Leerboek orthopedie

Orthopedie is het medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. Doel is dat de patiënt de voor hem of haar noodzakelijke of gewenste activiteiten kan ontplooien. De orthopedisch chirurg houdt zich bezig met diagnostiek, behandeling en herstel van stoornissen aan het steun- en bewegingsstelsel – inclusief de wervelkolom – en met preventie van dit type stoornissen.

Grondige kennis van de anatomie is van oudsher een voorwaarde voor de beoefening van de genees- en heelkunde. In de tijd van Vesalius (1514-1564) was de anatomie de ‘mainstream’ van de geneeskunde, maar ook aan het begin van de eenentwintigste eeuw heeft ze nog niets ingeboet aan relevantie. Sterker, het vak heeft nieuwe dimensies gekregen door geavanceerde afbeeldingstechnieken zoals CT en MRI en door nieuwe benaderingswijzen zoals de endoscopische chirurgie. Voor een juiste interpretatie van de verkregen beelden is driedimensionale kennis van het lichaam onontbeerlijk.

Het belangrijkste hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en bij de keuze van de behandeling van orthopedische aandoeningen is de anamnese. De anamnese leidt bij een groot aantal patiënten al tot een correcte diagnose. Het lichamelijk onderzoek geeft verder steun aan die voorlopige diagnose, maar het belang van de anamnese kan niet voldoende worden benadrukt. Technisch onderzoek (laboratoriumonderzoek of beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto’s) komt in de diagnostiek pas op de laatste plaats. De uiteindelijke keuze van de behandeling vindt plaats op basis van de ernst van de klachten, maar ook op basis van beroeps- en huiselijke omstandigheden. Daarbij dient men ook mee te wegen de last die de behandeling met zich meebrengt en de kans op een succesvolle behandeling.

De behandeling in de orthopedie kenmerkt zich door een breed spectrum. Operatieve behandeling is daar een onderdeel van, maar ondanks de enorm toegenomen operatieve mogelijkheden is de niet-operatieve (de zogenoemde conservatieve) behandeling onverminderd belangrijk. De conservatieve behandeling kan bestaan uit uitleg over de klachten, adviezen over hoe het beste met de klachten kan worden omgegaan, fysiotherapie, gipsbehandeling, gebruik van braces, voorschrijven van pijnstillers en toedienen van lokale injecties.

Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat spelen de fysiotherapeut en andere paramedici een belangrijke rol. Deze plaats nemen zij niet alleen in bij de niet-operatieve (conservatieve) behandeling, maar ook bij de nabehandeling van operaties. Het doel van de behandeling van orthopeed en fysiotherapeut is de patiënt op een zo hoog mogelijk functioneringsniveau terug te brengen. Bij sommige patiënten is dit slechts mogelijk met hulpmiddelen. Zo zijn bij patiënten met reumatoïde artritis en voetafwijkingen aangepaste orthopedische (maat)schoenen noodzakelijk. De orthopedisch schoenmaker en de orthopedisch instrumentmaker (die na amputaties onder andere zorgt voor prothesen) hebben veel kennis van het aanmeten en produceren van deze hulpmiddelen.

De opvang en behandeling van ongevalspatiënten heeft de laatste decennia veel veranderingen ondergaan. De principes van de ATLS (‘Advanced Trauma Life Support’) worden in Nederland algemeen aanvaard. Na melding van een ongeval zal de meldkamer een inschatting maken van de ernst van het ongeval. Aan de hand van kenmerken van een ongeval kan ingeschat worden of er sprake is van een hoog-, dan wel laagenergetisch traumamechanisme (tabel 6.1). Deze regels kunnen bijgesteld worden naar specifieke omstandigheden.

Fracturen hebben van nature de neiging tot spontane genezing. Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Het functionele resultaat van de genezing is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder deformiteit en met behoud van functie. De belangrijkste behandelingsmethoden worden onderverdeeld in conservatieve en operatieve mogelijkheden. De verschillende behandelingen bestaan uit het aanbrengen van tractie, het aanleggen van een externe spalk zoals een gipsverband of een externe fixateur, of het aanbrengen van een interne fixatie met platen, schroeven en/of pennen. De laatste decennia hebben de operatieve behandelingsmethoden aan populariteit gewonnen en daardoor is de ontwikkeling van deze methoden in een stroomversnelling geraakt. De populariteit is vooral te danken aan de mogelijkheid tot functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is. Een belangrijke ontwikkeling in de operatieve fractuurbehandeling in de twintigste eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel. Zo bestond in het begin van de vorige eeuw de behandeling van een open fractuur uit amputatie. Met de uitvoering van een uitgebreid debridement, de introductie van antibiotica, het gebruik van weefselvriendelijke implantaten en de vroege reconstructie van weke delen door weefseltranspositie is het behandeldoel verschoven van vitaliteit naar functiebehoud en het voorkomen van infectie.

Voldoende lichaamsbeweging heeft een gunstig effect op de gezondheid waardoor veel aandoeningen kunnen worden voorkomen. De besparing op medische consumptie die deze preventieve werking met zich meebrengt, overtreft veelal de kosten die sportletsels veroorzaken.

Dansers en musici stellen hoge en specifieke eisen aan hun lichaam en zijn daardoor kwetsbaar voor blessures. Intensieve, langdurige oefening en training zijn vereist om artistieke topprestaties te kunnen leveren onder de stress van het publiek en de media. Bij dans zijn maximale proprioceptie en coördinatie, bij muziek uiterste precisie en controle van de fijne motoriek essentieel, bij beide gepaard met een groot uithoudingsvermogen. Bij een symfonie lopen de vingers van een violist een ware marathon; bij een pianoconcert geldt hetzelfde voor een pianist. Dans is topsport op de vierkante meter, muziek is topsport op de vierkante centimeter.

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 4000 patiënten in ziekenhuizen opgenomen met een traumatisch wervelkolomletsel. Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers- of werkongevallen. Andere oorzaken zijn sportongevallen en een val van hoogte, onder andere tentamen suicidii.

Letsels van de bovenste extremiteiten komen frequent voor. Kijken we uitsluitend naar fracturen, dan zien we die bij de bovenste extremiteit het meest. De bovenste extremiteit is zeer kwetsbaar en raakt vaak betrokken bij ongevallen thuis, op het werk en in het verkeer. Omdat de bovenste extremiteit unieke en zeer verfijnde stuur- en grijpfuncties heeft, vragen letsels maximale aandacht en inzet van de behandelaar om verstoring van deze functies, die kan leiden tot ernstige invaliditeit, te voorkomen.

Traumatische letsels van de onderste extremiteit komen zeer frequent voor in de huisartsenpraktijk, het verkeer, bij sport en op het werk. Iedere (para)medicus wordt dan ook regelmatig met dergelijke letsels, of de restgevolgen hiervan, geconfronteerd. Veel eenvoudige letsels, zoals een enkeldistorsie, kunnen in de eerste lijn worden behandeld. De nadruk van dit hoofdstuk ligt op de meest voorkomende letsels, waarbij vooral de fractuurbehandeling wordt besproken. Ook minder frequent voorkomende letsels worden besproken om inzicht te geven in de algemene principes van de behandeling en de specifieke complicaties die kunnen optreden.

De meeste fracturen bij kinderen worden behandeld zonder het gebruik van intern osteosynthesemateriaal. Voor de behandeling van een fractuur kan in veel gevallen worden volstaan, al of niet onder narcose, met repositie en het gebruik van een gipsverband dat adequaat is aangelegd. Eventueel resterende asafwijkingen worden, door de grote interne remodelleringsmogelijkheid van zowel het bot als de weke delen, in het algemeen tijdens de verdere groei gecorrigeerd.

In dit hoofdstuk wordt een aantal gegeneraliseerde congenitale afwijkingen besproken, tezamen met verworven afwijkingen zoals beenlengteverschil en rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten.

De ontwikkeling van de bovenste extremiteit begint met de uitgroei van de ‘limb bud’ in de vierde week van de zwangerschap als het embryo 4 mm groot is. In deze limb bud, die bestaat uit mesoderm, ontwikkelen zich kraakbeen, neuromusculaire structuren en vaatstructuren. Met 8 weken is dit differentiatieproces ver gevorderd. Storingen in dit proces, genetisch of verworven, resulteren in (combinaties van) malformaties.

Groei is ontwikkeling in de tijd. In het skelet speelt dit fenomeen een belangrijke rol; de ontwikkeling in de tijd van een bepaalde aandoening wordt ook wel het ‘natuurlijk beloop’ van de aandoening genoemd. Kennis van de te verwachten natuurlijke ontwikkeling van de verschillende groeistoornissen van de wervelkolom is van belang om een prognose te kunnen bepalen en om een afweging te kunnen maken over de (noodzaak van) verschillende behandelingsmogelijkheden. Een aandoening met een mild natuurlijk beloop en weinig of geen progressie kan vanzelfsprekend vaak zeer afwachtend worden begeleid. Indien daarentegen vrijwel zeker is dat afwachten zal leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de bestaande situatie, met soms een slechter uiteindelijk resultaat van behandeling, kan veel beter worden gekozen voor een tijdige en soms ‘agressieve’, eventueel operatieve behandeling.

Heupafwijkingen op de kinderleeftijd komen relatief frequent voor. De precieze pathologie is sterk gebonden aan een bepaalde leeftijd. Zo wordt aangeboren heupdysplasie vanzelfsprekend het meest gezien bij kinderen in het eerste levensjaar, coxitis fugax en de ziekte van Perthes bij kinderen tussen 3 en 10 jaar en de epiphysiolysis capitis femoris bij nog oudere kinderen: tussen 10 en 17 jaar. Daarnaast is er een geslachtsvoorkeur: heupdysplasie komt vaker voor bij meisjes, de ziekte van Perthes en de epifysiolyse van de heupkop vooral bij jongens.

Over knie en onderbeen bij het kind worden in de algemene praktijk regelmatig vragen gesteld, afhankelijk van de leeftijd. De congenitale afwijkingen zijn relatief zeldzaam. Vaker worden in de loop van de groei variaties in as en lengte gezien, waarvan een deel fysiologisch is en naar het einde van de groei toe normaliseert. De klachten aan de knie zijn vaak meer aan de puberteit gebonden.

Een ‘voetprobleem’ bij een kind is een belangrijke reden voor een orthopedisch consult. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat het voetprobleem een lokale anomalie kan zijn als uiting van een groter en uitgebreider probleem. Daarom is het van het grootste belang te beginnen met een algemeen lichamelijk onderzoek, met nadruk op de heupen en de wervelkolom. Tevens hoort standaard bij dit onderzoek het verkrijgen van een oriënterende indruk van de neurologische status.

Artrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door het verlies van kraakbeen in een deel van een synoviaal gewricht met daarnaast veranderingen in het direct onder kraakbeen gelegen (subchondrale) bot en een ontstekingsreactie van de synoviale membraan. Artrose wordt gekenmerkt door gewrichtspijn na belasting, en door stijfheid en bewegingsbeperking. Is de oorzaak van artrose niet duidelijk, dan spreekt men van primaire of idiopathische artrose. De aandoening kan ook ontstaan na duidelijke oorzaak (infectie of trauma) en dan wordt van secundaire artrose gesproken.

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische inflammatoire systeemziekte (auto-immuunziekte) van onbekende oorzaak, die voornamelijk gelokaliseerd is in het synovium van de gewrichten. Klinisch wordt de ziekte gekarakteriseerd door een ontsteking van gewrichten, artritis, die gepaard gaat met pijn en stijfheid waardoor de gehele keten van de extremiteit beperkt is. Naast een langzaam progressieve aantasting van de gewrichten zijn er ook extra-articulaire manifestaties, zoals peesontstekingen en tenosynovitis. Minder frequent is de wervelkolom betrokken bij deze systeemziekte. RA heeft ook effecten op de diverse organen, zoals de longen (longfibrose) en de huid, naast een systemisch effect op de botstofwisseling, waardoor osteoporose ontstaat. Medicatie remt de ziekteactiviteit en de voortgang van de gewrichtsdestructie, maar leidt niet tot genezing. De bij reumatoïde artritis aanwezige synovitis in en rond de gewrichten leidt tot destructie van het kraakbeen, het subchondrale bot, maar ook tot intra-articulaire vochtvorming (hydrops) waardoor een overrekking van de ligamenten ontstaat met secundair instabiliteit van het gewricht, alsmede pijn en verlies van functie.

Het skelet heeft natuurlijk een groot aantal mechanische functies. Het beschermt vitale structuren en spieren en pezen hebben aan het bot een stevige aanhechting. Onze harde botten vormen daarnaast echter ook een zeer actief orgaan. Er wordt voortdurend bot afgebroken en weer opgebouwd. Per jaar wordt ongeveer 10% van het botweefsel vernieuwd. Het bot is tevens een belangrijk reservoir van mineralen. Een groot aantal endocriene factoren is betrokken bij de aansturing van de ombouw van bot. De calcium- en fosfaathuishouding wordt deels via het bot geregeld en ziekten die deze huishouding beïnvloeden, hebben daardoor ook een indirect effect op de vorm en stevigheid van het bot.

Bacteriële ontstekingen van bot en botmerg (osteomyelitis) en van gewrichten (artritis) komen regelmatig voor, en kunnen tot blijvende gevolgen voor de patiënt leiden. Door een septische artritis kan een irreversibele beschadiging van het gewrichtskraakbeen ontstaan. Osteomyelitis en artritis kunnen apart voorkomen, maar ook gecombineerd. Een artritis of osteomyelitis onderscheidt zich wat de klinische verschijnselen betreft niet van andere (wekedelen)infecties: vaak komt het klassieke kwintet rubor (roodheid), calor (warmte), dolor (pijn), tumor (zwelling) en functio laesa (slechte functie) voor. Naast koorts worden bij bot- en gewrichtsinfecties meestal de gebruikelijke laboratoriumafwijkingen gevonden: verhoging van bloedbezinking (BSE) en C-reactieve proteïne (CRP), en een verhoogd aantal leukocyten met linksverschuiving in de differentiatie. Sinds gewrichtsprothesen worden geplaatst, worden ook infecties rond deze prothesen vastgesteld. Infecties op plaatsen waar kunstmateriaal (zoals een prothese) is gebruikt, vereisen een specifieke behandeling en worden daarom apart besproken.

In het skelet en in de weke delen komen vele soorten tumoren voor. De tumoren die in nauwe relatie met het skelet ontstaan, noemt men primaire bottumoren. Het biologische gedrag van bottumoren varieert van inert tot uiterst agressief. Deze variatie geldt ook voor benigne soorten: van uitgeblust tot lokaal zeer destructief (tabel 24.1). Het schema in tabel 24.2 toont een classificatie en daaruit blijkt de grote verscheidenheid. Meer dan de helft van de botlaesies door maligne tumorgroei wordt veroorzaakt door metastasen van een tumor in een ander orgaan, voornamelijk in mamma, long, schildklier, nier en prostaat. Hoewel bij jongere patiënten aan een primaire bottumor moet worden gedacht, is bij een oudere patiënt de kans groot dat een bot- of wekedelentumor op een metastase berust. De primaire bottumoren zijn zo zeldzaam dat de meeste soorten in een gemiddelde specialistenpraktijk hoogstens een enkele maal voorkomen. De exacte incidentie van bottumoren, benigne en maligne, is onbekend. Aangenomen wordt dat er vier primaire maligne bottumoren per 100.000 personen per jaar ontstaan.

Het schoudergewricht bestaat uit drie botstukken: de scapula, de clavicula en de humerus, met daaromheen een gewrichtskapsel en een aantal aansturende spieren (onder andere de spieren van de rotatormanchet, de m. deltoideus en de m. pectoralis major (figuur 25.1). De beweging vindt plaats in vier gewrichten:

De elleboog, de onderarm, de pols en de hand zijn die delen van het bewegingsapparaat die voor het functioneren op hoger motorisch niveau voor de mens essentieel zijn. Blessures, zowel als gevolg van een trauma als door chronische overbelasting, komen in dit gebied relatief veel voor en hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. De doelstelling van dit hoofdstuk is inzicht geven in veelvoorkomende aandoeningen, hun natuurlijk beloop en de invloed van behandelingen.

Artrose van het heupgewricht, meestal coxartrose genoemd, komt frequent voor (coxa: heup). De incidentie van nieuwe gevallen is in Noordwest-Europa ruim één promille van de bevolking per jaar, meer bij vrouwen dan bij mannen. De maatschappelijke gevolgen van morbiditeit en invaliditeit zijn aanzienlijk. Artrose van het heupgewricht kan door meerdere oorzaken ontstaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire artrose. Bij primaire of ‘idiopathische’ coxartrose is er geen duidelijke oorzaak voor heupartrose aanwijsbaar. Primaire coxartrose komt vaak voor op hogere leeftijd. In sommige families komt op relatief jonge leeftijd frequent coxartrose voor, zonder zichtbare structurele afwijkingen.

Het kniegewricht is door zijn functie en bouw een van de zwaarst belaste gewrichten van ons lichaam. Het heeft een grote beweeglijkheid met een geringe intrinsieke stabiliteit. In feite bestaat het kniegewricht slechts uit een bol (femurcondyli) op een schoteltje (tibiaplateau). Deze beperkte intrinsieke stabiliteit moet worden opgevangen door een sterk statisch bandapparaat (collaterale banden en kruisbanden) en een sterke dynamische stabilisatie door middel van krachtige spiergroepen aan de ventrale zijde (m. quadriceps) en aan de dorsale zijde (hamstringgroep). De hefboom- en draaikrachten die op de knie inwerken, kunnen zo groot zijn dat de stabiliserende krachten ze niet kunnen neutraliseren. Band- en meniscusletsels zijn het gevolg. Daarnaast komt artrose van de knie frequent voor. Daardoor nemen aandoeningen van het kniegewricht in frequentie van voorkomen een zeer belangrijke plaats in, zowel in de huisartsenpraktijk als in de orthopedische praktijk.

Een mens loopt in zijn leven gemiddeld een afstand die gelijk staat aan driemaal de wereld rond. Doorgaans realiseert men zich pas hoe belangrijk de voet is op het moment dat er problemen aan ontstaan. Problemen ontstaan meestal wanneer het evenwicht tussen enerzijds de intrinsieke kwaliteit (de belastbaarheid) van de voet en anderzijds de belasting wordt verstoord. Een milde vormverandering van de voet, die voor de meeste mensen geen consequenties heeft, kan bij een atleet die honderd kilometer per week rent wel klachten veroorzaken.

De wervelkolom vormt het centrum van het skelet en is onmisbaar voor ons bestaan. In de evolutie is de wervelkolom van de mens uniek. Omdat wij op twee voeten lopen en geen stabiliserende staart hebben, staat onze wervelkolom verticaal. De wervelkolom is mede daardoor vatbaar voor veel pathologische aandoeningen. Die vatbaarheid, gecombineerd met onze westerse leefstijl zorgt ervoor dat ongeveer 50% van de volwassen bevolking met enige regelmaat rugklachten heeft. Rugklachten vormen de meest voorkomende oorzaak van werkverzuim/ziekteverzuim en gaan gepaard met hoge maatschappelijke kosten.