Zorg als bedrijf

De financiering van zorginstellingen verandert: helder omschreven zorgproducten met een transparante kostprijs vormen de basis voor de bekostiging. Een direct gevolg daarvan is dat de zorginstelling niet alle gemaakte kosten – inclusief overhead – vergoed krijgt maar alle kosten uit de gemaakte en gebudgetteerde productie moet betalen. Minder productie betekent minder budget. Daarmee worden productie en efficiency dominante factoren voor het bestaansrecht van de zorginstelling.

De zorgsector staat momenteel meer dan ooit in het teken van bezuiniging en de daarmee samenhangende noodzaak van een efficiënte, bedrijfsmatige zorgverlening. Met de door het kabinet-Balkenende-II aangekondigde beleid wordt de verantwoordelijkheid voor arbeid, inkomen en zorg verschoven van de overheid naar de individuele burger, onder het motto ‘(onder)steunen in plaats van leunen’. Wie niet werkt zal minder kunnen besteden en wie zich niet (bij)verzekert voor zorg zal een basiszorgpakket aangeboden krijgen waarin een aantal voorzieningen niet is opgenomen. De verzorgingsstaat, die als ideaal samenlevingsmodel al langer ter discussie stond en opschoof naar een vrije zorgmarkt, lijkt nu definitief plaats te maken voor een verzekeringsstaat naar Amerikaans model.

In dit hoofdstuk wordt de ontwikkeling van managementoptiek binnen de zorgsector beschreven en de relatie daarvan met P&C als besturingssysteem. P&C, gepositioneerd als besturingssysteem, heeft een andere doelstelling en reikwijdte dan wanneer het gebruikt wordt als instrument voor kostenbeheersing. Wij gaan ervan uit dat P&C in die laatste hoedanigheid weinig effectief is binnen de zorgorganisatie en snel aan slagkracht verliest. Eenzijdige kostenbeheersing voedt weliswaar de zakelijkheid van de instelling maar kan nooit leiden tot duurzame betrokkenheid en binding bij haar medewerkers. P&C is daarom nadrukkelijk niet alleen gericht op kostenbeheersing maar op de gehele bedrijfsvoering van de instelling. Alle bedrijfsactiviteiten op het gebied van zorgexploitatie én zorginnovatie én organisatieontwikkeling zijn het onderwerp van P&C.

De in hoofdstuk 2 beschreven overgang van input- naar outputfinanciering kan worden gezien als een verdere verzakelijking van het overheidsbeleid. Deze overgang zal er noodzakelijkerwijs toe leiden dat de financiering van input en proces (op basis van het kostenniveau van capaciteit en bedrijfsprocessen) geleidelijk vervangen zal worden door het betalen van een factuurbedrag voor het geleverde zorgproduct. In dit hoofdstuk willen we deze omslag beschrijven en analyseren in hoeverre daarbij hobbels genomen moeten worden.

Planning & Control (P&C) wordt in deze publicatie nadrukkelijk niet als beheersinstrument voorgesteld. Weliswaar kent P&C een beheersaspect, maar met Control wordt vooral bedoeld dat de tijdens Planning gemaakte beleidskeuzes tijdens de uitvoering op voortgang worden getoetst en zo nodig bijgestuurd.

In dit hoofdstuk beschrijven we op welke wijze de resultaatgebieden binnen het jaarplan worden voorzien van structuur en hoe de inhoud ervan totstandkomt. Het begrip ‘kritische succesfactor’ (KSF) wordt gedefinieerd en we beschrijven de inhoud van elk van de vier resultaatgebieden. In de praktijk blijkt dat er meerdere indelingen van een jaarplan mogelijk zijn. Soms geeft een instelling de voorkeur aan een bepaalde structuur omdat zij in een ander verband al enige tijd werkt met die structuur, bijvoorbeeld als het gaat om het vigerende kwaliteitsmodel. De uiteindelijke keuze voor een bepaalde structuur is van minder belang dan het feit dat men voor een vaste structuur kiest. Met het laatste ontstaat eenduidigheid in de jaarplanning. Daarbij worden keuzecriteria gevormd door de vraag of de structuur en de definities zich gemakkelijk laten uitleggen (didactisch criterium) en of de indeling voor de resultaatgebieden consistent is, zodat geen verwarring ontstaat over het plaatsen van activiteiten in bepaalde gebieden.

Het format biedt ruimte iedere ksf volgens een vast patroon uit te werken. Achtereenvolgens kan er per ksf een eigen analyse of toelichting worden weergegeven, een doel voor het volgende begrotingsjaar en de activiteit of activiteiten waarmee de doelstelling kan worden behaald. Deze aspecten worden in de nu volgende tekst verder toegelicht.

In dit hoofdstuk beschrijven wij de route die het jaarplan aflegt vanaf het moment dat het strategisch kader wordt afgegeven tot aan het vaststellen van de instellingsbegroting op basis van de jaarplanning: het plangedeelte binnen de cyclus van P&C. De uitvoering en monitoring van het jaarplan – het controlegedeelte – wordt beschreven in hoofdstuk 12.

In dit hoofdstuk beschrijven we de aandachtspunten, valkuilen en tips bij het invoeren van P&C binnen de zorgorganisatie. Het doorvoeren van veranderingen in organisaties wordt meestal gekenmerkt door een of andere vorm van fasering waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de voorbereidings- of ontwerpfase, de planfase, de uitvoeringsfase en de fase van evaluatie en nazorg. Pater et al. (2002) geven als definitie van implementeren drie kernbegrippen, namelijk: maken, leren en inpassen. In het geval van de invoering van P&C betekent dat het ontwerpen van een model voor P&C, medewerkers aanleren ermee te werken en het vervolgens inpassen in de lopende organisatie. In de volgende paragrafen zullen we deze verschillende implementatieaspecten beschrijven.

In dit hoofdstuk gaan we dieper in op het onderzoeken van de verhouding tussen productie en capaciteit (= kosten): het productiviteitsquotiënt. Met de introductie van vaste verkoopprijzen voor dbc’s en tarieven voor de awbz-arrangementen wordt de productiviteit van zorgaanbieders de belangrijkste bedrijfseconomische sturingsfactor. Productiviteit is in sterke mate bepalend niet alleen voor de kostprijs maar ook voor de kwaliteit van de zorg.

Hebben we in het vorige hoofdstuk het accent gelegd op het onderzoeken van productiviteit, in dit hoofdstuk willen we beschrijven welke aangrijpingspunten we kunnen onderscheiden bij het beïnvloeden of managen van productiviteit. We willen daarbij benadrukken dat de beschreven oplossingen niet altijd voor honderd procent productiviteitsproblemen kunnen oplossen: binnen de ene werksetting zal een bepaalde oplossing goed renderen terwijl voor een ander zorgproces juist andere oplossingen gevraagd worden. Soms kan ook een combinatie van aangrijpingspunten de productiviteit verbeteren.

P&C richt zich op het kiezen, ontwikkelen, plannen, uitvoeren en controleren van alle activiteiten van de zorginstelling. Daarmee raakt het rechtstreeks aan de instellingsstrategie. Het zorginhoudelijke strategische profiel is daarbij het belangrijkste beleidsbestanddeel: de productie van iedere afdeling wordt daarvan afgeleid. Het zodanig besturen van de bedrijfsvoering dat een heldere en beïnvloedbare prijs-kwaliteitverhouding van zorg wordt gerealiseerd als afgeleide van de strategie, is het object van P&C. Die bedrijfsvoering kent met elkaar concurrerende resultaatgebieden: meer productie roept spanning op bij capaciteit en kwaliteit. P&C integreert kwaliteits-, productie- en capaciteitsmanagement.