Samenvatting
Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen is een onderbelicht thema in de ouderenpsychiatrie en de ver-pleeghuisgeneeskunde. Persoon lijkheidspathologie manifesteert zich op latere leeftijd veelvuldig als gevolg van inadequate coping ten aanzien van levens-fasegerelateerde stressoren. Verzorgings- en ver-pleegbehoeftige ouderen vertonen om die reden vaak aanpassingsproblematiek in de vorm van gedragsproblemen of angst- en stemmingsklachten. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van conceptuele problemen rondom dit thema en van recente ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en behandeling. Bepleit wordt dat persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen een verwaarloosd thema is dat meer aandacht verdient.
InleIdIng
Persoonlijkheidsstoornissen zijn ‘hot’. Dit jaar verscheen de multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, waarmee Nederland internationaal een primeur heeft.1 Over ouderen wordt echter niets vermeld. Daarmee wordt onterecht de indruk gewekt dat deze richtlijn ofwel zonder meer van toepassing is op ouderen, dan wel dat persoonlijkheidsstoornissen niet relevant zouden zijn bij ouderen.2 Ook in de literatuur bestaat overeenstemming over het gegeven dat persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen onderbelicht zijn.2,3,4 Dit geldt voor de ouderenpsychiatrie, maar in ernstiger mate voor de V&V-sector want persoonlijkheidsproblematiek dient zich hier veelvuldig aan. Hoewel er geen prevalentiegegevens bekend zijn, kan juist de zorgafhankelijkheid een te groot beroep doen op de beperkte coping van een oudere met persoonlijkheidsproblematiek, wat leidt tot een uitvergroting van voorheen meer latente disfunctionele persoonlijkheidstrekken.4 Bijvoorbeeld narcistische trekken kunnen maken dat iemand zorgafhankelijkheid ervaart als krenkend wat kan leiden tot woede en/of depressie en afwijzen van zorg. Of de (extreme) controlebehoefte die hoort bij de obses-sief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, kan in de zorgrelatie door de perceptie van controleverlies tot angst leiden. In dit artikel wordt belicht welke problemen het concept persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen oplevert. Vervolgens worden een aantal recente ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek, behandeling en psycho-educatie beschreven.
Het concept
Bij het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen wordt uitgegaan van het DSM-IV-tr classificatiesysteem.5 Hierin definieert men een persoonlijkheidsstoornis als bestaande uit duurzame, inflexibele en onaangepaste patronen van waarnemen, omgaan met en denken over de omgeving en zichzelf. Deze patronen zijn stabiel en veroorzaken belangrijke beroepsmatige en sociale beperkingen en beperkingen op andere belangrijke terreinen. Het begin kan worden teruggevoerd naar tenminste de adolescentie of vroege volwassenheid. Een persoonlijkheidsstoornis kan worden geclassificeerd indien aan een minimaal aantal criteria voldaan wordt. De DSM onderscheidt tien persoonlijkheidsstoornissen ondergebracht in drie clusters. Voor voorbeelden van persoonlijkheidsstoornissen en hun uitingswijzen bij ouderen wordt verwezen naar het praktijkartikel “Omgaan met persoonlijkheidsstoornissen in en om het verpleeghuis: ken uw allergie”. Met dit DSM-IV-tr concept doemen er ten aanzien van ouderen diverse problemen op.
Ten eerste zou een persoonlijkheidsstoornis volgens dit concept niet op latere leeftijd kunnen ontstaan. In de klinische praktijk wordt echter geregeld waargenomen dat persoonlijkheidspatho-logie voor het eerst op latere leeftijd manifest wordt als gevolg van inadequate coping ten aanzien van levensfasegerelateerde stressoren, zoals verlies van gezondheid, verlies van naasten en verlies van autonomie.6 Een tweede probleem met het DSM-concept is dat het beloop van persoonlijkheidsstoornissen niet per definitie duurzaam hoeft te zijn. Er zijn aanwijzingen dat de manier waarop persoonlij kheidspathologie zich gedurende de levensloop uit, kan veranderen. Diverse longitudinale studies bij jongere volwassenen tonen aan dat er sprake is van een zekere mate van natuurlijk herstel.7,8,9 Goede longitudinale studies naar persoonlijkheidspathologie tot op latere leeftijd zijn er niet. Wel zijn er aanwijzingen dat ouderen met een cluster B persoonlijkheidsstoornis een afname van agressief en impulsief gedrag vertonen en een toename van hypochondere of depressieve klachten en alcoholabusus.10,11 Bij ouderen is comorbiditeit met psychiatrische toestandbeelden, cognitieve stoornissen en somatische aandoeningen meer regel dan uitzondering. Dit vormt samen met biopsychosociale verouderingsaspecten een mogelijke verklaring dat de presentatie van persoonlijkheidspathologie in latere levensfasen anders kan zijn dan bij jongere volwassenen.
Verder blijken sommige diagnostische criteria voor de DSM-IV-tr persoonlijkheidsstoornissen niet geschikt voor ouderen. Bij de operationalisering van deze criteria wordt immers uitgegaan van de leef- en belevingswereld van jongere volwassenen, waarbij een groot aantal vertekeningen (29%!) aangetoond is bij het toepassen van de DSM-criteria bij ouderen.12 Omdat dit het sterkst voor de persoonlijkheidsstoornissen uit het B-cluster geldt, zou dit verklaren dat de prevalentie van cluster B persoonlijkheidsstoornissen onder ouderen in cross-sectionele studies kleiner is dan onder jongere volwassenen, terwijl persoonlijkheidsstoornissen uit het A en C cluster bij ouderen relatief vaker worden gevonden.13 De betrouwbaarheid van eerder verrichtte prevalentiestudies naar As-II stoornissen bij ouderen is dan ook zeer beperkt.14
Ondanks de problemen met het DSM-concept persoonlijkheidsstoornis in de derde en vierde levensfase is het belangrijk om meer aandacht te schenken aan dit onderwerp. Het wereldwijde gebruik van het DSM-concept persoonlijkheidsstoornis heeft geleid tot internationale afstemming in wetenschappelijk onderzoek en zo tot de ontwikkeling van effectieve behandelingen voor persoonlijkheidspathologie. Het zou een slechte zaak zijn om de ouderenpsychiatrie in dit opzicht te isoleren van de rest van de psychiatrie.
Een meer bruikbaar model om de variabiliteit van uitingen van persoonlijkheidspathologie gedurende de levensloop te verklaren is de “heterotypische continuïteitshypothese”.16 De aanname is dat de onderliggende persoonlijkheidsstructuur gedurende de levensloop min of meer constant blijft, maar dat het gedrag kan variëren door de wisselende eisen die elke levensfase stelt. Iemand met een theatrale persoonlijkheidsstoornis die op latere leeftijd niet meer de uiterlijke aantrekkelijkheid kan gebruiken om de aandacht op zichzelf te vestigen, zal nu mogelijk ‘aan zijn trekken proberen te komen’ via een preoccupatie met doorgaans niet objectiveerbare lichamelijke klachten.
Diagnostiek
De laatste jaren ontstaat meer aandacht voor persoonlijk-heidsdiagnostiek bij ouderen. Toenemend wordt het belang onderkend van het afstemmen van behandeling en bejegening op de persoonlijkheidskenmerken van de patiënt. Persoonlijk-heidsdiagnostiek bij ouderen is geen sinecure, alleen al doordat de jeugd van de patiënt meer dan een halve eeuw geleden heeft plaatsgevonden. Soms ontbreekt familie bij wie een betrouwbare heteroanamnese van de gehele levensloop kan worden afgenomen. Vanwege de gebruikelijke comorbiditeit bij ouderen dienen in de differentiaaldiagnostiek psychiatrische stoornissen en cerebrale aandoeningen te worden uitgesloten. Het komt bijvoorbeeld geregeld voor dat het claimende en theatrale gedrag van een ernstig depressieve patiënt wordt geïnterpreteerd als passend bij een persoonlijkheidsstoornis, terwijl er na het opklaren van de depressie geen enkele aanwijzing resteert voor persoonlijkheidspathologie. Ook kan een persoonlijkheidsver-andering door een fronto-temporale dementie of CVA in de presentatie de schijn wekken van een persoonlijkheidsstoornis. In een dergelijk geval mag niet gesproken worden van een persoonlijkheidsstoornis maar van een persoonlijkheidsveran-dering door de betreffende somatische aandoening. Aanvullend somatisch en heteroanamnestisch onderzoek is noodzakelijk om dergelijke misvattingen te voorkomen.
Bij persoonlijkheidsdiagnostiek in het algemeen, maar zeker bij ouderen, verdient het aanbeveling om gebruik te maken van zoveel mogelijk informatiebronnen, zoals gedragsobservaties, biografie, heteroanamnese, beschrijving van de eigen persoonlijkheid en testonderzoek. Ook oude schoolrapporten kunnen waardevolle informatie geven. In het geval van een psychiatrische voorgeschiedenis kan een dossieronderzoek zicht geven op de (vroegere) persoonlijkheid. De reacties die een hulpverlener bij zichzelf waarneemt in het contact met de patiënt, kunnen uiteraard ook meegewogen worden in het diagnostisch proces. Een procedure die gebruik maakt van zoveel mogelijk informatiebronnen is de zogenaamde LEAD-standaard, wat staat voor Longitudinal, Expert and All Data.17 De LEAD-standaard gebruikt de diverse longitudinale gegevens om te komen tot een persoonlijkheidsdiagnose, waarover consensus bestaat tussen diagnostici.
Hoewel in de volwassenenpsychiatrie veelvuldig gebruik wordt gemaakt van valide meetinstrumenten, zijn deze niet of beperkt geschikt voor ouderen omdat de items inhoudelijk niet aansluiten bij de leef- en belevingswereld van ouderen en omdat ze niet gevalideerd zijn voor deze doelgroep; dit geldt voor semi-gestructureerde interviews (bijvoorbeeld de SCID-II18) en de meeste zelfbeoordelingsvragenlijsten.19 In de klinische praktijk is het verder van belang om rekening te houden met de beperkte draagkracht van vooral de oudere ouderen welke niet over voldoende mentale spankracht beschikken om de veelal lange vragenlijsten betrouwbaar in te vullen. Vanuit de Expertgroep Persoonlijkheid en Ouderen wordt komend jaar een protocol gepresenteerd voor de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen in Nederland en België. Voor de diagnostiek resulteert dit waarschijnlijk in een gefaseerde diagnostische procedure, wat inhoudt dat nagenoeg alle ouderen kort gescreend worden middels de Gerontologische Persoonlij kheidstoornissen Schaal (GPS20) op de aanwezigheid van persoonlijkheidspathologie om vervolgens alleen die ouderen met het vermoeden van persoonlijkheidspathologie uitvoeriger (test)diagnostisch te onderzoeken. Daarbij beoogt men om op meerdere dimensies de persoonlijkheid in kaart te brengen, zoals het temperament, persoonlijkheidstrekken in de vorm van het vijf-factorenmodel, cognitieve schema's en de copingstrate-gieën.21,22,23,24 Een op een dergelijke gefaseerde onderzoeksprocedure gebaseerde testbatterij wordt momenteel gevalideerd voor ouderen met en zonder een persoonlijkheidsstoornis.
Bij patiënten met oordeel- en kritiekstoornissen zoals bij dementie, is heteroanamnestische informatie als diagnostische bron onmisbaar. Ook bij cognitief intacte ouderen met persoonlijkheidspathologie verhoogt informantinformatie de betrouwbaarheid van de persoonlij kheidsdiagnostiek. Hiertoe is de Hetero-Anamnestische Persoonlij kheidsvragenlijst in Nederland geschikt, een voor ouderen gevalideerde en genormeerde informantenvragenlijst voor het vaststellen van premorbide persoonlijkheidskenmerken.25
Behandeling
Bij jongere volwassenen bestond decennialang pessimisme ten aanzien van de behandelbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen. Inmiddels blijkt uit de vele verrichte effectonderzoeken dat er volop evidentie is voor de werkzaamheid van psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Vooral cognitieve therapie, schemagerichte therapie en psychodynamisch georiënteerde therapieën zijn bewezen effectief.1,26,27 Ten aanzien van de beïnvloedbaarheid van persoonlijkheidspathologie bij ouderen leeft echter nog een zelfde klinisch pessimisme zoals dat in de jaren tachtig van de vorige eeuw voor jongere volwassenen gold. Gezien de ontwikkelingen in de volwassenenpsychiatrie van de laatste 25 jaar is het zeer de vraag of dit terecht is of slechts een gevolg van het gebrek aan aandacht voor dit terrein.
Psychotherapie
Psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen is nog een grotendeels onontgonnen gebied, waar geen gerandomiseerd en gecontroleerd effectonderzoek is verricht.2,3 Er zijn alleen studies bekend waarin comorbide persoonlijkheidsstoornissen worden behandeld, zoals de behandeling van depressieve ouderen met een persoonlijkheidsstoornis middels dialectische gedragstherapie, een therapiemethode die ontwikkeld is door Marsha Linehan voor jongere volwassenen met een borderline persoonlijkheidsstoornis.28 Wel zijn er aanwijzingen in de literatuur en vanuit casestudies dat bestaande psychotherapeutische behandelvormen voor persoonlijkheidsstoornissen bij jongere volwassenen ook toepasbaar zijn bij ouderen.28,29,30,31 Hierbij wordt aanbevolen om specifieke gerontologische aspecten zoals somatische aandoeningen, cohort-gebonden en socioculturele overtuigingen, intergenerationele banden en het verlies van sociale rollen te integreren.2,28,33 Mogelijk zijn sommige psychotherapeutische technieken beter toepasbaar bij ouderen, zoals de historische test vanuit de cognitieve therapie, gezien de natuurlijke neiging van ouderen om de levensbalans op te maken in het licht van hun veranderend levensperspectief.34
Empirisch onderzoek is nodig om nader inzicht te verkrijgen op welke wijze bestaande evidence-based psychotherapeutische behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen bij jongere volwassenen aanpassing behoeven om de toepasbaarheid voor ouderen te verbeteren. Psychotherapie is echter niet altijd haalbaar bij ouderen, zeker niet in het geval van ernstige cognitieve stoornissen. Toch speelt de persoonlijkheid vaak een belangrijke rol in het ontstaan van gedragsproblemen, ook wanneer de patiënt een beschadigd brein heeft. Deze gedragsproblemen kunnen de omgang voor mantelzorgers of professionele zorgverleners met een patiënt ernstig compliceren en emotioneel belastend maken. In dergelijke gevallen is men aangewezen op andere interventiemethoden, zoals psycho-educatie of omgangs-advisering. Daarnaast wordt vaak ook farmacotherapeutisch geïntervenieerd.
Farmacotherapie
Persoonlijkheidsstoornissen zelf zijn niet te behandelen met psychofarmaca.35 Wel kunnen met farmacotherapie symptomen behandeld worden die samenhangen met de persoonlijkheidsstoornis of veroorzaakt worden door comorbide psychiatrische stoornissen.
Hiervoor zijn behandelalgoritmes opgesteld voor de keuze van medicatie ter behandeling van drie symptoomclusters bij jongere volwassenen, namelijk cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragingen en affectieve disregulatie.1,34 Een bezwaar bij de toepassing van deze behandelalgoritmes bij ouderen is het risico op (of toename van) polyfarmacie. Ook is de effectiviteit van deze behandelalgoritmes niet empirisch getoetst bij ouderen.
Psycho-educatie
Psycho-educatie blijkt uit onderzoek gunstige effecten te hebben op de ervaren zorgbelasting in het geval van mantelzorgers van dementerenden, maar het effect van psycho-educatie voor mantelzorgers van ouderen met persoonlijkheidsproblematiek is nog niet onderzocht.34,36 Bij psycho-educatie aan mantelzorgers of verzorgenden van ouderen met persoonlij kheidspathologie wordt uitleg gegeven over het concept persoonlijkheidsstoornis. Een dergelijke diagnose reikt zowel voor patiënten als hun omgeving een verklaringskader aan voor het waargenomen gedrag, waardoor veelal ook de ervaren emotionele belasting verandert en soms zelfs de benadering van de patiënt.34 Aansluitend worden omgangsadviezen verstrekt. In sommige gevallen volstaat psycho-educatie niet, en is meer methodische gedragsadvisering of mediatietherapie nodig. Dit is zeker het geval wanneer er sprake is van ernstige persoonlijkheidsproblematiek of een langdurig bestaand interactiepatroon tussen patiënt en omgeving. Mediatietherapie is eigenlijk gedragstherapie via de verzorgenden en kan gecombineerd worden met cognitieve therapie, welke dan gericht is op het veranderen van opvattingen van familie of verzorgenden over de patiënt of diens gedrag.37,38
Conclusie
Persoonlij kheidspathologie manifesteert zich op latere leeftijd veelvuldig als gevolg van inadequate coping ten aanzien van levensfasegerelateerde stressoren, zoals verlies van gezondheid, verlies van naasten en verlies van autonomie.6 Juist ouderen in verzorgings- en verpleeghuizen maar ook thuiswonende kwetsbare ouderen vertonen om die reden vaak aanpassingsproblematiek in de vorm van gedragsproblemen of angst- en stemmingsklachten. Wordt dit thema net als Assepoester jarenlang verwaarloosd? Empirisch onderzoek naar de ontwikkeling en verdere validering van adequate diagnostische methoden en behandelvormen van persoonlijkheidsproblematiek op latere leeftijd is dringend gewenst. Ook is meer adequate ondersteuning en advisering van professionele en informele zorgverleners onontbeerlijk. De verwaarloosde stiefdochter van de ouderen-psychiatrie is zich aan het emanciperen. Ook in de V&V-sector wordt het hoog tijd voor de prins op het witte paard.
Literatuur
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ.Werkgroep richtlijn-Persoonlijkheidsstoornissen. Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen; 2008.
Alphen, SPJ van, Videler, AC, Royen, RJJ van, Verhey, FRJ. Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen en ou de ren. Tijd schr Psychiatrie; in press.
Abrams RC, Bromberg CE. Personality disorders in the elderly: a flagging field of inquiry. IntJ Ger Psych 2006; 21: 1013-17.
Segal DL, Coolidge FL, Rosowsky E. Personality disorders and older adults: diagnosis, assessment, and treatment. New York: Wiley; 2006.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th text revision.Washington (DC):APA; 2000.
Alphen SPJ van, Engelen GJJA, Kuin Y, Derksen JJL Staak CPF van der. Persoonlijkheidsstoornis sen bij ouderen: drie case-studies.Tijdschr Geront Geriatrie 2001; 32: 245-51.
Verheul, R, Kamphuis, J.H. Editors. De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Houten/ Diegem: Bohn StafleuVan Loghum; 2007.
Paris J, Brown R, Nowlis D. Long-term follow-up of borderline patients in a general hospital. Comp Psych 1987; 28: 530-535.
Black DW, Baumgard CH, Bell SE.A 16- to 45-year follow-up of 71 men with antisocial personality disorder. Comp Psych 1995; 36:130-140.
Solomon K.Personality disorders in the elderly. In: Lion JR, editor. Personality disorders, diagnosis, and management. Baltimore:Williams &Wilkens; 1981. p. 310-38.
Teunisse RJ. Het verloop op lange termijn van de borderline persoonlijkheidsstoornis.Tijdschr Psych 1990; 32: 473-85.
Balsis S, Gleason MEJ,Woods CM, Oltmanns TF.Age group bias in DSM-IV personality disorder criteria: an item response theory analysis. Psych Aging 2007; 22: 171-85.
Alphen SPJ van, Engelen GJJA, Kuin Y, Derksen JJL. Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen: een overzicht.T Psychiatrie 2004; 46: 145-56.
Balsis S, Gleason MEJ, Woods CM, Oltmanns TF. Overdiagnosis and underdiagnosis of personality disorders in older adults. Am J Ger Psych 2007; 15: 742-53.
Teeter RB, Garetz FK, Miller WR, Heiland WF. Psychiatric disturbances of aged patients in skilled nursing homes. Am J Psychiatry 1976; 133: 1430-34.
Caspi A, Bem DJ. Personality continuity and change across the life course. In Pervin LA, editor. Handbook of personality: theory and research. New York: Guilford; 1990. p. 549-569.
Verheul R, Brink W van den, Spinhoven P, Haringsma R. Richtlijnen voor klinische diagnostiek van DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen.Tijdschr Psychiatrie 2000; 42:409-22.
Weertman A, Arntz A, Kerkhofs M. Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders. Lisse: Swets Test Publishers; 1997.
Alphen SPJ van, Engelen GJJA, KuinY, Staak CPF van der, Derksen JJL. Een Delphi-onderzoek naar persoonlijkheidsdiagnostiek in de (a)GGZ bij ouderen. Tijdschr Geront Geriatrie 2003; 34:208-14.
Alphen SPJ van. Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen: een bijdrage aan de ontwikkeling van een screeningsinstrument. Phd [Dissertation] Eindhoven: University Press Facilities; 2006.
Cloninger CR, Svrakic DM, PrzybeckTR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 977-91.
Costa PT, McCrae RR. The Five-factor model of personality and its relevance to personality disorders. J Personality Disorders 1992; 6: 343-59.
Young JE, Klosko JS Weishaar ME. Schema therapy: a practitionerís guide. New York: Guilford; 2003.
Ridder DTD de, Heck GL van. CISS Coping Inventory for Stressful Situations. Nederlandse versie. Handleiding. Lisse: Swets Test Publishers; 2004.
Barendse HPJ, Thissen AJC. Hetero-A nam nestisch e Persoonlijkhei dsvragen lijst; 2006 (uitgave in eigen beheer auteurs).
Bartak A., Soeteman DI, Busschbach J van, Verheul R. Noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid van psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen: empirische evidentie. T Psychiatrie 2005; 5: 309-18.
Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behaviour therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J of Psych 2003; 160: 1223-32.
Lynch TR, Cheavens JS, Cukrowitz KC, Thorp SR, Bronner L. Beyer J.Treatment of adults with co-morbid personality disorder and depression:a dialectical behaviour therapy approach. IntJ Ger Psych 2007; 22: 131-43.
Bizzini L. Cognitive psychotherapy in the treatment of personality disorders in the elderly. In Perris C, McGorry PD, editors. Cognitive psychotherapy of psychotic and personality disorders: handbook of theory and practice. Chicester: Wiley; 1998. p. 397-419.
Dick LP, Gallagher-Thompson D. Cognitive therapy with the core beliefs of a distressed lonely caregiver.J Cogn Psychotherapy 1995; 9: 215-27.
Royen R van,Videler A. De korte personologische psychotherapie als model voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Directieve Therapie 2006; 26: 242-57.
Meijer D. Systeemtherapie en persoonlijkheidsproblematiek. In Mooi B, Comijs H, editors. Ouderen en persoonlijkheid: de klinische praktijk. Amsterdam: Harcourt; 2008. p. 97-116.
Laidlaw K,Thompson LW, Dick-Siskin L, Gallagher-Thompson D. Cognitive behaviour therapy with older people. Chichester:Wiley; 2003.
VidelerA., Royen R.van Persoonlijkheidsproblematiek: psychotherapie en omgangsadvisering. In Mooi B, Comijs H, editors. Ouderen en persoonlijkheid: de klinische praktijk. Amsterdam: Harcourt; 2008. p. 73-96.
Ingenhoven T, Rinne T. Medicamenteuze behandeling. In: Eurelings-Bontekoe EMH, Snellen WM, Verheul R, editors. Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.
Sörensen S, Pinquart M, Duberstein P. How effective are interventions with caregivers? An updated meta-analysis. Gerontologist 2002; 42: 356-72.
Hamer T. Gedragstherapie en mediatieve behandeling. In: Pot AM, Kuin Y, Vink M, editors. Handboek ouderenpsychologie. Utrecht:Tijdstroom; 2006. p.3 15-28.
Klaver M, A-Tjak J. Mediatieve gedragstherapie in het verpleeghuis: het gebruik van cognitief-gedragstherapeutische analyses en cognitieve interventies met een zorgteam. Gedragstherapie 2006; 39: 5-21.
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Additional information
gz-psycholoog/psychotherapeut, GGz Breburg Groep, Tilburg
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Videler, A. Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. TVVG 33, 184–187 (2008). https://doi.org/10.1007/BF03078559
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/BF03078559