Anamnese en advies

In de geneeskunde is informatie-uitwisseling tussen arts en patiënt van belang voor diagnostiek en behandeling. Artsen en patiënten signaleren tekorten in die informatie-uitwisseling die niet alleen onaangenaam zijn, maar ook ongunstige medische gevolgen kunnen hebben. Van de vele factoren die de tekorten in de communicatie kunnen veroorzaken, wordt er in dit hoofdstuk één besproken: het verschil in denken belevingswereld van arts en patiënt.

Na de schildering van een praktijksituatie wordt verduidelijkt hoe in dat verschil de oorsprong kan liggen van leemten en misverstanden in het contact tussen arts en patiënt. De kloof tussen die twee werelden is te overbruggen en de communicatiemoeilijkheden zijn te overwinnen. Echter daarvoor is dan wel een zorgvuldigheid in de gespreksvoering nodig en dat vereist kennis en vaardigheid.

In dit hoofdstuk worden enkele begrippen en verschijnselen uit de sociale psychologie van de communicatie geïntroduceerd. Aan de hand van een illustratie wordt verduidelijkt hoe die begrippen de verklaring kunnen geven voor het optreden van leemten en misverstanden in de medische praktijk. Centraal staat daarbij het criterium waarop men communicatie als ‘effectief’ kan beoordelen: als spreker en luisteraar - over en weer - op de hoogte zijn van de betekenis die de ander aan de uitgewisselde boodschappen hecht. Het feit dat arts en patiënt vanuit verschillende gedachtewerelden opereren, verhoogt het risico dat de een de uitspraken van de ander interpreteert in overeenstemming met de eigen gedachtewereld. Dan is het misverstand geboren. Het gevaar op het ontstaan van deze misverstanden kan men verkleinen wanneer men in de gespreksvoering de daartoe geëigende condities schept: wederzijds toelichten van de eigen uitspraken en toetsen van wat men meent beluisterd te hebben.

De gebruikelijke werkwijze van de arts bij het afnemen van de anamnese wordt bepaald door een duidelijke, maar begrensde doelstelling, namelijk het verzamelen van gegevens die bijdragen aan het stellen van een diagnose. De begrenzing van deze doelstelling kan er gemakkelijk toe leiden dat een bepaalde categorie gegevens in het gesprek niet aan de orde komt. Onderzoeken tonen aan dat in het consult bij de arts de opvattingen en belevingen van de patiënt met betrekking tot diens ziekte, vaak worden veronachtzaamd. Ten onrechte. Die gegevens zijn wel degelijk van belang voor het onderzoeksbeleid van de arts en de coöperatie van de patiënt. Ook de patiënt kan - door zijn terughoudendheid - bijdragen aan het ontstaan van dit hiaat. De terughoudendheid van de patiënt kan voortkomen uit diens ontzag voor de dokter, uit gêne, en uit vrees voor bevestiging van angstige vermoedens over de aard van de ziekte. Het betoog mondt uit in een pleidooi om de doelstelling van het medisch vraaggesprek te verruimen en daarin ook het bespreken van bovengenoemde categorie gegevens als vast onderdeel op te nemen.

In het vorige hoofdstuk is de anamnese beschreven als een programma. In dit hoofdstuk wordt het verloop van de anamnese beschreven als een proces, meer specifiek: een zoekproces.

De arts zoekt naar gegevens die hem het spoor wijzen naar de diagnose. Bij spoorzoeken loopt men het risico de verkeerde wegen in te slaan: ook het diagnostisch proces is onderhevig aan mogelijke ontsporingen. In dit hoofdstuk worden drie gebieden besproken waar die gevaren voor ontsporingen in kunnen schuilen: de denkstrategie, de gespreksvoering en de interactie.

De denkstrategie van de arts wordt beheerst door de neiging om al vroeg tot hypothesen over te gaan en de neiging om die hypothesen bevestigd te krijgen. Beide neigingen hebben invloed op de gespreksvoering: zij geven richting aan de wijze waarop de arts zijn vragen formuleert en luistert. In dit proces kunnen subjectieve invloeden insluipen die tot ontsporingen van het diagnostisch proces leiden. Ontsporingen van het diagnostisch proces kunnen ook ontstaan wanneer arts en patiënt in een antagonistisch interactiepatroon geraken, dat tot een stagnering van de informatie-uitwisseling leidt. Aan het slot worden aanbevelingen gedaan, gericht op het terugdringen van deze storende invloeden op het diagnostisch proces.

De gebruikelijke wijze van gespreksvoering tijdens de anamnese kan gekarakteriseerd worden als een ‘doctor-centred style of interviewing’ (Byrne & Long, 1976). Naast voordelen vertoont deze stijl van gespreksvoering enkele tekorten, zoals die welke beschreven zijn in de hoofdstukken 3 en 4. Deze tekorten kunnen worden opgeheven door gebruik te maken van een ‘patient-centred style of interviewing’: deze stijl wordt in dit boek het exploratiegesprek genoemd. Naast de bespreking van de essentiële kenmerken van dit soort gesprek, wordt ook aandacht besteed aan enkele - in dit gesprekstype gebruikelijke - interventies, zoals de doorvraag, de samenvatting en de reflectie. Korte exploratieve gespreksepisoden kunnen niet alleen van nut zijn bij het inwinnen van gegevens, maar ook zowel bij het verstrekken van informatie aan de patiënt als bij het begeleiden van patiënten. Deze stijl wordt door artsen weinig gebruikt, omdat het vereiste ‘luisteren’ en ‘volgen’ van de patiënt indruist tegen de gewoonte van artsen om het verloop en de inhoud van een gesprek zoveel mogelijk onder controle te houden.

Dit hoofdstuk bevat een nadere uitwerking van het in hoofdstuk 3 gehouden pleidooi om bij de anamnese aandacht te besteden aan de opvattingen, belevingen en verwachtingen van de patiënt met betrekking tot zijn klachten.

Uit bevolkingsonderzoeken en de studie van de zogenaamde ‘premedische’ fase blijkt dat opvattingen en belevingen van de patiënt omtrent zijn klachten, deel uitmaken van het motief om naar de dokter te gaan en tevens verwijzen naar het doel dat men met dit bezoek wil bereiken. Dat doel kan als hulpvraag bestempeld worden. Het begrip ‘hulpvraag’ heeft inmiddels al een vaste plaats gekregen in het artikel ‘Methodisch werken’ (Van Aalderen, 1976). In dit hoofdstuk zal duidelijk worden hoezeer dit reeds gangbaar geworden begrip aansluit op de uiteenzettingen in voorgaande hoofdstukken. Het bespreken van de hulpvraag van de patiënt draagt bij aan de verheldering van het samenwerkings-’contract’ tussen arts en patiënt en kan als uitgangspunt dienen om tot een evenwichtige verantwoordelijkheidsverdeling te komen.

In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de richtlijnen en aanvullingen uit de voorgaande hoofdstukken geïntegreerd kunnen worden in het medisch vraaggesprek.

Daarnaast worden enkele aanbevelingen gedaan om het gesprek een geordend verloop te laten hebben.

De essentie van het hier gepresenteerde model is daarin gelegen, dat de patiënt een groter aandeel in de informatie-uitwisseling is toebedeeld, dan veelal gebruikelijk is.

De informatie die aan patiënten gegeven wordt, kan in verschillende categorieën onderscheiden worden. Bij ieder van die categorieën staat een ander belang op de voorgrond.

Bij toestemmingsinformatie staat het recht op zelfbeschikking op de voorgrond. Informatie over de aard van de ziekte dient psychologische en medische belangen.

Uit onderzoek blijkt dat voorlichting op al deze gebieden nogal eens tekortschiet.

De gebrekkige informatieoverdracht kan – vooral bij slecht nieuws – te wijten zijn aan terughoudendheid van de arts en/of de aanvaardingsmoeilijkheden van de patiënt. Maar ook de technische instructies voor medicatie en leefregels blijken vaak gebrekkig te worden verstrekt, respectievelijk ontvangen te worden.

Gebrekkige voorlichting is één van de oorzaken van het verschijnsel dat ongeveer een derde van de patiënten adviezen en instructies niet, of niet nauwkeurig opvolgt. In verhouding tot het grote belang van informatieverstrekking aan de patiënt blijken artsen in de praktijk daar weinig aandacht aan te besteden.

Informatieoverdracht is geslaagd als de patiënt de verstrekte gegevens opneemt, onthoudt en begrijpt. In de manier van presenteren van de informatie door de arts kunnen tekortkomingen schuilen die de informatieoverdracht belemmeren. De gebruikelijke manier van presenteren heeft het karakter van een eenzijdige stroom van informatie naar de patiënt toe. Het informatiegevend gesprek dient echter een wederkerig karakter te hebben: de arts dient zich er voortdurend van te vergewissen óf de informatie bij de patiënt is overgekomen, welke betekenis de patiënt aan de verstrekte gegevens hecht én welke vragen de informatie bij hem oproept.

Exploratieve gespreksepisoden zijn geëigend om deze ‘feedback’ van de patiënt te verkrijgen, en diens terughoudendheid in het stellen van vragen te overwinnen.

‘Slecht’ nieuws roept bij de patiënt reacties op die de aanvaarding daarvan in de weg staan. Die aanvaarding is nodig, wil de patiënt bereid zijn adviezen op te volgen en maatregelen te accepteren die zijn welzijn ten goede komen. De patiënt zou ermee gebaat zijn als de arts hulp zou bieden bij het verwerken van slecht nieuws. Die hulp komt vaak niet tot stand omdat de arts zelf moeite heeft met het hanteren van de emotionele reacties van de patiënt.

Artsen zijn terughoudend in het geven van informatie over ernstig invaliderende en - mogelijk levensbedreigende - ziekten. Patiënten willen ‘de waarheid’ horen, maar wel zó, dat zij tegelijk ‘hoop’ kunnen blijven houden.

Er worden enkele richtlijnen gegeven voor het voeren van een gesprek dat er op gericht is de patiënt bij de verwerking te helpen. Na een aantal aanbevelingen met betrekking tot de plaats en inhoud van het advies, wordt het hoofdstuk afgesloten met een schema van de structuur van het voorlichtingsgesprek.

Pogingen van de arts om de patiënt – door geruststellen en opmonteren – tot steun te zijn, hebben vaak niet het beoogde effect. Dat komt doordat de inspanningen van de arts niet altijd aansluiten bij de behoefte van de patiënt of doordat die pogingen een miskenning inhouden van het probleem of de angst van de patiënt. Het beoogde resultaat kan óók uitblijven wanneer de bedoeling om steun te verlenen vermengd is met andere motieven, waaronder het motief zichzelf tegen de emoties van de patiënt af te schermen. In extreme situaties kan dat leiden tot het vermijden van het contact met de patiënt.

De arts staat voor de opgave zich niet door emoties te laten overspoelen – dat zou immers de kwaliteit van zijn werk schaden –, en tegelijkertijd zoveel invoelend vermogen paraat te houden als nodig is om zijn patiënten tot steun te kunnen zijn.

Wij introduceren het begrip ‘betrokkenheid’ als uitgangspunt voor de verbetering van de arts-patiëntrelatie. Gezien het belang daarvan, gevoegd bij de eerder genoemde voordelen (verhoging effectiviteit en efficiency), die voortvloeien uit het gebruik van het patiëntgericht gespreksmodel, streven wij naar een grotere verbreiding van dit model in de artsenwereld.

Helaas zijn er factoren die het verbreiden bemoeilijken, zoals misverstanden over de functie van het gespreksmodel in het geheel van het consult en de gehechtheid aan de traditionele werkwijze. Daartegenover staat dat de middelen om deze tegenstrevende krachten te overwinnen in de laatste decennia belangrijk zijn toegenomen. Hetgeen blijkt uit het grotere aantal publicaties op dit gebied en de groei van het aanbod vaardigheidstrainingen.