Skip to main content
Top
Gepubliceerd in:
Omslag van het boek

2016 | OriginalPaper | Hoofdstuk

63. Slaapklachten

Auteurs : A. Knuistingh Neven, T. O. H. de Jongh, R. J. Schimsheimer

Gepubliceerd in: Diagnostiek van alledaagse klachten

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Samenvatting

Indien iemand met slaapklachten bij de arts komt, is het belangrijk eerst vast te stellen wat de slaapklachten precies zijn, zodat onderscheid kan worden gemaakt naar slapeloosheid, hypersomnie, circadiane slaapklachten en parasomnia. Indien slapeloosheid aanwezig is, wordt onderscheid gemaakt tussen slaapmisperceptie en echte slapeloosheid. Bij slaapmisperceptie zijn verdere diagnostiek en therapie niet aan de orde. Bij de diagnostiek van slapeloosheid is het belangrijk oorzakelijke somatische en psychische stoornissen te onderkennen, omdat deze belangrijke therapeutische consequenties kunnen hebben. Bij psychische stoornissen kan het moeilijk zijn oorzaak en gevolg te onderscheiden. Ook bij een verstoring van het dag-nachtritme kan slapeloosheid een belangrijke rol spelen. Bij langerdurende slapeloosheid is het van belang de cognities te onderkennen die mogelijk tot conditionering leiden. De beschrijving van de slapeloosheidsklachten heeft een geringe voorspellende waarde voor de mogelijke oorzaken. De klachten zullen gericht moeten worden uitgevraagd. Complex aanvullend onderzoek in een slaaplaboratorium is voor patiënten die de huisarts raadplegen vooral zinvol bij verdenking op specifieke slaapstoornissen zoals slaapapneu en narcolepsie. Aandacht voor (de preventie van) chronisch slaapmiddelengebruik is bij alle mensen met slapeloosheid van groot belang.
Opmerkingen

Elektronisch aanvullend materiaal

De online versie van dit hoofdstuk (doi:10.​1007/​978-90-368-1274-0_​63) bevat aanvullend materiaal, dat beschikbaar is voor geautoriseerde gebruikers.
Extras
63 Slaapklachten

63.1 Inleiding

Slaapklachten zijn een veelvoorkomend probleem. In Nederland heeft een derde van alle volwassenen regelmatig problemen met de slaap [1]. Slechts een klein deel van deze mensen raadpleegt hiervoor zijn arts. Niet alleen huisartsen maar ook verpleeghuisartsen en, in mindere mate, andere specialisten worden met slaapklachten geconfronteerd.
Slaap kan als volgt worden gedefinieerd: ‘Slaap is een normale, periodiek optredende toestand van rust van het organisme, die gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg daarvan een afgesloten zijn van de buitenwereld.’ In deze toestand komen ook dromen voor. Het kenmerkende van slaap is in ieder geval, ter onderscheiding van coma en narcose, dat men op elk moment gewekt kan worden.
De begrippen ‘slaapklacht’, ‘slaapstoornis’ en ‘slapeloosheid’ worden vaak door elkaar gebruikt. Een slaapklacht is elke klacht van de patiënt over de kwaliteit of kwantiteit van de slaap. Bij een slaapstoornis is de slaap objectief gestoord. Slapeloosheid (insomnia) is de klacht over subjectief slaaptekort, gepaard gaande met klachten over het functioneren overdag, zoals moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie. Men spreekt van paradoxale insomnie of slaapmisperceptie (vroeger pseudo-insomnia) wanneer er een klacht is over een tekort aan slaap, zonder dat de patiënt hiervan overdag hinder ondervindt [2].
Er zijn diverse pogingen gedaan om slaapstoornissen in te delen. Een praktische indeling is het onderscheid in vier groepen:
1.
Insomnia: te weinig slaap, te vaak wakker;
 
2.
Hypersomnie: te veel slaap, slaperig overdag;
 
3.
Circadiane slaapklachten: klachten ten gevolge van het slapen op ongewone tijdstippen (bijvoorbeeld jetlag) of door stoornissen van de biologische klok zelf;
 
4.
Parasomnia: storende verschijnselen tijdens de slaap.
 
De NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen maakt onderscheid tussen kortdurende en langerdurende slapeloosheid, waarbij de grens bij 3 weken ligt. In beide gevallen moeten er minstens twee nachten per week slaapklachten zijn [2]. (tab. 63.1)
Tabel 63.1
Indeling van slapeloosheid.
 
slaapmisperceptie
v
kortdurende slapeloosheid (<3 weken)
psychosociale problemen
v
lichamelijke klachten
s
verstoring dag-nachtritme
s
langerdurende slapeloosheid (>3 weken)
slechte slaapgewoonten
v
geconditioneerde insomnia
v
chronische psychosociale aandoeningen
v
chronische somatische aandoeningen
v
psychiatrische stoornissen
v
intoxicaties en bijwerkingen
s
specifieke slaapaandoeningen
s
v = vaak voorkomen van deze diagnose bij de klacht slecht slapen in de huisartsenpraktijk.
s = soms.
z = zelden.
Behalve de slapeloosheid zelf is vooral het gebruik of misbruik van slaapmiddelen dat ermee samenhangt een belangrijk gezondheidsprobleem.
Classificatie slaapstoornissen
Op basis van etiologische en pathofysiologische criteria presenteerde de International Classification of Sleep Disorders (ICSD) in 1990 een classificatiesysteem voor diagnostiek van slaapstoornissen. In 2014 werd de laatste herziening doorgevoerd. Er worden 89 slaapstoornissen beschreven in de Diagnostic and coding manual. Hierin worden zes hoofdcategorieën en diverse subcategorieën onderscheiden [3]. Deze hoofdcategorieën zijn: insomnia, sleep related breathing disorders, hypersomnolence, circadian rhythm sleep-wake disorders, parasomnias en sleep related movement disorders.
De DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) volgt de classificatie van de ICSD enigszins. Deze classificaties zijn geschikt voor wetenschappelijk onderzoek. Voor de diagnostiek in de algemene praktijk zijn ze minder bruikbaar [4].

63.2 De klacht in de bevolking

In het Nivel-onderzoek gaf 23,6 % van de ondervraagden (mannen 18,1 %; vrouwen 28,6 %) aan de afgelopen 2 weken last te hebben gehad van slapeloosheid [5]. Bij kinderen jonger dan 12 jaar was dit 11,5 %, voor jongens en meisjes gelijk. Vooral bij ouderen komen relatief frequent slaapklachten voor. Bij vrouwen komt slapeloosheid tweemaal zo vaak voor als bij mannen. Bij de incidentie van slapeloosheid speelt de sociale laag waartoe men behoort een rol.
De belangrijkste sociaaleconomische gevolgen van slapeloosheid worden bepaald door de consequenties overdag, zoals vermoeidheid, gebrek aan energie, concentratieproblemen en irritatie, met als gevolg een verminderde productiviteit. Daarnaast zijn de indirecte gevolgen van slapeloosheid belangrijk, zoals de kosten en mogelijke bijwerkingen van slaapmiddelengebruik.
De huisarts is bijna altijd de eerste hulpverlener op wie een beroep wordt gedaan bij slaapklachten; daarnaast spelen slaapstoornissen een belangrijke rol bij bewoners van verpleeghuizen en bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten.

63.3 De eerste presentatie bij de dokter

Verreweg de meest voorkomende slaapklacht waarmee mensen bij de arts komen is slapeloosheid (fig. 63.1), andere slaapstoornissen komen veel minder voor.
De klacht ‘ik slaap slecht’ kan voor de patiënt verschillende betekenissen hebben: te lang wakker liggen alvorens (opnieuw) in te slapen, te vaak wakker worden, te vroeg wakker worden, niet voldoende uitgerust zijn of gewoon het gevoel hebben ‘ik heb niet lekker geslapen’. Slechts 10–20 % van de mensen met slaapproblemen uit dit bij de huisarts [6]. Slecht slapen kent een piek bij baby’s en kleine kinderen. Na een daling in de puberteit neemt de incidentie met de leeftijd toe. Deze cijfers betreffen vooral de klacht slapeloosheid; over de andere slaapklachten, zoals hypersomnie, circadiane slaapklachten en parasomnia, zijn geen gegevens bekend. Bij baby’s en kleine kinderen zijn het meestal de ouders die klagen over slecht slapen, waarbij ongerustheid over de oorzaak en eigen slaapgebrek een rol spelen. Bij het ouder worden speelt zowel de hinder van het wakker liggen in de nacht als het minder goed functioneren overdag een rol bij de beslissing de arts te raadplegen.

63.4 Pathofysiologie en differentiële diagnose

63.4.1 Fysiologie van de slaap

REM-slaap en non-REM-slaap

In 1953 beschreven Aserinsky en Kleitman als eersten dat de slaap geen uniforme toestand is [7]. Zij namen gedurende de slaap een steeds veranderend EEG-patroon waar, met langzame golven tijdens de diepste slaap (waaruit men het moeilijkst te wekken is) en een patroon met veel snelle activiteit en lage amplitude. Dit laatste EEG-patroon leek op het waak-EEG, terwijl de persoon toch bleek te slapen. Tijdens deze perioden werden ook snelle oogbewegingen waargenomen: de zogenoemde rapid eye movements. Later werd deze slaapfase dan ook REM-slaap genoemd.
Op basis van EEG-patronen worden diverse slaapstadia onderscheiden [8, 9]. Non-REM-slaap wordt verdeeld in lichte slaap en diepe slaap. Lichte slaap bestaat uit stadium N1 (doezelig) en stadium N2 (sluimeren). De overgang van stadium N1 naar stadium N2 is herkenbaar aan ‘knikkebollen’. De diepe slaap wordt N3 genoemd (fig. 63.2). Vroeger werd de diepe slaap nog apart onderscheiden in stadium 3 en stadium 4. Bij toenemende slaapdiepte wordt de spierspanning minder, ademhalingsfrequentie en hartfrequentie nemen af en de bloeddruk daalt.
Tijdens de REM-slaap verandert het beeld plotseling. Ademhaling en hartfrequentie worden sneller en onregelmatiger, terwijl de bloeddruk sterke wisselingen vertoont. Er is tijdens deze slaapfase een totale spierontspanning. Droombelevingen worden vooral tijdens de REM-slaap vastgesteld. Andere aanduidingen voor REM-slaap zijn: actieve slaap, paradoxale slaap en droomslaap.

Slaapduur en slaapcyclus

De slaapduur wisselt sterk (fig. 63.3). Onderzoek onder de algemene populatie heeft aangetoond dat de gemiddelde slaaptijd bij volwassenen 8 uur bedraagt, met een spreiding van 5,5–10 uur [10]. De grootste groep volwassenen (65 %) heeft een slaaptijd van 7–8 uur; 8 % slaapt echter korter dan 5 uur, terwijl 2 % langer dan 10 uur slaapt. Kortslapers hebben duidelijk minder slaap nodig om zich weer fit te voelen, terwijl langslapers bijvoorbeeld 9 of 10 uur moeten slapen om niet geradbraakt aan de volgende dag te beginnen. In hetzelfde onderzoek is ook gebleken dat de gemiddelde inslaaptijd 16 minuten is, met een spreiding van 0 tot zelfs 110 minuten [10]. Het is normaal dat men ’s nachts een aantal keren (twee- tot driemaal) wakker wordt. Doorgaans is het een kortdurend ontwaken bij de overgang van REM-slaap naar de volgende slaapcyclus en kan men zich dit de volgende dag niet meer herinneren.
Het aantal slaapcycli loopt uiteen van twee tot zeven per nacht. Bij volwassenen ligt de duur van een slaapcyclus rond de 90–100 minuten. Gedurende de nacht verandert het slaappatroon per slaapcyclus. Gedurende de eerste drie slaapstadia is het aandeel diepe slaap het grootst. Tijdens de volgende cycli wordt de slaap beduidend lichter. Dan overheerst lichte slaap (voornamelijk stadium 2), met een geleidelijk aan steeds langere REM-periode. Bij ouderen is de diepe slaap sterk gereduceerd. Dit is fysiologisch: men slaapt dan lichter en korter en wordt ook vaker wakker.
Core sleep en optional sleep
De slaapduur is ook afhankelijk van het tijdstip van naar bed gaan [11]. Gebleken is dat de duur het langst is (8–10 uur), wanneer men om ongeveer 11 uur ’s avonds naar bed gaat. Gaat men daarentegen om zeven uur ’s morgens naar bed, dan is de duur kort (4–5 uur). Opvallend is dat de hoeveelheid diepe slaap vrijwel gelijk blijft, ongeacht het tijdstip dat men naar bed gaat. Vooral de lichte slaap en in mindere mate de REM-slaap nemen bij langere slaapduur toe. Stadium 2 (lichte slaap) is de basistoestand tijdens de slaap. Vooral gedurende de eerste periode van de slaap wordt de diepe slaap gezien. Dit belangrijkste eerste gedeelte van de slaap wordt ‘core sleep’ of ‘kernslaap’ (4,5–5,5 uur) genoemd [12]. Het in tijdsduur wisselende tweede deel is ‘optional sleep’ of ‘gewenste slaap’. De slaap als geheel heeft voor het organisme een restauratieve functie. Voor cerebraal herstel is diepe slaap van belang; lichamelijk herstel is daarentegen in principe niet afhankelijk van de slaap. In fig. 63.4 worden de anatomische structuren weergegeven die betrokken zijn bij de slaap.
De biologische klok
Het circadiaan ritme en daarmee het slaap-waakritme staat onder invloed van het 24-uursmelatonineritme. De biologische klok in de hypothalamus – de suprachiasmatische kern (SCN) – reguleert deze processen. Dit ritme is afhankelijk van eigenschappen van de biologische klok en van informatie over licht en donker. Vooral licht, maar ook fysieke activiteit en melatonine, afgescheiden door de epifyse, spelen een belangrijke rol in de regulatie van het dag-nachtritme. De overgang van licht naar donker en omgekeerd synchroniseert het melatonineritme en daarmee andere circadiane ritmes van het slaap-waak-, temperatuur- en cortisolritme tot een 24-uursritme. Fragmentatie van het 24-uursritme treedt op bij normale veroudering en is in sterke mate aanwezig bij de ziekte van Alzheimer. De meeste mensen hebben een ritmiek van 24,5 uur. Ochtendmensen hebben van nature een iets korter ritme, terwijl uitgesproken avondmensen een beduidend langere 24-uursritmiek ( > 25 uur) hebben.

63.4.2 Pathofysiologie

Slapeloosheid

Een tekort aan slaap zal zich op den duur als klacht manifesteren. Vooral het tekort aan diepe slaap veroorzaakt klachten als slaperigheid overdag, moeheid, prikkelbaarheid en concentratiestoornissen.
Slapeloosheid heeft ook een negatieve lading, die de basis is voor het ontstaan van een negatief conditioneringsproces. Deze negatieve gevoelens gaan op den duur een eigen leven leiden en roepen als het ware slapeloosheid op. Men onderscheidt interne en externe factoren bij het conditioneringsproces. Met interne factoren wordt de angst om niet te kunnen slapen bedoeld, met als gevolg frustratie, spanning en onrust. Dit leidt tot een vicieuze cirkel: slapeloosheid geeft frustratie en spanning, met als gevolg weer slapeloosheid. De oorzaak van het slechte slapen, bijvoorbeeld een acute stresssituatie, is dan allang voorbij, maar door de negatieve conditionering wordt de slaapstoornis in stand gehouden. Slaapkamer en bed roepen spanning en angst op! Bij externe factoren worden de slaapomgeving en situaties rond het slapen in verband gebracht met slapeloosheid. Een bekend voorbeeld van slecht slaapgedrag is het ‘bedactivisme’. De patiënt heeft gewoonten in bed ontwikkeld die niet met een toestand van normaal slapen samengaan, zoals tv-kijken, lezen, eten of gewoon wakker liggen. Als men slaapkamer en bed gaat associëren met deze gedragingen, kan slapeloosheid het gevolg zijn. Bovendien werken de reacties op het slechte slapen, bijvoorbeeld lang uitslapen en dutjes overdag, alsmede excessief gebruik van sedativa of stimulantia, het negatieve conditioneringsproces in de hand. Het normale slaap-waakritme wordt op den duur geheel verstoord. Bij alle oorzaken van slapeloosheid kan negatieve conditionering op den duur een rol gaan spelen. Dit probleem is al na relatief korte tijd (enkele weken!) merkbaar.

63.4.3 Differentiële diagnose slaapklachten

Insomnia

Er zijn vele oorzaken mogelijk voor insomnia (slapeloosheid) (zie tab. 63.1).

Slaapmisperceptie

Veel patiënten met insomnie onderschatten hun slaapduur en slaapkwaliteit. Dit komt door frequente, korte arousals in de slaap. Insomnie wordt ook wel beschouwd als een hyperarousal disorder.
Er bestaat vaak een discrepantie tussen de slaapklacht, de objectieve meetgegevens en het functioneren overdag [2]. Men spreekt dan van slaapmisperceptie of paradoxale insomnie. Misperceptie wordt ook vaak gezien bij reële insomniepatiënten.

Psychosociale problematiek

Bij psychosociale problematiek kan onderscheid worden gemaakt in ‘acute emotionele problemen’ en ‘situationele problematiek’. Acute emotionele problemen betreffen bijvoorbeeld een sterfgeval, bericht van ernstig ziekzijn of plotseling ontslag. Meestal hervindt de patiënt binnen enkele weken een evenwicht. Bij ernstige psychische decompensatie kan de slapeloosheid langer duren. Situationele problematiek treedt bijvoorbeeld op bij examens, verandering van baan of overbelasting op het werk. De problemen zijn over het algemeen minder emotioneel beladen en duren veelal korter in vergelijking tot de eerdergenoemde problemen.

Psychiatrische stoornissen

De meeste psychiatrische stoornissen gaan gepaard met klachten over een gestoorde slaap (tab. 63.2), waarbij oorzaak en gevolg niet altijd duidelijk zijn [13]. Van de depressieve mensen heeft 90 % slaapstoornissen: klachten over inslapen, doorslapen en te vroeg wakker worden. Patiënten met een bipolaire depressie (vitale depressie) hebben vaak dagschommelingen en worden te vroeg wakker. Deze stoornissen zijn ook meetbaar in polysomnografisch onderzoek. Waarschijnlijk kan een slaapstoornis ook een depressie uitlokken. Anderzijds geeft slaaponthouding bij 60 % van de mensen met een depressie een (tijdelijke) verbetering.
Tabel 63.2
Psychiatrische stoornissen die vaak gepaard gaan met slaapklachten.
met insomnia
schizofrenie
 
stemmingsstoornissen
depressie
dysthyme stoornissen
bipolaire stoornissen
cyclothyme stoornissen
angststoornissen
paniekstoornissen
gegeneraliseerde angststoornissen
obsessieve-compulsieve stoornissen
andere stoornissen
somatoforme stoornissen
posttraumatische stoornissen
met hypersomnie
bipolaire stoornissen, depressieve gevoelens
 
seizoengebonden depressies
Dysthymie gaat in 50 % van de gevallen gepaard met slaapstoornissen. Een winterdepressie gaat naar schatting in 80 % van de gevallen gepaard met hypersomnie. Zowel bij schizofrenie als angststoornissen levert polysomnografisch onderzoek meestal een normaal slaappatroon op, hoewel ernstige slaapklachten aanwezig kunnen zijn door angstige dromen.

Lichamelijke klachten

Diverse lichamelijke verschijnselen en aandoeningen kunnen de slaap verstoren en zich dus (mede) als slaapklacht presenteren [2]. Klachten zijn pijn, jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nycturie, dyspneu, neusverstopping, nachtzweten en hartkloppingen. Chronische aandoeningen die slaapverstorend kunnen werken, zijn myocardischemie, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden, COPD, prostaathypertrofie, gastro-oesofageale reflux en artrose. Bij ouderen komen deze aandoeningen vaker voor.

Verstoring van het dag-nachtritme

Wanneer er een verstoring van het dag-nachtritme optreedt, loopt de fysiologische slaap-waakcyclus niet synchroon met de andere biologische 24-uursritmes [14]. Dit komt voor bij mensen in ploegendienst, mensen met een zeer onregelmatige leefwijze en ouderen die overdag slapen. Weekendslapeloosheid berust eveneens op een ontregeling van het natuurlijke ritme. Ook onvoldoende ontspannen voor het slapen gaan en langdurig in bed liggen lezen verstoren het ritme. Ochtendmensen hebben hiervan meer last dan avondmensen. Een minderheid van de uitgesproken avondmensen valt pas laat in de nacht in slaap, waardoor ’s morgens vroeg het slaapproces voortijdig wordt onderbroken en klachten optreden. Dit is bij naar schatting 7 % van alle adolescenten het geval.
Een jetlag is een gevolg van de traagheid waarmee de biologische klok zich aanpast aan de nieuwe tijdzone [15]. Na passage van een groot aantal tijdzones kan het tot 8 dagen duren voordat de biologische klok zich heeft aangepast; de meeste klachten treden op bij een vlucht oostwaarts (‘tegen de klok in’).
Bij jongvolwassenen komt nogal eens voor dat de biologische klok als het ware op het verkeerde tijdstip staat ingesteld. In extreme gevallen slapen deze patiënten te laat in en staan dientengevolge ook weer zeer laat op ( delayed sleep phase syndrome ). De slaapkwaliteit zelf is normaal. Dit is vooral een sociaal probleem (school, werk). Op oudere leeftijd komt de tegenhanger van dit syndroom voor: het zogeheten advanced sleep phase syndrome, waarbij de biologische klok als het ware te vroeg staat ingesteld en men te vroeg wakker wordt. Dit is een zeldzaam syndroom.

Medicatie en intoxicaties

Alcohol verstoort de slaapstructuur al bij meer dan één consumptie en is een vaak voorkomende oorzaak van te vroeg ontwaken. Cafeïne en nicotine werken stimulerend op het centrale zenuwstelsel en belemmeren het inslapen. Lipofiele bètablokkers kunnen aanleiding geven tot nachtmerries. Codeïne en NSAID’s kunnen slapeloosheid veroorzaken.

Geconditioneerde slapeloosheid

Negatieve conditionering – de overmatige angst niet te kunnen slapen – is bij langerdurende slapeloosheid een extra oorzaak, als het ware gesuperponeerd op de oorspronkelijke oorzaak. We spreken dan over geconditioneerde insomnia. Door de angst om niet te kunnen slapen en de negatieve associaties met slapen ontstaat spanning, waardoor al na 3 weken een vicieuze cirkel kan ontstaan [16].

Hypersomnie

Het te veel slaap hebben kan optreden in het kader van een depressieve stoornis. Daarnaast kan door een verstoord slaappatroon, zoals bij slaapapneu, en bij narcolepsie overdag een abnormale slaapneiging voorkomen [17].

Parasomnia

Parasomnia zijn aandoeningen met ongewenste verschijnselen die door de slaap worden uitgelokt. Ze zijn het gevolg van incomplete wekreacties, waardoor het klinische beeld per soort en diepte van slaap waarin ze optreden, verschilt. Het slaapproces zelf is echter normaal. Parasomnia kan vanuit de non-REM-slaap en vanuit de REM-slaap ontstaan. Ook kan het optreden tijdens de overgang van waken naar slapen.
Non-REM-parasomnia
Deze vorm van parasomnia zijn het gevolg van een bijna wakker worden vanuit de diepe slaap. De gemeenschappelijke kenmerken zijn verwardheid, automatische handelingen, onvermogen te reageren en retrograde amnesie. Vooral in het eerste deel van de nacht komt men het tegen en dan in het bijzonder in de kinderjaren. Voorbeelden zijn slaapwandelen (somnambulisme) en nachtelijke paniekaanvallen (pavor nocturnus, ‘sleep terror’) [18].
Voorbeelden van parasomnia tijdens de overgang waken/slapen zijn hoofdbonzen (jactatio capitis), praten in de slaap en hypnic jerks (trekkingen en schokken). Enuresis nocturna en tandenknarsen (bruxisme) worden gezien bij wisselingen in slaapdiepte.
REM-parasomnia
Kenmerkend voor REM-parasomnia zijn de droomactiviteit en beperkte motorische verschijnselen. Het ontstaat immers vanuit de REM-slaap [18]. Voorbeelden zijn nachtmerries (nightmares). De patiënt wordt wakker en heeft zeer heftige, beangstigende dromen. Het kan op elke leeftijd voorkomen en men treft het vooral in de nanacht aan. Het moet duidelijk onderscheiden worden van pavor nocturnus. Een ander verschijnsel is de slaapparalyse. De patiënt is gedurende korte tijd bij het inslapen of bij het ontwaken niet in staat bewust bewegingen uit te voeren. Bij gezonde personen wordt het wel eens aangetroffen. Soms is het een onderdeel van narcolepsie.

Specifieke slaapstoornissen

De meest voorkomende specifieke slaapstoornissen zijn restless legs (RLS), periodic limb movement disorder (PLMD, vroeger myoclonus nocturnus genoemd), het slaapapneusyndroom en narcolepsie.
RLS en PLMD worden beschouwd als stoornissen in het sensomotorische systeem. RLS geeft vooral sensorische verschijnselen (onprettige sensaties in de benen). Voor het opheffen van de sensaties moet patiënt zijn benen bewegen. Dit treedt vooral op in de late middag en avond, met inslaapproblemen als mogelijk gevolg. Ook tijdens de slaap kunnen onwillekeurige beenbewegingen periodiek optreden, de zogenoemde periodic limb movements. Zij kunnen de diagnose restless legs ondersteunen, maar ook gezien worden als epifenomeen bij andere slaapstoornissen.
Het slaapapneusyndroom bestaat uit korte perioden van ademstilstand tijdens de slaap (10–120 seconden), met als gevolg dat de slaap minder diep wordt en de patiënt zich niet uitgerust voelt na een doorgaans normale slaapduur [19]. De oorzaak is in de meeste gevallen een obstructie van de bovenste luchtwegen (het obstructieve slaapapneusyndroom, OSAS). Dit syndroom komt vooral voor bij snurkende, adipeuze, oudere mannen. Kenmerken van het slaapapneusyndroom zijn ademstilstanden tijdens de slaap die gepaard gaan met fragmentatie van de slaap (vaak wakker worden of lichter slapen) en zuurstofdesaturatie van het bloed. Het leidt tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. In principe bestaan er twee vormen: centraal (door het ontbreken van de prikkel uit het ademcentrum) en obstructief (door collaberen van de bovenste luchtwegen). De obstructieve vorm komt het meest voor. Ook komen mengvormen voor. Snurken, slaperigheid overdag en door de partner gerapporteerde ademstops zijn de trias aan verschijnselen waarbij men aan het obstructieve slaapapneusyndroom moet denken. De prevalentie van klinische relevant OSAS in de bevolking is ten minste 0,5–1 % [19].
Narcolepsie is een aandoening die niet vaak voorkomt en vaak niet herkend wordt. Het klassieke beeld bestaat uit klachten van hypersomnolentie, kataplexie (tonusverlies uitgelokt door emoties, zoals lachen en schrikken), levensechte droombelevingen bij het inslapen of wakker worden met slaapverlamming (wakker worden met het gevoel armen en benen niet te kunnen bewegen gedurende seconden tot minuten). Deze vier (hoofd)verschijnselen komen lang niet altijd in dezelfde mate voor; reden te meer waarom de helft van de mensen niet of pas vele jaren later wordt gediagnosticeerd. Vaak is de nachtelijke slaap ook verstoord, waarbij patiënten vooral over doorslaapproblemen klagen. De oorzaak is gelegen aan een hypocretinedeficiëntie in de hersenen. De incidentie in de bevolking is 0,02–0,07 % [20].
Slaap en slaapstoornissen bij kinderen
De slaap bij de pasgeborene begint met de actieve slaap: er zijn snelle bewegingen van de ogen en ledematen. Ook kan er mimiek waarneembaar zijn, bijvoorbeeld glimlachen (‘smile to the angels’). Na enige tijd gaat de actieve slaap over in de rustige slaap. Het kind is gedurende ongeveer 30 minuten zeer rustig, waarna het weer ontwaakt en aan een volgende actieve slaapfase begint. Een slaapcyclus bij een pasgeborene duurt ongeveer 40 minuten. Na 3 maanden begint de cyclus met rustige slaap, gevolgd door actieve slaap (fig. 63.3). Op de leeftijd van 6 à 7 jaar is de duur van de slaapcyclus 90 minuten geworden.
Slaapstoornissen komen veelvuldig voor bij kinderen (10–35 %) met gedragsstoornissen. Alle kinderen worden ’s nachts enkele keren wakker. Indien zij afhankelijk worden van ouderlijke aandacht om opnieuw te kunnen inslapen, wordt het een slaapstoornis. Daarnaast komt bij kinderen frequent parasomnia voor in de vorm van slaapwandelen, pavor nocturnus, bedplassen en iactatio capitis.
Slaap en slaapstoornissen bij ouderen
Met het vorderen van de leeftijd wordt de slaap minder diep. Ouderen slapen korter en lichter en worden bovendien vaker wakker. De totale slaapduur per 24 uur blijft gelijk, mede door dutjes overdag.
Behalve de fysiologische veranderingen van de slaapstructuur spelen een toename van chronische somatische aandoeningen en de mogelijke invloed van medicatie een rol bij het toenemen van de slaapstoornissen bij het ouder worden. Bij dementerende patiënten treedt een verandering van de slaapstructuur op vergeleken met die van gezonde bejaarden. Ook kan een verstoring van het circadiane ritme bij demente bejaarden een rol spelen.

63.5 Kansverdeling van diagnosen

De diagnose slaapstoornis (P06) blijft als afsluiting van een episode in 63,6 % van de gevallen ongewijzigd. In de andere gevallen worden diverse andere einddiagnosen genoemd: onder andere crisis/stress, werksituatie, psychische stoornis, depressie en angst [7]. Bij kortdurende slapeloosheid zijn vooral psychosociale problematiek (relatie- en werkproblemen, recent sterfgeval, ontdekking van een ernstige lichamelijke ziekte, examenvrees, verhuizing en dergelijke) en een pijnlijk lichamelijk lijden de oorzaak van het slaapprobleem. Bij langerdurende slapeloosheid worden vaak verschillende oorzaken gevonden, waaronder meestal chronische stress.
Chronisch slaapmiddelengebruik
Naar schatting 3–4 % van de bevolking in Nederland gebruikt slaapmiddelen, waarvan de helft chronisch. Er is een toename van het gebruik met de leeftijd.
Bij ongeveer een derde van de mensen met chronisch slaapmiddelengebruik speelden ernstige psychosociale problemen of situationele stress (nog steeds) een belangrijke rol bij het voorschrijven ervan. Bij de rest was het onduidelijk op grond waarvan het middel in het verleden was voorgeschreven [2].
De effectiviteit van slaapmiddelen na een gebruik van meer dan 2 weken is dubieus. Een verminderd prestatievermogen overdag, risico van heupfracturen bij ouderen en retrograde amnesie zijn mogelijke complicaties. Het staken van chronisch slaapmiddelengebruik is door de ontstane gewenning aan het slaapmiddel erg moeilijk.

63.6 Betekenis van de voorgeschiedenis

Bij de aanwezigheid van psychiatrische of chronische somatische aandoeningen zal een relatie met de slaapstoornis moeten worden overwogen.

63.7 Betekenis van de anamnese

De anamnese is bij slaapstoornissen het belangrijkste onderzoeksinstrument. Een systematische anamnese is aangewezen. Bij langerdurende slaapproblemen is de aanleiding vaak niet meer bekend of te achterhalen. Bij parasomnia is de anamnese van de bedpartner van groot belang.
Bij de anamnese is het allereerst van belang na te gaan waarom de patiënt ontevreden is over zijn slaap: is de duur verstoord, zijn er klachten ’s nachts of heeft de patiënt klachten overdag? Bij klachten over onvoldoende slapen dient vermeende insomnia uitgesloten te worden. Bij vermeende insomnia is verdere diagnostiek niet opportuun [2].
Vervolgens wordt geïnformeerd naar de duur van de klacht. Bij slapeloosheid die recent is ontstaan, weet de patiënt vaak zelf de oorzaak: doorgaans betreft het psychosociale problematiek of lichamelijke klachten. De huisarts richt zich op de door de patiënt vermoede oorzaak.
Bij patiënten die niet zelf de oorzaak kunnen aangeven, wordt een systematische anamnese afgenomen. De anamnese richt zich op:
  • eventueel stressvolle gebeurtenissen; maak onderscheid in ‘acute emotionele problemen’ en ‘situationele problematiek’;
  • verstoring van het dag-nachtritme: ziekenhuisopname, onregelmatige leefwijze en overdag slapen, de werksituatie (ploegendiensten, jetlag);
  • somatische klachten (o.a. pijn, jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nycturie, dyspneu, neusverstopping, nachtzweet en hartkloppingen);
  • intoxicaties (geneesmiddelen, drugs, alcohol, stoppen met slaapmiddelen);
  • psychiatrische afwijkingen zoals angst of depressie.
Bij langerdurende slaapklachten is het zinvol ook te vragen naar negatieve conditionering (de angst niet te kunnen slapen), slechte slaapgewoonten en chronisch slaapmiddelengebruik.
Gevraagd wordt tevens naar aanwijzingen voor specifieke slaapstoornissen zoals slaapapneu (snurken, slaperigheid overdag, ademstops), narcolepsie (aanvallen van slaperigheid, kataplexie), restless legs (inslaapklachten) en PLMD (trappende bewegingen tijdens de slaap opgemerkt door de bedpartner, moeheid en slaperigheid overdag).
Indien de anamnese onvoldoende duidelijkheid geeft over de aard en/of de oorzaak van de slaapstoornis, kan gebruikgemaakt worden van een schriftelijke registratie (zie kader).
Meten van de slaap: vragenlijsten en de slaap-/waakkalender
Het subjectief meten van slaap berust vooral op het gebruik van zelf-ingevulde vragenlijsten. Ook kan het bijhouden van een slaap-/waakkalender gedurende 1–2 weken nuttige informatie verschaffen over het slaapprobleem. Het tijdstip van naar bed en uit bed gaan, het wakker liggen en slapen zowel overdag als ’s nachts wordt, evenals het gebruik van alcohol, koffie en medicatie, geregistreerd. Er wordt op deze wijze een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en tevens wordt de slaapklacht serieus genomen. Het gebruik van vragenlijsten en slaaplogboeken is zinvol om op een eenvoudige manier gegevens te verkrijgen over een aantal nachten. De interpretatie van de gegevens is echter beperkt, omdat de subjectieve waarneming centraal staat.

63.8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek voegt slechts weinig toe aan de diagnostiek bij slaapstoornissen in het algemeen. Indien er (mede) een somatisch probleem is (bijvoorbeeld pijn, jeuk, dyspneu, mictie), zal hiernaar echter gericht onderzoek moeten worden gedaan.
Bij het slaapapneusyndroom zal de patiënt vaak overgewicht hebben. Bovendien is er een duidelijke relatie met cardiovasculaire aandoeningen, zodat daarop gericht onderzoek op zijn plaats is.

63.9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek

Gericht eenvoudig aanvullend onderzoek is alleen zinvol indien vermoed wordt dat een somatische aandoening een rol speelt bij de slaapstoornis.

63.10 Betekenis van complex aanvullend onderzoek

Het doel van complex aanvullend onderzoek is de slapeloosheid te objectiveren of specifieke slaapstoornissen te diagnosticeren. Indicaties voor uitgebreid aanvullend onderzoek in een slaaplaboratorium zijn:
  • langer dan 3 maanden bestaande slapeloosheid;
  • chronisch slaapmiddelengebruik;
  • slaapproblemen in het kader van ploegendiensten of in het kader van extreme jetlag;
  • slaapproblemen in het kader van stoornissen in de biologische klok;
  • snurken en/of optreden van ademstops in de slaap;
  • rusteloze benen in de avond in combinatie met in- of doorslaapstoornissen;
  • overdreven slaperigheid of slaapaanvallen overdag;
  • abnormale bewegingen of abnormaal gedrag in de slaap of tijdens de overgang van waken naar slapen of vice versa.

63.10.1 Polysomnografie

De belangrijkste methode voor het objectief meten van slaap is polysomnografie (PSG). PSG wordt gezien als het standaardonderzoek bij slaap en bestaat uit het vastleggen van elektrofysiologische signalen afkomstig uit het centrale zenuwstelsel. Minimaal zijn hiervoor vereist een elektro-encefalogram (EEG), een elektro-oculogram (EOG) en een elektromyogram (EMG). Er worden elektroden geplakt op de huid van de schedel, de kin en bij de ogen. Afhankelijk van de vraagstelling kan het onderzoek uitgebreid worden met het meten van de ademhaling, de zuurstofsaturatie, de hartfrequentie en een EMG van de mm. tibialis anteriores. PSG is echter tijdrovend, arbeidsintensief en kostbaar. Automatische analysemethodieken zijn in ontwikkeling, maar nog slechts beperkt toepasbaar. Ambulante PSG, dus slapen in het eigen bed, wordt veelvuldig gebruikt, mede omdat dit een betere weergave van de werkelijke slaap geeft.

63.10.2 Actometrie

Om stoornissen in het dag-nachtritme (circadiane ritme) in kaart te brengen, is het van belang langere tijd objectieve gegevens vast te leggen. Een registratie met behulp van een actometer gedragen om de pols gedurende bijvoorbeeld 5 dagen is hiervoor zeer geschikt. De actometer is een bewegingsdetector met een ingebouwd geheugen. De correlatie van actometrie met polysomnografie ten aanzien van slaapactiviteit is zeer hoog (voor de totale slaaptijd zelfs 96 %). Bij ouderen is actometrie bruikbaar om een verstoord slaappatroon in kaart te brengen, maar ook om het dag-nachtritme zelf te objectiveren.
Ook het meten van de lichaamstemperatuur gedurende 24 uur kan een rol spelen bij het objectiveren van de instelling van de biologische klok.

Onze productaanbevelingen

BSL Academy Geneeskunde Radboud 2018-2019

BSL Academy Physician Assistant

De BSL Academy Physician Assistant geeft je online toegang tot de actuele BSL-collectie studiemiddelen voor de opleiding Physician Assistant. Hiermee beschik je direct over alle bouwstenen om gericht en succesvol te studeren of je lessen voor te bereiden

Diagnostiek van alledaagse klachten

Toon meer producten
Bijlagen

Elektronisch aanvullend materiaal

Hieronder vindt u de link naar het elektronische aanvullende materiaal.
63 Slaapklachten
Literatuur
1.
go back to reference Swinkels H. Huisarts en patiënt in cijfers. Enkele gegevens uit de gezondheidsenquête van het CBS. Huisarts Wet. 1990;33:504–10 (NIPO). Swinkels H. Huisarts en patiënt in cijfers. Enkele gegevens uit de gezondheidsenquête van het CBS. Huisarts Wet. 1990;33:504–10 (NIPO).
3.
go back to reference American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd ed. Diagnostic and coding manual. Westchester: American Academy of Sleep Medicine; 2014. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd ed. Diagnostic and coding manual. Westchester: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
4.
go back to reference American Psychiatric Association. Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5®; 2013. American Psychiatric Association. Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5®; 2013.
5.
go back to reference Linden MW van der, Wester GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht, Bilthoven: Nivel/RIVM; 2004. Linden MW van der, Wester GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht, Bilthoven: Nivel/RIVM; 2004.
7.
go back to reference Aserinski E, Kleitman M. Regularity occurring periods of eye motility, and concomitant phenomena during sleep. Science. 1953;18:273–4.CrossRef Aserinski E, Kleitman M. Regularity occurring periods of eye motility, and concomitant phenomena during sleep. Science. 1953;18:273–4.CrossRef
8.
go back to reference Verbraeken J, Kasteel V van. Het scoren van het slaap-EEG volgens AASM-regels (2007). In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, et al., redacteuren. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco; 2013. Verbraeken J, Kasteel V van. Het scoren van het slaap-EEG volgens AASM-regels (2007). In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, et al., redacteuren. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco; 2013.
9.
go back to reference Moser D, Anderer P, Gruber G, et al. Sleep classification according to AASM and Rechtschaffen & Kales: effects on sleep scoring parameters. Sleep. 2009;32:139–49.CrossRefPubMedPubMedCentral Moser D, Anderer P, Gruber G, et al. Sleep classification according to AASM and Rechtschaffen & Kales: effects on sleep scoring parameters. Sleep. 2009;32:139–49.CrossRefPubMedPubMedCentral
10.
go back to reference Merica H, Gaillard JM. Statistical description and evaluation of the interrelationships of standard sleep variables for normal subjects. Sleep. 1985;8:261–72.CrossRefPubMed Merica H, Gaillard JM. Statistical description and evaluation of the interrelationships of standard sleep variables for normal subjects. Sleep. 1985;8:261–72.CrossRefPubMed
11.
go back to reference Åkerstedt T, Gillberg M. The circadian variation of experimentally displaced sleep. Sleep. 1984;4:159–69.CrossRef Åkerstedt T, Gillberg M. The circadian variation of experimentally displaced sleep. Sleep. 1984;4:159–69.CrossRef
12.
go back to reference Horne J. Why we sleep, the function of sleep in humans and other mammals. Oxford: Oxford University Press; 1988. Horne J. Why we sleep, the function of sleep in humans and other mammals. Oxford: Oxford University Press; 1988.
13.
go back to reference Kupfer DJ. Pathofysiology and management of insomnia during depression. Ann Clin Psychiatry. 1999;1:267–76.CrossRef Kupfer DJ. Pathofysiology and management of insomnia during depression. Ann Clin Psychiatry. 1999;1:267–76.CrossRef
14.
go back to reference Faheu CD, Zee PC. Circadian rhythm disorders. In: Smith HR, Comella CL, Högl B, redacteur. Sleep medicine. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. Faheu CD, Zee PC. Circadian rhythm disorders. In: Smith HR, Comella CL, Högl B, redacteur. Sleep medicine. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
16.
go back to reference Nowell PD, Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, et al. Clinical factors contributing to the differential diagnosis of primary insomnia and insomnia related to mental disorders. Am J Psychiatry. 1997;154:1412–6.CrossRefPubMed Nowell PD, Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, et al. Clinical factors contributing to the differential diagnosis of primary insomnia and insomnia related to mental disorders. Am J Psychiatry. 1997;154:1412–6.CrossRefPubMed
17.
go back to reference Mayer G. Excessive somnolence disorders. In: Smith HR, Comella CL, Högl B, redacteuren. Sleep medicine. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. Mayer G. Excessive somnolence disorders. In: Smith HR, Comella CL, Högl B, redacteuren. Sleep medicine. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
18.
go back to reference Hamburger HL, Schimsheimer RJ. Parasomnieën. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, et al. redacteuren. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco; 2013. Hamburger HL, Schimsheimer RJ. Parasomnieën. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, et al. redacteuren. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco; 2013.
19.
go back to reference Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet. 2014;383(9918):736–47.CrossRefPubMed Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet. 2014;383(9918):736–47.CrossRefPubMed
20.
go back to reference Overeem S, Lammers GJ. Narcolepsie. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, et al., redacteuen. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco; 2013. Overeem S, Lammers GJ. Narcolepsie. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, et al., redacteuen. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco; 2013.
Metagegevens
Titel
Slaapklachten
Auteurs
A. Knuistingh Neven
T. O. H. de Jongh
R. J. Schimsheimer
Copyright
2016
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-1274-0_63

Gerelateerde informatie