Motiveringsstrategieën in de ambulante psychotherapie

‘En dan zijn we nu aanbeland bij de rationale van de behandeling.’

In de jaren zeventig van de vorige eeuw groeide de kritiek op de psychologisch-psychodynamisch georiënteerde classificatie van psychische stoornissen in de psychiatrie van die tijd. Zorgverzekeraars, onderzoekers en medici bekritiseerden de onduidelijke diagnostiek en de moeilijk te beoordelen psychopathologiemodellen van de DSM-II (APA, 1968). In reactie op die kritiek bewoog de psychiatrie zich met het verschijnen van de DSM-III (APA, 1980) terug in het gelid van de medische wetenschappen. De psychodynamische persoonlijkheidsstructuur uit de DSM-II werd losgelaten. Er werd een reuzenstap gezet naar diagnose door symptoomclassificatie volgens medisch model (Mayes & Horwitz, 2005). De DSM-III en de DSM-III-R (APA, 1987) gaven een sterke impuls aan de experimentele psychopathologie en aan stoornisspecifiek effectonderzoek.Wereldwijd werden effectstudies opgezet om uit te zoeken bij welke stoornis welke behandelmethode het meest effectief is. Bovendien verbeterde de onderzoeksmethodologie en werd bijvoorbeeld de toepassing van behandelprotocollen gebruikelijk. In behandelprotocollen werden de te nemen stappen in de behandelingen vastgelegd. Therapeuten in behandelonderzoek waren verplicht het behandelprotocol te volgen. Al deze ontwikkelingen leidden tot de evidence based of empirically supportedbenadering in de psychotherapie die vanaf het midden van de jaren negentig opkwam. ‘Evidence-based’ psychologische behandelingen zijn de meest effectieve behandelingen die binnen de klinische psychologie en psychiatrie ontwikkeld werden. Ze worden door velen als de behandeling van voorkeur beschouwd (Barlow & Hofmann, 1997; Barlow, Levitt & Bufka, 1999; Chambless et al., 1996; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Keijsers et al., 2004a; Roth & Fonagy, 2005).

Het is niet bij alle patiënten gemakkelijk om tot een goede start van de therapie te komen, waarbij de patiënt zich geaccepteerd en begrepen voelt en beïnvloeding door de therapeut kan toelaten. Soms hebben patiënten een stijl van omgaan met anderen die het eerder beschreven proces van acceptatie, aansluiting, begrip en empathie in de weg staan. Deze omgangsstijl kan interfereren met de rol die de therapeut voor zichzelf en voor de patiënt weggelegd ziet. De patiënt vertrouwt de therapeut niet of laat zich voortdurend kritisch uit over de visies van de therapeut. Het is niet denkbeeldig dat therapeuten patiënten met een dergelijke omgangsstijl als weinig gemotiveerd gaan beschouwen en hen dit direct of indirect gaan verwijten, bijvoorbeeld door hun inzet ter sprake te brengen wanneer er weinig resultaat wordt geboekt. In dit hoofdstuk staan we stil bij de mogelijkheden om interactionele obstakels uit de weg te ruimen bij de behandeling van patiënten met een lastige omgangsstijl.

Acceptatie van de behandeling, acceptatie van zichzelf en praten over de klachten brengen reeds veranderingen teweeg. Vervolgens moet in de activeringsfase verdere verandering op gang worden gebracht.

Binnen de klachtgerichte vormen van psychotherapie geldt de werkwijze dat een therapeut en een patiënt zich verbinden aan een behandelcontract. Het behandelcontract bevat het geformuleerde doel van de behandeling, de beoogde therapeutische procedures, een tijdsplan en een methode om de behandelresultaten vast te stellen. De therapeut is de bewaker van deze koers en dient de behandeling met deze koers vorm te geven. Binnen deze koers is gewoonlijk voldoende ruimte voor ad-hoczaken die aan de orde komen, maar grote koerswijzigingen zouden pas mogen worden ingezet als er een gewijzigd behandelcontract is opgesteld, op basis van bijvoorbeeld nieuwe inzichten en tussenevaluaties. De vastgestelde koers is nodig om het kader van de samenwerking duidelijk te houden en vooral ook om de focus scherp te houden en het behandeldoel te bereiken.

In dit boek stelden we allereerst de vraag waarom motiveren voor psychotherapie nodig is. Het antwoord dat wij gaven, ligt voor de hand. Psychotherapie is een behandelvorm waarin niet de behandelaar, maar de patiënt het grootste deel van het werk moet doen. Dat werk komt er bovendien op neer aspecten van zichzelf – bepaald gedrag of de manier waarop de patiënt bepaalde situaties beleeft – te veranderen. Aspecten van jezelf veranderen is moeilijk. Dat geldt beslist als het gaat om aanhoudende of terugkerende gedragsneigingen, emoties of gedachten die kenmerkend zijn voor psychische stoornissen. Deze belevingen doen zich voor zonder dat de patiënt er directe controle op heeft. Ze zijn ongewenst, onvrijwillig en worden als bevreemdend en onoplosbaar beleefd. Ze worden gedeeltelijk door automatische cognitieve en neurobiologische processen in stand gehouden. Daarnaast zijn ze ingebed in opvattingen die evenmin gemakkelijk te veranderen zijn. Ze leiden bovendien tot impasses met de omgeving zodat ook op dat front voor de hand liggende oplossingen zijn uitgeput. Dat maakt dat deze ongewenste belevingen niet zonder meer te veranderen zijn en patiënten professionele hulp zoeken. Verandering door psychotherapie is mogelijk, maar voornamelijk met behandelmethoden waarbij veel oefenen noodzakelijk is en waarbij vooral de patiënt veel inspanning moet leveren, tijd moet vrijmaken en meestal flink moet betalen voor de geboden hulp.