandeling [11].
Bekkenbodemspiertraining en anale sfinctertraining zijn gericht op het herstel van spierkracht, verbetering van de functie, coördinatie, timing, explosieve kracht van contracties en ontspanning. De oefeningen bestaan uit repeterende, selectieve (maximale) contracties en relaxaties van de bekkenbodemspieren en de externe anale sfincter. Dit soort oefeningen met een progressieve weerstand kunnen latente motor units zodanig activeren dat de spier weer (meer) functioneel wordt. Er moet dan wel rekening worden gehouden met een aantal trainingsprincipes. Het ‘overload principe’ is gebaseerd op het stimuleren van een spier boven zijn normale prestatie, om deze te versterken. Het specificiteitsprincipe houdt in dat de spier getraind wordt in zijn normale functie(s). Bekkenbodemspiertraining is gericht op verschillende soorten vezels: slow twitch (uithouding) en fast twitch (snelheid en kracht). Andere principes waarmee rekening moet worden gehouden, zijn variatie in oefeningen, onderhoud en reversibiliteit, en herhaling, hetgeen betekent dat de patiënt moet worden gemotiveerd en gestimuleerd om regelmatig, soms zelfs levenslang te trainen.
Uiteraard is incorporatie van de training in de dagelijkse activiteiten en functies een belangrijk doel en een uitdaging. Cocontracties van omringende musculatuur moeten voorkomen worden, omdat deze geen invloed op het anorectale sluitingsmechanisme hebben. Dit wordt bewerkstelligd door de patiënt bewust te maken van het gebruik van de bekkenbodem in relatie tot het handhaven van continentie. Het bekkenbodemspiertrainingsprogramma wordt uitgevoerd in diverse uitgangshoudingen, die gericht zijn op functionele training en inpassing in de algemeen dagelijkse en sportactiviteiten. Een adequaat thuisprogramma met voldoende compliantie of therapietrouw is een integraal onderdeel van de training. Voor meer praktische informatie met betrekking tot trainingsactiviteiten en -methoden wordt verwezen naar het recent gepubliceerde handboek van Bø et al. [12].
Elektrostimulatie
Elektrostimulatie is het toepassen van elektrische stroomimpulsen, waarbij de bekkenbodemspieren, sfinctermusculatuur en bijbehorende zenuwvezels passief gestimuleerd worden. Het doel is de re-educatie van zwakke en slecht functionerende bekkenbodemspieren door toenemende bewustwording en geïsoleerde contractie van gestimuleerde spierstructuren [7]. Vaak is elektrostimulatie een applicatie bij bekkenbodemspiertraining en sfincteroefeningen en biofeedback om de identificatie, bewustwording en het selectief uitvoeren van de contractie en relaxatie van de bekkenbodemspieren te bevorderen.
Factoren om rekening mee te houden zijn onder andere het selecteren van de juiste parameters, de impedantie van de verschillende structuren onder of rondom de elektroden, en de grootte en plaatsing van de elektroden (nl. zo dicht mogelijk bij de zenuwstructuren die de bekkenbodemspieren innerveren). Depolarisatie van de zenuwvezels vindt plaats door voldoende maar nog net comfortabele stroomsterkte toe te passen. Het precieze werkingsmechanisme van elektrostimulatie bij fecale incontinentie is nog onbekend, mogelijk speelt het omvormen van vermoeibare fast twitch vezels naar meer duurzame slow twitch vezels een belangrijke rol, of een verhoogde capillaire dichtheid die de efficiëntie van de werking van deze langzame oxidatieve vezels ten goede zou komen. Ook een verandering in spiervezeldiameter is mogelijk van belang, met daarnaast een verbeterde controle door een versterkte bewustwording van de anale sfincter.
Contra-indicaties voor elektrostimulatie bij fecale incontinentie zijn anale infecties, rectale bloeding, volledige denervatie van de bekkenbodem (er zal dan geen respons optreden), gezwollen en/of pijnlijke aambeien, gebrekkige sensatie, atrofie van het slijmvlies, korter dan zes weken na een operatie, een pacemaker, dementie, zwangerschap en pijn bij palpatie [11].
Biofeedback en rectale ballontraining
Biofeedback is een techniek waarbij biologische signalen worden opgevangen en elektrisch versterkt om de patiënt feedback te geven. Biofeedback heeft als doelstelling fysiologische processen te leren beheersen die normaliter onder onwillekeurige controle staan. Het lijkt een bruikbare toevoeging aan bekkenbodemspiertraining of elektrostimulatie bij patiënten met fecale incontinentie [11]. Biofeedback wordt door de ICI aanbevolen bij de behandeling van fecale incontinentie, nadat dieetaanpassingen, defecatiegedrag en medicijnen zijn geprobeerd, en er onvoldoende verbetering heeft plaatsgevonden. Biofeedback kan van belang zijn, omdat vertraging van en/of gebrek aan sensorische prikkelgewaarwording een belangrijke factor is bij fecale incontinentie [13].
Momenteel zijn drie modaliteiten van biofeedback in de behandeling van fecale incontinentie te onderscheiden [14].
1.
Met behulp van een intra-anale elektromyografische sensor (EMG-sensor), een anale manometrische elektrode (die de intra-anale drukverandering meet) of een perianale oppervlakte-elektrode krijgt de patiënt informatie over de activiteit van de bekkenbodemspieren, zowel visueel op een scherm als akoestisch door een signaal. Doel is de patiënt hiermee een ideale of gewenste respons te geven. Met deze behandelmodaliteit wordt bewustwording van de spiercontractie gerealiseerd en versterkt zonder gebruik te maken van rectale distensie. Bovendien zijn hiermee de juiste respons van de spieren en de vooruitgang van de patiënt aan te tonen. De training kan ook gericht zijn op het uithoudingsvermogen (submaximale contractie langere periode volgehouden) of op vergroting van de maximale knijpkracht (piekkracht).
2.
Bij rectale ballontraining wordt een manometrische rectale ballon met lucht gevuld om de inhoud van het rectum na te bootsen. De patiënt met een verhoogde sensorische drempelwaarde wordt getraind om kleinere rectale volumes te herkennen, resulterend in een eerdere waarschuwing dat ontlasting het rectum binnenkomt en een eerdere respons van de externe sfincter om de daarmee gepaard gaande reflexinhibitie van de interne sfincter tegen te gaan. Anderzijds wordt progressieve distensie van de rectale ballon gebruikt bij patiënten met een hypergevoelig rectum om aandranggevoelens tegen te gaan en de defecatie uit te stellen.
3.
Een drieballonnensysteem helpt om krachtige contracties van de externe anale sfincter te trainen op een prikkel van rectale distensie. Op deze manier vangt de externe sfinctercontractie een relaxatie van de interne sfincter op basis van rectale distensie op (ondersteuning van de striated anorectal sfincter reflex).
Kortom, biofeedback geeft informatie met betrekking tot de mogelijkheid, de mate en de kwaliteit van contractie en relaxatie van de bekkenbodem, en geeft feedback over de coördinatie tussen rectale distensie en contractie van het anorectale sluitingsmechanisme [14]. Hierbij dient overigens te worden aangetekend dat de respons van de externe sfincter op rectale distensie een onbetrouwbare voorspeller van het behandelresultaat is, aangezien bekkenfysiotherapie de continentie kan herstellen, terwijl de rectale sfincterreflexen soms abnormaal blijven.
De keuze voor het gebruik van biofeedback komt vooral voort uit talrijke positieve resultaten van ongecontroleerde studies en recente RCT’s en het feit dat er slechts weinig bijwerkingen zijn bij deze toepassing. Gemotiveerde patiënten met intacte cognitieve vaardigheden, aanwezige anorectale sensatie en praktisch volledig intacte sfincters en innervatie [14] hebben waarschijnlijk het meest baat bij biofeedback. Patiënten met neurologische gebreken, zoals MS, hebben veel minder kans op succes [14].
De evidentie van bekkenfysiotherapeutische behandelmodaliteiten
Bekkenbodemspiertraining
Bekkenbodemspiertraining heeft bewezen effectiviteit bij de behandeling van stressurine-incontinentie [15]. Omdat de anale sfincter en de m. puborectalis een onderdeel vormen van dezelfde bekkenbodem, die mede verantwoordelijk is voor het urethraal sluitingsmechanisme, is de verwachting gerezen dat bij fecale incontinentie dezelfde positieve resultaten met bekkenbodemre-educatie te realiseren zijn [16]. Bovendien zou bekkenbodemspiertraining, indien gecombineerd met manometrische biofeedback, effectiever zijn dan alleen bekkenbodemspiertraining [13].
Elektrostimulatie
Hoewel in een Cochrane review [8] duidelijk subjectieve verbetering gerapporteerd is, is niet duidelijk of dat terug te voeren is op de specifieke inzet van elektrostimulatie [8]. Norton et al. [16] onderzochten of alleen elektrostimulatie met een anale elektrode in vergelijking met een placebo-elektrostimulatie de symptomen van fecale incontinentie en de anale sfincterdruk kon verbeteren. Er was enige subjectieve verbetering in controle over de stoelgang, maar zonder statistisch significante verschillen tussen de onderzoeksgroepen. Dit resultaat zou kunnen betekenen dat het belangrijkste effect niet bereikt werd door betere controle over de sfinctermusculatuur, maar door sensitisatie van de patiënt met betrekking tot het anale gebied of nog simpeler, door de behandeling op zich, dus aspecifiek. In de studie van Norton et al. [16] is het aantal behandelingen echter gering en met lage intensiteit. Mogelijk is sprake van een onvoldoende dosis-responsrelatie [17]. Andere studies met een hogere behandelintensiteit geven juist een positief resultaat van elektrostimulatie bij fecale incontinentie [18].
Biofeedback
Op grond van de observationele studies en gecontroleerde studies (RCT’s) [14], waarbij 70 % succes wordt gerapporteerd met betrekking tot herstel of verbetering, concluderen sommige auteurs dat biofeedback de behandeling van eerste keuze is voor fecale incontinentie. Heymen et al. [14] concluderen dat biofeedback een effectieve behandeling is voor patiënten met chronische fecale incontinentie (76 % succes met biofeedback vs. 41 % zonder) en dat biofeedback een essentieel element vormt van een succesvolle training. Rectale ballontraining verbetert fecale incontinentie meer dan niets doen. Dat komt overeen met andere auteurs die het ontwikkelen van een eerste sensatiegevoel bij een lager volume als een belangrijke factor voor succes beschouwen [19]. Bols et al. [20] vonden in vergelijking met bekkenbodemspiertraining een trend ten gunste van manometrische biofeedback als surplus bij dezelfde bekkenbodemspiertraining.
Terra et al. [7] en Norton et al. [16] concluderen dat de resultaten tot nog toe, ondanks dat ze tegenstrijdig zijn, bemoedigend zijn. Lacima et al. [21] toonden aan dat zelfs zestig maanden na afloop van de training met biofeedback 86 % van de biofeedbackgroep continent was of minstens 75 % vermindering van het aantal incontinentie-episodes had.
Behandelingen van fecale incontinentie met chirurgie
Alleen als alle conservatieve behandelopties gefaald hebben, is chirurgie te overwegen. Tot nu toe is er weinig evidentie voor chirurgie voor fecale incontinentie. De chirurgische procedures richten zich op het anatomisch of mechanisch corrigeren van de bekkenbodem of anale sfincters (tab. 3). De meeste defecten zijn veroorzaakt door obstetrisch trauma, chirurgie van anale fissuren, hemorroïden of fistels. Om vast te stellen welke chirurgische behandeling het meest geschikt is, is het noodzakelijk de oorzakelijke determinanten van anatomische of functionele aard te analyseren. Onderliggende oorzaken van soiling of diarree moeten hierbij uitgesloten worden en specifiek behandeld worden.
Tabel 3
Chirurgische behandelingen van fecale incontinentie.
A. chirurgie van de anale sfincters/bekkenbodem 1. directe appositie (klassieke repair) 2. plicatie of reven a. anterior – preanale repair b. posterior – postanale repair c. gecombineerd (totale pelvic floor repair) 3. overlappen a. alleen externe sfincter b. gecombineerd met interne sfincter |
B. sfincter procedures 1. silicone materiaal a. injectables biomaterialen 2. neosfincter procedures a. skeletspier flappen (dynamische) graciloplasty gluteoplasty b. artificial bowel sphincter |
C. sacrale neuromodulatie (SNS) |
D. colostomie |
Conclusie
Patiënten met fecale incontinentie zijn een moeilijk te behandelen en dikwijls complexe patiëntenpopulatie. De meeste patiënten gebruiken vaak alleen nog maar incontinentieabsorptiemateriaal. Schaamte, ongeloof dat er iets aan te doen is, en onbekendheid met behandeling leiden tot pregnante onderdiagnostiek en onderbehandeling. De huisarts speelt een cruciale poortwachtersrol, maar vindt zichzelf vaak onvoldoende geschoold en competent.
Patiënten met fecale incontinentie lijken baat te hebben bij conservatieve behandeling. De huisarts verwijst steeds vaker naar de bekkenfysiotherapeut. Ondanks dat er in Nederland op dit gebied richtlijnen zijn, is verder onderzoek nodig om een definitieve uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de verschillende behandelmodaliteiten op korte en lange termijn. Goede motivatie en cognitieve vaardigheden zijn geassocieerd met het bereiken van een optimaal resultaat. De behandeling van fecale incontinentie moet mede gericht zijn op verbetering van de kwaliteit van leven. Een goede motivatie en cognitieve vaardigheden dragen bij aan het bereiken van een optimaal resultaat.