Top

2019 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Leerboek orthopedie

Redacteuren: J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

In de vierde volledig herziene editie van dit leerboek komen de diagnostiek en de behandeling, operatief en niet-operatief, van de meest voorkomende aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel aan de orde. Het is opgebouwd uit vier delen: Basiskennis, Traumatologie van het bewegingsstelsel, Orthopedie bij kinderen en Orthopedie bij volwassenen. Om het studeren te vergemakkelijken wordt de tekst afgewisseld met intermezzo’s, kernpunten en meer dan 500 illustraties waaronder vele nieuwe. Alle auteurs zijn specifieke deskundigen op hun deelgebied.

Aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel komen veel voor. Honderdduizenden Nederlanders hebben er last van. Tot de aandoeningen met de grootste ziektelast (‘burden of disease’) behoren lage rugpijn (no 3) en andere musculoskeletale aandoeningen (no 6). Die ziektelast van het bewegingsstelsel (botten, gewrichten, spieren en ligamenten) zal door de vergrijzing alleen maar toenemen. Orthopedische aandoeningen en letsels komen niet alleen bij ouderen voor, maar op elke leeftijd. Ze veroorzaken invaliditeit, verminderen de kwaliteit van leven en leiden soms tot verlies van onafhankelijkheid. De kosten voor de samenleving zijn daardoor hoog. Gelukkig zijn er steeds meer goede behandelmogelijkheden.

Het is dan ook van groot belang dat artsen voldoende kennis verwerven over deze veel voorkomende aandoeningen. Het Leerboek Orthopedie is in Nederland al meer dan 40 jaar de bron van kennis over het bewegingsstelsel. Dit maakt de samenwerking en communicatie eenduidig en efficiënt tussen artsen van verschillende specialismen, tussen eerste en tweede lijn, en tussen artsen en paramedici. Het boek wordt al vele jaren zeer succesvol gebruikt in de medische en paramedische opleidingen.

Het complete boek is online te raadplegen, inclusief embedded video’s en deeplinks. Daarnaast kunnen met behulp van de daar aangeboden casuïstiek en een uniek set vragen de nieuwe competenties en kennis getoetst worden. Ook is per hoofdstuk relevante achtergrondinformatie te vinden.

Behalve voor studenten geneeskunde en fysiotherapie is het Leerboek Orthopedie geschikt voor medisch specialisten, A(N)IOS, huisartsen en verpleegkundigen die zich verder willen specialiseren in de orthopedie.

Inhoudsopgave

Voorwerk

31. Erratum bij: Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

P. D. S. Dijkstra

Basiskennis

Voorwerk

1. Het lichamelijk onderzoek

Samenvatting

In dit eerste hoofdstuk van het Leerboek orthopedie wordt het belang van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek beschreven; op basis hiervan is het meestal mogelijk om een goede differentiaaldiagnose op te stellen. Achtereenvolgens wordt in woord en beeld de terminologie besproken die gebruikt wordt om de bewegingen van de verschillende gewrichten te beschrijven, zowel de normale stand en excursies als de afwijkende stand van gewrichten en ledematen. Vervolgens wordt weergegeven hoe de wervelkolom en de extremiteiten onderzocht moeten worden. In meerdere intermezzo’s wordt door middel van casuïstiek dieper ingegaan op bepaalde ziektebeelden met het daarbij behorende lichamelijk onderzoek en de verscheidene specifieke testen.

J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik

2. Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

Samenvatting

Het woord orthopedie (vroeger: orthopaedie) is afgeleid van de woorden ‘orthos’ (recht) en ‘paedos’ (kind). Het betekende dus aanvankelijk iets in de zin van ‘het recht laten groeien van kinderen’; anders gezegd: het herstel van de normale anatomie. Anatomie is nog steeds de basis van de orthopedie. In dit hoofdstuk komt de zogenoemde klinische anatomie van het houdings- en bewegingssysteem aan de orde. Dat wil zeggen: de anatomie voor zover noodzakelijk voor het begrijpen van diagnose en therapie in dat deel van de geneeskunde dat zich bezighoudt met bewegen in de meest brede zin van het woord. Aan de orde komen de anatomie van de bewegingsunits (de gewrichten en de bijbehorende spieren) en een schematisch overzicht van de relevante delen van de circulatie en het systeem van aansturing van de extremiteiten, het zenuwstelsel. Gekozen is voor een overzicht van de perifere zenuwen en de plexus brachialis en plexus lumbalis.

G.J. Kleinrensink, R. Stoeckart

3. Technisch onderzoek in de orthopedie

Samenvatting

Na anamnese en lichamelijk onderzoek ontstaat een waarschijnlijkheidsdiagnose die verder onderbouwd moet worden met aanvullend onderzoek. In dit hoofdstuk komen de meest gebruikte technische onderzoeken in de orthopedie aan de orde. Radiologisch onderzoek staat centraal. De ‘gewone” röntgenfoto is nog steeds het werkpaard van de diagnostiek. Ook CT en MRI zijn van grote waarde voor de moderne diagnostiek. De aanvullende beeldvormende technieken met radioactieve isotopen en ultrageluid worden bij specifieke aandoeningen gebruikt. Andere diagnostische technieken die in dit hoofdstuk aan de orde komen, zijn de artroscopie, de elektromyografie (EMG), de botbiopsie, het microbiologisch onderzoek en het laboratoriumonderzoek.

J.A.N. Verhaar

4. Behandelingstechnieken in de orthopedie

Samenvatting

De orthopedisch chirurg is getraind om met operatieve ingrepen letsels of aandoeningen van het bewegingsstelsel te behandelen. De operatieve behandeling is vaak de eindfase van een behandeling die start met niet-operatieve (‘conservatieve’) behandeling. Fysiotherapie, gipsbehandeling, gebruik van braces, voorschrijven van pijnstillers en toedienen van lokale injecties zijn onderdelen van de conservatieve behandeling. Uitleg van de aandoening, geruststelling, meedenken met aanpassingen en motivatie van de patiënt doen een beroep op de coachende competenties van de orthopeed. Ook na een operatie is veelal een intensieve nabehandeling nodig om een maximaal functioneel resultaat te bereiken. In dit hoofdstuk worden de conservatieve behandeling en de verschillende typen operaties beschreven. De namen, algemene principes en het doel van de ingrepen worden besproken. In de hierop volgende hoofdstukken komen ze in meer detail aan de orde per lichaamsregio.

J. A. N. Verhaar

5. Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

Samenvatting

Fysiotherapie vervult een niet weg te denken rol in orthopedische behandeling. Bij de conservatieve behandeling van letsels en aandoeningen is fysiotherapie vaak essentieel en na operaties is de fysiotherapeut een belangrijk lid van het behandelteam. Bewegingstherapie staat centraal in elk herstelprogramma. Dit bestaat afhankelijk van de aandoening uit mobiliserende oefeningen, spierkrachtversterkende oefeningen en ontspanningsoefeningen. Functioneel oefenen heeft de laatste jaren meer aandacht gekregen. De revalidatiearts wordt ingeschakeld als multidisciplinaire zorg van medici en paramedici nodig is om de patiënt op het voor hem hoogst haalbare functionele niveau te laten functioneren. Ook heeft de revalidatiearts specifieke kennis van orthesen en prothesen. Dit hoofdstuk besteedt verder aandacht aan de behandeling van dwarslaesiepatiënten en aan de potentiële complicaties. Ook de amputatiezorg en het postpoliosyndroom komen aan de orde.

J. A. N. Verhaar

Traumatologie

Voorwerk

6. Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de basisprincipes van de opvang van ongevalspatiënten toegelicht. Volgens de richtlijnen van Advanced Trauma Life Support (ATLS) wordt beschreven in welke volgorde men een patiënt na een hoogenergetisch ongeval dient te onderzoek en te behandelen. Daarbij worden volgens het ABCDE-principe letsels die het meest levensbedreigend zijn het eerst behandeld. Pas na snel onderzoek en behandeling van de meest vitale letsels (‘primary survey’) volgen uitgebreider lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (‘secundary survey’). Indien blijkt dat de patiënt meerdere ernstige letsels heeft van meerdere orgaansystemen, kan men kiezen voor een behandeling volgens het principe ‘damage control’. Hierbij worden tijdelijke medische noodhandelingen uitgevoerd om de patiënt in leven houden. Pas als de patiënt enigszins hersteld is van het initiële ongeval (‘first hit’) kan definitieve behandeling plaatsvinden ('second hit’). Door toepassing van deze principes hebben ongevalspatiënten een betere kans om te overleven.

M. Holla

7. Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de algemene behandelprincipes van fracturen uitgelegd. Fracturen consolideren meestal spontaan, ook zonder enige behandeling. Wanneer dit echter bij gedislokeerde fracturen in een verkeerde stand gebeurt, kan gewrichtsslijtage ontstaan of disfunctioneren van het aangedane lidmaat. Dat is de reden waarom gedislokeerde fracturen, en dan met name intra-articulaire fracturen, meestal geopereerd worden. Een tweede reden waarom fracturen vaak geopereerd worden, is dat spontane fractuurgenezing erg lang kan duren, waardoor spierzwakte en gewrichtscontracturen kunnen ontstaan. In dit hoofdstuk wordt besproken welke typen fracturen bestaan, op welke manier fracturen genezen, hoe fracturen behandeld dienen te worden, wat mogelijke complicaties bij fractuurbehandeling kunnen zijn en met name wat het belang is van correcte behandeling van begeleidende weke delen letsels.

G. M. M. J. Kerkhoffs

8. Sportletsels

Samenvatting

Dit hoofdstuk richt zich op sportspecifieke letsels, waarbij per paragraaf naar een bepaalde extremiteit of gewricht gekeken wordt. Ontstaanswijze, diagnostiek en behandeling van ossale overbelastingletsels zoals stressfracturen van de voet en de tibia worden besproken. De lokale verstoring van de balans tussen opbouw en afbraak van normaal bot ten gevolge van lichamelijke inspanning resulteert in een stressfractuur. Overbelastingletsels zoals achillespeestendinopathie worden uitgesplitst naar mid-portion- en insertietendinopathie. Ook wordt de samenhang met een syndroom van Haglund uitgelegd. Sportspecifieke aandoeningen zoals de voetbalknie, de runner’s knee en de ‘jumper’s knee’ worden besproken. Door het lezen van dit hoofdstuk over sportletsels worden de relatie van de sportspecifieke belasting met de aan sport gerelateerde pathologie en de diagnostische en therapeutische mogelijkheden duidelijk.

D. E. Meuffels

9. Dans- en muziekletsels

Samenvatting

Dansers en musici, zowel professionals als amateurs, stellen hoge en specifieke eisen aan hun lichaam en zijn daardoor kwetsbaar voor blessures. In dit hoofdstuk worden blessures besproken die ontstaan bij of door het dansen respectievelijk musiceren. Blessures die dansers en musici oplopen bij andere activiteiten worden buiten beschouwing gelaten. Omdat eventuele restverschijnselen hiervan het dansen of musiceren ernstig kunnen hinderen, vereisen deze letsels wel een uiterst zorgvuldige behandeling, met kennis van (dans- en muziek)zaken. Circa 19 % van de Nederlandse bevolking houdt zich bezig met dans of muziek. Bij musici worden blessures vooral veroorzaakt door verkeerde of te veel belasting en treden ze in 78 % van de gevallen op in de bovenste extremiteit. Bij dansers worden blessures, naast trauma, vooral veroorzaakt door aangeboren variaties in de anatomie, compensatie en verkeerde techniek en treden ze in 77 % van de gevallen op in de onderste extremiteit. Voor beide groepen is hypermobiliteit een voordeel én een risico.

A. B. M. Rietveld

10. Letsels van de wervelkolom

Samenvatting

Hoewel traumatische letsels van de wervelkolom minder vaak voorkomen dan andere musculoskeletale letsels zijn de blijvende gevolgen vaak ernstiger. Traumatische letsels van de wervelkolom zijn meestal het gevolg van een hoogenergetisch trauma, maar met de vergrijzing zien we steeds vaker ook ernstige letsels bij laagenergetische mechanismen bij oudere patiënten. Een systematische en algoritmische benadering van alle traumapatiënten is essentieel om missen van letsels te voorkomen, de letsels op een adequate manier te classificeren en de juiste behandeling in te stellen. De AOSpine-classificatie is een uitgebreide indeling voor alle traumatische wervelletsels van de occipitocervicale overgang tot en met het sacrum, waarbij zowel de morfologie van fracturen als de neurologische status en de klinische toestand van de patiënt worden meegewogen. Hoewel de meeste wervelfracturen conservatief behandeld kunnen worden, wordt er bij neurologische uitval, mechanische instabiliteit of substantiële deformiteit gekozen voor operatieve behandeling. Met de juiste diagnostiek, classificatie en behandeling kan veel invaliditeit voorkomen worden.

F. C. Öner

11. Letsels van de bovenste extremiteit

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden, van proximaal naar distaal, de diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende traumatische letsels van de bovenste extremiteiten besproken. Aangezien de bovenste extremiteiten minder belast worden dan de onderste extremiteiten kunnen extra-articulaire standsafwijkingen van clavicula en humerus door een patiënt redelijk goed verdragen worden. Dat geldt niet voor intra-articulaire fracturen, inclusief onderarmfracturen, die vaak gepaard gaan met bewegingsbeperkingen en functieverlies. Dit kan optreden bij zowel conservatieve als operatieve behandelingen. Bij een keuze voor een bepaalde behandeling dienen voordelen afgewogen te worden tegen risico’s en complicaties. Voor het maken van de beste keuze van behandeling zijn drie hoofdfactoren van belang: het fractuurtype (aantal botfragmenten, beloop, dislocatie), de patiënt (leeftijd, activiteitenpatroon, bijkomende aandoeningen) en de omgeving (beschikbaarheid van materiaal en operatieruimte, tijdstip, ervaring van de operateur).

M. Holla

12. Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

Samenvatting

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de meest voorkomende fracturen en hun behandeling van de onderste extremiteit, het bekken en het acetabulum. Traumatische letsels van de onderste extremiteit komen zeer frequent voor. Veel eenvoudige letsels, zoals een enkeldistorsie, kunnen in de eerste lijn worden behandeld. Complexere letsels, inclusief die van bekken en het acetabulum, worden in het ziekenhuis of traumacentrum behandeld. Verbeteringen in osteosynthesematerialen en operatietechniek en nieuwe inzichten in biologische aspecten van fractuurgenezing hebben geleid tot een toename van operatieve fractuurbehandelingen. Het aanvankelijke streven om fracturen van de lange pijpbeenderen stabiel en anatomisch open te reponeren en fixeren, heeft plaatsgemaakt voor een meer ‘biologische osteosynthese’. De nadruk ligt hierbij op het aanrichten van zo weinig mogelijk extra schade aan de fractuuromgeving. Bij intra-articulaire fracturen wordt wel altijd gestreefd naar anatomische repositie van het gewrichtsoppervlak. Er zijn vele nieuwe chirurgische benaderingen, implantaten en technieken ontwikkeld om de resultaten te kunnen verbeteren.

M. Heeg, P. Kloen

13. Fracturen bij kinderen

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt systematisch de diagnostiek en de behandeling van fracturen die bij kinderen voorkomen behandeld. In de algemene inleiding wordt de ontwikkeling van het skelet beschreven. Vanzelfsprekend speelt de groei van het skelet hierbij een belangrijke rol. Beschadiging van het zich ontwikkelende kinderskelet, en met name van de groeischijven, kan grote consequenties hebben voor de uiteindelijke vorm en functie van het betreffende bot. De algemene behandelingsprincipes, waarbij na de repositie het gebruik van een goed gewatteerd gipsverband wordt gebruikt, gevolgd door een nauw op de huid aansluitend immobiliserend verband, gelden eigenlijk voor alle fractuurbehandelingen. Extra aandacht voor goede voorlichting aan de ouders staat hier centraal; immers, het kleinere kind kan zelf niet aangeven wanneer een verband te strak zit en of er bijvoorbeeld sprake is van afklemming van een zenuw. Het is vanzelfsprekend dat de meeste fracturen bij kinderen, eventueel na repositie, conservatief kunnen en moeten worden behandeld, want schroeffixatie door een groeischijf kan de groeischijf beschadigen. Omdat kinderen nog groeien, worden asdeviaties vaak (maar niet altijd) spontaan gecorrigeerd. Dit geldt echter niet voor rotatiefouten en grotere asdeviaties. Mede hierom wordt er de laatste jaren toch vaker een operatieve fixatie van de fractuur verricht. Daarbij wordt door het gebruik van een tijdelijke fixatie, vaak met K-draden, maar soms ook met een plaatosteosynthese, de repositie zeker behouden tijdens de genezingsfase. De orthopedisch (trauma)chirurg is vaak de eerste die kinderen ziet met letsels die veroorzaakt zouden kunnen zijn door kindermishandeling. Vaak hebben deze fracturen specifieke kenmerken, maar alertheid in het algemeen is zeer belangrijk.

S. K. Bulstra

Orthopedie bij kinderen

Voorwerk

14. Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

Samenvatting

Multipele congenitale en verworven afwijkingen bij kinderen komen bij circa 1,5 per 1.000 kinderen voor. De grens tussen aangeboren afwijkingen en groeistoornissen is in individuele gevallen niet altijd even gemakkelijk te trekken. In dit hoofdstuk worden vooral gegeneraliseerde congenitale afwijkingen besproken die vaker in de praktijk voorkomen. Een gemeenschappelijk kenmerk van de meeste afwijkingen die hier beschreven worden, is gestoorde groei, waarbij de groei van ledematen, botten, gewrichten of de genezing en vorming van botweefsel op karakteristieke wijze gestoord is. Alhoewel de kennis van genetica explosief is toegenomen, is de basis van de diagnostiek nog altijd een nauwgezette lichamelijke observatie. De behandeling van de hier besproken gegeneraliseerde afwijkingen vindt meestal plaats in teamverband met andere specialisten. Helaas is een oorzakelijke behandeling voor geen van de hier beschreven ziektebeelden mogelijk. Naast de gegeneraliseerde afwijkingen worden in dit hoofdstuk verworven afwijkingen zoals beenlengteverschil en rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten besproken.

M. Heeg

15. Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de frequentste orthopedische afwijkingen aan de bovenste extremiteit bij kinderen. De nadruk ligt op diagnostiek en natuurlijk beloop. Gangbare interventies met functionele meerwaarde worden in hoofdlijnen beschreven. Typisch zijn de grote verscheidenheid aan beelden en de frequente mogelijkheid deze op basis van klinisch onderzoek te diagnosticeren. Besproken worden congenitale malformaties en deformaties. Daarbij komen onder andere aan bod: aan de schouder de Sprengel-deformiteit en de verworven groeistoring, aan de elleboog flexiecontracturen en radiuskopluxatie en aan de onderarm radioulnaire synostose, Madelung-deformiteit en (relatief het frequentst voorkomende) vingerdeformaties.

J. A. van der Sluijs

16. Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de verschillende aangeboren en verkregen afwijkingen van de groeiende wervelkolom beschreven. Het is belangrijk is om van al deze aandoeningen te begrijpen wat het beloop is zonder behandeling, het zogenoemde ‘natuurlijke beloop’. Kennis hiervan bepaalt het gekozen beleid; afwijkingen die stabiel blijven of zelfs verbeteren, kunnen worden geobserveerd, terwijl afwijkingen die snel verslechteren in een vroeg stadium moeten worden behandeld (afwachten kan dan de problematiek alleen doen toenemen). Sommige afwijkingen ontstaan al in de zwangerschap, andere ontwikkelen zich na de geboorte. Voor veel afwijkingen aan de rug geldt dat in de fase van snelle groei, meestal de groeispurt rond de puberteit, een vrij plotselinge verslechtering kan optreden. In deze periode moet dan ook frequenter worden gecontroleerd dan daarbuiten. De belangrijkste afwijkingen aan de wervelkolom zijn de kyfose (een verkromming in het sagittale vlak, een te bolle rug) en de scoliose (een driedimensionale afwijking die zich op de röntgenfoto vooral in het coronale vlak toont).

R. M. Castelein

17. Heupafwijkingen bij kinderen

Samenvatting

Heupafwijkingen bij kinderen zijn belangrijk. Het missen of het niet op tijd stellen van de diagnose en daarna niet adequaat behandelen kunnen verregaande consequenties hebben voor de verdere ontwikkeling van het heupgewricht. In dit hoofdstuk komen de meest voorkomende heupafwijkingen uitgebreid aan bod, evenals de zeer ernstige afwijkingen Developmental Dysplasia of the Hip (DDH), coxitis fugax, septische artritis, de ziekte van Perthes en epifysiolysis capitis femoris. Drie minder frequent voorkomende afwijkingen (chondrolysis, protrusio acetabuli en coxa vara congenita) worden minder uitgebreid besproken.

J. H. J. M. Bessems

18. Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

Samenvatting

Dit hoofdstuk behandelt een selectie van de vele afwijkingen die op de kinderleeftijd kunnen voorkomen aan het onderbeen. Congenitale afwijkingen kunnen aanlegstoornissen van gewricht, bot of groeischijf betreffen. Van de afwijkingen die ontstaan op latere leeftijd is de oorzaak niet altijd bekend. Ernst en complexiteit van behandeling variëren tussen de verschillende aandoeningen. Algemeen orthopedisch streven is om aan het einde van de groei een gelijke beenlengte te hebben met functionele gewrichten. Het grootse verschil met de volwassen leeftijd is dat groeischijven in bot van invloed kunnen zijn op het beloop van de aandoening, maar ook gebruikt kunnen worden voor aansturing van as en lengte van bot in de behandeling.

R. J. B. Sakkers

19. Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden voet- en teenafwijkingen op de kinderleeftijd besproken op basis van een tweedeling tussen de pasgeborene en het lopende kind. De incidentie van de meeste aangeboren standsafwijkingen van de voet afzonderlijk is ongeveer 1 á 2 per 1.000 geboorten. Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat deze lokale anomalie een uiting kan zijn van een groter, uitgebreider probleem. Zoals kenmerkend voor de gehele kinderorthopedie is hierbij sprake van een spectrum van aandoeningen die qua behandeling variëren tussen expectatief en actief, in de zin van redressie, spalken en/of operatief. Het uiteindelijke behandelresultaat zou in hoge mate op de functionele uitkomst gericht moeten zijn. Dit hoofdstuk geeft een beknopt overzicht van dit spectrum van aandoeningen met hun behandeling.

P. G. M. Maathuis

Orthopedie bij volwassenen

Voorwerk

20. Artrose

Samenvatting

Artrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door het verlies van kraakbeen in een deel van een synoviaal gewricht met daarnaast veranderingen in het direct onder kraakbeen gelegen (subchondrale) bot en een ontstekingsreactie van de synoviale membraan. Artrose wordt gekenmerkt door gewrichtspijn na belasting en door stijfheid en bewegingsbeperking. Artrose kan in principe op elke leeftijd voorkomen, maar de frequentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Daarnaast is er een sterke relatie tussen obesitas en artrose, vooral knieartrose. Zowel het aantal ouderen als het aantal obese personen neemt naar verwachting de komende jaren toe. Kennis, preventie en adequate orthopedisch therapie van artrose zijn dus van groot maatschappelijk belang. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: de pathofysiologie en epidemiologie van artrose, de klinische symptomatologie, de radiologische afwijkingen, de therapiekeuzen en een aantal zeldzamere oorzaken van artrose (Charcot-gewricht, jicht, hemofilie en synoviale chondromatose).

J. A. N. Verhaar, J. B. A. van Mourik

21. Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

Samenvatting

Het aantal mensen met chronische ontstekingsreuma (waaronder reumatoïde artritis) is beduidend lager (prevalentie 2015: ongeveer 235.000 mensen) dan het aantal mensen met artrose. De diagnose reumatoïde artritis (RA) wordt gesteld op basis van een aantal serologische (zoals het citrulline-eiwit) en klinische criteria. RA is een auto-immuunziekte met een onbekende oorzaak, die met name gelokaliseerd is in het synovium van gewrichten en pezen, maar die ook in andere organen tot afwijkingen kan leiden (bijvoorbeeld longfibrose). De verschillende manifestaties van ‘reuma’, de stapsgewijze therapie (o.a. ‘disease modifying anti-inflammatory drugs’ – DMARD’s) worden in dit hoofdstuk besproken naast de orthopedische interventies. Deze laatste zijn gericht op het behoud van functionaliteit van de RA-patiënt. De chroniciteit van RA benadrukt het belang van het multidisciplinaire karakter van de behandeling, het denken in verbetering van de hele beweegketen (functionaliteit van de patiënt) en het actief betrekken van de patiënt in de complexe beslissingen bij interventies (zowel medicamenteus als orthopedisch).

R. G. H. H. Nelissen

22. Metabole skeletziekten

Samenvatting

Het skelet speelt een belangrijke rol in het metabolisme van het lichaam, onder andere doordat het een reservoir is voor calcium en fosfaat. Het bot is daarmee ook een sterk dynamisch weefsel met continue ombouw. Deze botombouw staat onder controle van stoffen zoals vitamine D en PTH. Diverse aandoeningen kunnen leiden tot verstoringen in dit dynamische proces, hetgeen leidt tot zogenaamde metabole botzieken. Overmatige productie van PTH of deficiënties van vitamine D kunnen ernstige botproblemen veroorzaken en daarnaast problemen geven op andere gebieden door een verstoring in de calcium/fosfaatbalans. De meest bekende en meest voorkomende metabole botziekte is echter osteoporose. Bij osteoporose is de onderliggende pathofysiologie nog voor een belangrijk deel onopgehelderd. Desondanks zijn er de afgelopen jaren grote stappen gezet in de behandeling van deze aandoening. In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de pathofysiologie en behandeling van de meest voorkomende metabole botziekten.

P. L. A. van Daele

23. Bot- en gewrichtsinfecties

Samenvatting

Acute hematogene osteomyelitis komt voornamelijk voor bij kinderen. Bij volwassenen treedt osteomyelitis eerder op als gevolg van trauma en de operatieve behandeling hiervan. Een septische artritis is een acuut ziektebeeld dat kan leiden tot ernstige gewrichtsdestructie. Vroege en adequate diagnostiek en gerichte antibiotische therapie zijn van belang. Ook operatief ingrijpen kan nodig zijn. Een groot aantal vormen van osteomyelitis en septische artritis komt slechts zelden voorop in . Vaak treden deze vormen op in specifieke omstandigheden. Samenwerking en overleg met aanpalende specialismen zijn dan nodig. Bacteriën op lichaamsvreemd materiaal groeien in een biofilm. Hierin wordt de bacterie niet goed herkend door ons afweersysteem en bovendien is een bacterie in zo’n film tot 1.000 keer minder gevoelig voor antibiotica. Infectiepreventie is essentieel. Biofilminfecties worden behandeld met operatief verwijderen van ontstoken weefsel (débridement) en langdurig toedienen van antibiotica. Bij een infectie van een prothese die later dan 6 weken na implantatie ontstaat, moet de prothese in principe worden verwijderd.

J. G. E. Hendriks

24. Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

Samenvatting

In het skelet en in de weke delen komen vele soorten tumoren voor. Het biologisch gedrag varieert van inert tot uiterst agressief. De tumoren die zich in nauwe relatie met het skelet ontwikkelen, noemt men primaire bottumoren, met een incidentie bij maligne bottumoren van 1:100.000 personen/jaar. Benigne bottumoren zijn vaak asymptomatisch en worden regelmatig per toeval gevonden. Ze komen vaker voor dan maligne bottumoren, maar exacte cijfers ontbreken. Vanwege het zeldzame karakter hebben de diagnostiek en behandeling van bot- en wekedelentumoren bij uitstek een gecentraliseerde en multidisciplinaire aanpak. Wekelijks komen chirurgen, orthopedisch chirurgen, medisch en kinderoncologen, radiologen, radiotherapeuten en pathologen bij elkaar om deze vaak complexe ziektebeelden te bespreken. De kennis van gedrag en mogelijke therapie van primaire bottumoren is toegenomen door nationale (Nederlandse Commissie voor Beentumoren) en internationale samenwerking en registratie. In dit hoofdstuk wordt een aantal aspecten van benigne en maligne bot- en wekedelentumoren besproken. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de op bottumor lijkende afwijkingen en botmetastasen.

P. D. S. Dijkstra

25. Aandoeningen van de schouder

Samenvatting

Elk jaar krijgen 19 van de 1.000 personen schouderklachten. Pathologie van de rotatorenmanchet kan zich manifesteren als een chronisch subacromiaal pijnsyndroom, als uiting van een ontsteking van de bursa subacromialis en de rotatorenmanchet. De prevalentie van asymptomatische rotatorenmanchetscheuren in personen ouder dan 60 jaar is 25 %, boven de 80 jaar bedraagt deze bijna 60 %. Niet alleen kennis van de anatomie van de weke delen, maar met name ook van de biomechanica en kinematica van de rotatorenmanchetspieren, deltoideus, serratus anterior en andere spieren in dit gebied is noodzakelijk voor diagnose en therapie. De therapie is met name gericht op het verbeteren van kinematica en propriocepsis, chirurgische interventies zijn zelden nodig. Degeneratieve gewrichtsafwijkingen zoals artrose zijn zeldzaam. Acute schouderletsels, zoals een schouderluxatie, komen frequent voor als gevolg van een (sport)letsel, maar ook bij gegeneraliseerde hyperlaxiteit. Al deze onderwerpen komen in dit hoofdstuk aan de orde.

R. G. H. H. Nelissen

26. Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand

Samenvatting

De elleboog, de onderarm, de pols en de hand zijn de delen van het bewegingsapparaat die voor het functioneren op hoger motorisch niveau voor de mens essentieel zijn. Blessures, zowel als gevolg van een trauma als door chronische overbelasting, komen in deze regio relatief veel voor en hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. Herkenning van de symptomatologie en kennis van het natuurlijk beloop vormen de basis voor een goede behandeling. Aanpassing van activiteiten leidt vaak al tot herstel. Er is in dit hoofdstuk gekozen voor een anatomische indeling, van elleboog via onderarm naar pols, hand en vingers, waarbij per locatie de meest voorkomende aandoeningen worden behandeld. De doelstelling van dit hoofdstuk is adequaat inzicht geven in deze veelvoorkomende aandoeningen, hun natuurlijk beloop en de effectiviteit van de verschillende behandelmethoden op het uiteindelijke functioneren van de patiënt.

R. L. Diercks

27. Aandoeningen van het heupgewricht

Samenvatting

Het heupgewricht is een kogelgewricht met ruime bewegingsmogelijkheden. Coxartrose van het heupgewricht komt boven de 60 jaar veel voor, maar kan vaak conservatief worden behandeld met leefregels en oefentherapie. Bij ernstige klachten door artrose van het heupgewricht kan een totale heupprothese worden geplaatst (in 2017 28.000 operaties). Plaatsen van een heupprothese is een zeer succesvolle ingreep, waarbij de pijn meestal weer verdwijnt en de functie herstelt. Falen van de prothese komt voor, maar treedt vaak pas 10 jaar of meer na de operatie op, waarbij de meeste loslatingen worden gezien aan de acetabulumzijde

B. W. Schreurs

28. Aandoeningen van de knie

Samenvatting

Het kniegewricht heeft een belangrijke rol bij onze activiteiten en wordt dus zwaar belast, heeft een grote bewegingsuitslag en een beperkte intrinsieke stabiliteit. Dat maakt het gewricht kwetsbaar voor letsels waarbij meniscus, kraakbeen en collateraal en gewrichtsbanden beschadigd kunnen raken. De meniscus speelt een belangrijke rol. Behoud van de meniscus staat tegenwoordig centraal in de behandeling. Reconstructie van deze structuren is steeds beter mogelijk en wordt in dit hoofdstuk besproken. Overbelastingsletsels van met name het strekapparaat van de knie (vooral patella en aanhechtende pezen) door intensief gebruik bij met name sporten komen veel voor. Deze anterieure kniepijn komt hier uitgebreid aan de orde. Artrose van de knie, al dan niet gecombineerd met een varus- of valgusstand, komt eveneens frequent voor, en de operatieve (osteotomie en knieprothese) en niet-operatieve behandeling zijn belangrijke onderwerpen van dit hoofdstuk. Ook gaat dit hoofdstuk in op de behandeling van reumatoïde artritis en septische artritis van de knie.

J. A. N. Verhaar

29. Aandoeningen van voet en enkel

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden aandoeningen van de enkel en de verschillende delen van de voet in afzonderlijke paragrafen besproken. Het zal duidelijk worden dat de enkel en de voet altijd als één geheel moeten worden beoordeeld om het pathofysiologische proces te begrijpen. Basiskennis van de functionele anatomie is daarom van groot belang. Er bestaat een voortdurend samenspel tussen de gewrichten, de ligamenten en de spieren met hun pezen. Verstoring van dit soms complexe samenspel leidt tot verlies van functie, pijn en/of stand- en vormverandering. Herkenning hiervan is bij de voet en enkel dikwijls goed mogelijk op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en staande röntgenfoto’s en vormt de ruggengraat van een adequate behandeling. Veel problemen van de voet en enkel kunnen conservatief worden behandeld of zijn ‘self-limiting’. Voor het stellen van een operatie-indicatie met goede vooruitzichten op een succesvolle behandeling is het belangrijk dat de biomechanische veranderingen die worden geconstateerd daadwerkelijk passen bij het klachtenpatroon.

J. W. K. Louwerens

30. Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

Samenvatting

Rugpijn heeft een enorme maatschappelijk impact en veroorzaakt de grootste maatschappelijk last van alle ziekten (‘burden of disease’). De klachten kunnen secundair zijn aan degeneratie, deformiteiten (scoliose, kyfose en spondylolisthesis) en inflammatie. Degeneratie van de onderrug kan leiden tot rugpijn, een acuut radiculair syndroom (HNP), spinaal stenose en soms een scoliose. Bij het merendeel van de mensen met rugpijn is echter sprake van lage rugpijn zonder specifiek anatomisch substraat. Psychosociale factoren beïnvloeden het beloop van de rugklachten (het zogenoemde ‘bio-psycho-sociale model’). Ook deformiteiten zoals een scoliose en kyfose uit de jeugd of nieuw ontstane deformiteiten (bijvoorbeeld de-novo scoliose of deformiteiten als gevolg van een onderliggende veelal neuromusculaire aandoening zoals MS en Parkinson) kunnen klachten geven. Aan het eind van het hoofdstuk worden recente ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie besproken en enkele specifieke aandoeningen van de thoracolumbale wervelkolom bij volwassenen, zoals spondyloliysthesis, Bechterew-kyfose, lumbosacrale anomalieën, spina bifida occulta en coccygodynie.

B. J. van Roijen, M. de Kleuver

Nawerk

Titel: Leerboek orthopedie
Redacteuren: J.A.N. Verhaar
J.B.A. van Mourik
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2276-3
Print ISBN: 978-90-368-2275-6
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3