Skip to main content
main-content

Inhoudsopgave

Voorwerk

Het standaard neurologisch onderzoek

Voorwerk

1. Inleiding

De neurologische diagnostiek rust op een drietal pijlers: de anamnese, het systematisch neurologisch onderzoek en het technisch hulponderzoek. Bij de anamnese wordt het actuele klachtenpatroon geïnventariseerd. Daarbij zal eerst vooral de patiënt zelf aan het woord zijn, maar in tweede instantie zult u het voortouw nemen om met gerichte vragen niet alleen de aard van de klachten maar ook het beloop van deze klachten in de tijd en het bestaan van eventuele provocerende factoren duidelijk voor ogen te krijgen. Natuurlijk zult u ook inzicht moeten krijgen in de medische voorgeschiedenis van de betrokkene, inclusief de familieanamnese, en het verdere lichamelijk en sociaal functioneren (de tractusanamnese en psychosociale anamnese).

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

2. De neurologische anamnese

Zoals bij elk medisch onderzoek begint ook het neurologisch onderzoek met het afnemen van de anamnese (het inventariseren van klachten). De anamnese omvat alle communicatie tussen onderzoeker en patiënt, en het afnemen hiervan loopt dus door tijdens de uitvoering van het neurologisch onderzoek. Na een introductie (met uitleg over de gang van zaken) wordt de speciële anamnese afgenomen, met allereerst de inventarisatie van de klachten en de hulpvraag van de patiënt. Laat de patiënt hierbij in zijn eigen woorden zijn verhaal doen, maar overtuig u ervan dat u dezelfde taal spreekt. Woorden als ‘duizeligheid’, ‘doofheid’ of ‘normaal’ kunnen voor arts en patiënt een zeer uiteenlopende betekenis hebben. Hierna wordt met gerichte vragen meer duidelijkheid verkregen over de precieze aard, het debuut en beloop van de klachten. In de daaropvolgende fase zal, op basis van de intussen gemaakte associaties, een aantal gerichte vragen op grond van diagnostische vermoedens gesteld worden. Hierna volgt de algemene anamnese, waarin zeer systematisch naar neurologische uitvalsverschijnselen en functiestoornissen wordt gevraagd, de tractusanamnese wordt uitgevraagd en informatie wordt verzameld over vroegere ziekten, medicatie en intoxicaties. Deze eerste onderzoeksfase wordt afgesloten met het afnemen van de familieanamnese en de psychosociale anamnese.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

3. Onderzoek van de psychische functies

De psychische functies bestaan uit het geheel van denken en doen alsook de emotionele beleving daarvan; ze staan met andere woorden dus gelijk aan het (spontaan en reactief) menselijk gedrag. De gedachtegang die de mens heeft, zijn dadendrang en de emoties die een en ander omgeven (het geheel van intellectuele en artistieke vaardigheden die bepalend zijn voor het actuele gedrag) rusten op drie pijlers: de cognitieve, de affectieve en de conatieve functies. Door het reactieve gedrag te onderzoeken kan men een goede indruk krijgen over het psychisch functioneren. Reactief gedrag kan echter uitsluitend worden onderzocht als de patiënt een normaal reactievermogen (helder bewustzijn) heeft.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

4. Het onderzoek naar de door de hersenzenuwen gemedieerde functies

De hersenzenuwen mediëren motorische, sensibele en autonome functies (zie tabel 4-1). Zij transporteren de afferente sensibele en autonome prikkels naar het centrale zenuwstelsel en de efferente motorische en autonome stimuli vanuit het centrale zenuwstelsel naar de effectoren. Afgezien van de nervus olfactorius en de nervus opticus, die als een uitstulping van het centrale zenuwstelsel zijn te beschouwen, zijn de hersenzenuwen dan ook te vergelijken met de andere perifere zenuwen en onderscheiden zich slechts door hun specifieke verloop. De eerste twee hersenzenuwen, de n. olfactorius en de n. opticus, ontspringen uit het telencephalon respectievelijk het diencephalon, de n. oculomotorius en de n. trochlearis ontspringen uit het mesencephalon, de n. trigeminus, de n. abducens, de n. facialis en de n. vestibulocochlearis uit het metencephalon en de n. glossopharyngeus, de n. vagus, de n. accessorius en de n. hypoglossus uit het myelencephalon. De hersenstam kan worden beschouwd als een structurele en organisatorische voortzetting van het ruggenmerg.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

5. Het onderzoek van de motoriek

De motoriek, het geheel van willekeurige en onwillekeurige (reflexmatige en emotionele) bewegingen, is het uiteindelijke resultaat van een ingenieus werkend, complex motorisch systeem. Bij het totstandkomen van bewegingen is zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel betrokken. In het centrale zenuwstelsel bevinden zich de primair motorische, premotorische en supplementair motorische cortexgebieden in de frontale kwab, die samen met de sterk geïntegreerde sensorische informatie vanuit de associatieve corticale gebieden en veelal aangezet door limbische emotionele/motivationele impulsen een belangrijke rol spelen in de planning en coördinatie van willekeurige bewegingen. Bij de planning van de willekeurige bewegingen wordt de frontale kwab (en dan in het bijzonder de premotorische cortex) vooral bijgestaan door de basale ganglia en het cerebrocerebellum. Het aldus geconcipieerde motorische programma wordt vervolgens gecodeerd doorgeseind naar de primaire motorische cortex, om vandaar uit via de in het centraal motorisch neuron convergerend verlopende axonen (

cmn

: de ‘piramidebaan’ bestaande uit de corticobulbaire en corticospinale vezelbanen) de motorneuronen in de hersenstam en het ruggenmerg (motorische voorhoorncellen) tot activiteit aan te zetten (zie fig. 5-1). Via deze motorneuronen en hun axonen (het perifere motorische neuron,

pmn

: de hersenzenuwen en de in de plexus uit de spinale wortels samengestelde perifere zenuwen) worden ten slotte de in het geplande programma geselecteerde agonistisch en antagonistisch werkende spieren programmatisch tot contractie gebracht waardoor de bedoelde beweging totstandkomt (executiefase). In deze uitvoeringsfase wordt het programma op het niveau van de motorneuronen nog reflexmatig bijgestuurd door het spinocerebellum (feedback-controle), door een netwerk van premotorische interneuronen in de hersenstam (in de reticulaire formatie: door middel van de vestibulo-oculaire en vestibulospinale reflexen) en, in het ruggenmerg, door sensibele informatie uit huid en bewegingsapparaat.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

6. Het onderzoek naar de reflexen

Onder een reflex verstaat men een onwillekeurige, meestal stereotiepe motorische reactie op een sensorische prikkel van binnen of buiten het lichaam. Voor dit mechanisme is een intacte reflexboog (receptor, afferente zenuw, synaps/reflexcentrum, efferente zenuw en effector) noodzakelijk. Bij het onderzoek naar de reflexen is het zinvol deze opbouw altijd voor ogen te houden, zodat men een uitspraak kan doen over de locatie van een eventuele stoornis.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

7. Het onderzoek naar de sensibiliteit

De wereld om ons heen nemen we waar met behulp van een vijftal zintuigen. Deze zintuiglijke functies zijn de reuk, de smaak, het horen, het zien en het evenwichtsgevoel (besproken in hoofdstuk 4). Daarnaast speelt ook het ‘gevoel’ van de huid en van de dieper gelegen weefsels, samen de (somato)sensibiliteit genoemd, een belangrijke rol. Sensibele functies kunnen worden onderverdeeld in de vitale (de meer statische, niet bewegingsgebonden) kwaliteiten (pijn- en temperatuurzin, aanrakingszin), de gnostische (de meer discriminerende en de met beweging verbonden dynamische of kinesthetische) kwaliteiten (fijne tast- en discriminatiezin, vibratiezin en proprioceptie), en de viscerale kwaliteiten (milieu intérieur). Onder proprioceptie verstaat men het vermogen de stand en de beweging van lichaamsdelen in de ruimte te ervaren. De sensibele systemen maken daartoe gebruik van gespecialiseerde receptoren die verschillende fysische of chemische aspecten van de buiten- en binnenwereld registreren. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen enteroceptoren, proprioceptoren en exteroceptoren. Enteroceptoren registreren processen binnen het lichaam, zoals bijvoorbeeld de temperatuur, de bloeddruk en de vullingsgraad van de maag, terwijl proprioceptoren, die gelegen zijn in spieren en gewrichtkapsels en in het vestibulaire orgaan, de stand en de beweging van de diverse delen van het lichaam in de ruimte waarnemen. Exteroceptoren kunnen worden verdeeld in telereceptoren (zoals bijvoorbeeld de ogen en oren) en contactreceptoren; deze registreren gebeurtenissen buiten het lichaam.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

8. Onderzoek van de cerebellaire functies

Het cerebellum kan worden onderverdeeld in drie functionele systemen: het spinocerebellum, het cerebrocerebellum en het vestibulocerebellum.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

9. Onderzoek van het autonome zenuwstelsel

Het autonome zenuwstelsel bestaat uit een sympathisch en parasympathisch systeem. Activatie van het sympathische systeem resulteert via de sympathische zenuwvezels vanuit het myelum (Th1-L2) in dilatatie van de pupillen (mydriasis), tachycardie, dilatatie van de bronchi, profuus zweten, inhibitie van de darmmotiliteit en onderdrukking van de mictie door activering van de interne urethrale sfincter en de m. sphincter vesicae, met gelijktijdige ontspanning van de m. detrusor. Activatie van het parasympathische zenuwstelsel bewerkstelligt via de parasympathische vezels in de n. oculomotorius, de n. facialis, de n. glossopharyngeus en de n. vagus, alsook via de zenuwvezels vanuit het myelum (S2-S4), constrictie van de pupillen (miosis), traan- en speekselsecretie, bradycardie, constrictie van de bronchi, vochtige handen, toename van de darmmotiliteit en initiatie van de mictie door ontspanning van de m. sphincter vesicae met gelijktijdige contractie van de m. detrusor.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

Het speciële neurologisch onderzoek

Voorwerk

10. Het onderzoek van de bewusteloze patiënt

Het bewustzijn kan worden omschreven als een functietoestand van het zenuwstelsel die ons in staat stelt onszelf en onze omgeving gewaar te worden en een daarmee samenhangend adequaat gedrag te ontwikkelen. Een coma is een bewustzijnsstoornis waarbij er geen reactie meer is op prikkels en er geen reactief gedrag meer ontwikkeld wordt. Bewustzijnsstoornissen worden beschouwd als een manifestatie van een functiestoornis van het zenuwstelsel. Dit brengt dus met zich mee dat de omvang en het karakter van de bewustzijnsstoornis alleen maar kunnen worden vastgesteld door onderzoek van het (reactieve) gedrag.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

11. Het onderzoek naar meningeale prikkelingsverschijnselen

Meningeale prikkelingsverschijnselen zijn verschijnselen die zich spontaan kunnen manifesteren of bij tractie van de hersenvliezen als gevolg van ontstekingsverschijnselen van deze vliezen. De verschijnselen bestaan uit hoofd-, neken rugpijn, soms met radiculaire uitstraling over de ledematen. Nekstijfheid is het belangrijkste teken van prikkeling van de hersenvliezen en is doorgaans een uiting van nogal alarmerende ziekteprocessen. Ontstekingsverschijnselen ontstaan als een reactie van het lichaam op een als schadelijk ervaren prikkel. Deze prikkels kunnen infectieus en niet-infectieus zijn. Meningen kunnen ontstoken zijn door pathogene micro-organismen (meestal viraal of bacterieel), maar ook door extravasaal bloed of intrathecale chemotherapie. Meningeale prikkelingsverschijnselen treden voornamelijk op bij infectieuze meningitiden, subarachnoïdale bloedingen en diffuse leptomeningeale metastasering. Aspecifiek komen deze verschijnselen ook sporadisch voor bij transforaminale inklemming, bij het liquorhypotensiesyndroom (bijvoorbeeld na een lumbale punctie) en bij dehydratie.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

12. Onderzoek naar extrapiramidale functiestoornissen

Zoals reeds eerder opgemerkt, is het functioneren van het motorische systeem een complex gebeuren, waarbij voor de realisatie van willekeurige en onwillekeurige bewegingen een plannings- en coördinatiefase alsmede een executiefase te onderscheiden zijn. In de plannings- en coördinatiefase, die zich in de primair motorische, premotorische en supplementair motorische cortex in de frontale kwab afspeelt, participeren vooral de pariëtale associatievelden, het cerebellum en de basale ganglia. Functiestoornissen van de frontale en pariëtale kwab kunnen een apraxie induceren, laesies van het cerebellum een ataxie en functiestoornissen van de basale ganglia kinetische problemen in de zin van hyperkinetische syndromen en hypokinetisch-rigide syndromen.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

13. Het onderzoek bij brachialgie en ischialgie

Pijnklachten in nek en arm, rug en been komen frequent voor. Het neurologisch onderzoek bij patiënten met deze klachten is erop gericht door middel van een gerichte anamnese en specieel onderzoek na te gaan of hiervoor een neurologische oorzaak gevonden kan worden en waar die dan gelokaliseerd is: in de wortel, in de plexus (cervicobrachialis of lumbosacralis) of in één van de perifere zenuwen. Een nauwkeurig onderzoek van de motoriek, de reflexen en de sensibiliteit, waarbij natuurlijk ook gelet moet worden op eventuele cervicaal medullaire functiestoornissen en op een syndroom van Horner, kan daarover uitsluitsel geven. In dit verband moet worden benadrukt dat voor de beantwoording van de vraag naar de onderliggende oorzaak de bij anamnese verkregen gegevens uiterst relevant zijn. Aanvullend onderzoek naar de functie van de halswervelkolom en schoudergordel c.q. lumbosacrum en bekkengordel, palpatie van perifere zenuwstructuren en het uitvoeren van de diverse specifieke klachtenprovocerende handgrepen zijn bij deze klachten natuurlijk onontbeerlijk.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

14. Het oriënterend kinder-neurologisch onderzoek

Het neurologisch onderzoek bij zuigelingen en kinderen verloopt anders dan het standaard neurologisch onderzoek. Dit heeft te maken met het feit dat de ontwikkeling van de hersenen pas na een vijftal jaren voltooid is, hetgeen met zich meebrengt dat vooral de gnostische en praktische vaardigheden in de eerste jaren nogal beperkt zijn omdat dan met name de corticale functies nog niet volledig ontwikkeld zijn. De ontwikkeling van de hersenen hangt nauw samen met de uitgroei en de rijping van de neuronen (arborisatie, synapsvorming, axonale myelinisatie). Stoornissen van deze ontwikkelingsprocessen in het zenuwstelsel kunnen bij baby’s en peuters dus alleen maar worden opgespoord door onderzoek van de reflexen, de lichaamshouding (tonus) en de bewegingsactiviteit. Pas later kunnen de perceptieve, gnostische en praktische functies (het psychisch functioneren) worden onderzocht, waardoor dan pas eventuele taalontwikkelingsstoornissen, zintuiglijke waarnemingsstoornissen en contact/gedragsstoornissen kunnen worden vastgesteld. Eventuele afwijkingen moeten worden bepaald aan de hand van het ontwikkelingsniveau dat bij de leeftijd hoort.

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

Overzicht neurologisch onderzoek

Voorwerk

15. Overzicht neurologisch onderzoek

Autoanamnese

E.Ch. Wolters, G.J. Hazenberg

Nawerk

Meer informatie