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Treatment strategies for first time traumatic anterior traumatic dislocation of the shoulder. Plea for a multi-stop concept of preventive initial management

Plädoyer für ein Mehrstufenkonzept einer präventiven Erstversorgung

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Der Unfallchirurg Aims and scope Submit manuscript

Summary

The purpose of this paper is to outline the treatment protocol for the first time traumatic anterior shoulder dislocator, with options including conservative, arthroscopic and open surgical treatment. Regarding the subclassification of the first time traumatic anterior dislocater, it is imparitive to differentiate between the unidirectional dislocator with and without hyperlaxity. This subclassification takes into account the structural quality of the stabilizing ligamentous structures of the glenohumeral capsule. The patient with hyperelastic ligaments exhibit elastic deformation of the glenohumeral ligaments at the time of dislocation and thus, sustain less interstitial structural damage to the ligament. Therefore, these patients benefit from non-operative treatment.

There are extrinsic and intrinsic factors which determine the outcome of the primary traumatic anterior shoulder dislocation. Extrinsic factors are those that are not related to changes in the shoulder morphology. The most important extrinsic factor is the age of the patient at the time of injury. The younger the patient at the time of injury the greater the risk of recurrence. As a rule, those patients 25 years of age or less, at the time of initial injury are less likely to spontaneously stabilize without surgical intervention, than they are to develop recurrence. Secondly, the type and level of sport participation is related to recurrence. Although the severity of the trauma can not be quantified, it certainly has an influence on recurrence. Immobilization remains controversial. A rehabilitation program is more likely to be successful in atraumatic instability. Patient compliance is important regardless of the type of treatment selected. Intrinsic factors include injury to the various anatomic structures about the shoulder, occurring at the time of primary anterior shoulder dislocation. A deep Hill Sachs lesion is more likely to result in recurrence secondary to both the impaction of the bone, as well as, the reduction of the area of articular surface. A displaced bony Bankart is a highly unstable situation secondary to the loss of the butress to retain the humeral head. In contrast to a Hill Sachs lesion or a bony Bankart, a concomittent fracture of the greater tuberosity is unlikely to result in recurrent dislocation. Isolated laberal detachment is not related to recurrence, but a complete disruption of the laberal ligament complex is highly correlated with recurrence. A rare subluxation erecta, as a special form of traumatic inferior instability, has a high recurrence rate. With increasing age there is a higher risk of concomittent rotator cuff tear. In most situations surgical repair of the rotator cuff tear results in resolution of the instability.

The essential issue in determining the treatment protocol is to define concomittent hyperlaxity in the injured shoulder. Concomittent hyperlaxity precludes initial surgical treatment. The orthopedic surgeon treating the patient at the time of injury needs to design a concise treatment protocol for the patient based on the assessment of the extrinsic and intrinsic factors. An unreducable shoulder dislocation or associated vascular injury requires emergent intervention. Absolute indications for surgical treatment include: persistent dislocation, bony Bankart, a grossly displaced greater tuberosity fracture, and rupture of the subscapularis tendon. Surgical stabilization of primary anterior traumatic dislocation is indicated if the following strict criteria are met: adequate trauma, no self reduction, unidirectional instability without hyperlaxity, Hill Sachs lesion, age below 26 years, high level of sport activity and the special situation of luxatio erecta. Post primary stabilization is indicated for persistent subluxation, subjective instability or demonstrated pathologic instability tests. Rotator cuff tears due to traumatic dislocation in the elderly population require surgical repair.

Zusammenfassung

Ziel dieses Beitrages ist es, einen Überblick über den gegenwärtigen Stand der konservativen, arthroskopischen und offenen Behandlung der traumatischen vorderen Schultererstluxation zu geben und ein abgestuftes Konzept für die Erstbehandlung aufzuzeigen. Bei der Einteilung der vorderen Instabilität ist streng zwischen einer unidirektionalen Instabilität ohne Hyperlaxität sowie mit multidirektionaler Hyperlaxität zu unterscheiden. Eine genaue Abgrenzung zwischen Instabilität und Hyperlaxität berücksichtigt die strukturellen Unterschiede des stabilisierenden Bandapparates im Moment der Erstluxation. Ein schlaffer hyperelastischer Bandapparat unterliegt einer geringeren Deformation, d. h. ist einer schwächeren interstitiellen Bandschädigung ausgesetzt und somit einer konservativen Therapie zugänglich. Das Outcome einer primär-traumatischen vorderen Schulterluxation wird sowohl von extrinsischen, als auch von intrinsischen Faktoren bestimmt. Extrinsische Prognosefaktoren bezeichnen wir als Einflußgrößen, welche nicht Veränderungen der Schultermorphologie unterliegen. Hierzu zählt v. a. das Alter des Patienten bei Eintritt der Erstluxation. Je jünger der Patient, desto höher sein Rezidivrisiko. Als Faustregel gilt, daß bis zum 25. Lebensjahr das Risiko ein Rezidiv zu erleiden größer ist, als die Chance, daß das Gelenk stabil ausheilt. Neben dem Alter hat die sportliche Aktivität des Patienten, insbesondere bei Teilnahme an Risikosportarten einen wesentlichen Einfluß auf die Rezidivhäufigkeit. Obgleich nicht quantifizierbar, so hat die Traumaschwere beim Erstereignis ebenso einen wichtigen Einfluß auf die Rezidivquote. Über den Erfolg einer immobilisierten Behandlung durch Ruhigstellung des Armes gibt es in der Literatur widersprüchliche Angaben. Prospektive Untersuchungen konnten keinen Einfluß der Immobilisationsdauer auf die Reluxationshäufigkeit nachweisen. Dafür kommt der Rehabilitation ein prognostisch günstiger Einfluß zu. So konnte gezeigt werden, daß bei der atraumatischen Instabilität durch eine gezielte Physiotherapie in über 80 % gute Ergebnisse erzielt werden konnten, während bei der rein traumatischen Luxationsform ohne begleitende Hyperlaxität durch KG nur in 16 % ein Erfolg zu erzielen war. Fehlende Einsicht in die Behandlungsnotwendigkeit und die Unterlassung protektiver Maßnahmen bei mangelnder Compliance dürfte ebenso ein erhöhtes Rezidivrisiko bergen. Als intrinsische Prognosefaktoren gelten die artikulären anatomischen pathologischen Veränderungen nach Erstluxation. Der intra- und periartikuläre Gelenkschaden beim Erstereignis bestimmt über die Höhe des Rezidivrisikos.

Ein ausgedehnter Hill-Sachs-Defekt hat aufgrund seiner reduzierten humeralen Gelenkfläche durch Impaktionsschaden einen kürzeren Abstützradius bei der Abduktion und Außenrotation. Dies ist für ein erhöhtes Luxationsrezidiv verantwortlich. Dislozierte Pfannenrandfrakturen (Bankfraktur) führen zu einer komplexen vorderen unteren Instabilität und sind häufig mit einer nicht retinierbaren Gelenkstellung vergesellschaftet. Im Gegensatz zum Hill-Sachs-Defekt und zur Bankart-Fraktur hat eine begleitende Tuberculum-majus-Fraktur, so sie nicht disloziert ist, eine günstige Prognose mit einem Rezidivrisiko von nur 3 %. Bei arthroskopischen Untersuchungen hat sich gezeigt, daß die alleinige Labrumablösung (Bankart-Läsion) kein prognostisch ungünstiger Faktor ist, sondern daß der komplette Abriß des IGHL, d. h. die kapsulo-labrale Ablösung des Bandapparates als primäre pathologische Läsion und verantwortlich für das Rezidiv zu sehen ist. Als Sonderform weist die Luxatia erecta ein höheres Rezidivrisiko auf. Mit zunehmendem Lebensalter begleiten Rotatorenmanschettenrupturen das Luxationsereignis und stehen therapeutisch im Vordergrund, da mit der Rotatorenmanschettenrekonstruktion die Funktion der Muskelmanschette sowie die Stabilität gleichzeitig wieder hergestellt wird. Der gegenwärtige Stand der Behandlung der primär traumatischen vorderen Schulterluxation läßt sich basierend auf prospektiv durchgeführte Studien folgendermaßen zusammenfassen: Nach rein konservativer Behandlung liegt die Rezidivquote beim risikogefährdeten Alter bis 25 Jahre knapp über der 50 %-Marke, ist aber mit einer hohen Anzahl von inkompletten Ausheilungsergebnissen, wie Restinstabilität, Apprehension-Symptomatik sowie niedrigerem Sportniveau vergesellschaftet. Eine Ausheilung mit restitutio ad integrum reduziert sich somit auf eine Größe von 25 %. Wird nach einer Erstluxation eine diagnostische Arthroskopie mit Lavage durchgeführt, so hat dies eine kurative Wirkung mit Reduktion der Rezidivrate auf 20 %. Vergleicht

man prospektiv arthroskopisch stabilisierte Schultergelenke mit der konservativen Behandlung, so lag die Reluxationsrate bei 90 % und diejenige der arthroskopisch stabilisierten Patienten bei 12 %. Nach prospektiv offener Rekonstruktion und Stabilisierung liegt der entsprechende Prozentsatz bei nur 3 %. Im Rahmen der Erstversorgung ist die zentrale Frage zu klären, ob an der betreffenden Schulter eine gleichzeitige Hyperlaxität vorliegt, denn dies würde a priori eine primäre operative Versorgung ausschließen. Die Erstbehandlung beschränkt sich daher nicht nur auf die Reposition und Retention des Gelenkes, sondern muß einen definitiven Therapieplan vorlegen. Hierzu haben wir ein Mehrstufenkonzept einer präventiven Erstversorgung erstellt, das auf abgesicherten prospektiven Daten basiert: Die verhakte Instabilität sowie ein begleitender Gefäßschaden stellen eine Notfallindikation zur operativen Sofortversorgung dar. Die nicht retinierbare Luxation, der knöcherne Bankart-Bruch, primär oder sekundär dislozierte Tuberculum-majus-Frakturen sowie die Abrißverletzung der Subscapularissehne stellen absolute Indikationen zur operativen Therapie dar. Eine empfohlene Primärstabilisierung setzt feste Kriterien voraus: Adäquates Trauma, Fremdreposition, unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität, Hill-Sachs-Defekt, Alter unter 26 Jahre, hohe Sportaktivität, gut Compliance oder die Sonderform Luxatio erecta. Eine postprimäre Stabilisierung ist indiziert bei insuffizienter konservativer Behandlung, verursacht durch persistierende Subluxation, pathologische Instabilitätsteste sowie persistierende subjektive Instabilität. Begleitende Rotatorenmanschettenrupturen sind beim Patienten mit Funktionsanspruch zu versorgen.

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Habermeyer, P., Gramlich, H. & Ebert, T. Treatment strategies for first time traumatic anterior traumatic dislocation of the shoulder. Plea for a multi-stop concept of preventive initial management. Unfallchirurg 101, 328–341 (1998). https://doi.org/10.1007/s001130050278

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