Orthopedie

Orthopedische chirurgie, of kortweg de orthopedie, is het officieel erkende specialisme dat zich richt op de diagnostiek en de behandeling van het steun- en bewegingsapparaat. De orthopedisch chirurg houdt zich dus bezig met het normale en het pathologische gedrag van weefselstructuren zoals bot, kraakbeen, gewrichten, gewrichtskapsel, gewrichtsbanden, spieren en pezen. Belangrijk is dat al die verschillende structuren één samenhangend mechanisch geheel vormen. Stoornissen van een onderdeel kunnen dus grote gevolgen hebben voor onze dagelijkse activiteiten.

Grondige kennis van de anatomie is van oudsher een voorwaarde voor de beoefening van de genees- en heelkunde. In de tijd van Vesalius (1514-1564) was de anatomie de ‘mainstream’ van de geneeskunde, maar ook aan het begin van de 21e eeuw heeft ze nog niets ingeboet aan relevantie. Sterker, het vak heeft nieuwe dimensies gekregen door geavanceerde afbeeldingstechnieken als CT en MRI en door nieuwe benaderingswijzen als de endoscopische chirurgie. Voor een juiste interpretatie van de verkregen beelden is driedimensionale kennis van het lichaam onontbeerlijk.

Het belangrijkste hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en bij de keuze van de behandeling van orthopedische aandoeningen is de anamnese. De anamnese leidt bij een groot aantal patiënten al tot een correcte diagnose. Het lichamelijk onderzoek geeft verder steun aan die voorlopige diagnose, maar het belang van de anamnese kan niet voldoende worden benadrukt. Technisch onderzoek (laboratoriumonderzoek of beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto’s) komt in de diagnostiek pas op de laatste plaats. De uiteindelijke keuze van de behandeling vindt plaats op basis van de ernst van de klachten, maar ook op basis van beroeps- en huiselijke omstandigheden. Daarbij dient men ook mee te wegen de last die de behandeling met zich meebrengt en de kans op een succesvolle behandeling.

De behandeling in de orthopedie kenmerkt zich door een breed spectrum. Operatieve behandeling is daar een onderdeel van, maar ondanks de enorm toegenomen operatieve mogelijkheden is de niet-operatieve (de zogenaamde conservatieve) behandeling onverminderd belangrijk. De conservatieve behandeling kan bestaan uit uitleg over de klachten, adviezen over hoe het beste met de klachten kan worden omgegaan, fysiotherapie, gipsbehandeling, gebruik van braces, voorschrijven van pijnstillers en toedienen van lokale injecties. Er zijn echter nog veel meer vormen van behandeling. Een aanzienlijk deel van deze behandelingsmogelijkheden heeft een empirische basis, waardoor er tegenstrijdige inzichten bestaan. In wetenschappelijk onderzoek is de laatste jaren inmiddels een aantal behandelingen als niet-effectief herkend. De bekendste daarvan zijn allerlei golf- en stroombehandelingen die vroeger door de fysiotherapeut werden uitgevoerd.

Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat spelen de fysiotherapeut en andere paramedici een belangrijke rol. Deze plaats nemen zij niet alleen in bij de niet-operatieve (conservatieve) behandeling, maar ook bij de nabehandeling van operaties. Het doel van de behandeling van orthopeed en fysiotherapeut is de patiënt op een zo hoog mogelijk functioneringsniveau terug te brengen. Bij sommige patiënten is dit slechts mogelijk met hulpmiddelen. Zo zijn bij patiënten met reumatoïde artritis en voetafwijkingen aangepaste orthopedische (maat)schoenen noodzakelijk. De orthopedisch schoenmaker en de orthopedisch instrumentmaker (die na amputaties onder andere zorgt voor prothesen) hebben veel kennis van het aanmeten en produceren van deze hulpmiddelen.

De opvang en behandeling van ongevalspatiënten heeft de laatste decennia veel veranderingen ondergaan. De principes van de ATLS (‘advanced trauma life support’) worden in Nederland algemeen aanvaard. De opvang buiten het ziekenhuis wordt uitgevoerd door goed opgeleid ambulancepersoneel en waar mogelijk – en nodig – kunnen zogenoemde traumateams op de plaats van het ongeval worden ingezet (figuur 6.1), zowel over de grond als door de lucht met één van de vier traumahelikopters die in Nederland gestationeerd zijn. De nadruk van de opvang en behandeling wordt vooral op het eerste uur na het ongeval gelegd, de periode waarin overlijden van de ongevalspatiënt als gevolg van een ernstig thoraxletsel, inwendige bloedingen of andere ernstige letsels kan worden voorkomen.

Fracturen hebben van nature de neiging tot spontane genezing. Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Het functionele resultaat van de genezing is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder deformiteit en met behoud van functie. De belangrijkste behandelingsmethoden worden onderverdeeld in conservatieve en operatieve mogelijkheden. De verschillende behandelingen bestaan uit het aanbrengen van tractie, het aanleggen van een externe spalk zoals een gipsverband of een externe fixateur, of het aanbrengen van een interne fixatie met platen, schroeven en/of pennen. De laatste decennia hebben de operatieve behandelingsmethoden aan populariteit gewonnen en daardoor is de ontwikkeling van deze methoden in een stroomversnelling geraakt. De populariteit is vooral te danken aan de mogelijkheid tot functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is. Een belangrijke ontwikkeling in de operatieve fractuurbehandeling in de afgelopen eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel. Zo bestond in het begin van de vorige eeuw de behandeling van een open fractuur uit amputatie. Met de uitvoering van een uitgebreid debridement, de introductie van antibiotica, het gebruik van weefselvriendelijke implantaten en de vroege reconstructie van weke delen door weefseltranspositie is het behandeldoel verschoven van vitaliteit naar functiebehoud en het voorkomen van infectie.

Voldoende lichaamsbeweging heeft een gunstig effect op de gezondheid waardoor veel aandoeningen kunnen worden voorkomen. De besparing op medische consumptie die deze preventieve werking met zich meebrengt, overtreft veelal de kosten die sportletsels veroorzaken.

Dansers en musici stellen hoge en specifieke eisen aan hun lichaam en zijn daardoor kwetsbaar voor blessures. Intensieve, langdurige oefening en training zijn vereist om artistieke topprestaties te kunnen leveren onder de stress van het publiek en de media. Bij dans zijn maximale proprioceptie en coördinatie, bij muziek uiterste precisie en controle van de fijne motoriek essentieel, bij beide gepaard aan een groot uithoudingsvermogen. Bij een symfonie lopen de vingers van een violist een ware marathon; bij een pianoconcert geldt hetzelfde voor een pianist. Dans is topsport op de vierkante meter, muziek is topsport op de vierkante centimeter.

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 4000 patiënten in ziekenhuizen opgenomen met een posttraumatisch wervelkolomletsel. Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeersof industrieongevallen. Andere oorzaken zijn sportongevallen en een val van hoogte (tentamen suicidii). De letsels treffen vooral het thoracolumbale gedeelte van de wervelkolom.

Letsels van de bovenste extremiteiten komen veelvuldig voor. Kijken we uitsluitend naar fracturen, dan zien we die bij de bovenste extremiteit het meest. De bovenste extremiteit is zeer kwetsbaar en raakt vaak betrokken bij ongevallen thuis, op het werk en in het verkeer. Omdat de bovenste extremiteit unieke en zeer verfijnde stuur- en grijpfuncties heeft, vragen letsels maximale aandacht en inzet van de behandelaar om verstoring van deze functies, die kan leiden tot ernstige invaliditeit, te voorkomen.

In dit hoofdstuk worden de traumatische letsels van de onderste extremiteit, inclusief het bekken en acetabulum, besproken. De frequentie van dergelijke letsels in de huisartsenpraktijk, in het verkeer, bij sport en op het werk is hoog, zodat iedere (para)medicus regelmatig met dergelijke letsels wordt geconfronteerd. Veel eenvoudige letsels, zoals een enkeldistorsie, kunnen in de eerste lijn worden behandeld. In dit hoofdstuk wordt de nadruk gelegd op de meest voorkomende letsels, waarbij vooral de fractuurbehandeling wordt besproken. Daarnaast worden enkele minder frequent voorkomende letsels besproken om inzicht te verschaffen in de algemene richtlijnen voor de behandeling en de specifieke complicaties die kunnen optreden.

De meeste fracturen bij kinderen worden behandeld zonder het gebruik van intern osteosynthesemateriaal. Voor de behandeling van een fractuur kan in veel gevallen worden volstaan, al of niet onder narcose, met repositie en het gebruik van gipsverband, dat adequaat is aangelegd. Eventueel resterende asafwijkingen worden, door de grote interne remodelleringsmogelijkheid van zowel het bot als de weke delen, in het algemeen tijdens de verdere groei gecorrigeerd.

Multipele congenitale afwijkingen komen bij ongeveer 0,7% van de pasgeborenen voor. In sommige gevallen zijn de afwijkingen bij de geboorte al zichtbaar en kan een diagnose worden gesteld. Andere gegeneraliseerde congenitale afwijkingen openbaren zich na een aantal jaren. De grens tussen aangeboren afwijkingen en groeistoornissen is dan ook moeilijk te trekken. Bij het beoordelen van een kind met multipele congenitale afwijkingen is een zorgvuldig lichamelijk onderzoek nog altijd de basis van de diagnostiek. Naast duidelijk zichtbare afwijkingen worden vele syndromen en ziektebeelden ook gekenmerkt door veel minder opvallende lichamelijke kenmerken. Door de explosief toegenomen kennis van de genetica, is de rol van de geneticus bij het stellen van de juiste diagnose en bij het vaststellen van het herhalingsrisico van eminent belang.

Heupafwijkingen op de kinderleeftijd komen relatief frequent voor. De precieze pathologie is sterk gebonden aan een bepaalde leeftijd. Zo wordt aangeboren heupdysplasie vanzelfsprekend het meest gezien bij kinderen in het eerste levensjaar, coxitis fugax en de ziekte van Perthes bij kinderen tussen 3 en 10 jaar en de epiphysiolysis capitis femoris bij nog oudere kinderen: tussen 10 en 17 jaar. Daarnaast is er een geslachtsvoorkeur: heupdysplasie komt vaker voor bij meisjes, de ziekte van Perthes en de epifysiolyse van de heupkop vooral bij jongens. Het heupgewricht is een functioneel kogelgewricht dat wordt gekenmerkt door een soepel bewegende, nagenoeg sferische heupkop in een congruent acetabulum, met een voldoende benige overdekking van de heupkop door het acetabulum. Een afwijking van de normale anatomie en functie leidt tot een verhoogd risico op het ontstaan van een invaliderende coxartrose op latere leeftijd. Tijdige herkenning en adequate behandeling van heupafwijkingen op de kinderleeftijd is derhalve geboden.

Belangrijke afwijkingen van onderbeen en voet op de kinderleeftijd (congenitale verkrommingen van het onderbeen, fibulaaplasie, klompvoet en congenitale verticale talus) zijn meestal aangeboren en relatief zeldzaam en moeten doorgaans intensief, vaak chirurgisch worden behandeld. Holvoeten ontstaan pas op latere leeftijd (vanaf het vijfde levensjaar) en zijn in de meerderheid van de gevallen het gevolg van neurologische pathologie. Fysiologische knik-platvoeten komen bij veel peuters en kleuters voor, veroorzaken zelden klachten en hebben vrijwel nooit een specifieke behandeling nodig. Voor veel ouders zijn ze wel een bron van zorg vanwege de vermeende relatie met mogelijk op latere leeftijd optredende afwijkingen van het bewegingsstelsel.

Osteochondrosen vormen een groep idiopathische, ‘self-limiting’ aandoeningen die worden veroorzaakt door een stoornis van de enchondrale verbening. Zowel de normale chondrogenese als de osteogenese van het betreffende bot kan gestoord zijn in de apofyse, de groeischijf en de epifyse.

Groei is ontwikkeling in de tijd. In het skelet speelt dit fenomeen een belangrijke rol; de ontwikkeling in de tijd van een bepaalde aandoening wordt ook wel het ‘natuurlijk beloop’ van de aandoening genoemd. Kennis van de te verwachten natuurlijke ontwikkeling van de verschillende groeistoornissen van de wervelkolom is van belang om een prognose te kunnen bepalen en om een afweging te kunnen maken over de (noodzaak van) verschillende behandelingsmogelijkheden. Een aandoening met een mild natuurlijk beloop en weinig of geen progressie kan vanzelfsprekend vaak zeer afwachtend worden begeleid. Indien daarentegen vrijwel zeker is dat afwachten zal leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de bestaande situatie, met soms een slechter uiteindelijk resultaat van behandeling, kan veel beter worden gekozen voor een tijdige en soms ‘agressieve’, eventueel operatieve behandeling.

Variaties in groei van met name de onderste extremiteiten komen vaak voor. De meeste angulatie- en rotatieafwijkingen zijn relatief onschuldig en hebben zonder specifieke behandeling een gunstige prognose. Beenlengteverschillen bij kinderen hebben een zeer gevarieerde etiologie en pathogenese en behoeven een nauwkeurige analyse voor het vaststellen van het natuurlijk beloop en de prognose. In de meerderheid van de gevallen zijn slechts relatief eenvoudige maatregelen noodzakelijk om aan het einde van de groei twee benen van ongeveer gelijke lengte te verkrijgen. Bij bijzondere, vaak zeldzame pathologie is een beenverlenging geïndiceerd.

Het centrale zenuwstelsel maakt ook na de geboorte nog een belangrijke ontwikkeling door. Door het langdurige rijpingsproces van het zenuwstelsel is het dan ook moeilijk om in de vroege levensfase onderscheid te maken tussen congenitale, aangeboren en verworven stoornissen. Ook is het soms lastig bij kinderen vast te stellen of een afwijking van het bewegingsstelsel daarop terug te voeren is of dat de afwijking een neurologische oorzaak heeft. Afwijkingen van de motoriek zijn vaker het gevolg van een (nog normale) ‘onrijpheid’ van het zenuwstelsel dan van pathologie. Bovendien blijft het kind zich voortdurend ontwikkelen. Met een forse individuele variatie verwerft ieder kind met een zekere regelmaat nieuwe mogelijkheden. Er zijn zowel motorische als sociale mijlpalen. In tabel 20.1 zijn enkele mijlpalen uit de ontwikkeling in de eerste jaren samengebracht, die door 90% van de kinderen op de aangegeven leeftijd worden bereikt. In de eerste jaren worden de motorische activiteiten gekenmerkt door bepaalde primitieve reflexen, die in wezen normale ruggenmergreflexen zijn die nog niet worden geremd door de hogere centra. Deze reflexen spelen een rol bij de bewegingspatronen die gaandeweg door de invloed van het cerebrum in hogere functionele activiteiten overgaan.

Het fenotype van artrose is zeer heterogeen, een beschrijving zal daarom haar beperkingen hebben. Artrose kan vanuit verschillende gezichtspunten worden beschreven. Vanuit pathologischanatomisch oogpunt is artrose een ziekte die het gewrichtskraakbeen en het onderliggende subchondrale bot aantast. De normale samenstelling van het kraakbeen en het subchondrale bot is verstoord (voor normaal kraakbeen zie hoofdstuk 2).

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische inflammatoire systeemziekte die voornamelijk gelokaliseerd is in het synovium van de gewrichten. Klinisch wordt de ziekte gekarakteriseerd door een ontsteking van gewrichten, artritis, met een progressieve aantasting van de gewrichten en extra-articulaire manifestaties. Hoewel de oorzaak van reumatoïde artritis nog steeds onbekend is, is het wel duidelijk dat immunologische factoren een belangrijke rol spelen in de pathogenese. Reumatoïde artritis van de gewrichten leidt tot destructie van het kraakbeen, het subchondrale bot en de ligamenten, hetgeen pijn, verlies van functie en instabiliteit veroorzaakt. De ernst van de destructie hangt samen met de mate van activiteit van de synovitis, de hoeveelheid kraakbeen- en botverlies en de mate van functieverlies door stijfheid en deformatie. Klinisch wordt het proces gekenmerkt door pijnlijke en beperkte beweeglijkheid van de gezwollen gewrichten en een verminderde functie van de gehele extremiteit. Aantasting van de onderste extremiteit leidt tot moeizaam staan en lopen, hetgeen de actieradius van de patiënt beperkt. Aantasting van de bovenste extremiteiten beperkt de patiënt vooral door een verminderde handfunctie en problemen bij het positioneren van de hand in de ruimte rond de patiënt. Daardoor raakt de functie van de arm als keten van verschillende aangrenzende gewrichten en daarmee de typische functie van de bovenste extremiteit ernstig beperkt. In een verder gevorderd stadium van reumatoïde artritis treedt botverlies op in de begrenzende beenderen van de gewrichten, waardoor osteoporose en osteopenie ontstaan. Doordat de patiënt de gewrichten minder beweegt, treden verzwakking van de spieren en contracturen van de gewrichten op.

Het skelet heeft natuurlijk een groot aantal mechanische functies. Het beschermt vitale structuren en spieren en pezen hebben aan het bot een stevige aanhechting. Onze harde botten vormen daarnaast echter ook een zeer actief orgaan. Er wordt voortdurend bot afgebroken en weer opgebouwd. Per jaar wordt ongeveer 10% van het botweefsel vernieuwd. Het bot is tevens een belangrijk reservoir van mineralen. Een groot aantal endocriene factoren is betrokken bij de aansturing van de ombouw van bot. De calcium- en fosfaathuishouding wordt deels via het bot geregeld en ziekten die deze huishouding beïnvloeden, hebben daardoor ook een indirect effect op de vorm en stevigheid van het bot. In dit hoofdstuk worden de metabole botziekten besproken. Dat zijn dus de botafwijkingen die voortkomen uit metabole stoornissen.

Ontstekingen van bot en botmerg (osteomyelitis) en van gewrichten (artritis) komen regelmatig voor, en kunnen tot blijvende gevolgen voor de patiënt leiden. Door een septische artritis kunnen irreversibele beschadigingen van het gewrichtskraakbeen ontstaan. Osteomyelitis en artritis kunnen apart voorkomen, maar ook gecombineerd. Een artritis of osteomyelitis onderscheidt zich wat de klinische verschijnselen betreft niet van andere (wekedelen)infecties: vaak komt het klassieke kwintet rubor (roodheid), calor (warmte), dolor (pijn), tumor (zwelling) en functio laesa (slechte functie) voor. Naast koorts worden bij bot- en gewrichtsinfecties meestal de gebruikelijke laboratoriumafwijkingen gevonden: verhoging van bloedbezinking (BSE) en C-reactieve proteïne (CRP), en een verhoogd aantal leukocyten met linksverschuiving in de differentiatie. Sinds gewrichtsprothesen worden geplaatst, worden ook infecties rond deze prothesen vastgesteld. Deze infecties zijn in feite infecties van een gewricht, maar ze kunnen wat de behandeling betreft het beste worden beschouwd als een osteomyelitis. Gezien de bijzondere oorzaken, worden deze infecties apart besproken.

In het skelet en in de weke delen komen vele soorten tumoren voor (tabel 25.1). Meer dan de helft van de botlaesies door maligne tumorgroei wordt veroorzaakt door metastasen van een tumor in een ander orgaan, voornamelijk in mamma, long, schildklier, nier en prostaat. Hoewel bij jongere patiënten aan een primaire bottumor moet worden gedacht, is bij een oudere patiënt de kans groot dat een bot- of wekedelentumor op een metastase berust. De tumoren die in nauwe relatie met het skelet ontstaan, noemt men primaire bottumoren. Het eenvoudige schema in tabel 25.1 toont een classificatie en daaruit blijkt de grote verscheidenheid. Het biologische gedrag van bottumoren varieert van inert tot uiterst agressief; deze variatie geldt ook voor benigne soorten: van uitgeblust tot lokaal zeer destructief. De primaire bottumoren zijn zo zeldzaam dat de meeste soorten in een gemiddelde specialistenpraktijk hoogstens een enkele maal voorkomen. Dit geldt zowel voor de praktijk van de clinicus als voor de praktijk van de radioloog en patholoog. De kennis van gedrag en mogelijke therapie van primaire bottumoren is toegenomen door nationale en internationale samenwerking en documentatie. In sommige landen is daartoe een verplichte registratie ingevoerd. In Nederland gaf de Vereniging voor Heelkunde in 1953 de aanzet tot de oprichting van de Nederlandse Commissie voor Beentumoren. Deze commissie, waarin chirurgen, orthopedisch chirurgen, radiologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch en kinderoncologen en pathologen zitting hebben om Nederlands materiaal te verzamelen, te diagnosticeren en in klinisch, radiologisch en pathologisch-anatomisch opzicht te vervolgen, functioneert als nationaal referentiecentrum. In dit hoofdstuk wordt een aantal aspecten van benigne en maligne bot- en wekedelentumoren besproken. Daarnaast wordt aandacht besteed aan tumorachtige afwijkingen en metastasen naar het skelet door andere tumoren.

Het schoudergewricht bestaat uit drie botstukken: de scapula, de clavicula en de humerus, met daaromheen een gewrichtskapsel en een aantal aansturende spieren (onder andere de spieren van de rotatormanchet, de m.deltoideus en de m.pectoralis major (figuur 26.1). De beweging vindt plaats in vier gewrichten:

De elleboog, de onderarm, de pols en de hand zijn die delen van het bewegingsapparaat die voor het functioneren op hoger motorisch niveau voor de mens essentieel zijn. Blessures, zowel als gevolg van een trauma als door chronische overbelasting, komen in dit gebied relatief veel voor en hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. De doelstelling van dit hoofdstuk is inzicht geven in veelvoorkomende aandoeningen, hun natuurlijk beloop en de invloed van behandelingen.

Het heupgewricht is een klinisch belangrijke lokalisatie van artrose, hier verder coxartrose genoemd (coxa: heup). De incidentie van nieuwe gevallen is in Noordwest-Europa ruim één promille van de bevolking per jaar, meer bij vrouwen dan mannen. De maatschappelijke gevolgen van morbiditeit en invaliditeit zijn aanzienlijk. Coxartrose kan worden opgevat als een eindstadium van aandoeningen met vele oorzaken. Coxartrose kan primair of ‘idiopathisch’ zijn zonder dat een duidelijke oorzaak aanwijsbaar is; in een aantal gevallen is een genetische predispositie aannemelijk. Veel gevallen zijn secundair, dat wil zeggen: het gevolg van mechanisch abnormale verhoudingen in het heupgewricht of pre-existente aandoeningen daarin. Bekende oorzaken zijn congenitale afwijkingen als heupdysplasie of doorgemaakte ontwikkelingsstoornissen op de kinderleeftijd, zoals de ziekte van Perthes. Voorts kunnen bacteriële artritis, fracturen in het heupgewricht of avasculaire femurkopnecrose de basis vormen voor het vroeger of later ontstaan van coxartrose. De klinische progressie is veelal langzaam en kan zich over vele jaren uitstrekken. Door toenemende beschadiging van het heupgewricht ontstaat geleidelijk aan pijn in het heupgewricht en neemt zowel beweeglijkheid als belastbaarheid af. Voor het stellen van een juiste diagnose zijn naast anamnese en lichamelijk onderzoek ook röntgenonderzoek en, incidenteel, aanvullend laboratoriumonderzoek nodig.

Het kniegewricht is door zijn functie en bouw een van de zwaarst belaste gewrichten van ons lichaam. Het heeft een grote beweeglijkheid met een geringe intrinsieke stabiliteit. In feite bestaat het kniegewricht slechts uit een bol (femurcondyli) op een schoteltje (tibiaplateau). Deze beperkte intrinsieke stabiliteit moet worden opgevangen door een sterk statisch bandapparaat (collaterale banden en kruisbanden) en een sterke dynamische stabilisatie door middel van krachtige spiergroepen aan de ventrale zijde (m.quadriceps) en aan de dorsale zijde (hamstringgroep). De hefboom- en draaikrachten die op de knie inwerken, kunnen zo groot zijn dat de stabiliserende krachten ze niet kunnen neutraliseren. Band- en meniscusletsels zijn het gevolg. Daarnaast komt artrose van de knie frequent voor. Daardoor nemen aandoeningen van het kniegewricht in frequentie van voorkomen een zeer belangrijke plaats in, zowel in de huisartsenpraktijk als in de orthopedische praktijk.

Een mens loopt in zijn leven gemiddeld een afstand die gelijk staat aan driemaal de wereld rond. Doorgaans realiseert men zich pas hoe belangrijk de voet is op het moment dat er problemen aan ontstaan. Problemen ontstaan meestal wanneer het evenwicht tussen enerzijds de intrinsieke kwaliteit (de belastbaarheid) van de voet en anderzijds de belasting wordt verstoord. Een milde vormverandering van de voet, die voor de meeste mensen geen consequenties heeft, kan bij een atleet die honderd kilometer per week rent wel klachten veroorzaken.

In de romp zijn als benige skeletdelen te onderscheiden: de wervelkolom, de ribben en het bekken – hoewel het laatste strikt genomen tot de onderste extremiteit behoort maar in de romp is ingebouwd. De wervelkolom is een elastische staaf met een groot aantal geledingen. In rechtopstaande houding toont deze centrale zuil in zijaanzicht een viertal karakteristieke bochten: in het thoracale en sacrale gebied convex naar achteren en in het cervicale en lumbale gebied concaaf naar achteren (respectievelijk kyfotische en lordotische kromming). Deze S-vormige curvatuur is terug te voeren op de vormeigenschappen van de tussenwervelschijven en wervellichamen. In het algemeen zijn de wervellichamen ventraal echter lager dan dorsaal. Op elkaar gestapeld zonder tussenwervelschijven zou dat een kyfotische C-kromming opleveren. Hoewel spieren natuurlijk wel invloed op de vorm van de romp hebben, wordt die dus uiteindelijk door de weke delen van de wervelkolom, in casu de tussenwervelschijven, bepaald.