Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg

Hoewel de geneeskunde enorme stappen voorwaarts maakt, is het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg een urgente noodzaak. Want vaker dan gewenst wordt geen optimale patiëntenzorg geleverd. Bij ongeveer 40% van de patiënten is er sprake van te veel, te weinig of verkeerde zorg en een op de tien in het ziekenhuis opgenomen patiënten loopt schade op waarvan de helft te voorkomen is.

Optimale zorg is effectief, doelmatig, patiëntgericht, veilig en moreel verantwoord. Bij het verbeteren van de zorg op al deze terreinen staat de kwaliteitscyclus centraal, met in de eerste fase de definiëring van kwaliteit (de gewenste norm), gevolgd door de diagnostiek: op welke punten en waarom is de zorg niet zoals gewenst? In deze diagnostische fase zijn meetmethodieken zoals indicatoren voor probleemidentificatie en kwalitatieve probleemanalyses noodzakelijk. In de behandelfase staat de verbetering van suboptimale kwaliteit centraal. De verbeterstrategie kan zich richten op het micro-, meso- en macroniveau van de gezondheidszorgpiramide.

Naast het uitvoeren van systeeminterventies is voor het bereiken van optimale zorg ook nodig dat zorgverleners zelf in staat zijn kwalitatief hoogstaande zorg te leveren. Hiertoe dienen zij nieuwe competenties te ontwikkelen, zoals reflecteren op het eigen handelen en verantwoording kunnen en willen afleggen over de geboden kwaliteit van zorg.

Van professionals in de gezondheidszorg wordt verwacht dat zij goede, doeltreffende zorg leveren en dat de gemaakte keuzes kunnen worden verantwoord. De moderne zorgprofessional vertrouwt niet meer louter op ervaring, traditie en gezag, maar beroept zich zoveel mogelijk op resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Evidence-based medicine (EBM) is een geschikte methode om de keuzes voor doeltreffende zorg te onderbouwen met het beste bewijsmateriaal uit wetenschappelijk onderzoek. Dit bewijs – de ‘evidence’ – wordt gecombineerd met klinische expertise en de voorkeuren van de patiënt. Hierbij worden de volgende vijf stappen gevolgd: 1) Een klinisch probleem vertalen in een beantwoordbare vraag. 2) Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal. 3) Kritisch beoordelen van de gevonden literatuur op validiteit, effecten en toepasbaarheid. 4) Toepassen van het bewijs op individuele patiënten in de praktijk. 5) Regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces.

In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op het nut en de noodzaak van het EBM-gedachtengoed aan de hand van praktijkvoorbeelden en ‘best practices’ uit zowel de eerste als de tweede lijn, alsook op het gebruik van evidence-based richtlijnen bij de toepassing van EBM in de praktijk. Tevens wordt de noodzaak van samenwerking, zowel in teamverband als regionaal, belicht. Deze samenwerking gedijt bij transparantie over de zorgdoelen, geprotocolleerd werken, heldere afspraken en communicatie, terugkoppeling van resultaten en openstaan voor verbetering van het zorgproces.

Volgens de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) gaat het bij patiëntgerichte zorg om het realiseren van vraaggestuurde zorg – in tegenstelling tot aanbodgestuurde zorg – voor patiënten en consumenten vanuit het patiëntenperspectief, uitgaande van solidariteit, keuzevrijheid en behoud van persoonlijke autonomie. Door patiëntenparticipatie in de zorg leren we de vragen, voorkeuren en waarden van patiënten beter kennen. Bij patiëntenparticipatie worden patiënten niet alleen gezien als bron van ervaringskennis, maar ook als partner van kennis. Het partnerschap speelt zich af op twee niveaus: individuele participatie in de zorg rond het consult en collectieve participatie van patiënten in het beleid en het inrichten van de zorg.

In dit hoofdstuk worden de dimensies van patiëntgerichte zorg beschreven en worden actuele ontwikkelingen in patiëntenparticipatie geschetst, met een kritische reflectie op de kwetsbare kanten van patiëntenparticipatie en op de effecten op patiëntgerichte zorg.

Kwaliteit van zorg ontstaat niet alleen door goed professioneel handelen van de individuele hulpverlener, maar ook door goed organiseren binnen en tussen (onderdelen van) zorginstellingen en op het nationale niveau van stelsels en wet- en regelgeving. Daarom biedt dit hoofdstuk handvatten om de structuur en organisatie van de gezondheidszorg te begrijpen. Allereerst wordt een overzicht gegeven van verschillende schema’s om de voorzieningen in de gezondheidszorg te ordenen en zo ook een basis te bieden voor beleid, wet- en regelgeving en financiering. Vervolgens komen we op het niveau van de zorgorganisaties zelf en bespreken we het strategisch, tactisch en operationeel management, onder meer tot uiting komend in systemen voor kwaliteitsbeheersing, medezeggenschap en de cyclus van planning en control. Als we de organisatieprincipes binnen een organisatie begrijpen, kan vervolgens de slag worden gemaakt naar samenwerking tussen organisaties. Immers, de patiënt heeft vaak meerdere hulpverleners uit verschillende schakels van de keten of het netwerk nodig om herstel van ziekte of behoud van functioneren te bereiken. Zeker als het een oudere patiënt of chronisch zieke aangaat. De zorgstandaard is een van de manieren om te komen tot samenhangende ketenafspraken. Daar ontstaan ten slotte ook nieuwe lijnen voor de horizontale en verticale verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen allerlei disciplines.

Patiëntveiligheid is een belangrijk onderdeel van het professioneel handelen van zorgverleners. Heel veel zorg is van uitstekende kwaliteit, maar op onderdelen kunnen nog duidelijk verbeteringen worden bereikt. Onveilige zorg in de vorm van incidenten en complicaties leidt tot onbedoelde schade bij 6% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Cognitieve beperkingen, onvoldoende tegen fouten beschermende barrières vanuit de omgeving, miscommunicatie, onvoldoende (goed opgeleid) personeel, problemen rond apparatuur en een ‘laissez faire’-cultuur zijn veelvoorkomende oorzaken. Melden, registreren en analyseren van incidenten en complicaties kan helpen bij het formuleren en uitvoeren van preventieve acties. Voorbeelden hiervan zijn gestandaardiseerde communicatie en teamtraining. De nieuwe verbeterinitiatieven die op grote schaal door zorgverleners worden ingezet, laten zien dat zorgverleners het belang ervan onderschrijven en gemotiveerd zijn de zorg continu te verbeteren.

Waardevolle inzichten over gewenste zorg vinden meestal niet vanzelf hun weg naar de dagelijkse praktijk. Hierdoor wordt, veelal onbewust, optimale zorg onthouden aan patiënten. In dit hoofdstuk wordt een systematische aanpak uiteengezet om tot kwaliteitsverbetering te komen.

Aan kwaliteitsverbetering gaat het betrouwbaar meten van de (huidige) kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg vooraf. In deze diagnostische fase spreekt men van probleemidentificatie (waar zijn de problemen in de zorg en hoe ernstig zijn deze?) en probleemanalyse (welke oorzaken zijn er voor de problemen?). De meetmethoden voor probleemidentificatie en -analyse moeten voldoen aan strikte psychometrische kenmerken van validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid. Bij het analyseren van de oorzaken van suboptimale kwaliteit is een kwalitatieve aanpak met interviews, observaties en documentenanalyse meestal noodzakelijk.

Op grond van de analyse van de huidige zorg, de gevonden oorzaken voor suboptimale zorg en ervaringen met verbeterstrategieën door derden kan een passende verbeter- en een implementatiestrategie worden geformuleerd. Hierbij kan men een gefundeerd oordeel vellen over de te verwachten effecten door gebruik te maken van gecombineerd onderzoek, zoals systematische literatuurreviews naar het effect van verbeterstrategieën.

Implementatie- en verbeterstrategieën zijn vaak opgebouwd uit meerdere onderdelen, zoals psychosociale, management- en economische componenten. Idealiter is de interventie gericht op het macro-, meso- en microniveau van de gezondheidszorgpiramide.

Bij het wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van implementatie- en verbeterstrategieën kan men gebruikmaken van diverse onderzoeksopzetten, van eenvoudige voor- en nametingen tot diverse typen van randomized controlled trials. De cluster controlled trials en het stepped wedge design zijn voorbeelden van onderzoeksopzetten die toegesneden lijken op kwaliteitsverbeteronderzoek.

Ondanks de beste bedoelingen en maximale inzet kunnen zorgverleners toch fouten maken. Indien een dergelijke fout tot schade bij een patiënt leidt, is dat voor alle betrokkenen een dramatische ervaring. Dit hoofdstuk beschrijft een systematische aanpak van een dergelijke situatie. Tijdige, volledige openheid en oprecht excuus aan de patiënt is de eerste stap. Simultaan hieraan dient er aandacht te zijn voor wat het incident voor de hulpverlener betekent. De zorginstelling zal willen leren van het voorval om de kans op herhaling te reduceren. Tot slot wordt beschreven dat een incident ook juridische implicaties kan hebben.