Leerboek urologie

Urologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de werking en de afwijkingen van de mannelijke en vrouwelijke urinewegen en de mannelijke geslachtsorganen. De onderverdeling van de urologie in aandachtsgebieden is weliswaar bruikbaar voor de logistiek in veel grotere centra, maar voor het onderwijs van de urologie verdient een probleemgeoriënteerde benadering van de functie en pathologie van de tractus urogenitalis de voorkeur. In dit hoofdstuk zijn een samenvatting van de anatomie en een samenvatting van de diagnostiek opgenomen.

In dit hoofdstuk wordt eerst het niercarcinoom besproken, een van de differentiaal diagnostische mogelijkheden bij hematurie. Daarna komen het urotheelcelcarcinoom en trauma van de urinewegen aan de orde. Röntgenonderzoeken van het abdomen worden tegenwoordig veelvuldig verricht voor niet-urologische indicaties. Het kan zijn dat hierbij een niertumor wordt gediagnosticeerd. Een niersparende behandeling waar mogelijk, is dan de behandeling van keuze. Indien niersparend niet mogelijk is zal een radicale nefrectomie verricht moeten worden. Het urotheelcelcarcinoom komt meestal aan het licht door pijnloze macroscopische hematurie. De behandeling van spierinvasieve tumoren is ingrijpend en complex. De urologische behandeling met een cystectomie wordt uitgevoerd als de tumor beperkt is tot de blaas. Bij uitzaaiingen is de systemische behandeling gewoonlijk maar kortdurend effectief.

De nadruk in dit hoofdstuk ligt op de meest voorkomende oorzaak van pijnlijke mictie: urineweginfecties. Voor de behandeling worden urineweginfecties primair onderverdeeld in cystitis met of zonder tekenen van weefselinvasie, daarna wordt gekeken naar factoren die kunnen leiden tot een gecompliceerd beloop. Extra aandacht gaat uit naar risicogroepen. Verder worden de oorzaken besproken die als differentiaaldiagnose moeten worden overwogen als er geen bacteriële verwekkers worden aangetoond, zoals vulvovaginitis, urethritis, chronische prostatitis, en bekken/blaaspijnsyndroom.

In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op urologische oorzaken van buikpijn. Hierbij ligt de nadruk op de diagnostiek en behandeling van stenen in de urinewegen en pyelonefritis. Er wordt ook uitgebreid ingegaan op de metafylaxe bij urolithiasis en adviezen hieromtrent. Aan het eind van dit hoofdstuk wordt ook kort ingegaan op niet-typische infecties van de nier zoals niertuberculose en xanthogranulomateuze pyelonefritis.

Incontinentie is geen opzichzelfstaande ziekte, maar het resultaat van een anatomische of functionele afwijking van de lage urinewegen. Deze afwijking kan het gevolg zijn van een ziekte (bijv. een neurologische aandoening), een trauma (geboorte van een kind, operatie in het kleine bekken), een aangeboren afwijking of een degeneratieve aandoening. Vooral postmenopauzale vrouwen verliezen ongewild urine.

Plasklachten of mictie-LUTS bij mannen kunnen ontstaan door vermindering van de kracht waarmee de blaas samentrekt, door obstructie van de urinewegen ergens tussen de blaasuitgang en de meatus urethrae en door een combinatie daarvan. Klachten die hierbij kunnen optreden, worden vaak aangeduid met de Engelse afkorting LUTS (‘lower urinary tract symptoms’). Naast een bemoeilijkte mictie kan bij deze patiënten soms sprake zijn van een urineresidu of incontinentie. Oorzaken van een bemoeilijkte mictie kunnen dus in de blaas zelf gelegen zijn, bijvoorbeeld als er sprake is van verminderde contractiliteit, of door obstructie worden veroorzaakt door de anatomische structuren eronder. Obstructie vanaf het niveau van de blaasuitgang kan het gevolg zijn van blaashalsstenose, blaashalsdisfunctie, benigne prostaatobstructie, acute prostatitis, overactieve bekkenbodemspieren, detrusor-sfincterdissynergie, urethrastricturen en meatusstenose en soms zelfs een ernstige fimosis. De behandeling van LUTS is uiteraard afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Afhankelijk hiervan kan de behandeling bestaan uit leefstijladviezen, medicatie, fysiotherapie of een endoscopische of open operatie.

Subfertiliteit wordt gedefinieerd als het onvermogen van een paar om binnen een jaar zonder anticonceptie spontaan zwanger te worden. Bij mannen wordt subfertiliteit onderzocht via anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, genetisch onderzoek, echografie en semenanalyse. Mogelijke afwijkingen variëren van azoöspermie (geen zaadcellen) tot oligoasthenozoöspermie (verminderde zaadcelconcentratie en/of motiliteit). Oorzaken zijn genetische afwijkingen, leefstijlfactoren, varicocele, infecties en chronische ziekten.

Behandelopties zijn onder andere varicocelectomie, PESA/MESA bij obstructieve azoöspermie (OA), en TESE bij niet-obstructieve azoöspermie (NOA). Bij TESE wordt in 50 % van de gevallen zaad verkregen voor IVF-ICSI. Andere factoren zoals de eicelreserve en duur van kinderloosheid beïnvloeden de kans op succes.

Oncologische behandelingen en gonadotoxische medicijnen kunnen spermatogenese schaden. Cryopreservatie van zaadcellen voorafgaand aan deze behandelingen kan biologisch ouderschap via geassisteerde voortplanting waarborgen.

Het is van belang onderscheid te maken tussen zwellingen vanuit de inhoud van het scrotum en zwellingen in de scrotumhuid. Afwijkingen in de scrotumhuid zijn meestal goedaardig en behandeling hiervan is alleen geïndiceerd wanneer er een ontsteking optreedt of klachten worden ervaren. Zwellingen van de scrotuminhoud (testis, epididymis en funiculus) komen frequenter voor en kunnen berusten op onschuldige afwijkingen of op spoedeisende aandoeningen. In het laatste geval moet snel een diagnose worden gesteld en vervolgens een behandeling worden ingezet.

Impotentie of erectiele disfunctie wordt gedefinieerd als het probleem van een voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit. Er zijn veel factoren die het ontstaan van een erectiestoornis in de hand kunnen werken. De prevalentie van erectiele disfunctie wordt onderschat, wat ook het gevolg kan zijn van schaamte bij de patiënt om erover te praten. Als behandelaar ontrafel je zo veel mogelijk de oorzakelijke factoren. De behandeling bestaat uit psychoseksuologische begeleiding met indien nodig een medische interventie met als doel verbetering of herstel van erectiele functie. Het uiteindelijke doel is het (weer) verkrijgen van seksueel plezier voor de patiënt en zijn partner.

Dit hoofdstuk begint met een beschrijving van een penisfractuur en afwijkingen van de voorhuid. Vervolgens worden condylomata acuminata en premaligne afwijkingen van de penis beschreven. Plaveiselcelcarcinomen komen frequent voor, maar de lokalisatie op de penis is zeldzaam. Onder andere de etiologie, presentatie, stadiëring en behandeling worden besproken. Tot slot komen aangeboren en verworven afwijkingen van de penis aan de orde.

Al tijdens de zwangerschap kunnen veel aangeboren afwijkingen van de urinewegen worden vastgesteld. De meest voorkomende oorzaken van antenatale hydronefrose worden in dit hoofdstuk beschreven, zoals urethrakleppen, subpelviene (UPJ) stenose, mega-ureter (UVJ stenose), ureterocele, vesico-ureterale reflux en cysteuze nieraandoeningen. Na een kort overzicht van de embryologie worden symptomen, diagnostiek en behandeling besproken. In sommige patiënten kan de aandoening dusdanig ernstig zijn dat uiteindelijk nierfunctievervangende behandeling (dialyse) noodzakelijk wordt.

In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende aangeboren afwijkingen van de urinewegen behandeld. Sommige van deze afwijkingen behoeven geen behandeling, omdat ze geen klachten veroorzaken (bijv. een hoefijzernier zonder afvloedbelemmering), maar een groot deel moet chirurgisch worden gecorrigeerd. Aandoeningen van de urinewegen kunnen op zichzelf staan (zoals subpelviene stenose en hypospadie), maar ook het gevolg zijn van andere aangeboren afwijkingen, zoals secundaire afvloedbelemmering van de nieren of reflux bij een neurogene blaasfunctiestoornis die het gevolg is van spina bifida. Samenwerking met andere specialismen is bij veel kinderen met aangeboren afwijkingen van de urinewegen een absolute noodzaak (bijv. kindernefroloog, kinderendocrinoloog, kinderchirurg). Dit laatste geldt met name ook bij kinderen die bij de geboorte een onduidelijk geslacht hebben (‘differences of sex development’): in korte tijd moeten er dan vele onderzoeken worden gedaan om tot een juiste diagnose te kunnen komen.

Kanker is een ziekte van het DNA. De opeenstapeling van mutaties in genen die groei en celdood reguleren, kan leiden tot het ontstaan van tumoren. Omdat in verschillende organen de celgroei anders wordt aangestuurd, zijn de mutaties in ieder type kanker gedeeltelijk uniek. Daarnaast speelt het weefsel in de directe omgeving van de tumor een belangrijke rol in uitgroei van de kankercellen. De DNA-afwijkingen en de omgeving hebben direct effect op de behandeling van urologische tumoren, de manieren van therapieresistentie en de progressie van de ziekte. In dit hoofdstuk worden de algemene principes van DNA-afwijkingen in het ontstaan van kanker en de unieke groeicascades in prostaat-, niercel-, blaas- en testiskanker besproken. Daarnaast worden de technologische ontwikkelingen in DNA-, RNA- en eiwitonderzoek uitgelegd en wordt toegelicht hoe de nieuwste technieken de toekomst van onderzoek en de klinische praktijk gaan vormgeven.

In de geneeskunde heeft het voorkómen van ziekten (primaire preventie) een steeds belangrijker plaats. Primaire preventie helpt de kosten en lasten die zijn gekoppeld aan een ziekte te voorkomen. Secundaire preventie is het vroeg opsporen van ziekte bij personen met een verhoogd risico of een bepaalde genetische aanleg in een stadium dat deze geen symptomen geeft. Voor de dagelijkse praktijk in de eerste en tweede lijn is de vraag om te screenen het meest betrokken op het vroeg opsporen van prostaatkanker. Gemetastaseerde prostaatkanker is over het algemeen niet te genezen, maar nieuwe combinatiebehandelingen hebben geleid tot een sterke verbetering van de prognose.

Patiënten met een congenitale of chronische kinderurologische aandoeningen zijn vanaf de geboorte of jonge leeftijd onder behandeling bij een kinderuroloog of kinderarts. Sommige van deze kinderen hebben levenslang zorg nodig. De overdracht van kinder- naar volwassen zorg vindt meestal plaats rond de leeftijd van 18 jaar. Deze vindt dus plaats in de levensfase die we adolescentie noemen en die gepaard gaat met een stormachtige ontwikkeling op lichamelijk, psychologisch en maatschappelijk gebied. Een goede transitie naar volwassenenzorg is belangrijk om medische redenen, maar ook met het oog op welzijn van de adolescent. De transitie gaat niet vanzelf, maar is een actief proces waarbij de inzet gevraagd wordt van de jongere zelf, maar ook van ouders en zorgverleners. Een belangrijk doel van transitie is het zelfstandig worden van de jongere, zodat deze in staat is zelf verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen gezondheid.

De meeste patiënten met een neurogene blaas hebben levenslang medische zorg nodig ter behoud van de urinewegen en kwaliteit van leven. Veel neurogene blaaspatiënten hebben bij de geboorte een normale blaas, die minder gaat functioneren na het oplopen van een neurologische ziekte. Neurologische aandoeningen tasten vaak de blaas, de darm en de seksuele functies aan. De belangrijkste doelen van de neuro-urologische behandeling zijn bescherming van de hogere urinewegen en optimalisering van de kwaliteit van leven.