Klinische neurologie

Voorwerk

1 Een korte geschiedenis van de neurologie

Samenvatting

In de loop der tijden heeft de mens zeer geleidelijk aan enig inzicht gekregen in de processen die zich afspelen in het zenuwstelsel.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

2 Het neurologische consult

Samenvatting

Neurologie is een discipline waarin men met eenvoudige middelen een heel eind kan komen bij het stellen van een diagnose en de opzet van een behandelingsplan. Er zijn evenwel met hulponderzoeken nogal wat bijzonderheden in het zenuwstelsel te vinden die pas betekenis krijgen wanneer ze zorgvuldig aan de klinische verschijnselen gerelateerd kunnen worden. Daarom zijn de bevindingen tijdens een consult van cruciaal belang om tot een diagnose en beleid te komen. Zoals bij ieder medisch consult kan men drie stadia onderscheiden: anamnese, lichamelijk onderzoek en technisch hulponderzoek.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

3 Zenuwstelsel en spieren; anatomie, fysiologie en pathologie

Samenvatting

Een levend organisme kan zich voortplanten en de omgeving actief veranderen, dan wel zich aan de omgeving aanpassen. Deze voortplanting, verandering dan wel aanpassing gebeurt simpel gezegd door het uitscheiden van stoffen en het maken van bewegingen.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

4 Kracht en gevoel

Samenvatting

Een man van 50 jaar is wakker geworden met een gedeeltelijk verlamde rechterhand die ook doof en prikkelend aanvoelt. Hij is de avond tevoren uit geweest en zijn vrienden hebben hem thuis moeten brengen en rond een uur of drie in bed gelegd, omdat hij nogal dronken was.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

5 Sturing van beweging

Samenvatting

Een vrouw van 45 jaar is de afgelopen jaren onrustiger geworden in haar bewegingen. Bij het lopen zwaait zij wat meer dan normaal met haar armen; wanneer zij zit te praten zijn er steeds meer onrustige trekjes in haar gezicht en zij gesticuleert ook nogal levendig. Haar bewegingen zijn over het algemeen wat impulsief en zo is zij ook in haar gedrag geworden. Omdat zij een jaar geleden zowel met klanten als met haar collega’s conflicten kreeg, is zij gestopt als verkoopster in een kledingzaak. Ook vergat zij soms dingen die anderen belangrijk vonden en dat is in het afgelopen jaar alleen maar erger geworden. Zij vindt het overigens meer een probleem van haar omgeving dan van zichzelf. Haar moeder vertoonde destijds, toen zíj begin vijftig was, ook dergelijk gedrag. Een paar jaar later werd ze dement en op 65-jarige leeftijd is ze in een psychogeriatrische instelling overleden.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

6 Hersenstam en hersenzenuwen

Samenvatting

Een man van 65 jaar wordt ʼs ochtends wakker met een linkszijdige verlamming waarbij zijn arm meer is aangedaan dan zijn been. Het aanrakingsgevoel is daar ook minder goed dan rechts. Hij heeft een scheef gezicht waarbij zijn linkermondhoek afhangt. Zijn hoofd en ogen hebben een voorkeursstand naar één kant; ook lijkt hij aan één kant minder goed te zien. De bevindingen bij onderzoek passen alle bij een afsluiting van de rechter arteria cerebri media en op een CT-scan die enkele uren later gemaakt wordt, zijn de eerste tekenen van de beroerte zichtbaar. Er was geen sprake van verplaatsing van hersenweefsel.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

7 Autonoom zenuwstelsel, hypothalamus en hypofyse

Samenvatting

Een man van 65 jaar bezoekt de uroloog vanwege mictieklachten. Enerzijds kan hij soms zijn urine moeilijk ophouden, terwijl hij anderzijds moeilijk kan starten met plassen. Bij navraag is hij sinds vijf jaar impotent en heeft hij ook chronisch last van obstipatie.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

8 De hogere cerebrale functies

Samenvatting

Letterlijk verslag van gesprekken met drie patiënten met een fatische stoornis.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

9 Het visuele systeem

Samenvatting

Een 30-jarige vrouw klaagt over slechter zien: zij merkt personen die haar van opzij naderen te laat op. Zij merkte het voor het eerst aan de rechterkant; sinds enige weken is het echter ook links het geval. Bij verdere anamnese komt naar voren dat zij sinds vier jaar niet meer menstrueert en kouwelijk is geworden.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

10 Hersenvliezen en het cerebrospinale liquorsysteem

Samenvatting

Een man van 65 jaar is sinds zes maanden gaandeweg vergeetachtig geworden. Hij is minder geïnteresseerd in zijn hobby’s en in zijn omgeving; het doen en denken zijn trager geworden. Hij liep altijd kwiek, maar nu is zijn gang slepend; zijn voeten plakken bij het lopen aan de grond. Zijn urine kan hij minder goed ophouden.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

11 Het cerebrovasculaire systeem

Samenvatting

Een man van 45 jaar wordt vanwege nekklachten behandeld en ‘gekraakt’. Enkele uren later krijgt hij pijn links in zijn gezicht, en kort daarop raakt hij verlamd aan zijn rechter lichaamshelft. Bij onderzoek is er een hemiparese rechts waarbij zijn arm meer is aangedaan dan zijn been; ook de sensibiliteit is sterk verminderd aan de rechterlichaamshelft. Hij ziet niet meer wat er aan zijn rechterkant gebeurt. Bij inspectie van de ogen is zijn linkerpupil kleiner dan zijn rechter- en zijn linkerooglid hangt ook enigszins.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

12 Ziekten van de spier en de neuromusculaire overgang

Samenvatting

Een vrouw van 25 jaar wordt verwezen naar aanleiding van de geboorte van haar eerste kind dat ernstige ademhalings- en slikstoornissen vertoonde. Direct na de geboorte was het kind erg slap, vertoonde weinig mimiek en had een openhangend mondje. Men overwoog de mogelijkheid van een spieraandoening, temeer omdat in de familie van de vrouw mensen met een spieraandoening zouden voorkomen. Zelf had de vrouw tot nu toe weinig klachten gehad. Bij nader inzien had zij echter wel gemerkt dat zij de laatste tijd haar voeten moeilijker kon optillen.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

13 Aandoeningen van de voorhoorncellen, zenuwwortels en perifere zenuwen

Samenvatting

Een vrouw van 30 jaar heeft in de loop van enkele dagen een geleidelijk toenemende zwakte van de benen gekregen. Eerst kon ze niet goed hardlopen en traplopen, en dag later kreeg ze ook klapvoeten en struikelde zij gemakkelijk. Ook haar armen zijn de dag voor opname minder krachtig geworden. Zij heeft tintelingen in de voeten gekregen. Bij navraag heeft zij twee weken voor het begin van deze verschijnselen enkele dagen diarree gehad.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

14 Neurologische pijnsyndromen

Samenvatting

Een man van 35 jaar heeft een week geleden pijn rechts in de nek gekregen. Na een plotselinge nekbeweging is de pijn gaan uitstralen in de rechterarm tot aan de elleboog. De toppen van zijn tweede en derde vinger tintelen. Hij kan niet slapen van de pijn. Er is geen krachtsverlies. De tricepsreflex is rechts lager dan links. Een speldenprik wordt op de derde vinger rechts minder goed gevoeld. Hij kan zijn nek niet goed naar rechts draaien; bij rechts achterover bewegen van zijn hoofd ontstaat een pijnscheut in zijn arm, en dat gebeurt ook bij het gestrekt zijwaarts houden van zijn arm. De bewegingen van het schoudergewricht zijn niet beperkt.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

15 Ziekten van het ruggenmerg

Samenvatting

Een 25-jarige man neemt een duik in een zwembad dat ter plaatse 1,50 m diep is. Hij herinnert zich dat hij met de bovenkant van zijn hoofd de bodem raakte en daarna op de bodem lag zonder zijn armen en benen te kunnen bewegen. Toen hij door omstanders uit het water was gehaald, kon hij wel ademen, maar zijn armen, benen en buik bleven onbeweeglijk. Ook had hij geen gevoel tot schouderhoogte. In het ziekenhuis bleek er een fractuur met dislocatie van de wervels C5-C6 te zijn. Er werd een schedeltractie aangelegd om de dislocatie op te heffen.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

16 Aandoeningen van de hersenzenuwen

Samenvatting

Een man van 60 jaar ziet sinds drie maanden wisselend dubbel. De beelden gaan dan schuin boven elkaar staan. ʼs Morgens bij het opstaan begint het al, maar na een uur gaat het beter en de rest van de ochtend heeft hij geen last. Het dubbelzien komt dan meestal weer terug in de loop van de middag, vooral tijdens autorijden of als hij veel gelezen heeft. Sinds een week gaat het rechter bovenooglid hangen, vooral ʼs avonds; een voordeel hiervan is dat hij dan niet meer dubbelziet. Verder heeft hij geen klachten.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

17 Cerebrovasculaire aandoeningen

Samenvatting

Een 62-jarige rechtshandige man kan tijdens een toespraak plotseling de juiste woorden niet vinden. Na ongeveer vijf minuten spreekt hij weer normaal en intussen heeft hij ook alles wat tegen hem gezegd werd goed kunnen begrijpen. Een dergelijke taalstoornis heeft hij nooit eerder gehad; wel heeft hij de afgelopen weken twee keer kortdurende blindheid aan één oog gehad gedurende successievelijk vijf en vijftien minuten, hetgeen spontaan is overgegaan. Sinds twee jaar wordt hij met orale antistollingstherapie behandeld na vervanging van de mitralisklep.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

18 Epilepsie en andere paroxismale aandoeningen

Samenvatting

Een man van 45 jaar heeft sinds zes weken aanvallen die als volgt verlopen: eerst treden schokken en later een verkramping op in de rechterduim, gevolgd door verkramping in de andere vingers van de rechterhand, waarna het schokken in de rechterarm omhoog kruipt en de arm in de schouder naar achteren wordt bewogen. Een dergelijke aanval duurt tien tot vijftien seconden en houdt meestal vanzelf op, maar kan zich dan wel enkele malen herhalen met bijvoorbeeld tien minuten tussenpauze. Eenmaal is hij bewusteloos geraakt bij een aanval waarbij hij zich het begin nog wel kon herinneren. Volgens zijn vrouw heeft toen ook zijn andere arm geschokt. Bij deze aanvallen heeft hij nooit incontinentie of tongbeet gehad.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

19 Veranderd bewustzijn

Samenvatting

Een alleenwonende man van 70 jaar wordt op een ochtend door de wijkverpleegkundige comateus in zijn keuken aangetroffen. Hij reageert niet op aanspreken en produceert geen geluid. Zijn rechterlichaamshelft maakt een strekkende beweging bij pijnprikkels; zijn linkerarm buigt dan. De linkerpupil is groter dan de rechter. Hij is bekend met intermitterend boezemfibrilleren waarvoor hij digoxine en acenocoumarol gebruikt. Voorts heeft hij type-2-diabetes waarvoor hij met een oraal antidiabeticum wordt behandeld. Zijn voetzoolreflex is aan één kant afwijkend volgens Babinski, aan de andere kant is deze normaal.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

20 Hoofd/hersenletsel

Samenvatting

Een man van 23 jaar wordt fietsend aangereden en valt met het hoofd op de trottoirband. Hij is volgens omstanders vijf minuten bewusteloos geweest. Een halfuur later is hij op de spoedopname. Hij weet niet waar hij is en wat er is gebeurd. Hij stelt steeds dezelfde vragen waarvan het gegeven antwoord kennelijk niet tot hem doordringt. Hij heeft een flink hematoom op de schedel boven zijn rechteroor. Neurologische of vitale afwijkingen zijn er verder niet.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

21 Hoofd- en aangezichtspijn

Samenvatting

Een man van 30 jaar oud heeft sinds twee weken aanvallen van pijn rondom en in het rechteroog. Deze pijn duurt steeds ongeveer een halfuur en is dan in een paar minuten verdwenen. Op zo’n moment weet hij zich geen raad van de pijn en loopt hij steunend en vloekend door zijn huis. Zijn vrouw meent dat zijn rechteroog ‘kleiner’ is tijdens en na deze aanvallen. Het rechteroog traant ook tijdens een aanval terwijl dat links niet gebeurt. Aanvankelijk kwamen deze pijnaanvallen ongeveer een uur na het inslapen, maar de laatste dagen had hij ook overdag een aanval.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

22 Neuro-oncologie

Samenvatting

Een man van 40 jaar is de laatste maanden van karakter veranderd. Als handige doe-het-zelver was hij altijd vrij precies, maar nu had hij bij het opknappen van zijn badkamer tegels scheef gezet en slordig gevoegd, waarbij er hier en daar hoekjes beschadigd waren. Zijn collega’s vonden dat hij vreemde fouten maakte en dachten dat hij overspannen was. Hij werd met ziekteverlof gestuurd. Zijn rijgedrag werd slechter, de politie haalde hem van de snelweg toen hij daar niet minder dan 180 kilometer per uur reed. Winkelend met zijn gezin, was hij plotseling verdwenen en bleek hij op eigen gelegenheid naar huis te zijn gegaan. Toen hij hierop aangesproken werd, deed hij het af met een grapje. Hij werd gaandeweg onverschilliger. Bij neurologisch onderzoek waren er geen elementaire afwijkingen. Toen na aanvullend onderzoek uiteindelijk bleek dat er sprake was van een ernstige hersenziekte reageerde hij gelaten, terwijl zijn vrouw haar tranen de vrije loop liet.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

23 Infecties van het centrale zenuwstelsel en de hersenvliezen

Samenvatting

Een man van 59 jaar heeft drie dagen geleden oorpijn, algehele malaise en koorts (38,3 °C) ontwikkeld. Vandaag vindt zijn vrouw hem verward en motorisch onrustig. Hij maakt een zieke indruk, is geagiteerd en grijpt naar zijn hoofd. Bij onderzoek heeft de patiënt een temperatuur van 39,5 °C en is het bewustzijn gedaald (score op Glasgow-comaschaal E3M5V3). Alles wijst op een bacteriële meningitis.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

24 Multiple sclerose en aanverwante aandoeningen

Samenvatting

Een 35-jarige vrouw heeft sinds twee jaar geleidelijk progressieve loopstoornissen die voor het eerst bij sporten tot uiting kwamen; zij kan niet meer hardlopen en ook haar evenwicht is verminderd. De laatste maanden is ook het gevoel in haar voeten veranderd; het is alsof er een strakke band omheen zit. Ook kan zij kleine voorwerpjes niet goed hanteren zonder ernaar te kijken. Verder is in de anamnese van belang dat ze enkele jaren geleden, kort na een zwangerschap, prikkelingen in de vingers van haar rechterhand heeft gehad. Deze prikkelingen traden vooral in de nanacht op zodat zij er wakker van werd, maar ook wel overdag na werk met haar handen.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

25 Spinocerebellaire aandoeningen

Samenvatting

Een 25-jarige vrouw komt op het spreekuur omdat zij in de loop van enkele jaren moeilijker is gaan lopen en minder goed haar evenwicht kan bewaren. Desgevraagd vertelt zij dat haar vader aan dezelfde loopproblemen lijdt; inmiddels zit hij in een rolstoel.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

26 Extrapiramidale ziekten

Samenvatting

Een 58-jarige man werd drie maanden eerder op het spreekuur gezien wegens een zeurende pijn in zijn rechterarm, vooral in zijn schouder. De pijn leek geleidelijk, zonder duidelijke aanleiding te zijn ontstaan. Er was geen krachtsverlies en er waren geen gevoelsstoornissen.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

27 Dementie

Samenvatting

Een vrouw van 55 jaar komt met haar echtgenoot op het spreekuur. De echtgenoot vertelt dat zijn vrouw sinds twee jaar geleidelijk toenemende desinteresse in haar omgeving vertoont, geestelijk trager is geworden en haar huishoudelijke taken en persoonlijke verzorging steeds meer verwaarloost. Soms is zij incontinent voor urine zonder dat zij zich daarom lijkt te bekommeren. Haar stemming kan erg wisselen. Zelf ontkent zij dat zij psychisch is veranderd of dat haar iets mankeert. Zij kan zichzelf aan- en uitkleden, weet de weg in de omgeving en kan ook autorijden. Zij spreekt minder dan vroeger, maar wat zij zegt, is wel begrijpelijk. Zij lijkt ook goed te begrijpen wat tegen haar gezegd wordt, hoewel zij niet altijd adequaat antwoordt en soms een vreemd grapje maakt. Haar geheugen is niet evident gestoord.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

28 Neurologische afwijkingen bij kinderen

Samenvatting

Een jongen van 4 jaar wordt op aandringen van zijn leerkracht verwezen. Zij heeft gemerkt dat hij zijn linkerhand niet gebruikt bij knutselen. Hij kan niet goed hardlopen en valt vaak doordat hij struikelt over zijn linkervoet. Hij kan goed meekomen met zijn klasgenootjes; de psychomotorische ontwikkeling is normaal en er zijn geen bijzondere ziekten. Bij onderzoek blijkt zijn linkerbeen iets dunner en korter te zijn dan zijn rechterbeen. Tijdens lopen heeft hij een tenenloop; bij het hardlopen is er een spitsvoet en maakt zijn linkerbeen een boogvormige beweging naar buiten. Zijn linkerarm wordt hierbij ‘als een vleugeltje’ opgetrokken. De achilles- en kniepeesreflex zijn links hoger dan rechts en de voetzoolreflex is links pathologisch. Hij kan bij de proef van de gestrekte armen de linkerhand moeilijk stilhouden en er treden onwillekeurige vingerbewegingen op. Het verplaatsen van houten pinnetjes in een gaatjesbord gaat links veel minder snel dan rechts.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

29 Neurologische complicaties bij nietneurologische ziekten en als bijwerking van therapie

Samenvatting

Een vrouw van 50 jaar wordt opgenomen wegens evenwichtsstoornissen en dubbelzien. Ook is zij misselijk en slaperig overdag. De klachten zijn veertien dagen tevoren ontstaan en nemen langzaam toe. Wegens hyperthyreoïdie wordt zij al enige jaren behandeld met carbimazol 3 dd 5 milligram; zij haalt dit bij haar apotheekhoudende huisarts.

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek

Nawerk