Mediatietherapie met ouders

In een kindertherapeutische praktijk heeft de therapeut altijd met twee partijen te maken: de opvoeders/verzorgers van het kind en het kind zelf. Gedragsproblemen bij kinderen zijn niet los te denken van de omgeving waarin ze leven en opgroeien. Bij opvoedingsproblemen gaat het meestal om moeilijk hanteerbaar gedrag van kinderen, dat zich vooral thuis voordoet. Kinderen kunnen echter ook gebukt gaan onder problemen, waar de directe omgeving ogenschijnlijk minder onder lijdt, maar die wel een stempel drukken op het gezinswelbevinden. We denken hierbij aan kinderen met buik- of hoofdpijnklachten, met hyperventilatieklachten of een niet goed gereguleerde diabetes, maar ook aan kinderen die moeite hebben met de verwerking van de scheiding van hun ouders, het verlies van een dierbare en kinderen die moeite hebben om bepaalde angsten te overwinnen. Zo kan ook afwijkend kindergedrag, dat zich niet zonder meer als een opvoedingsprobleem presenteert of dat zich niet eens thuis afspeelt, het gezinsfunctioneren flink ontregelen. Leertheoretisch gezien is het daarom vanzelfsprekend om de belangrijkste volwassenen voor het kind (ouders, leerkrachten of andere opvoeders of verzorgers van het kind) bij de behandeling te betrekken.

Mediatietherapie kan het beste omschreven worden als ‘het toepassen van operante gedragsveranderingstechnieken via mediatoren, casu quo opvoeders/ouders, om het gedrag van kinderen te modificeren’. De term ‘mediatietherapie’ komt in de angelsaksische literatuur eigenlijk niet voor. Het werken met ouders als mediatoren treft men in de internationale publicaties meestal aan onder ‘(systematic) parent training’, parent- (of soms ook child-)management training’, of nog anders ‘parent behavioral training’. De ouders leren via gedragsmodificatietechnieken primair de consequenties op het operante gedrag van hun kinderen te veranderen. Dit noodzaakt hen hun eigen gedrag als opvoeders (in concreto: hun reacties op het gedrag van hun kind) te veranderen. Daarnaast worden de interventies gericht op de manier waarop ouders zich tot hun kinderen richten: hun wijze van verzoeken, opdragen of bevelen. Met andere woorden: het gaat om modificatie van de antecedente variabelen, met als doel om ouders te leren hoe ze ongewenst gedrag kunnen voorkomen en gewenste gedragingen aan het kind kunnen ontlokken. In dat geval gaat het erom hun (‘proactief’) opvoedersgedrag (op kindgedrag) effectiever te maken. De ouder-kindinteractie wordt immers niet alleen bepaald door het instrumentele of operante gedrag van het kind. Ook het gedrag van de ouder heeft invloed op de wijze waarop het kind zich gedraagt. Zowel pro-als reactief opvoedersgedrag kan via de ABC-analyses met de ouders besproken worden. Zelfs als het gedrag van hun kind niet is aangeleerd, maar meer een kwestie van aanleg is (zoals bij ADHD) of een fysieke handicap (zoals bij diabetes), kunnen ouders middels het toepassen van leerprincipes de anderszins moeilijke gezinssituaties toch positief beïnvloeden.

Na de intake-procedure kan de indicatie individuele mediatietherapie gesteld worden. In het adviesgesprek dienen de ouders er goed op worden voorbereid dat de behandeling via hen zal geschieden en dat hun kind niet rechtstreeks in behandeling komt. Dat betekent niet dat de therapeut het kind helemaal niet ziet. Op pragmatische gronden kan het van nut zijn het kind vooraf een keer te laten meekomen met de ouders. Op die manier kan de therapeut zelf een (globale) indruk verkrijgen van het kind. Ouders stellen het ook meestal op prijs dat, als ze met de therapeut over hun kind spreken, ze het gevoel hebben dat hij hun kind enigszins kent. Soms wordt de intake uitgebreid met verder psychodiagnostisch onderzoek, waardoor het kind alleen al daarom meerdere keren gezien wordt.

In het voorgaande hoofdstuk gaven we aan hoe ouders wordt geleerd met behulp van het ABC-model het probleemgedrag van hun kinderen te analyseren. Op grond van ABC-analyses van incidenten kunnen hypotheses geformuleerd worden over de determinerende factoren voor de probleemgedragingen. De ABC-schema’s dienen er in eerste instantie toe om ouders het inzicht te geven dat ze het gedrag van kind(eren) kunnen beïnvloeden. Aan de hand van hun gedragsobservaties kan de therapeut verduidelijken hoe het probleemgedrag van hun kind in gang wordt gezet en hoe het door de reacties van de omgeving in stand wordt gehouden. Diezelfde observaties worden aangewend om interventiemaatregelen te bedenken om de gedragsproblemen van het kind om te buigen naar meer sociale en gewenste gedragingen. Aan de hand van deze ABC-observaties wordt de werking van de leerprincipes toegelicht; met behulp van de eigen concrete alledaagse voorbeelden krijgen de ouders inzicht op welke wijze gedrag aangeleerd en afgeleerd, opgeroepen en in stand gehouden kan worden. Ouders kunnen bijvoorbeeld tot de ontdekking komen dat ze veel te lang hun kind blijven waarschuwen voordat ze hun dreigementen ook werkelijk waarmaken. Of ze worden zich er meer van bewust dat ze (om van het dwingende gedrag of huilbuien af te zijn) geneigd zijn hun kind z’n zin te geven of om conflicten te vermijden en er maar niets meer van zeggen als hun kind zo brutaal is. Aan de hand van deze observaties realiseren ze zich hun eigen bijdrage aan het optreden van het (ongewenste) gedrag van hun kind.

Voordat met een gedragsbeïnvloedingsprogramma begonnen kan worden zullen de ouders eerst moeten leren onderscheid te maken tussen gedrag dat ze vaker willen zien van hun kind (gewenst gedrag) en gedrag dat ze juist minder vaak willen zien (ongewenst gedrag). Vervolgens moeten ze op grond van dit onderscheid leren hoe ze bij hun kind het gewenste gedrag kunnen doen toenemen en hoe ze het ongewenste kunnen doen afnemen. Dit alles komt in de basisdiscriminatietraining aan de orde.

De meeste opvoeders maken veelvuldig gebruik van straf in de opvoeding (relevante informatie hierover is te vinden in Aussems & Zwaan, 1991). Toch wordt er in de meeste gedragsveranderingsprocedures allereerst voor gekozen om met positieve interventies te beginnen. Deze werkwijze biedt de grootste kans op verbetering van de verstoorde ouder-kindinteracties. De voorgaande interventies (de basisdiscriminatietraining en het gedragsveranderingsprogramma) zijn er primair op gebaseerd om - afgezien van het ontlokken van gewenst gedrag - het gewenste gedrag op een positieve manier door prijzen of door belonen, te bekrachtigen. Bovendien leren de ouders in de discriminatietraining ongewenst gedrag aan te pakken door hiermee concurrerend of tegengesteld gewenst gedrag te stimuleren of door het ongewenste gedrag te negeren en er negatieve feedback aan te geven of overcorrectie toe te passen. Deze laatste vormen van reageren kan men beschouwen als een meer positieve en milde vorm van straf.

Gedurende het mediatietherapie-proces kan terugval of stagnatie optreden in het verloop van de doelgerichte gedragsveranderingen bij het kind. Wanneer progressie uitblijft of wanneer het kind terugvalt in oude ongewenste gedragspatronen, moet worden nagegaan of het gedragsveranderingsprogramma hier debet aan is of dat de mediatoren het gedragsprogramma niet uitvoeren zoals overeengekomen was met de therapeut.

In de literatuur over oudertraining wordt gerapporteerd over diverse gedragstechnieken, die gericht zijn op specifieke probleemgebieden. In publicaties over de aanpak van kinderlijk (onrijp) en onzelfstandig gedrag staan bijvoorbeeld die technieken centraal die (nieuw) gedrag stimuleren; met andere woorden: technieken die vooral gericht zijn op het aanleren van gedrag (zoals beschreven bij de interventies II en III in deel II). Bij probleemgedragingen die meer als storend worden ervaren door de directe omgeving van het kind (zoals opstandig of antisociaal gedrag) wordt veel meer gebruik gemaakt van aversieve (gedragsverzwakkende) technieken, zoals we beschreven onder interventie IV. In Engelstalige publicaties over kindergedragstherapie krijgt de wijze waarop de behandeling begonnen wordt, inclusief de indicatiestelling, opvallend weinig aandacht. Een van de weinige bijdragen hierover is te vinden in het hoofdstuk van Landsheer, Prins & Nijhoff-Huysse (1993), waarin het volledige gedragstherapeutische proces bij de behandeling van kinderen uiteengezet wordt. Ook de eerste door ons in deel II (hoofdstuk 4) beschreven interventie (inzicht en kennisoverdracht) komt weinig expliciet aan de orde.

De didactische methoden en technieken waarmee aan ouders kennis van de leerprincipes overgedragen en vaardigheden worden aangeleerd om die kennis in hun eigen opvoedingssituatie toe te kunnen passen, zijn in principe voor individueel en groepsgewijs werken dezelfde. Veel didactische onderwijsmethoden binnen de groepsbenadering bieden extra beïnvloedingsmogelijkheden vergeleken met een één-op-één contact. Dat is de reden waarom we op deze plaats willen ingaan op de didactiek bij oudertraining. Om te voorkomen dat in de groepssessies ‘lessen worden gedraaid’ kan men kiezen voor ‘meer doen’ tijdens de bijeenkomsten. De eerste pioniers op dit gebied benadrukten al vanaf het begin de ‘doe-procedures’. Ouders leren meer van doen in de zittingen in combinatie met het meegeven van concrete huiswerkopdrachten, dan alleen van het verkrijgen van informatie. Een trainingsopzet met een systematische onderbouw heeft de voorkeur boven het minder gestructureerd uitwisselen van ervaringen en het vervolgens zoeken naar oplossingen voor moeilijke opvoedingssituaties. Dat laatste zien we meer in cursussen die gericht zijn op voorlichting.