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Anästhesiologisches Management bei mikrochirurgischen Rekonstruktionen

Anesthesia management in microsurgical reconstructions

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Der Anaesthesist Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Mikrochirurgische Eingriffe zur Bildung von Anastomosen stellen den Anästhesisten vor neue Herausforderungen im perioperativen Setting. Trotz zunehmender Bedeutung und steigender Durchführung existierte bislang keine Leitlinie zum perioperativen Management dieser Patienten. Der Anästhesist kann durch ein durchdachtes prä-/intra- und postoperatives Vorgehen den Erfolg der Operation (z. B. erfolgreiche Perfusion einer Lappenplastik) wesentlich mitbestimmen. Betroffene Patienten müssen bereits präoperativ sorgfältig v. a. auf das Vorliegen von Komorbiditäten hinsichtlich des erhöhten Risikos für ein schlechtes postoperatives Outcome evaluiert werden. Perioperativ kommen der Wahl des Narkoseverfahrens sowie des Infusions‑, Blutzucker‑, Temperatur- und Transfusionsmanagements große Bedeutung zu. Postoperativ sollte neben einer suffizienten Analgesie eine engmaschige Kontrolle idealerweise auf einer Überwachungsstation erfolgen, um Komplikationen frühestmöglich aufdecken zu können.

Abstract

Microsurgical procedures for construction of anastomoses present new challenges for anesthetists in the perioperative setting. Despite their increasing importance, so far no perioperative management guidelines for these patients existed. Anesthetists can influence the success of surgery (e. g. successful perfusion of a flap) via an optimal preoperative, intraoperative and postoperative approach. Patients should be carefully evaluated preoperatively for increased risks to avoid poor postoperative outcomes. Perioperatively, the choice of anesthetic procedure as well as the management of fluid infusion, blood glucose, temperature and blood transfusion are of great importance. Adequate analgesia as well as strict control should be performed as soon as possible postoperatively, preferably in a surveillance unit to detect and treat any complications as early as possible.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anästhesiologie, Intensiv‑, Palliativ- und Schmerzmedizin, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789, Bochum, Deutschland

    A. Rand, M. Ayoub, C. H. Meyer-Frießem & P. K. Zahn

  2. Klinik für Anästhesiologie, St.-Rochus-Hospital Castrop-Rauxel, Castrop-Rauxel, Deutschland

    M. Bauer

Authors
  1. A. Rand
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  2. M. Ayoub
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  3. C. H. Meyer-Frießem
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  4. P. K. Zahn
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  5. M. Bauer
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Corresponding author

Correspondence to A. Rand.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

A. Rand, M. Ayoub, C.H. Meyer-Frießem, P.K. Zahn und M. Bauer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein 50-jähriger Mann zieht sich bei der Arbeit mit einer Kreissäge eine komplexe Handverletzung mit Amputation von 3 Fingern zu. Anamnestisch besteht keine Medikamentenallergie oder ein erhöhtes Risiko für postoperative Übelkeit und Erbrechen. Die Operationszeit wird von den Kollegen der Handchirurgie mit mindestens 6 h angegeben. Welches Verfahren eignet sich am besten für die Narkose und zur postoperativen Schmerztherapie?

Allgemeinanästhesie und axilläre Blockade des Plexus brachialis als „single shot“

Allgemeinanästhesie und postoperativ orale Analgetika nach WHO-Stufenschema

Axilläre Blockade des Plexus brachialis als „single shot“ und Sedierung mithilfe von Midazolam

Allgemeinanästhesie und axilläre Blockade des Plexus brachialis mit Katheteranlage zur postoperativen Schmerztherapie

Allgemeinanästhesie und Anlage einer hochthorakalen Epiduralanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie

Sie betreuen einen 78-jährigen Patienten im Rahmen eines komplexen, mehrstündigen Eingriffs zur Rekonstruktion im Halsbereich. Intraoperativ wurde bereits eine chirurgische Tracheotomie durchgeführt. Welches Vorgehen streben sie Sie postoperativ an?

Verlegung auf die Intensivstation. Flache Sedierung (Score −2 in der Richmond Agitation Sedation Scale) und kontrollierte Beatmung für mindestens 24 h postoperativ

Beenden der Narkose und zügige Überführung in die Spontanatmung. Verlegung auf Normalstation

Verlegung auf die Intensivstation. Beenden der Narkose direkt postoperativ und Überführung in Spontanatmung

Verlegung auf die Intensivstation. Tiefe Sedierung (Score −5 in der Richmond Agitation Sedation Scale), Relaxierung und kontrollierte Beatmung für mindestens 12 h postoperativ

Verlegung auf die Intensivstation. Flache Sedierung (Score −2 in der Richmond Agitation Sedation Scale) und kontrollierte Beatmung für 12 h, dann CT-Kontrolle der Halsweichteile auf pharyngeale Schwellungen

Im Rahmen der präoperativen Visite stellt sich eine 40-jährige Patientin vor, bei der aufgrund einer chronischen Wundheilungsstörung des lateralen Unterschenkels die Defektdeckung mithilfe eines freien Muskel-Haut-Transplantats geplant ist. Die Patientin hat große Angst vor Schmerzen und berichtet über hohen Analgetikaverbrauch nach vorherigen Operationen. Welches Verfahren bieten Sie der Patientin zur postoperativen Schmerztherapie an?

Präoperative Anlage eines lumbalen Periduralkatheters zur postoperativen Schmerztherapie

Postoperative Schmerztherapie mithilfe patientenkontrollierter intravenöser Analgesie

Postoperative orale Analgetikagabe nach dem WHO-Stufenschema

Sie beruhigen die Patientin, da keine starken postoperativen Schmerzen zu erwarten sind

Präoperative Blockade des N. ischiadicus mit Katheteranlage zur postoperativen Fortführung

Sie übernehmen als diensthabender Intensivmediziner eine Patientin nach beidseitiger Mammarekonstruktion mithilfe tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen zur postoperativen Überwachung. Zwei Stunden nach Aufnahme zeigt eines der beiden Transplantate ein blass, marmoriertes Kolorit und eine deutlich verlängerte Rekapillarisierungszeit. Was ist als Nächstes zu tun?

Sofortige Rücksprache mit dem Operateur oder dem zuständigen Chirurgen, da der hochgradige Verdacht einer Zuflussbehinderung besteht

Dopplersonographie des zuführenden Gefäßes. Wenn ein Flusssignal detektiert werden kann, besteht keine Gefahr

Kopftieflage und forcierte Volumengabe, um den Perfusionsdruck des Transplantats anzuheben

Beginn einer Lysebehandlung mit rekombinantem Plasminogenaktivator (rtPa) zur Auflösung eines evtl. Thrombus in dem zuführenden Gefäß

Durchführung einer lokalen Wärmetherapie und erneute Kontrolle des Transplantats in 2 h

Welche der folgenden Maßnahmen zählt nicht zur standardmäßigen Untersuchung frischer Transplantate?

Dopplersonographie

Hautkolorit

Hauttemperatur

Angiographie

Rekapillarisierungszeit

Während einer Operation zur Brustrekonstruktion fällt der Blutdruck der Patientin sukzessive ab, bis der Wert für den mittleren arteriellen Druck schließlich nur noch 50 mmHg beträgt. Der Hb-Wert beträgt 12,5 g/dl (7,76 mmol/l). Über einen venösen Zugang wird seit Operationsbeginn eine balancierte Vollelektrolytlösung mit 300 ml/h appliziert. Bei guter Diurese wird eine Hypovolämie als unwahrscheinlich angenommen. Welche Maßnahme ist am ehesten indiziert?

Gabe von 500–1000 ml einer HES-Lösung, um eine Hypovolämie sicher auszuschließen

Erhöhung der Infusionsrate mit Vollelektrolytlösung auf 600 ml/h

Repetitive Bolusgaben niedrig-dosierter Katecholamine, da eine Perfusorapplikation kontraindiziert ist

Repetitive Bolusgaben eines Antihypotonikums, da Katecholamine kontraindiziert sind

Kontinuierliche Gabe eines niedrig dosierten Katecholamins per Spritzenpumpe

Welches Katecholamin weist zur Behandlung der intraoperativen Hypotonie bei mikrochirurgischen Eingriffen das günstigste Nutzen-Risiko-Profil auf?

Adrenalin

Noradrenalin

Dobutamin

Dopamin

Isoprenalin

Während einer Operation zur Defektdeckung am Unterschenkel mithilfe eines freien Latissimus-dorsi-Lappens fällt Ihnen auf, dass die KKT des Patienten trotz konduktiver Wärmung über eine Wärmematte, auf der er liegt, auf unter 35,5°C sinkt. Welche Maßnahmen sind am ehesten indiziert?

Sie veranlassen die schnelle i.v.-Gabe von 2000 ml angewärmter Vollelektrolytlösung

Nach Absprache mit dem Operateur Auflegen einer weiteren, sterilen Warmluftheizdecke

Sie lassen die Temperatur im OP auf 29°C erhöhen

Es ist akut keine weitere Maßnahme notwendig, da die KKT des Patienten nicht unter 35°C fallen wird

Der Patient wird postoperativ intubiert auf die Intensivstation verlegt und dort langsam wieder aufgewärmt

Welcher patientenabhängige Faktor stellt, singulär betrachtet, keinen Risikofaktor für eine erhöhte Rate eines Transplantatverlusts dar?

Fortgesetzter Nikotinabusus

Diabetes mellitus

Präoperativer Hb-Wert von 9 g/dl

Lebensalter

Arteriosklerose

Ein 45-jähriger Mann erleidet im Rahmen eines Arbeitsunfalls ein großflächiges Décollement des Oberschenkels mit Mehrfragmentfraktur des Femurs. Nach interner Fixation der Fraktur sowie mehrfacher Abtragung nekrotischer Haut und Muskelareale wird die Deckung des verbleibenden Defekts mithilfe eines freien Muskel-Haut-Lappens geplant. In der anästhesiologischen Visite imponieren neben einem Hb-Wert von 8,9 g/dl labormedizinisch keine weiteren Auffälligkeiten. Der Patient beklagt eine geringe Belastbarkeit und Symptome einer Präsynkope beim Aufsetzen im Bett. Die Operation ist für den Folgetag vorgesehen. Welche Maßnahme ist am ehesten indiziert?

Anheben des Hb-Werts durch präoperative Transfusion > 10 g/dl

Anordnung eines oralen Eisenpräparats

Anordnung der Gabe von 2000 ml balancierter Vollelektrolytlösung

Verschieben der Operation um mindestens 2 Wochen

Sie veranlassen eine Eigenblutspende des Patienten

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Rand, A., Ayoub, M., Meyer-Frießem, C.H. et al. Anästhesiologisches Management bei mikrochirurgischen Rekonstruktionen. Anaesthesist 66, 629–640 (2017). https://doi.org/10.1007/s00101-017-0349-6

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