Inleiding

Steeds minder huisartsen zijn verloskun-dig-actief, dat wil zeggen dat steeds minder huisartsen specifieke verloskundige taken verrichten, te weten: het begeleiden van de bevalling en het verrichten van de reguliere controles tijdens de zwangerschap en het kraambed. Het percentage verloskundig-actieve huisartsen in Nederland is teruggelopen van 43% in 1983 naar 5% in 2004.1–3 Daarnaast rekenen steeds minder huisartsen algemeen verloskundige taken tot hún takenpakket.1,4 Dit zijn taken die iedere huisarts in principe zou moeten kunnen verrichten: advies en diagnostiek in het eerste trimester van de zwangerschap, waaronder de begeleiding van miskramen, en de herkenning en behandeling van pathologie tijdens de gehele zwangerschap en in het kraambed.4–7 Elke huisarts zal echter regelmatig te maken krijgen met morbiditeit bij zwangeren en kraamvrouwen die bij de eerstelijns verloskundige onder controle zijn en voor wie hulp van de huisarts wordt ingeroepen. Ook kunnen huisartsen tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten geconfronteerd worden met acute pathologie waarvoor adequate kennis en spoedeisend handelen worden verlangd.8

In een normpraktijk wordt de huisarts jaarlijks gemiddeld 230 keer geconsulteerd voor klachten die betrekking hebben op anticonceptie en zwangerschap (hoofdstuk ‘W’ van de ‘International Classification of Primary Care’ – ICPC).9–10 Meer dan de helft hiervan betreft anticonceptie, maar daarnaast worden in een normpraktijk jaarlijks patiënten gezien in verband met bevestiging van zwangerschap (n = 21), sub-fertiliteit (n = 5), mastitis puerperalis (n = 2) en miskraam (n=2 tot 3). Daarbij moet bedacht worden dat niet alle contactredenen van zwangeren in hoofdstuk ‘W’ zijn opgenomen. Een zwangere met een urineweginfectie zal bijvoorbeeld veelal zijn gecategoriseerd in hoofdstuk ‘U’, terwijl een urineweginfectie tijdens de zwangerschap wel degelijk consequenties voor die zwangerschap kan hebben en bij het voorschrijven van medicatie rekening gehouden dient te worden met de zwangerschap.

In een normpraktijk ziet de huisarts gemiddeld zes zwangerschapsgerelateerde spoedgevallen per jaar, zoals miskraam, extrauteriene graviditeit (EUG), dreigen -de vroeggeboorte, pre-eclampsie/HELLP-syndroom, abruptio placentae en placenta praevia.8 In 2000 betrof 3,7% van alle hulpvragen buiten kantooruren in de stad Groningen een klacht of aandoening uit hoofdstuk ‘W’.11

In 1998 waren (vooral verloskundig-ac-tieve) huisartsen van mening dat er in de huisartsopleiding te weinig aandacht werd besteed aan verloskundige kennis. Er werd gepleit voor een specifiek scholingsprogramma voor degenen die daadwerkelijk zwangerschap en bevalling willen begeleiden. 1,5 Voor deze groep bestaat sinds 2002 een facultatieve stage verloskunde aan de huisartsopleidingen in Groningen en Leiden.2 Deze stage kan zowel door huisartsen in opleiding gevolgd worden als door afgestudeerde huisartsen. In de stage wordt aandacht besteed aan specifiek verloskundige taken, maar ook aan algemeen verloskundige kennis. Momenteel volgen 10–20 huisartsen (in opleiding) per jaar deze stage. Door veranderingen in de regelgeving rondom de stages tijdens de huisartsopleiding is het inpassen van de stage verloskunde moeilijker geworden.

Het doel van ons onderzoek is na te gaan of huisartsen en artsen in opleiding tot specialist (aios) huisartsgeneeskunde die nooit verloskundig-actief zijn geweest, voldoende algemeen verloskundige kennis hebben. Hiertoe vergeleken we hun kennis met die van huisartsen en aios die wel verloskundig-actief zijn (geweest) of de verloskundestage hebben gevolgd. Ook hebben we onderzocht of de huisartsen (in opleiding) meer algemeen verloskundige scholing nodig vinden. Met de uitkomst wilden we een uitspraak doen over de behoefte aan een algemeen verloskundig onderdeel in het standaardonderwijsprogramma van de huisartsopleiding. In dit onderzoek stond de volgende vraagstelling centraal:

  • Is er verschil in algemeen verloskundige kennis tussen verloskundig-actieve en niet verloskundig-actieve huisartsen en aios huisartsgeneeskunde?

  • Hebben huisartsen (in opleiding) behoefte aan een algemeen verloskundig onderdeel in het standaardonderwijsprogramma van de huisartsopleiding?

Methode

Type onderzoek

Er werd een cross-sectioneel onderzoek verricht, bestaande uit een kennistoets en een korte enquête.

Populatie

In maart 2007 werd een kennistoets, met aanvullend een korte enquête, verzonden aan huisartsen en aios huisartsgeneeskunde. Er werd een aselecte steekproef (n = 300) getrokken uit het bestand van huisartsen in het adherentiegebied van het Universitair Medisch Centrum Groningen (Friesland, Groningen, Drenthe en Overijssel). Daarnaast werden alle bij de Vereniging voor Verloskundig Actieve Huisartsen (VVAH) geregistreerde huisartsen in Nederland (n = 250) aangeschreven. Er was een overlappende groep (n = 14). De groep aios bestond uit de derdejaars aios die tijdens de huisartsopleiding de verloskundestage hebben gevolgd in Groningen of Leiden in november 2006 (n = 17) en een groep derdejaars aios uit Groningen die de verloskundestage niet hebben gevolgd (n = 16).

Tabel 1. Score per casus naar ooit/nooit verloskundig actief.
Full size table

De deelnemers werden onderverdeeld in vijf groepen: verloskundig-actieve huisartsen, in het verleden verloskundig-ac-tieve huisartsen, niet verloskundig-actieve huisartsen, aios huisartsgeneeskunde met verloskundestage en aios huisartsgeneeskunde zonder verloskundestage.

Kennistoets

De toets bestond uit negen casus met daarbij 22 juist/onjuist-vragen, evenredig verdeeld over de belangrijkste contactredenen in de ICPC, hoofdstuk ‘W’: zeven casus (19 vragen) betroffen zwangerschap en kraambed; één casus betrof een pre-conceptioneel consult en één casus (twee vragen) ging over abortus provocatus (zie Tabel 1). Voor het samenstellen van de toetsvragen is gebruik gemaakt van standaarden van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) die betrekking hebben op zwangerschap, bevalling en kraambed en anticonceptie, en van toetsvragen die goedgekeurd zijn voor de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets.4,12–14 De score wordt weergegeven als het percentage correct beantwoorde vragen.

Enquête

In de enquête werd gevraagd naar enkele achtergrondkenmerken van de respondenten en naar hun mening over de noodzaak van opname van een algemeen verloskundig onderdeel in het standaardonderwijsprogramma van de huisartsopleiding.

Analyse

De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS versie 12.0.1 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Verschillen tussen categorische variabelen werden getoetst met Pearson’s chi-kwadraat toets en verschillen tussen continue variabelen met de Student’s t-toets, ANOVA of Mann-Whitney U test (bij niet normaal verdeelde variabelen). Er werd een significantieniveau van α=0.05 (tweezijdig) gehanteerd. Normaliteit van de verdelingen werd met de Kolmogorov-Smirnovtoets en Q-Q plots beoordeeld. Correlatie bij niet normaal verdeelde variabelen werd berekend met behulp van Spearman’s rangcorrelatie coëfficiënt.

Resultaten

Populatie

Van de 569 verstuurde vragenlijsten werden er 241 ingevuld geretourneerd (43%). Van de 241 respondenten waren 81 verloskundig-actief huisarts, 55 in het verleden verloskundig-actief huisarts, 72 niet verloskundig-actief huisarts, 17 aios met verloskundestage en 16 aios zonder verloskundestage. De periode dat huisartsen gestopt waren met verloskunde varieerde van 0 tot 29 jaar; voor de helft van hen was dit zes jaar of korter.

Kennistoets

De gemiddelde score van de totale groep deelnemers was 77,4% (zie Figuur 1). De score van de verloskundig-actieve huisartsen (80,6%; 95%-BI 78,5–82,6%) en die van de aios met verloskundestage (81,0%; 95%-BI 77,6–84,5%) was significant hoger dan de score van de niet verloskundig-actieve huisartsen (73,7%; 95%-BI 71,7–75,8%).Tussen de score van in het verleden verloskundig-actieve huisartsen en het aantal jaren dat ze niet meer verloskundig-actief zijn, werd geen significant lineair verband aangetoond (r=0.23; Spearman’s ro).

Figuur 1.
figure 1

Scores kennistoets met 95%-betrouwbaarheidsintervallen.

Full size image

Tabel 1 geeft een overzicht van de negen casus uit de toets, waarin de scores worden vergeleken tussen wel/ooit verloskundig-actieve huisartsen en nooit verloskundig-actieve huisartsen en aios. De scores voor verloskundig-actieve huisartsen en aios waren hoger bij de casus over het HELLP-syndroom, rhesusimmunisatie bij miskraam, interpretatie bloedonderzoek en prenatale diagnostiek. De scores per casus varieerden van 58% (abortus provocatus) tot 97,7% (mastitis puerperalis).

Enquête

Van de totale groep van 241 deelnemers vonden 226 (93,8%) dat er wél en 14 deelnemers dat er geen algemeen verloskundig onderdeel in het standaardonderwijsprogramma van de huisartsopleiding zou moeten komen; één deelnemer had geen mening. Van de verloskundig-actieve huisartsen was 97,5% voor verloskundig onderwijs, van de in het verleden verloskundig-actieve huisartsen 96,3%, van de beide groepen aios 100% en van de niet verloskundig-actieve huisartsen 86,1% (p< 0.001 ten opzichte van alle andere groepen).

Discussie

Onze studie laat zien dat verloskundig-actieve huisartsen en aios die de stage verloskunde hebben gevolgd significant meer algemeen verloskundige kennis hebben dan huisartsen die nooit verloskundig-actief zijn geweest. Een ruime meerderheid (94%) vindt dat algemeen verloskundige kennis een standaardonderdeel moet zijn van de basisopleiding tot huisarts. Dit geldt ook voor de meeste huisartsen die nooit verloskundig-actief zijn geweest (86%). Welke toetsscore voldoende is om de algemeen verloskundige kennis als voldoende te kunnen beschouwen, is op basis van onze studie niet vast te stellen. Om een zo hoog mogelijke respons te krijgen is gekozen voor een toets van beperkte omvang waardoor de casus slechts een selectie vormen uit een grote hoeveelheid verloskundige vraagstukken waarmee huisartsen worden geconfronteerd. Het verschil van 7% (bij een SD van 9.3%) is niet bijzonder groot en de relevantie hiervan is twijfelachtig.

De verschillen tussen wel (ooit) en niet verloskundig-actieve huisartsen en aios zijn significant bij de casus die de zwangerschap betreffen (HELLP-syndroom, interpretatie bloedonderzoek, rhesusimmunisatie bij miskraam en prenatale diagnostiek). De casus over mastitis en anticonceptie werden het best gemaakt en er was geen verschil tussen verloskundig-actieven en niet actieven; deze onderwerpen komen ook buiten de zwangerschap voor. De casus over preconceptioneel advies en ongewenste zwangerschap werden het minst goed gemaakt, maar ook hier was geen verschil te zien tussen de groepen. Als dit laatste betekent dat veel huisartsen een lacune hebben in deze gevoelige problematiek, is dat een belangrijk aandachtspunt.

Het aantal jaren dat een huisarts niet meer verloskundig-actief is, blijkt in deze studie niet te correleren met de behaalde score. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het aantal niet verloskundig-actieve jaren na het stoppen met de begeleiding van zwangerschap en bevalling, niet leidt tot een geleidelijke afname van de algemeen verloskundige kennis. Eenmaal vergaarde kennis blijft blijkbaar reproduceerbaar.

Er is gekozen voor het versturen van een vragenlijst naar huisartsen in Noord-Nederland. Daarom is niet duidelijk in hoeverre de algemeen verloskundige kennis van de niet verloskundig-actieve huisartsen representatief is voor huisartsen in de rest van Nederland. Ook kan in onze studie enige selectiebias zijn opgetreden in de groep niet verloskundig-actieve huisartsen doordat wellicht met name huisartsen met interesse in de verloskunde de vragenlijst geretourneerd hebben. Dit zou kunnen leiden tot enige overschatting van het percentage huisartsen dat meer aandacht voor algemeen verloskundige kennis tijdens de basisopleiding tot huisarts nodig vindt; het blijft echter hoe dan ook een ruime meerderheid. Om te onderzoeken of de verschillen in kennis ook daadwerkelijk relevant zijn voor de praktijk, is een andere vorm van onderzoek nodig, bijvoorbeeld een audit van casuïstiek die zich in de praktijk heeft voorgedaan.

Conclusie

Steeds minder huisartsen voeren specifiek of algemeen verloskundige taken uit. Huisartsen zullen echter altijd geconfronteerd worden met een aanzienlijk aanbod van verloskundige klachten en aandoeningen. Daaronder bevinden zich potentieel gevaarlijke ziektebeelden waarbij adequate kennis en spoedeisend handelen worden verlangd. Onze studie geeft een indicatie dat niet verloskundig-actieve huisartsen minder kennis van verloskunde hebben dan verloskundig-actieve huisartsen en aios die geschoold zijn in verloskunde. Ook komt naar voren dat huisartsen in Nederland meer aandacht voor algemeen verloskundige kennis in het basiscurriculum van de huisartsopleiding wel wenselijk vinden. Een inventarisatie bij de acht opleidingen (juni 2009) wees uit dat verloskundig onderwijs in geen van de opleidingen een vast programmaonderdeel is.

Wij bevelen de huisartsopleidingen in Nederland aan om naast de facultatieve verloskundestage een algemeen verloskundig onderdeel op te nemen in het standaardonderwijsprogramma voor aios huisartsgeneeskunde. Ook voor niet verloskundig-actieve huisartsen is het raadzaam zich door middel van nascholing te blijven verdiepen in verloskundige onderwerpen.

De auteurs:

Drs. Chris A Trompert is huisarts.*

Drs. Mariska Boek is huisarts.*

Dr. Klaas H. Groenier is statisticus/epidemioloog. Dr. Joke M. Koelewijn is verloskundige en coördinator stage verloskunde.

Dr. Frank Baarveld is huisarts en hoofd huisartsopleiding.

Allen zijn verbonden aan de Huisartsopleiding van het Universitair Medisch Centrum Groningen.

* Ten tijde van dit onderzoek huisarts in opleiding.

Correspondentieadres:

J.M. Koelewijn, Afdeling Huisartsgeneeskunde, huisartsopleiding UMCG, postbus 196, 9700 AD Groningen. Tel. 050–3638576/71; e-mail: j.m.koelewijn@med.umcg.nl

Belangenconflict: geen gemeld

Financiële ondersteuning: geen gemeld