Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen

Van oudsher relateert de gedragstherapeut probleemgedrag aan omgevingscondities, waarbij het gedragsassessment centraal staat. Het traditionele gedragstherapeutische behandeltraject is in het eerste hoofdstuk al globaal beschreven. Na een eerste verkennende inventarisatie van probleemgedragingen wordt een holistische theorie uitgewerkt; daarna volgen de topografische (TA) en de functieanalyse (FA) (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007). Na de integratie van cognitieve technieken in de gedragstherapie (Korrelboom & Kernkamp, 1993; Korrelboom & Ten Broeke, 2004) is in het Nederlandstalige gebied de betekenisanalyse (BA) hieraan toegevoegd. In de opvatting van Korrelboom is de FA hoofdzakelijk gebaseerd op het operante paradigma en betreft de BA vooral het klassieke leerparadigma. In de BA wordt het accent meer op innerlijke (cognitieve) stimuli gelegd. In beide analysevormen zoekt men naar factoren die een rol spelen in het ontstaan en in stand houden van probleemgedragingen.

Het is de verdienste van B.F. Skinner geweest om Thorndike’s Wet van effect in zijn boek Beyond Freedom and Dignity (1971) pragmatisch uit te werken. Niets wordt aan toevalligheden toegeschreven, alles werkt volgens het oorzaak-gevolgprincipe. Thorndike formuleerde voor het eerst deze belangrijke (operante) leerwet op basis van laboratoriumexperimenten met dieren. Ook het gedrag van kinderen en jeugdigen is in deze visie niet meer los te zien van de omgeving, maar juist in interactie hiermee: gedrag als directe functie van de omgeving. Daarnaast zijn er de ontwikkelingsfasen van een kind, waarin een in aanleg gegeven streven zich manifesteert naar autonomer functioneren, waarin kinderen zich meer onafhankelijk proberen te maken van hun directe omgeving: in de peutertijd van hun moeder en in de puberteit van hun gezin, de zogeheten separatiefasen. Los van deze natuurlijke groei van binnenuit, blijft de reactie vanuit de omgeving volgens het operante leermodel voor een groot deel bepalend voor het antwoord op de vraag of die ontwikkeling normaal dan wel abnormaal verloopt. Op grond van experimentele onderzoeken (in het laboratorium en in alledaagse opvoedingssituaties) zijn de gedragsveranderende operante technieken in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw ontwikkeld. Ruim zestig jaar hebben deze interventiemethoden inmiddels hun geldigheid binnen de kindergedragstherapie duidelijk bewezen.

Een van de eerste publicaties over het toepassen van leerprincipes ging over een kind, Peter, die bang was voor konijnen (Jones, 1924). In een gevalsbeschrijving zette Jones uiteen hoe het jongetje door langdurige blootstelling aan een konijn minder bang werd en zelfs op het konijn gesteld raakte. Naast geleidelijke blootstelling aan het konijn (exposure), gebruikte ze het oproepen van een tegengestelde emotie door het geven van lekker eten bij toenaderingsgedrag (contraconditionering) en vroeg ze een ander kind om voor te doen hoe je leuk met een konijn kunt spelen (modeling). In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe leertheoretici en gedragstherapeuten tegenwoordig denken over het ontstaan van angst. Daarna wordt de diagnostiek bij angstige kinderen besproken. Het grootste deel van het hoofdstuk wordt besteed aan de beschrijving van technieken om angst te verminderen, geïllustreerd met een casus.

In deze inleiding zal achtereenvolgens worden ingegaan op wat doorgaans onder socialevaardigheidstraining wordt verstaan en wat de toepasbaarheid en het voordeel ervan is. Dit zal vooral worden uitgewerkt aan de hand van socialevaardigheidstrainingen bij kinderen met autismespectrumstoornissen.

In alle gedragingen van mensen is er telkens ook sprake van cognitieve informatieverwerking en van een min of meer uitgesproken emotionele activatie van het lichaam. Om gedragingen en emoties te begrijpen en desgewenst te veranderen, kan men de cognitieve pijler van het geheel als aangrijpingspunt nemen. In de literatuur worden deze methoden en technieken aangeduid als cognitieve gedragstherapie. In Kendalls heuristische model (1993) kunnen wellicht de meeste wetenschappers en clinici zich herkennen: cognitieve gedragstherapie is erop gericht een verandering te bewerken in het denken, voelen en het gedrag van een persoon door het aanwenden van gedragsmatige procedures enerzijds en door het gebruik van cognitieve interventies anderzijds. De basisaanname is dat het merendeel van onze gedragingen en gevoelens gemedieerd wordt door cognitieve informatieverwerkingsprocessen die bij verandering ook tot andere uitkomsten in het gedrag en de emotionele beleving zullen leiden. Deze interne mediërende invloed op het gedrag en de emoties functioneert naast en in interactie met de invloed die uitgeoefend wordt door de reacties van de omgeving.

Vaak komen problemen van kinderen direct of indirect voort uit de situatie waarin zij leven. Psychopathologie bij een van de ouders, spanningen in het gezin tussen de andere gezinsleden onderling, of tussen henzelf en anderen in het gezin, kunnen psychopathologie bij een kind tot gevolg hebben. Een foutieve opvoedingsstijl is een ander nietbiologisch risico voor kinderen. In paragraaf 7.7 komen we op deze factoren terug.

Sinds de opkomst van de gedragstherapie bij kinderen, jeugdigen en hun ouders hebben gedragstherapeuten in individuele kindertherapie gebruikgemaakt van spel, speelgoed en spannende verhalen. Ze wisten wel dat je zo, vooral bij gesloten en ‘beschadigde’ kinderen, gemakkelijker kunt communiceren, hen op hun gemak kunt stellen en motiveren om mee te denken over belangrijke levensgebeurtenissen en de nabije toekomst.

Er bestaan vrijwel geen gedragstherapeutische technieken die specifiek ontworpen zijn voor de behandeling van problemen van adolescenten. Adolescenten hebben soms typische ‘kinderproblemen’, zoals lastig gedrag, ongehoorzaamheid of bedplassen, maar ze kunnen ook de problemen hebben die ook bij volwassenen voorkomen, zoals anorexia nervosa en boulimia nervosa, stoornissen in de impulscontrole, seksuele problemen of ernstige depressies. Een gedragstherapeut die adolescenten behandelt, dient dus van alle markten thuis te zijn. Hij moet de typische kinderproblemen kunnen behandelen, maar ook niet terugschrikken van seksuele problemen of ernstige depressieve klachten.

De cognitieve gedragstherapie (CGT) bij kinderen heeft niet stilgestaan de voorbije jaren. Na een grondige zoektocht in de publicatiedatabanken kunnen we een aantal trends opmerken.

Hoewel het streven naar evidence-based behandeling een revolutie op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg heeft ontketend, is deze ontwikkeling van vrij recente datum (Chambless & Ollendick, 2001). Als we kijken naar enkele van de eerste onderzoeksresultaten en meningsverschillen in verband met het onderzoek naar psychotherapie, krijgen we een beter idee van de vraagstukken die bij deze ontwikkeling een rol spelen. In zijn bespreking van de effecten van psychotherapie bij volwassenen was Eysenck (1952) zo vrijmoedig om te stellen dat de psychotherapeutische praktijk van de jaren vijftig niet effectiever was dan het simpele verstrijken van de tijd (spontane remissie). Levitt (1957, 1963) besprak vervolgens de literatuur over psychotherapie bij kinderen en kwam tot dezelfde conclusie. Deze reviews brachten clinici en onderzoekers in verwarring, maar hebben het veld van de geestelijke gezondheidszorg wel wakker geschud (Kazdin, 2000). Sinds het verschijnen van deze reviews heeft het voortschrijdende onderzoek naar diverse vormen van psychopathologie, met alle ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van die stoornissen, geresulteerd in ruim 1500 psychotherapeutische studies naar de psychische gezondheid van kinderen (Durlak et al., 1995; Kazdin, 2000; Ollendick, King & Chorpita, 2006) en vier haarscherpe meta-analyses over de effecten van psychotherapie bij kinderen (Casey & Berman, 1985; Kazdin et al., 1990; Weisz et al., 1987; Weisz et al., 1995). Deze meta-analyses hebben sterke empirische aanwijzingen opgeleverd dat psychotherapie bij kinderen en adolescenten werkt (Weersing & Weisz, 2002). Concreet komt nu uit systematische literatuuroverzichten naar voren dat psychotherapie bij kinderen en adolescenten betere resultaten geeft dan een wachtlijst-of aandachtplaceboconditie. Verder begint overduidelijk te worden dat sommige vormen van psychotherapie het beter doen dan andere, wat de klinische psychologie en psychiatrie van kind en adolescent in staat stelt om zich niet langer bezig te houden met de vraag of psychotherapie bij kinderen en adolescenten werkt, maar om na te gaan hoe werkzaam een concrete behandeling voor kinderen met specifieke emotionele, sociale en gedragsproblemen is.