1 Het biopsychosociale model

Samenvatting

In de middeleeuwen werd ‘gekte’ vaak in verband gebracht met bezetenheid door de duivel en in de renaissance met ‘behekst’ zijn (paragraaf 1.1.1).
Philippe Pinel (1745-1826) was een Franse arts die ten tijde van de Franse Revolutie de voorman werd van een beweging die de ‘krankzinnigen’ scheidde van de delinquenten en andere ‘onmaatschappelijken’, en ze opnam in wat men nu een psychiatrisch ziekenhuis zou noemen (paragraaf 1.1.1).
Wilhelm Griesinger (1817-1868; Duitsland) stelde dat geestesziekten, hersenziekten zijn.
Eind negentiende, begin twintigste eeuw wordt wel de periode van de ‘eerste biologische psychiatrie’ genoemd (paragraaf 1.1.1).
Emil Kraepelin (1856-1926) was een voorloper van de moderne neurowetenschappers. Hij kan vanwege zijn classificatiewerk ook worden beschouwd als de eerste klinisch epidemioloog (paragraaf 1.1.2).
Een van de grondleggers van de psychologische benadering was Sigmund Freud (1856-1939). Hij ontwikkelde een nieuwe behandelmethode en een daarbij passende theorie, die bekend is geworden als de psychoanalyse (paragraaf 1.1.2).
In de eerste helft van de twintigste eeuw, met name voor de Tweede Wereldoorlog, werd op basis van slecht onderbouwde biologisch-psychiatrische theorieën geëxperimenteerd met diverse therapieën, zoals de koortskuur, de insulinecomatherapie en de cardiazolshock (paragraaf 1.1.2).
Juist voor de Tweede Wereldoorlog kwam mede door de Amerikaanse psychiater Adolf Meyer (1866-1950) de sociale psychiatrie tot ontwikkeling (paragraaf 1.1.3).
Na de Tweede Wereldoorlog ontwikkelde de psychiatrie zich verder vanuit de biologische invalshoek (met bijvoorbeeld de ontwikkeling van psychofarmaca, de correlatie van gedrag aan neuronale circuits, de ethologische verklaringsmodellen), de psychologische invalshoek (met onder andere de client-centered therapy van Carl Rogers (1902-1987)) en de sociologische invalshoek (bijvoorbeeld de antipsychiatrie, de de-institutionalisering, de wet BOPZ) (paragraaf 1.1.4).
Van groot belang voor de ontwikkeling van de moderne psychiatrie is ook de bijdrage van wetenschappelijk onderzoek (paragraaf 1.1.4).
Dankzij de Amerikaanse cardioloog George Engel (1913-1999)heeft de term ‘biopsychosociaal model’ internationale bekendheid gekregen. Engel heeft gedemonstreerd dat het biopsychosociale model kan worden opgevat als een vorm van systeemtheorie (paragraaf 1.2.1 en 1.2.2).
Twee invloedrijke classificatiesystemen voor ziekten respectievelijk psychiatrische stoornissen zijn de ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems) en de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (paragraaf 1.3.2).
Volgens de DSM wordt een psychische functiestoornis als ziekelijk of abnormaal beschouwd indien er tevens sprake is van lijdensdruk en/of sociaal disfunctioneren (paragraaf 1.3.2).
De structuurdiagnostiek impliceert een formulering van hoe de stoornis bij de individuele patiënt tot stand is gekomen en waarom deze blijft bestaan. Hierbij kan het stress-kwetsbaarheidsmodel worden ingepast (paragraaf 1.3.3).
-Twee belangrijke noties vanuit de psychosociale werkwijze zijn het grote belang van een goede behandelrelatie en het grote belang van het meewegen van de mogelijke steun vanuit het sociale systeem (paragraaf 1.4).

W. van Tilburg

2 Oriëntatie op psychiatrische verpleegkunde

Samenvatting

De verpleegkundige is een allround zorgprofessional die zich in de verschillende velden van de gezondheidszorg richt op het ondersteunen van het zelfmanagement van mensen, hun naasten en hun sociale netwerk, met als doel het behouden of verbeteren van het dagelijks functioneren in relatie tot gezondheid en ziekte en kwaliteit van leven (box 2.1).
De ggz-verpleegkundige geeft de zorg vorm binnen een zo veel mogelijk gelijkwaardige werkrelatie met de patiënt (paragraaf 2.1).
Onderzoek heeft aangetoond dat de werkrelatie de belangrijkste voorspeller van het therapieresultaat is, ongeacht de achtergrondkenmerken van de patiënt of de hulpverlener (paragraaf 2.2).
Bordin onderscheidt aan de werkrelatie drie componenten: de affectieve band,overeenstemming over het doel van de hulp en overeenstemming over de werkwijze. Bordin legt tevens nadruk op wederkerigheiden het onderhandelingsproces (paragraaf 2.2.1).
Het antwoord op het lijden is het bieden van compassie. Hiermee wordt het leed niet weggenomen, maar compassie biedt troost en het versterkt de werkrelatie (paragraaf 2.2.2).
De bejegening van een patiënt dient te zijn afgestemd op zijn psychopathologie en de aanwezige copingmechanismen. Mensen met een eetstoornis staan doorgaans ambivalent tegenover behandeling. Hierbij sluit motiverende gespreksvoeringmet constructieve zelfconfrontatie aan (paragraaf 2.2.3).
Prochaska en Di Clemente onderscheiden binnen hun motivatiecirkel zes fasen in het proces van motivering: voorbeschouwing (precontemplation), beschouwing (contemplation),beslissing (preparation), actieve verandering (action), consolidatie (maintenance) en terugval (relapse) (paragraaf 2.2.4 en tabel 2.1).
Cauffmanonderscheidt werkrelaties met vier typen hulpvragers: de voorbijganger, de zoekende, de koper en de co-expert (paragraaf 2.2.5).
Dziopa en Ahern komen op basis van een uitvoerige literatuurstudie tot negen ‘kritische’ aspecten van de werkrelatie: begrip en empathie, individualiteit, bieden van steun, aanwezigheid en beschikbaarheid, echtheid, gelijkheid, respect, stellen van heldere grenzen en tonen van zelfbewustzijn (paragraaf 2.3).
Enkele adviezen die kunnen bijdragen aan de opbouw van een goede werkrelatie zijn: professioneel meebewegen, bescheidenheid tonen, besef van kennis en vooroordelen, besef van de kracht van humor en besef van de non-verbale communicatie (paragraaf 2.4).
Met het oog op het klinisch redeneren is het nodig dat iedere verpleegkundige kennis heeft van de verschillende verpleegkundige theorieën en classificatiesystemen. Bovendien is het van belang dat in een verpleegkundig team wordt gewerkt met (verpleegkundige) standaarden (paragraaf 2.5 en tabel 2.2).
Het ‘Steun, Kracht, Stress en Kwetsbaarheid’-model (SSKK-model) is een nadere uitwerking van het draagkracht-draaglastmodel. De vier factoren steun, kracht, stress en kwetsbaarheid worden in twee dimensies uitgewerkt. De eerste dimensie betreft de mate waarin concrete factoren faciliterend of inhiberend zijn. De tweede dimensie betreft de mate waarin het functioneren van een individu is bepaald door individuele respectievelijk omgevingsfactoren (paragraaf 2.5 en box 2.8).

E.A.M. van Loenen, M.A.G.B. van Piere

3 Persoonlijkheidsstoornissen

Samenvatting

In de DSM-IV-TR-classificatie van psychiatrische stoornissen werden persoonlijkheidsstoornissen ondergebracht op een aparte as: as II. Hiermee werd de suggestie gewekt dat persoonlijkheidsstoornissen van een andere orde zijn dan de klinische stoornissen op as I. In de DSM-5 is dat idee verlaten (paragraaf 3.1).
Volgens de DSM-5-classificatie wordt een persoonlijkheidsstoornis onderscheiden van andere psychische stoornissen en van de invloed van een middel of van een somatische aandoening. Dit betekent dat er volgens de DSM-classificatie niet van een persoonlijkheidsstoornis mag worden gesproken als iemand tegelijkertijd lijdt aan bijvoorbeeld een depressieve stoornis of een ziekte heeft zoals multiple sclerose. In de praktijk is dit niet altijd eenduidig (paragraaf 3.1).
Voor het stellen van een persoonlijkheidsstoornis moet er sprake zijn van lijden en/ofbeperkingen in sociaal en/of beroepsmatig functioneren en afwijkingen op twee van de volgende vier terreinen: cognities, affecten, interpersoonlijke relaties en impulsen (paragraaf 3.1).
Schattingen van de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen lopen uiteen van 10 tot 15% van de algemene bevolking en 45 tot 80% bij psychiatrische patiënten (paragraaf 3.2.1).
Persoonlijkheidsstoornissen zijn voor 38 tot 50% aangeboren. Hierbij gaat het met name om temperament (openheid (extraversie of introversie), affectieve labiliteit, neiging tot angst, geremdheid, dwangmatigheid en mate van dissociaal gedrag) en stressgevoeligheid (paragraaf 3.2.2 ).
Het vijffactorenmodel (Big Five) van Costa (1991) onderscheidt:

1.

extraversie (versus introversie, afstandelijkheid);

2.

vriendelijkheid (versus antagonisme);

3.

consciëntieusheid (versus ongeremdheid);

4.

emotionele stabiliteit (versus negatieve affectiviteit);

5.

luciditeit (helderheid van denken) (versus psychoticisme) (paragraaf 3.2.2).
Volgens Bowlby (1988) is vroege hechting van een baby aan de ouderfiguren essentieel voor een normale psychologische, emotionele en sociale ontwikkeling (paragraaf 3.2.2).
Mensen met persoonlijkheidsstoornissen hebben vaak disfunctionele cognitieve schema’s (disfunctionele (onbewuste) basale assumpties over zichzelf, anderen en de wereld) (paragraaf 3.2.2).
Mede afhankelijk van erfelijke aanleg en omstandigheden kunnen kinderen resilience ofwel veerkracht ontwikkelen waarmee ze later moeilijke situaties het hoofd kunnen bieden (paragraaf 3.2.2).
Persoonlijkheidsstoornissen kunnen worden ondergebracht in drie clusters:

1.

cluster A: het excentrieke cluster met de paranoïde, schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis;

2.

cluster B: het dramatische cluster met de borderline, de narcistische, de histrionische en de antisociale persoonlijkheidsstoornis;

3.

cluster C: het angstige cluster met de vermijdende, de afhankelijke en de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis (paragraaf 3.2.3).
De centrale kenmerken van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen zijn:
- paranoïde persoonlijkheidsstoornis: achterdocht/wantrouwen naar anderen;
- schizoïde persoonlijkheidsstoornis: afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt vermogen om zichzelf emotioneel te uiten;
- schizotypische persoonlijkheidsstoornis: beperkingen in sociale relaties, vertekeningen in cognities en waarnemen, en excentriek gedrag;
- borderlinepersoonlijkheidsstoornis: instabiliteit in interpersoonlijke relaties, zelfbeeld en affecten;
- narcistische persoonlijkheidsstoornis: grandiositeit, behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie;
- histrionische persoonlijkheidsstoornis: enorme behoefte aan aandacht en een overdreven emotionaliteit;
- antisociale persoonlijkheidsstoornis: veronachtzaming en schending van de rechten van anderen;
- vermijdende persoonlijkheidsstoornis: sociale geremdheid, een gevoel van minderwaardigheid en overgevoeligheid voor de kritiek;
- afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: enorme angst voor verlating en eenzaamheid;
- dwangmatige persoonlijkheidsstoornis: overmatige aandacht voor orde, perfectie en controle (paragraaf 3.3-3.5).
In het alternatieve dimensionele model van de DSM-5 worden persoonlijkheidsstoornissen beschreven aan de hand van beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en aan de hand van de pathologische persoonlijkheidstrekken (paragraaf 3.9).
In het alternatieve dimensionele model van de DSM-5 wordt de classificatie trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TGPS) toegekend wanneer een persoonlijkheidsstoornis wordt vastgesteld die niet aan de criteria van een van de (zes) specifieke persoonlijkheidsstoornissen voldoet (paragraaf 3.9).
Volgens de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (2008) is psychotherapie de eerst aangewezen behandeling voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Farmacologische en psychosociale interventies kunnen een ondersteunende rol vervullen (paragraaf 3.11).
De drie belangrijkste vormen van psychotherapie bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zijn gebaseerd op het psychodynamische, het cognitieve gedragstherapeutische en het cliëntgerichte model (paragraaf 3.11.1).
Farmacotherapie bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen kan worden gericht op drie groepen symptomen: cognitieve perceptuele symptomen ofwel psychotische symptomen, impulsiviteit en affectieve disregulatie ofwel depressieve klachten (paragraaf 3.11.4).
‘Overdracht’ verwijst naar de ervaringen, emoties en verwachtingen die een patiënt meebrengt in de therapeutische relatie. ‘Tegenoverdracht’ verwijst naar de eigen ervaringen, ideeën en emoties die de hulpverlener meebrengt in de therapeutische relatie (paragraaf 3.12.2).
De dramadriehoek van Karpman is een model om te kijken naar de interacties tussen patiënt en hulpverlener, in termen van ‘Slachtoffer’, ‘Redder’ en ‘Aanklager’ (paragraaf 3.12.3).
Factoren die bijdragen aan een goede werkrelatie zijn authenticiteit, openheid, toepassen van validering, positieve aandacht en respect, begrenzing van verantwoordelijkheden, voorspelbaarheid en betrouwbaarheid (paragraaf 3.12.4).
Bij de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis kan gebruik worden gemaakt van verschillende gespreksmethodieken waaronder oplossingsgerichte gespreksvoering, motiverende gespreksvoering en relatiemanagement (paragraaf 3.12.5).
Het is zowel in het belang van het herstel van de patiënt als in het belang van de systeemleden om allen bij de behandeling te betrekken (paragraaf 3.12.6).
Bij de behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen kan de verpleegkundige een belangrijke bijdrage leveren aan interventies op het terrein van onder meer sociale contacten, somatiek en leefstijl, slapen, daginvulling, middelengebruik, verslavingsproblemen, emotieregulatie, verlatingsangst, manipulatief gedrag, zwart-witdenken, splitting, automutilatie, suïcidaliteit, psycho-educatie, zelfmanagement en omgaan met emoties (paragraaf 3.13).
Belangrijke onderdelen in het taxeren van suïcidaliteit zijn: de mate van wanhoop, eerder suïcidaal gedrag, comorbiditeit, actuele stressoren en vroegere traumatisering (paragraaf 3.13.2).
Een voorbeeld van een effectieve interventie bij mensen met (neiging tot) automutilatie is het opstellen van een crisissignaleringsplan (paragraaf 3.13.2).

M. Thunnissen, H.W. Oranje

4 Angststoornissen en obsessievecompulsieve stoornissen

Samenvatting

Angststoornissen zijn psychiatrische aandoeningen waarbij pathologische angst het belangrijkste symptoom is (paragraaf 4.1).
Een angststoornis gaat vaak samen met ‘anticipatieangst’ en ‘vermijdingsgedrag’ (angst voor de angstopwekkende situatie en vermijding van die situatie) (paragraaf 4.1).
Men spreekt van een separatieangststoornis indien betrokkene overdreven bang is van thuis of van hechtingspersonen (bijvoorbeeld de moeder) gescheiden te worden (paragraaf 4.3).
Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen met ten minste vier van de volgende symptomen: cardiopulmonale symptomen, autonome symptomen, gastro-intestinale symptomen, neurologische symptomen of psychiatrische symptomen (paragraaf 4.3.1 en box 4.2).
De term ‘agorafobie’ wordt wel vertaald als ‘pleinvrees’, maar verwijst eigenlijk naar alle plaatsen en situaties die door betrokkene worden vermeden (paragraaf 4.3.1).
Bij de sociale angststoornis is de betrokkene bevreesd om zichzelf in allerlei sociale situaties belachelijk te maken, kritiek van anderen te krijgen of niet goed aan de eisen te kunnen voldoen die de situatie stelt (paragraaf 4.3.2).
De gegeneraliseerde angststoornis heeft als voornaamste kenmerken het zich overmatig zorgen maken over een aantal gebeurtenissen en activiteiten zonder dat daarvoor aanleiding bestaat, chronische angst en zenuwachtigheid (paragraaf 4.3.3).
Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door extreme en aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde objecten en situaties (paragraaf 4.3.4).
De lifetime prevalentie van angststoornissen is ongeveer 15%. De meest voorkomende angststoornis is de specifieke fobie (paragraaf 4.4).
In de etiologie van angststoornissen spelen erfelijke factoren, temperament, psychologische factoren, opvoeding, levensgebeurtenissen en neurobiologische factoren een rol (paragraaf 4.5).
Bij de diagnostiek van angststoornissen, het inventariseren van de ernst van de symptomen en bij het monitoren van het beloop van de behandeling is het gebruik van meetinstrumenten zinvol (paragraaf 4.6).
Iedere behandeling van een angststoornis begint met psycho-educatie met stopadviezen voor eventueel overmatig alcoholgebruik en/of misbruik van psychoactieve stoffen (paragraaf 4.7).
De eerste stap in een medicamenteuze behandeling van een angststoornis bestaat uit een antidepressivum (een van de specifieke serotonineheropnameremmers – SSRI’s) (paragraaf 4.7.1).
De psychologische behandeling van eerste keus bij angststoornissen is cognitieve gedragstherapie (paragraaf 4.7.2).
De obsessieve-compulsieve stoornis (‘dwangstoornis’) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies) (paragraaf 4.8.1). Hierbij worden verschillende groepen obsessies en compulsies onderscheiden:
- angst voor besmetting, wasdwang;
- angst voor gevaarlijke gebeurtenissen, controledwang;
- agressieve, seksuele of religieuze dwanggedachten;
- obsessie met symmetrie, tellen, ordenen of verzamelen.
De verzamelstoornis kenmerkt zich doordat de patiënt langdurig moeilijkheden heeft om spullen weg te gooien, terwijl deze spullen soms weinig of geen waarde hebben (paragraaf 4.8).
De obsessieve-compulsieve stoornis komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor (paragraaf 4.8.3).
De obsessieve-compulsieve stoornis kan voor 60% worden verklaard door erfelijkheid (paragraaf 4.8.4).
Dwanghandelingen worden in de eerste plaats aangepakt met exposure in vivo in combinatie met responspreventie (paragraaf 4.8.8).
Bij de behandeling van dwangstoornissen is het essentieel om ook de omgeving van de patiënt erbij te betrekken(paragraaf 4.14.3).
Een ernstig therapieresistente obsessieve-compulsieve stoornis wordt eventueel behandeld met neurochirurgische interventies, zoals capsulotomie of deep brain stimulation (paragraaf 4.8.9).
Patiënten met een morfodysfore stoornis hebben een stoornis in de lichaamsbeleving, een preoccupatie met een of meer ervaren defecten of imperfecties in het uiterlijk (paragraaf 4.8.2).
Bij taakconcentratie wordt de patiënt geleerd om de naar binnen gerichte aandacht (eigen lichamelijke sensaties en gedachten) naar buiten te richten (paragraaf 4.13.5).
In de laatste fase van de behandeling van een angststoornis is het zinvol om een zogenoemd ‘terugvalpreventieplan’ te maken (paragraaf 4.13.9).

I.M. van Vliet, Y.G. van der Leest-Tijmense, A.J.L.M. van Balkom

5 Stress, trauma en dissociatie

Samenvatting

Stressgerelateerde symptomen zijn heterogeen; dit impliceert dat het per persoon verschilt of en in hoeverre stress wordt ervaren, hoe daarmee wordt omgegaan, wat het adaptieve vermogen is van een individu, en in welke mate stress leidt tot het ontstaan van een stoornis (paragraaf 5.1).
Zowel een feitelijke als een vermeende dreiging voor het fysieke, psychische en sociaal-maatschappelijke welbevinden kan stress veroorzaken (paragraaf 5.2).
Een stressreactie bestaat uit een hiërarchische reeks aan reacties: stopreactie en de voorbereidende oriëntatie (lichaam wordt in gereedheid gebracht om snel te reageren), schrikreflex (startle respons) (aanmaak van adrenaline, stijging van hartfrequentie en spiertonus), defensieve oriëntatiereactie (‘besluit’ tot vluchten, vechten of bevriezen), afrondingsfase (herstel van (neurologische) balans) (paragraaf 5.2.2).
Belangrijke systemen bij de stressreactie zijn de amygdala (evaluatie van gevaar versus veiligheid), de HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnieras), de hypothalamus en het serotonine-, dopamine- en endorfinesysteem (paragraaf 5.2.3).
Mentaliseren is het actieve proces van begrijpen van gedrag van jezelf en de ander in relatie tot mentale toestanden zoals gedachten en gevoelens, wensen, motivatie, verwachtingen en dergelijke.Dit kan alleen binnen de window of tolerance (niet te weinig en niet veel arousal)(paragraaf 5.2.3 en figuur 5.3).
De lifetime prevalentie van PTSS in de Nederlandse populatie is 7,4%. Mannen zijn vaker slachtoffer van geweld of oorlogshandelingen, vrouwen zijn vaker slachtoffer van verkrachting, seksueel geweld, incest en mishandeling (paragraaf 5.3.2).
Veelvoorkomende comorbide stoornissen van PTSS zijn stemmingsstoornissen, middelenstoornissen en – exacerbatie van – persoonlijkheidsstoornissen (paragraaf 5.3.4).
Traumatype I verwijst naar een eenmalige overweldigende gebeurtenis. Traumatype II betreft een langere tijdsperiode (maanden of jaren) in een context van terreur en onderwerping, waartegen geen verweer mogelijk is (paragraaf 5.3.5).
Het meemaken van een trauma dwingt iemand om zijn cognitieve schema’s (belief system) te herzien. Tevens kan het een specifieke angst (voor een bepaalde prikkel) generaliseren (angst voor vele prikkels) (paragraaf 5.4.3).
Veerkracht is de gebruikelijke en gezonde aanpassing van mensen aan aversieve (afkeer opwekkende ) gebeurtenissen. Adaptatief vermogen is het vermogen zich adequaat aan te passen aan omgeving en omstandigheid (paragraaf 5.6.1).
De behandeling van PTTS verloopt in fasen.
- De eerste stap in de behandeling van PTSS is psycho-educatie.
- In de volgende behandelstap van PTSS kan worden gekozen uit traumagerichte CGT of EMDR.
- Bij PTSS met een ernstige comorbide depressie wordt de voorkeur gegeven aan een initiële behandeling met antidepressiva.
- Na herstel wordt de behandeling gericht op terugvalpreventie (paragraaf 5.6.2).
Dissociatie betreft de afsplitsing van een (overweldigende) ervaring in een ander deel van het geheugen dan het dagelijkse bewustzijn ofwel het onvermogen om een (overweldigende) ervaring in het bewustzijn te integreren (paragraaf 5.8 en 5.8.1).
Aanhangers van het idee van het false memory syndrome menen dat bepaalde herinneringen aan traumatische ervaringen zijn aangepraat en gesuggereerd om symptomen te kunnen verklaren (paragraaf 5.8).
Depersonalisatie verwijst naar verregaande vervreemding van zichzelf; bijvoorbeeldhandelen buiten zichzelf om of veranderde lichaamsbeleving (paragraaf 5.8.1).
Derealisatie verwijst naar vervreemding van de omgeving; bijvoorbeeld de omgeving als onwerkelijk ervaren of bekende situaties of personen tijdelijk niet meer herkennen (paragraaf 5.8.1).
De prevalentie van de dissociatieve stoornis is circa 10% onder poliklinische psychiatrische patiënten (paragraaf 5.8.2).
Dissociatieve symptomen kunnen volgens Nijenhuis fenomenologisch worden gecategoriseerd in psychoforme (de psyche betreffend) en somatoforme (het lichaam betreffend) symptomen (paragraaf 5.8.3).
Voor het stellen van de diagnose dissociatieve stoornis is het diagnostische interview SCID-D geschikt (paragraaf 5.8.3).
Het ultieme doel van de behandeling van dissociatieve stoornissen is integratie, dat wil zeggen de koppeling van de verschillende gedachten, herinneringen, gedragingen en emoties aan het zelf (paragraaf 5.8.5).
De behandeling van een dissociatieve stoornis verloopt in drie fasen: stabilisatie en symptoomreductie, behandeling van de traumatische herinnering, integratie en rehabilitatie (paragraaf 5.8.5).

T. Oortwijn, S.L. Maduro

6 Stemmingsstoornissen

Samenvatting

Conform de DSM-5 worden stemmingsstoornissen geclassificeerd in acht categorieën van depressieve stemmingsstoornissen en in zeven categorieën van bipolaire stemmingsstoornissen (paragraaf 6.1).
De uitdrukking ‘met melancholische kenmerken’ (in oudere classificatie: ‘met vitale kenmerken’) verwijst naar een ernstige depressieve stemming, met verlies van plezier, dagschommeling, geremdheid of agitatie, verminderde eetlust en/of gewichtsverlies, en buitensporige of onterechte schuldgevoelens (box 6.1).
De uitdrukking ‘met atypische kenmerken’ verwijst ernaar dat de stemming tijdelijk opklaart naar aanleiding van (potentieel) positieve gebeurtenissen en er sprake is van ten minste twee van de volgende kenmerken: toegenomen eetlust en/of gewichtstoename, overmatig slapen, sterke vermoeidheid, langdurige overgevoeligheid voor afwijzing door anderen (box 6.1).
De disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis kan worden opgevat als een kinderpsychiatrisch syndroom met ernstige recidiverende driftbuien die zich verbaal en/of in het gedrag manifesteren en die wat intensiteit of duur betreft in grove mate disproportioneel zijn ten opzichte van de situatie of aanleiding (paragraaf 6.2).
De behandelopties bij de disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis zijn slechts zeer beperkt onderzocht. De American Academy of Child and Adolescent Psychology wijst op psycho-educatie, betrokkenheid van ouders en school, en eventuele inzet van psychofarmaca (met name risperidon) (paragraaf 6.2).
Volgens de DSM-5-classificatie kan worden gesproken van een depressieve stemming indien er in afwijking tot eerder functioneren, gedurende ten minste veertien aaneengesloten dagen sprake is van minstens vijf depressieve symptomen, waaronder een sombere stemming ofwel verlies van interesse of plezier (paragraaf 6.3 en box 6.4).
In Nederland lijdt naar schatting minstens 5% van de bevolking tussen 18 en 65 jaar (550.300 mensen) aan een depressieve stoornis (paragraaf 6.3.1).
Binnen de biologische verklaring worden depressieve stemmingsklachten onder meer in verband gebracht met een disbalans van de neurotransmitters serotonine, noradrenaline en dopamine, en met erfelijke factoren en neurodegeneratie (paragraaf 6.3.2).
Vanuit de psychosociale verklaring kunnen depressieve stemmingsklachten in verband worden gebracht met life events (vooral verlieservaringen). Hiernaast stelt de leertheoretische verklaring dat depressiviteit te maken heeft met ‘aangeleerde hulpeloosheid’ en stelt de cognitieve verklaring dat bij depressiviteit negatieve denkschema’s meespelen (paragraaf 6.3.2).
Bij de behandeling van een depressieve stoornis kunnen diverse therapieën worden ingezet:
- cognitieve therapie/cognitieve gedragstherapie;
- farmacotherapie;
- lichttherapie;
- slaapdeprivatie;
- elektroconvulsietherapie (ECT);
- psychosociale interventies;
- interpersoonlijke therapie;
- mindfulness (paragraaf 6.3.4).
Op mindfulness gebaseerde therapieën blijken met name effectief met betrekking tot de preventie van een recidief depressieve stoornis (paragraaf 6.3.4).
Serotoninegerelateerde bijwerkingen betreffen vooral gejaagdheid, angst, agitatie en overmatig transpireren. Een serotoninesyndroom is evenwel een potentieel fatale toestand (paragraaf 6.3.4).
Uitgangspunt is dat iedereen wilsbekwaam is tot het tegendeel blijkt. Iemand is op een bepaald punt verminderd wilsbekwaam indien hij de consequenties van wel of niet (be)handelen met betrekking tot dat punt niet overziet (paragraaf 6.3.6).
Volgens de CASE-benadering voor de inschatting van suïcidaliteit wordt de patiënt eerst gevraagd naar de actuele gedachten en gebeurtenissen, dan naar de voorgeschiedenis van de afgelopen acht weken en de ruimere voorgeschiedenis van eerdere episoden van suïcidaal gedrag. Ten slotte wordt gevraagd naar de toekomstvisie, toekomstplannen en zaken die kunnen bijdragen aan een beter toekomstperspectief (paragraaf 6.3.7).
Bij een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) is er sprake van een sombere stemming, het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste twee jaar (box 6.13).
De prevalentie van een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) is naar schatting 3-6% onder de algemene bevolking (paragraaf 6.4.1).
Met betrekking tot de etiologie van een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) wordt veronderstelt dat naast een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling, dezelfde factoren meespelen als bij het ontstaan van een depressieve stoornis (paragraaf 6.4.2).
Voor de behandeling van dysthyme stemmingsklachten kunnen dezelfde therapievormen worden toegepast als voor de behandeling van de depressieve stoornis (paragraaf 6.4.4).
De premenstruele stemmingsstoornis kan wellicht worden opgevat als een ernstige vorm van het premenstrueel syndroom (PMS) (paragraaf 6.5).
Wat betreft de behandeling van een premenstruele stemmingsstoornis zijn hormoontherapie en de toepassing van antidepressiva het best onderzocht (paragraaf 6.5.2).
Volgens de DSM-5 kan worden gesproken van een manie indien er sprake is van minstens een week lang een abnormaal en persisterend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, een abnormaal en persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie, en minstens drie manische symptomen of zodanig ernstige symptomen dat ze aanleiding vormen tot een klinische behandeling (box 6.15).
In de algemene bevolking is de kans om gedurende het gehele leven symptomen te ontwikkelen die voldoen aan de criteria voor een bipolaire stoornis, circa 1 à 2% (paragraaf 6.6.6).
Bij het vervolgen van een bipolaire stoornis kan goed gebruik worden gemaakt van de Life Chart Methode; dit is een formulier dat de patiënt zelf invult, voor het scoren van zowel depressieve als manische symptomen (paragraaf 6.6.8).
Medicatie van eerste keus bij de behandeling van een bipolaire stoornis zijn de zogenoemde ‘stemmingsstabilisatoren’. Dit zijn lithiumzouten en bepaalde medicijnen die ook gebruikt worden bij de behandeling van epilepsie (paragraaf 6.6.9).
Bij de behandeling van bipolaire stemmingsstoornissen kunnen naast farmacotherapie onder meer psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, family focused treatment en elektroconvulsietherapie worden ingezet (paragraaf 6.6.9).
Een cyclothyme stoornis kan worden opgevat als een milde variant van de bipolaire-I-stoornis. Hierbij wisselen episoden met lichte depressieve stemmingsklachten af met licht manische stemmingsontregelingen (paragraaf 6.7).
De behandeling van een cyclothyme stoornis omvat vooral farmacotherapie die is gericht op het bestrijden van de hypomane symptomen. Ten aanzien van antidepressiva wordt terughoudendheid geadviseerd vanwege het risico op uitlokken van een hypomanie (paragraaf 6.7.4).

M. Clijsen, W. Garenfeld, C.G.A.M. Jacobs

7 Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

Samenvatting

Schizofrenie kenmerkt zich door psychotische perioden met zogenoemd ‘positieve’ symptomen als wanen, hallucinaties en verwardheid, en ‘negatieve’ symptomen als mentale uitputting, vertraging en vervlakking van mimiek, emoties en sociale teruggetrokkenheid.
De term ‘schizofrenie’ werd geïntroduceerd door Eugen Bleuler (1857-1937). Hij doelde hiermee onder meer op de fragmentatie van cognitieve functies. De term ‘schizofrenie’ heeft niets te maken met de huidige betekenis van de uitdrukking ‘gespleten persoonlijkheid’ (dissociatieve identiteitsstoornis) (paragraaf 7.1.1).
Een psychose wordt gekenmerkt door positieve symptomen (formele denkstoornissen ofwel stoornissen in de vorm van het denken, inhoudelijke denkstoornissen ofwel waangedachten, specifieke psychotische bewegingsstoornissen (katatonie)) en/of negatieve symptomen (initiatiefverlies en (sociale) afvlakking) en een gestoorde realiteitstoetsing (box 7.2).
Criterium A van schizofrenie omvat twee of meer van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand een significant deel van de tijd aanwezig is (of korter indien succesvol behandeld). Minstens één van deze moet (1), (2) of (3) zijn:

1.

wanen;

2.

hallucinaties;

3.

gedesorganiseerd spreken;

4.

ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag;

5.

negatieve symptomen (box 7.6).
Volgens de DSM-5 kan worden gesproken van een schizoaffectieve stoornis indien er sprake is van een ononderbroken ziekteperiode, waarbij er tegelijkertijd ofwel een depressieve episode, een manische episode of een gemengde episode is met symptomen die voldoen aan criterium A van schizofrenie (box 7.7).
De incidentie van schizofrenie is circa 15 personen per 100.000 inwoners per jaar (paragraaf 7.1.4).
Bij de etiologie van schizofrenie spelen naast erfelijkheid waarschijnlijk ontwikkelingsstoornissen van de hersenen, met name in het eerste trimester van de zwangerschap, een rol. Er is ook verondersteld dat virusinfecties (met name herpesvirussen en het influenzavirus) meespelen bij het ontstaan van schizofrenie (paragraaf 7.2.1).
Schizofrenie komt vaker voor in lagere sociaal-maatschappelijke klassen en bij stadsbewoners. Hierbij zijn oorzaak of gevolg echter onduidelijk. De social drift theory stelt dat mensen met schizofrenie geneigd zijn om naar de stad te trekken (paragraaf 7.2.2).
Schizofrenie komt vaker voor bij migranten; mogelijk speelt bij deze groep een hogere cannabisconsumptie mee (paragraaf 7.2.2).
High expressed emotion (veel kritiek en bemoeizucht richting betrokkene) verhoogt de kans op een recidief psychotische decompensatie (paragraaf 7.2.2).
Enkele gevolgen van een psychose kunnen zijn: controleverlies, functionele cognitieve problemen, emotionele afvlakking, sociaal-cognitieve problemen, depressieve stemmingsklachten, angst, agitatie, agressie, sociale uitsluiting,verlies van vaardigheden en stigmatisering (paragraaf 7.4.1-7.4.9).
Het ziektemodel legt het accent op de symptomen van de (psychiatrische) ziekte en de medische behandeling daarvan. Iemand met psychische klachten wordt als patiënt gezien (paragraaf 7.5.2).
Rehabilitatie is gebaseerd op de gedachte dat psychiatrische patiënten evenveel rechten als anderen hebben om lid te zijn van de samenleving en dat opsluiten in een psychiatrisch ziekenhuis ongewenst is (paragraaf 7.5.3).
Herstel (recovery) duidt op het ontgroeien van de catastrofale gevolgen van een psychiatrische aandoening en de ontwikkeling van een nieuwe betekenis en nieuwe doelen in iemands leven (paragraaf 7.5.4).
Voor de verpleegkundige zorg rondom schizofrenie geldt dat er in elk geval aandacht moet zijn voor:
- behandeling van de symptomen van schizofrenie;
- de gevolgen van de psychotische periode (blijvende beperkingen of niet);
- copingvaardigheden met betrekking tot stress;
- de invloed van het systeem rondom de patiënt;
- het eigen herstelproces van de patiënt, dat een uniek en grillig verloop heeft;
- de beschikbaarheid van hulpbronnen;
- (re-)integratie in de maatschappij (paragraaf 7.5.7).
Bij de behandeling van schizofrenie zijn in de eerste plaats antipsychotica geïndiceerd (paragraaf 7.6.1).
Volgens de dopaminehypothese hangt de werking van antipsychotica voor een belangrijk deel samen met blokkade van dopaminereceptoren in de mesolimbische regio van de hersenen (paragraaf 7.6.1).
Een bijwerking van antipsychotica is onder meer parkinsonisme. Dit kenmerkt zich door rusttremoren, spierstijfheid, traagheid, bewegingsarmoede en een instabiele houding (paragraaf 7.6.2).
Acute acathisie is een bewegingsstoornis die door patiënten als ‘bewegingsdrang’ of als ‘innerlijke onrust’ wordt beschreven (paragraaf 7.6.2).
Acute dystonie is een bewegingsstoornis met spasmen in de spieren van gezicht, hals, ledematen of romp (paragraaf 7.6.2).
‘Metabool syndroom’ is een verzamelterm voor vijf somatische aandoeningen: verstoorde bloedglucosewaarde, hypertensie, centrale obesitas, verstoorde vetstofwisseling, verhoogd eiwitgehalte in de urine (paragraaf 7.6.2).
De typische antipsychotica zijn de klassieke (oudere) middelen die relatief veel extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken. De atypsiche (moderne) antipsychotica veroorzaken veel minder extrapiramidale, maar doorgaans meer metabole bijwerkingen; deze middelen zijn vaak ook meer sederend (paragraaf 7.6.3).
Clozapine (Leponex®) is berucht omdat het bij 0,8-3% van de gebruikers leidt tot remming van het beenmerg en dus verminderde aanmaak van met name witte bloedcellen. Dit noopt tot periodieke bloedcontroles (paragraaf 7.6.4).
Het maligne neurolepticumsyndroom is een acute levensbedreigende toestand die gepaard gaat met heftige extrapiramidale bijwerkingen en ontregeling van de hypothalamusfuncties. De symptomen betreffen onder meer ernstige spierstijfheid, tremoren en verhoogde lichaamstemperatuur (> 38 °C) (paragraaf 7.6.4).
Belangrijke taken van de verpleegkundige bij de farmacotherapie zijn motiveren, observeren, voorlichting geven, medicatie verstrekken, probleemsignalering en controle (paragraaf 7.8).
Bij ernstige katatonie kan ECT worden toegepast (paragraaf 7.9.1).
Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) kan bij akoestische hallucinaties worden overwogen als aanvullende behandeling (paragraaf 7.9.2).
Assertive Community Treatment (ACT) is een vorm van intensieve psychiatrische thuiszorg, die zich richt op de doelgroep met de grootste beperkingen. FACT (Functie ACT) is een afgeleide zorgvorm met lagere zorgintensiteit, terwijl de continuïteit van zorg gewaarborgd blijft (paragraaf 7.10.3).
Systeembegeleiding is zinvol omdat een stabiel functionerend systeem bijdraagt aan, respectievelijk noodzakelijk is voor, herstel (paragraaf 7.11).
Mensen met een psychotische stoornis of schizofrenie kunnen veel baat hebben bij lotgenotencontact (paragraaf 7.12.2).
Met behulp van cognitieve gedragstherapie (CGT) kunnen de gevolgen van blijvende wanen en hallucinaties worden verminderd (paragraaf 7.13).
Herstelondersteunende zorg is erop gericht dat de patiënt de regie over zijn leven weer zo goed mogelijk terugkrijgt (paragraaf 7.17.3).

M.S. van der Wal

8 Eetstoornissen

Samenvatting

Eetstoornissen manifesteren zich als disfunctioneel eetgedrag, langs een spectrum met drie verwante parameters: voedselbeperking, purgeergedrag (braken of misbruik van laxeermiddelen) en overeten (paragraaf 8.1).
Binnen de DSM-5 worden de eetstoornissen onderverdeeld in anorexia nervosa, boulimia nervosa, de eetbuistoornis (binge-eating disorder) en de categorie andere gespecificeerde of ongespecificeerde voedings- of eetstoornis (in oudere classificaties eetstoornissen ‘niet anderszins omschreven’) (box 8.1-8.4).
De queteletindex (QI) ofwel body-mass index (BMI; het gewicht gedeeld door de lichaamslengte in het kwadraat) wordt gebruikt als maat voor ondergewicht, normaal gewicht of overgewicht. Een normale BMI ligt tussen 19 en 25 (paragraaf 8.2.1).
Voor kinderen en adolescenten kan gebruik worden gemaakt van groeicurven om het relatieve gewicht ten opzichte van leeftijdsgenoten vast te stellen (paragraaf 8.2.1).
Overbezorgdheid over het figuur en gewicht moet worden onderscheiden van de angst om dik te worden (‘gewichtsfobie’) (paragraaf 8.2.2).
Vaststellen van een gestoord lichaamsbeeld kan bij anorexiapatiënten moeilijk zijn, doordat zij ontkennen dat zij zich dik of vet voelen (paragraaf 8.2.3).
Patiënten met een eetstoornis die vegetarisch eten, blijken zich meer beperkingen in voedsel op te leggen dan niet-vegetariërs (paragraaf 8.2.4).
Kenmerkend voor de boulimische eetbui is het ervaren controleverlies (paragraaf 8.2.5).
‘Overeten’ betekent dat er meer wordt gegeten dan het lichaam nodig heeft voor het normale functioneren, het uitvoeren van activiteiten en het handhaven van de energiereserves (paragraaf 8.2.5).
Compensatiegedrag omvat acties om het gewicht op peil te houden zoals braken, laxeren, allerlei afslankmiddelen, eetlustremmers en/of amfetamine nemen, overmatige lichaamsbeweging en dergelijke (paragraaf 8.2.6).
Het uitblijven van tenminste drie achtereenvolgende menstruaties (amenorroe) is een belangrijk symptoom van anorexia nervosa (8.2.7).
Mannen met een eetstoornis zijn in het algemeen lichamelijk overactiever dan vrouwen, maar ze gebruiken minder laxantia en afslankmiddelen (paragraaf 8.2.8).
De prevalentie van eetstoornissen wordt geschat op 0,5-1,0% voor anorexia nervosa, 2% voor boulimia nervosa, 1% voor de eetbuistoornis en 12% voor de eetstoornis NAO. Eetstoornissen komen voor circa 95% voor bij vrouwen (paragraaf 8.3).
De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van een eetstoornis zijn zorgen om het gewicht, lijnen en een negatief lichaamsbeeld. Overigens zijn er verschillende verklaringsmodellen, vanuit de lichamelijke ontwikkeling, sociale factoren, psychologie/coping, fysiologie en erfelijkheid (paragraaf 8.4 en 8.5).
Bij de behandeling van eetstoornissen zijn de therapeutische relatie en de motivatie van de patiënt cruciaal. Met de motivatiecirkel van Prochaska kan zicht worden verkregen op de motivatie van de patiënt en op wat vereist is om de motivatie te vergroten. Overigens kan worden gewerkt met motivational interviewing (paragraaf 8.7.1) (zie ook hoofdstuk 2).
Bij de behandeling van eetstoornissen wordt gewerkt met een tweesporenbeleid, gericht op symptoomcontrole en de achterliggende problematiek (paragraaf 8.7.2).
Redenen voor opname/klinische behandeling van eetstoornissen zijn:
- BMI < 13;
- snel afvallen met dreigend gevaar;
- hypokaliëmie (te laag kaliumgehalte van het bloed), bijvoorbeeld bij veel braken;
- ernstige symptomen zoals veelvuldig gebruik van laxantia;
- psychiatrische comorbiditeit, bijvoorbeeld een depressie;
- uitputting van het zorgsysteem;
- sociaal isolement;
- ambulante behandeling is niet succesvol (paragraaf 8.7.3).
De eerst aangewezen behandelingsmethode voor boulimia nervosa en de eetbuistoornis is cognitieve gedragstherapie (paragraaf 8.7.4).
Bij eetstoornissen is systeemtherapie (inclusief psycho-educatie) zinvol (paragraaf 8.7.5).
De mortaliteit van anorexia nervosa is circa 10% ten gevolge van de aandoening en 5% ten gevolge van suïcide. Van de anorexia- en boulimianervosapatiënten herstelt iets minder dan 50% na behandeling. Circa 25% ontwikkeld een langdurige eetstoornis (LES) (paragraaf 8.8).

J.A. Bloks, C. van den Brink

9 Begeleiding en behandeling bij verslavingsproblematiek

Samenvatting

De visie op verslaving varieert in de tijd en kan geplaatst worden tegen de achtergrond van morele, psychologische, sociale en biologische verklaringsmodellen. Tegenwoordig wordt verslaving meestal opgevat als een chronische hersenziekte (paragraaf 9.1).
‘Hypofrontaliteit’ verwijst naar verminderd functioneren van de orbitofrontale hersenschors met het klinische symptoom van een slechte impulscontrole (box 9.1).
Verslavende middelen kunnen op basis van hun werking worden onderscheiden in drie soorten:
- stimulerend: bijvoorbeeld amfetamine;
- verdovend: bijvoorbeeld kalmerende medicijnen;
- bewustzijnveranderend: bijvoorbeeld lsd (paragraaf 9.2.1).
Gedragsverslavingen zijn verslavingen die betrekking hebben op het gedrag, zoals gokverslaving, eetverslaving, seksverslaving enzovoort. In het hoofdstuk over middelgerelateerde en verslavingsstoornissen van de DSM-5 is alleen de gokstoornis opgenomen (paragraaf 9.2.2).
Verslaving gaat vaak samen met comorbiditeit:
- gelijktijdige somatische aandoeningen;
- gelijktijdige andere psychiatrische stoornissen;
- maatschappelijke overlast of crimineel gedrag;
- polymiddelengebruik (paragraaf 9.3).
‘Dubbele diagnose’ betekent dat er bij een verslaafd persoon ook nog ten minste een andere psychiatrische stoornis volgens de criteria van de DSM-5 is vastgesteld (paragraaf 9.3.2).
De MATE (Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation) is een instrument om de aard en de ernst van de verslaving, van de psychiatrische en somatische comorbiditeit en van de beperkingen in het sociale functioneren vast te stellen (paragraaf 9.4.2).
De behandeling van verslavingsproblematiek vindt veelal plaats vanuit het stepped-care-principe, dit betekent dat er gepaste behandeling wordt geboden, niet minder dan nodig, maar niet meer dan noodzakelijk (paragraaf 9.5).
De doelstellingen van verslavingsbehandeling kunnen worden samengevat met de 4 R’s: remoralisatie, remediatie, rehabilitatie en recovery (paragraaf 9.5.1).
Effectieve behandelingsmethoden bij de behandeling van verslavingsproblematiek zijn cognitieve gedragstherapie, CRA (community reinforcement approach), CM (contingency management), motiverende gespreksvoering en farmacotherapie (paragraaf 9.5.2).
Detoxificatie bij GHB-afhankelijkheid kan plaatsvinden via de benzodiazepinemethode of middels farmaceutisch GHB. Overigens is het terugvalpercentage hoog (box 9.3).
Belangrijke taken van de casemanager bij chronische verslavingsproblematiek zijn: psycho-educatie, signaleren van lichamelijke gezondheidsproblemen, ondersteuning bij psychiatrische problematiek, ondersteuning bij (her)opbouw van sociale contacten, ondersteuning bij financiële problemen en woonproblemen, ondersteuning bij oppakken van dagbesteding/werk, ondersteuning bij problemen met justitie, signalering en zo nodig verwijzing bij crisistoestanden (paragraaf 9.6.6).
De herstelmethode is gebaseerd op drie pijlers: herstel, empowerment en ervaringsdeskundigheid (HEE) (paragraaf 9.6.6).

H. Kisjes, C.A.G. Verbrugge, C.A.J. de Jong

10 Neurocognitieve stoornissen

Samenvatting

Cognitieve stoornissen zijn stoornissen in het (her)kennen van de omgeving. Daaronder vallen ook stoornissen in aandacht en concentratie, inprenting, geheugen, planning, overzicht, initiatief en diverse aangeleerde vaardigheden.
Binnen de DSM-5 worden de neurocognitieve stoornissen onderscheiden in drie hoofdcategorieën: delier, uitgebreide neurocognitieve stoornissen en beperkte neurocognitieve stoornissen.
Een delier bestaat in de eerste plaats uit acute symptomen met stoornissen op het terrein van bewustzijn en cognitie (paragraaf 10.1.1).
Een delier kan zich uiten met hyperactiviteit of hypoactiviteit (dat is een stil delier ofwel apathisch delier) (paragraaf 10.1.1).
Een delier is de meest voorkomende psychiatrische stoornis in het algemene ziekenhuis (paragraaf 10.1.2).
Belangrijke risicofactoren voor een delier zijn onder meer hoge leeftijd, hersenziekte, infectie, internistische aandoening, recente operatie, immobilisatie en te weinig of te veel zintuiglijke prikkels (box 10.2).
In de etiologie van een delier is altijd sprake van een onderliggende lichamelijke oorzaak. Tevens wordt een belangrijke rol toegekend aan ontregeling van cerebrale neurotransmitters, met name een relatief tekort aan acetylcholine (paragraaf 10.1.4).
Vanwege de ernst van een delier is altijd zorgvuldig lichamelijk onderzoek nodig (paragraaf 10.1.5).
De therapie bij een delier is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Symptoombestrijding kan plaatsvinden met antispychotische medicatie. Hiernaast zijn begeleidingsmaatregelen van belang (paragraaf 10.1.6).
Neurocognitieve stoornissen worden volgens de DSM-5 geclassificeerd op grond van beperkingen in één of meerdere van een zestal omschreven cognitieve domeinen: complexe aandacht, executieve functies, leervermogen en geheugen, taal, perceptueel-motorische functies, sociaal-cognitieve functies (paragraaf 10.2 en box 10.3).
Zowel de uitgebreide als de beperkte neurocognitieve stoornis kan worden gespecificeerd naar (waarschijnlijke of mogelijke) etiologie: ziekte van Alzheimer, frontotemporale lobaire degeneratie, Lewy-lichaampjesziekte,vasculaire ziekte, traumatisch hersenletsel, middel/medicatiegebruik, HIV-infectie, prionziekte, ziekte van Parkinson, ziekte van Huntington, andere somatische aandoening, multipele oorzaken of ongespecificeerd (box 10.6).
In Nederland lijden momenteel circa 260.000 mensen aan een uitgebreide neurocognitieve stoornis (dementie) (paragraaf 10.2.2).
Een (ernstige) neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer werd in het verleden aangeduid als een ‘dementiesyndroom van het alzheimertype’ (paragraaf 10.3).
De kerncriteria bij de classificatie ‘neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer’ zijn een sluipend begin en een geleidelijke progressie van beperkingen in een of meer cognitieve domeinen (paragraaf 10.3.1).
Bijkomende neuropsychiatrische symptomen omvatten onder meer wanen, hallucinaties, angst, veranderingen in stemming en affect, neurovegetatieve disfuncties zoals slaap- en eetstoornissen en gedragsstoornissen, agitatie, agressie, apathie en persoonlijkheidsveranderingen (paragraaf 10.3.2).
Feil maakt bij cognitieve achteruitgang naar de beleving van betrokkene onderscheid in vier stadia: het ‘bedreigde ik’, het ‘verdwaalde ik’, het ‘verborgen ik’ en het ‘verzonken ik’ (paragraaf 10.3.3).
Bij de ziekte van Alzheimer is er sprake van eiwitneerslagen in de hersenschors; namelijk extracellulaire amyloïde plaques en intracellulaire tangles (paragraaf 10.3.4).
Het bezit van een APO-E4-allel is een belangrijke genetische risicofactor voor de ziekte van Alzheimer (paragraaf 10.3.4).
Om een globale indruk te krijgen van het cognitieve disfunctioneren kan een screeningstest, bijvoorbeeld de Mini Mental-State Examination (MMSE) of de MOCA (Montreal Cognitive Assessment) worden afgenomen (paragraaf 10.3.5).
Om een indruk te krijgen van de gedragsaspecten bij een neurocognitieve stoornis zijn sommige gedragsobservatieschalen (bijvoorbeeld de NPI) of gestructureerde interviews zeer bruikbaar (paragraaf 10.3.5).
Bij de ziekte van Alzheimer kunnen onder meer acetylcholinesteraseremmers worden toegepast. Dit zijn medicijnen die het acetylcholine in de hersenen verhogen (paragraaf 10.3.6).
Reminiscentietherapie is het ophalen van herinneringen om het plezier of het goede gevoel (paragraaf 10.3.6).
Realiteitsoriëntatietraining (ROT) komt neer op het stimuleren en activeren van gedesoriënteerde mensen met als doel het verloren contact met de realiteit terug te vinden (paragraaf 10.3.6).
Binnen de validation-benadering wordt gezocht naar aansluiting bij de realiteit van degene die cognitief achteruitgaat in plaats van dat men aansluit bij de realiteit van alledag (paragraaf 10.3.6).
De term ‘vasculaire neurocognitieve stoornis’ verwijst naar stoornissen op een of meer neurocognitieve domeinen die zijn toe te schrijven aan bloedvatproblemen en/of doorbloedingsstoornissen van de hersenen.Wat betreft het onderliggende ziekteproces wordt wel onderscheid gemaakt in grote- en kleinevatenziekte (paragraaf 10.4 en 10.4.1).
Belangrijke risicofactoren voor een vasculaire neurocognitieve stoornis zijn roken, hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterol en hartritmestoornissen (met name atriumfibrilleren) (paragraaf 10.4.2).
De frontotemporale neurocognitieve stoornis werd in het verleden aangeduid als de ziekte van Pick (paragraaf 10.5).
Bij de frontotemporale neurocognitieve stoornis staan plannings- en overzichtsproblemen, impulscontroleproblemen en decorumverlies voorop (paragraaf 10.5.1).
De neurocognitieve stoornis met lewylichaampjes wordt onder meer gekenmerkt door snelle achteruitgang, sterke wisselingen in functioneren, vaak visuele hallucinaties, verhoogde spierstijfheid en overgevoeligheid voor antipsychotica (paragraaf 10.6).
Amnestische stoornissen zijn aandoeningen die worden gekenmerkt door geheugenproblematiek die per definitie het gevolg is van somatische factoren of samenhangen met middelenmisbruik (paragraaf 10.7.1).
Het syndroom van Korsakov is een persisterende amnestische stoornis ten gevolge van vitamine B1-gebrek na langdurige overmatige alcoholconsumptie (10.7.2).
Het syndroom van Wernicke is een acute levensbedreigende toestand met verwardheid, sufheid, onrust, oogbewegingsstoornissen en loopstoornissen, ten gevolge van acuut vitamine B1-gebrek en daardoor microscopische hersenbloedingen (paragraaf 10.7.4).
Indien iemand voor een detoxificatie van alcohol wordt opgenomen, is het zaak onmiddellijk bij opname te beginnen met vitamine B1-injecties (paragraaf 10.7.6).
In de omgang met mensen met een syndroom van Korsakov kan gebruik worden gemaakt van de ‘5K’s van Lindenhoff’: kort, concreet, consequent, continu, creatief (paragraaf 10.7.6).
De term ‘MCI’ (mild cognitive impairment) verwijst naar een syndroom van cognitieve achteruitgang met behoud van zelfredzaamheid. De laatste jaren is er een trend om MCI te definiëren als een voorstadium van een neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer (paragraaf 10.8).
Het landelijk coördinatiepunt NAH heeft Niet Aangeboren Hersenletsel gedefinieerd als hersenletsel ten gevolge van welke oorzaak dan ook, anders dan rond of vanwege de geboorte ontstaan, dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn en tot het aangewezen zijn op hulpverlening. Het leven voor en na het hersenletsel verschilt dus essentieel (paragraaf 10.9).

T. Verdonschot, M. Kat

11 Psychiatrie, somatische aandoeningen, somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen

Samenvatting

Psychiatrische stoornissen gaan vaak samen met somatische pathologie. Circa 50% van de opgenomen psychiatrische patiënten heeft een of meer gediagnosticeerde somatische aandoeningen (paragraaf 11.1).
Psychiatrische stoornissen en somatische problematiek hangen op complexe wijze met elkaar samen. De volgende causale relaties zijn te onderscheiden.
- De psychiatrische stoornis is een direct gevolg van de somatische aandoening.
- De psychiatrische stoornis is secundair aan of wordt verergerd door de somatische stoornis.
- De psychiatrische stoornis is een ongewenst neveneffect van medicatie.
- De psychiatrische stoornis is een gevolg van een verstoord evenwicht tussen draagkracht en draaglast ten gevolge van een lichamelijke ziekte.
- De psychiatrische stoornis veroorzaakt lichamelijke veranderingen.
- De lichamelijke ziekte kan worden veroorzaakt door psychofarmaca.
- De psychiatrische en lichamelijke ziekten komen gelijktijdig, maar onafhankelijk van elkaar voor (paragraaf 11.1).
Bij iedereen die zich meldt met psychiatrische symptomen, is aandacht voor onderliggende somatische problematiek gewenst (paragraaf 11.2).
Farmacokinetiek betreft de vier fasen in het lichamelijke verwerkingsproces van een medicijn, vanaf het moment van inname tot aan het moment van uitscheiding uit het lichaam: toedieningsroute en absorptie, verdeling, metabolisme/biotransformatie en excretie (paragraaf 11.3.1).
Bij de afbraak van veel medicijnen zijn leverenzymen van het cytochroom-P450-systeem betrokken (paragraaf 11.3.1).
Een overmaat of tekort aan een of meerdere cytochroom-P450-enzymen kan leiden tot een versnelde ((ultra)rapid metabolizer) respectievelijk vertraagde (poor of slow metabolizer) afbraak van bepaalde medicatie (paragraaf 11.3.1).
Tmax is de tijd die nodig is voor het maximale effect van een medicijn. De tijd die nodig is om een moederstof om te zetten naar een metaboliet, of de tijd die nodig is om een metaboliet om te zetten naar een volgende metaboliet, wordt de halfwaardetijd (T ¹/₂) genoemd (paragraaf 11.3.1).
De farmacodynamiek beschrijft de werking van medicijnen in relatie tot de receptoren waarop ze aangrijpen (paragraaf 11.3.2).
Circa 12% van de zwangere vrouwen ontwikkelt een ernstige depressieve stemmingsstoornis en circa 21% tobt wisselend met angst- of paniekklachten (paragraaf 11.3.4).
Aanstaande moeders met een verhoogd risico op een psychiatrische stoornis kunnen worden verwezen naar een gespecialiseerd multidisciplinair Psychiatrie, Obstetrie, Pediatrie team (POP-team) (paragraaf 11.3.4).
Gebruik van paroxetine tijdens de zwangerschap wordt afgeraden vanwege een (mogelijk) verhoogd risico op aangeboren hartafwijkingen (paragraaf 11.3.4).
Valproaat toont een (sterk) verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, in het bijzonder spina bifida (paragraaf 11.3.4).
Er bestaat een sterke relatie tussen depressieve stemmingsstoornissen en cardiovasculaire aandoeningen (paragraaf 11.5.1).
Schleifer vond dat er bij 20% van de mensen binnen tien dagen na een hartinfarct sprake was van een ernstige depressieve stoornis (paragraaf 11.5.1).
Vooral tricyclische antidepressiva kunnen aanleiding geven tot vertraging van de cardiale elektrische geleiding (QT-tijdverlenging) (paragraaf 11.5.1).
Depressie kan verband houden met schildklierziekten (paragraaf 11.5.2).
Ten opzichte van de algemene bevolking komen psychische stoornissen bij de ziekte van Parkinson gemiddeld twee tot drie keer vaker voor (paragraaf 11.5.3).
Bij neurodegeneratieve aandoeningen is een integrale benadering gewenst (paragraaf 11.5.3).
De somatisch-symptoomstoornis wordt gekenmerkt door lichamelijke klachten die ofwel lijdensdruk teweegbrengen of die het dagelijks functioneren significant verstoren, met excessieve en disproportionele gedachten, gevoelens en gedragingen over deze klachten (paragraaf 11.7).
Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen worden volgens de DSM-5 ingedeeld in zeven hoofdcategorieën: somatisch-symptoomstoornis, ziekteangststoornis, conversiestoornis, psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden, nagebootste stoornis, andere gespecificeerde somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis en ongespecificeerde somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis (paragraaf 11.7).
De ziekteangststoornis (in de DSM-IV: hypochondrie) is een aandoening waarbij mensen voortdurend menen een ernstige ziekte te krijgen of te hebben, terwijl er medisch-somatisch niets te vinden is (paragraaf 11.7.2).
Bij een conversiestoornis is er sprake van lichamelijke (meestal pseudo-neurologische) klachten zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak (paragraaf 11.7.3).
De nagebootste stoornis (ook: Münchhausensyndroom) betreft een aandoening waarbij iemand ziektesymptomen simuleert met het kennelijke doel om medische aandacht te krijgen (paragraaf 11.7.5).
Een variant op de nagebootste stoornis is de nagebootste stoornis opgedrongen aan iemand anders (ook wel Münchhausensyndroom by proxi genoemd). In dit geval worden opzettelijk symptomen gesimuleerd bij een ander (paragraaf 11.7.5).
Het DSM-5 handboek schat de prevalentie van de somatisch-symptoomstoornis (SSS) in de algemene volwassen bevolking op 5-7% (paragraaf 11.8).
Bij de somatisch-symptoomstoornis speelt er een samenspel van kwetsbaarheid, uitlokkende en in stand houdende factoren van zowel biologische als psychosociale aard (paragraaf 11.9).
Bij diagnostiek van een somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis kan gebruik worden gemaakt van algemene en specifieke meetinstrumenten (paragraaf 11.10).
Een behandelmethode die op de gevolgen van somatische klachten is gericht is het gevolgenmodel van Speckens (paragraaf 11.11).

W. Garenfeld, M.A.G.B. van Piere

12 Seksuologie

Samenvatting

Het begrip ‘seksualiteit’ omvat seks, seksuele identiteit en sekserollen, seksuele oriëntatie, erotiek, plezier, intimiteit en voortplanting. Verschillende psychiatrische aandoeningen hebben invloed op de seksualiteit. Omgekeerd kunnen seksuele problemen tot psychiatrische problemen leiden (paragraaf 12.1).
Seksuele activiteit heeft tal van positieve effecten zoals vermindering van stress, verbetering van het zelfbeeld, bevorderen van de slaapkwaliteit, een hogere levensverwachting (paragraaf 12.3).
Voor mensen werkzaam in de psychiatrie is het van belang kennis te hebben van de verschillende functies van seks, en van het belang van seks voor zowel gezonde als zieke mensen. Voor een goed begrip van de leefwereld en de problemen van patiënten is het van belang de positieve en/of negatieve aspecten van seksualiteit in hun leven te kunnen bespreken (paragraaf 12.3).
De seksuele responscyclus omvat vier fasen: het verlangen, de opwinding, het orgasme en de herstelfase (figuur 12.1).
Bij veelvoorkomende psychiatrische aandoeningen als depressie, manie, angststoornissen, schizofrenie en borderlinepersoonlijkheidsstoornissen doen zich problemen op het gebied van seksualiteit voor (paragraaf 12.6).
In de DSM-5 worden de volgende seksuele disfuncties onderscheiden: bij mannen de erectiestoornis, ejaculatiestoornis en hypoactief seksueel verlangen; bij vrouwen de orgasmestoornis, pijnstoornis en seksueel interesse/opwindingsstoornis (paragraaf 12.6.7).
Volgens de DSM-5 kan een seksuele functiestoornis niet als zodanig worden geclassificeerd wanneer er ook sprake is van een andere psychiatrische stoornis op as I. Soms komen deze echter wel samen voor (paragraaf 12.6.7).
Seksuele disfuncties kunnen samenhangen met (1) partnerfactoren, (2) relatiefactoren, (3) factoren van individuele kwetsbaarheid, zoals een psychiatrische stoornis, een verstoord lichaamsbeeld, seksueel trauma, (4) religieuze factoren, (5) somatische factoren, waaronder gebruik van medicatie (paragraaf 12.6.7).
De parafilieën en de genderidentiteitsstoornissen worden in de DSM-5 als aparte categorieën ingedeeld en horen niet bij de seksuele stoornissen (paragraaf 12.6.7).

J.G. Griffioen

13 Slaap en slaapstoornissen

Samenvatting

Normale slaap omvat meerdere slaapcycli van 1,5 tot 2 uur. Een slaapcyclus omvat een aantal slaapstadia: non-rapid eye movement-slaap (non-remslaap) stadium 1-3 en rapid eye movement-slaap (remslaap) (paragraaf 13.1.1).
Kortdurend (meestal onbewust) wakker worden is op zich een normaal verschijnsel (paragraaf 13.1.1).
Remslaap wordt gekenmerkt door het optreden van snelle oogbewegingen (rapid eye movements) en elektrische hersenactiviteit van lage uitslag met verslapping van alle lichaamsspieren, behalve oog- en ademhalingsspieren. Remslaap is geassocieerd met dromen en wordt ook (niet geheel terecht) droomslaap genoemd (paragraaf 13.1.1).
Non-remslaap bestaat uit slaap zonder snelle oogbewegingen en kent drie non-remslaapstadia 1-3, gekenmerkt door toenemende slaapdiepte en tragere elektrische hersenactiviteit met een hogere amplitude (paragraaf 13.1.1).
Slaap heeft een functie bij de regulatie van het immuunsysteem, de energiestofwisseling en is bovenal belangrijk voor het mentale welzijn. Ook draagt slaap bij aan de consolidatie van geheugen, verwerking van emoties en optimale opname van nieuwe informatie (paragraaf 13.1.1).
De lichaamsklok wordt gesynchroniseerd door licht (nacht en dag) en het ‘slaaphormoon’ melatonine (paragraaf 13.1.2).
In de slaapgeneeskunde wordt de ICSD-3 gehanteerd, die slechts deels met de in de psychiatrie gebruikte DSM-5 overeenkomt. De ICSD-3 onderscheidt zeven hoofdgroepen, de DSM-5 onderscheidt er tien (paragraaf 13.2.1).
De slaapproblemen volgens de DSM-5 kunnen op hoofdlijnen als volgt worden samengevat.
- Insomniastoornis: onvrede over kwaliteit of kwantiteit van de slaap, in-/doorslaapstoornis, te vroeg ontwaken.
- Hypersomnolentiestoornis: excessieve slaperigheid ondanks voldoende gelegenheid tot slapen.
- Narcolepsie: recidiverende onbedwingbare slaapdruk, in slaap vallen, te veel dutjes overdag.
Ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen
- Obstructief slaapapneu-/hypopneusyndroom: minstens vijf obstructieve apneus of hypopneus per uur.
- Centrale-slaap apneusyndroom: minstens vijf centrale apneus per uur.
- Slaapgerelateerde hypoventilatie: episoden van afgenomen ademhaling met verhoogd CO₂.
- Circadiane-ritme slaap-waakstoornissen.
  
  Parasomnia’s
  Non-remslaap arousalstoornissen: onder andere type slaapwandelen en type pavor nocturnus (type angst).
  
  Nachtmerriestoornis.
  
  Remslaapgedragsstoornis: ongewild uitvoeren van dromen tijdens de remslaap.
  
  Rustelozebenensyndroom: onbedwingbare bewegingsdrang, meestal vanuit de kuiten.
  
  Slaapstoornis door een middel/medicatie.
  
  Andere en ongespecificeerde slaapstoornissen (paragraaf 13.2.2 en box 13.2).
- De slaapanamnese en de heteroanamnese (verzorger of bedpartner) zijn de basis voor het stellen van een slaapstoornisdiagnose (paragraaf 13.3).
- Polysomnografisch onderzoek (PSG) betreft gelijktijdige registratie van diverse fysiologische parameters om het slaap-waakpatroon vast te stellen en om bepaalde lichaamsfuncties in samenhang met het slaap-waakpatroon te bestuderen (paragraaf 13.3).
- Bij restless-legs-syndroom, narcolepsie en een algemene klacht als moeheid en slaperigheid is klinisch chemisch bloedonderzoek aangewezen (paragraaf 13.3).
- Psychofysiologisch onderzoek is gericht op het in kaart brengen van slaapgewoonten en attituden. Hierbij is de toepassing van een slaap-waakdagboek zinvol (paragraaf 13.3).
- Veel slaap-waakklachten verbeteren reeds indien tijd en duur van de nachtslaap en van eventuele dutjes overdag binnen zekere regelmatige grenzen worden gehouden (paragraaf 13.4).
- Bij psychofysiologische insomnia wordt vaak een goed resultaat verkregen met de cognitief-gedragsmatige behandeling (paragraaf13.4).
- Medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen is meestal slechts symptomatisch (paragraaf 13.4).
- Sommige slaapstoornissen, zoals narcolepsie en RLS, zijn te behandelen met medicatie (paragraaf 13.4).
- Bij OSAS (obstructief slaapapneusyndroom) is positievedrukbeademing (continuous positive airway pressure; CPAP) via een neuskapje de behandeling van eerste keus (paragraaf 13.4).
- Bij insomnia is leefregeladvisering belangrijk (paragraaf 13.5.1 en box 13.3).

Th.W. Rentmeester, P. van Mierlo, J.H.M. de Groen

14 Psychiatrische stoornissen van de kindertijd

Samenvatting

Kinder- en jeugdpsychiatrie wordt ook wel ‘ontwikkelingspsychiatrie’ genoemd. Centraal staan de verstoorde en/of gestoorde gedragingen en de verstoorde en/of gestoorde emoties van een kind of jeugdige die per moment en per context kunnen variëren en vaak ontwikkelingsafhankelijk zijn (paragraaf 14.1.1).
Ontwikkelingspsychopathologie kan als de kern van het vakgebied kinder- en jeugdpsychiatrie worden beschouwd (paragraaf 14.1.2).
De prevalentie van enige psychiatrische stoornis in combinatie met een matige tot ernstige belemmering in het dagelijks functioneren is 5,9% op basis van het ouderinterview en 4,8% op basis van het kindinterview (paragraaf 14.2).
De belangrijkste problematiek bij kinder- en jeugdpsychiatrische patiënten omvat problemen wat betreft het lichamelijk functioneren of gedragingen die tot een verstoring van het lichamelijk functioneren leiden, problemen met waarnemen, taal, denken en oordeelsvorming, problemen rond emoties, of er domineren emotionele reacties en problemen in openlijk gedrag dat verstorend of storend is (paragraaf 14.3).
Onder internaliserende stoornissen vallen de angststoornissen, de obsessieve-compulsieve stoornis, de posttraumatische stressstoornis en de stemmingsstoornissen. Onder externaliserende stoornissen vallen ADHD en gedragsstoornissen (paragraaf 14.3).
Bij een aanzienlijk deel van de kinderen met hyperactiviteit bestaat een adequate opvoedingssituatie die wordt gefrustreerd doordat geen goede matching ontstaat omdat het hyperactieve en impulsieve gedrag van het kind domineert (paragraaf 14.3).
Elementen van het kinderpsychiatrisch onderzoek zijn het kind zelf (lichamelijk, cognitief en psychiatrisch onderzoek ), de ouders (hoofdklacht, ontwikkelingsanamnese, huidig functioneren, gezinsanamnese) en de leerkracht (leerprestaties, relatie tot leerkracht en medeleerlingen, gedrag op school (paragraaf 14.4).
In de kinder- en jeugdpsychiatrie vormen psychologische behandelingsmethoden (zoals individuele psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, ouderbegeleiding en oudertraining, mediatietherapie, gezinstherapie en groepsinterventies) het overgrote deel van de behandelpraktijk. De rol van psychofarmaca is beperkt, voornamelijk tot een deel van de stoornissen (paragraaf 14.5).
Kwetsbaar ouderschap omvat onvermogend ouderschap, onvoldoende afstemming tussen individuele levenscycli en die van het gezin, gemis aan essentiële vaardigheden en overvraagd ouderschap (paragraaf 14.6).
KOPP betekent Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problematiek (paragraaf 14.6).

F. Verheij, M.B. Hofstra

15 Autismespectrumstoornis

Samenvatting

De term ‘autisme’ werd rond 1912 door de Zwitserse psychiater Eugene Bleuler (1857-1939) geïntroduceerd als aanduiding van het in zichzelf gekeerde gedrag van schizofrene patiënten. Leo Kanner (1894-1981) introduceerde de term ‘infantiel autisme’ (paragraaf 15.2).
Met de introductie van de DSM-5 is het onderscheid tussen de autistische stoornis (‘klassiek autisme’), het syndroom van Asperger en PDD-NOS vervallen en spreekt men van één categorie, de autismespectrumstoornis (ASS) (paragraaf 15.3.1).
De classificatiecriteria van ASS omvatten twee domeinen: ten eerste tekorten in de sociale communicatie en interactie, en ten tweede beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten (paragraaf 15.3.2).
Mensen met ASS hebben vaak problemen in het communiceren met anderen; zij hebben onder meer moeite met figuurlijke communicatie en het opmerken van indirecte boodschappen (paragraaf 15.3.2).
Mensen met ASS neigen tot ritueel gedrag of niet-functionele gewoonten en stereotiepe bewegingen (paragraaf 15.3.2).
Mensen met ASS hebben moeite met de verwerking en integratie van informatie. Dit wordt onder meer verklaard uit beperkingen in de theory of mind (jezelf kunnen inleven in het perspectief van een ander), centrale coherentie (globale en contextuele informatieverwerking) en de executieve (uitvoerende) functies (paragraaf 15.3.2 en 15.7.1-15.7.3).
Bij mensen met AAS worden kunnen ‘bijkomende symptomen’ worden opgemerkt, zoals een afwijkende houterige motoriek, extreme en schijnbaar onlogische angsten en gedragsproblemen (paragraaf 15.3.2).
Lorna Wing onderscheidt bij ASS een aantal sociale subtypen:
- afzijdige type (aloof): betrokkenen mijden verbale communicatie;
- passieve type: betrokkenen reageren wel op communicatie, maar gaan deze niet spontaan aan;
- actief maar bizar (active but odd): er is actief initiatief tot sociaal contact, maar vreemd en onaangepast (paragraaf 15.5).
De diagnostiek van ASS gaat in stappen, in de volgorde signalering, ontwikkelingsanamnese, DSM-classificatie, beschrijving comorbiditeiten en aanvullend onderzoek (paragraaf 15.6).
De erfelijke component van autisme wordt geschat op circa 70% (paragraaf 15.7).
De prevalentie van autisme wordt internationaal geschat op 116 per 10.000. Sinds de jaren zeventig stijgt de prevalentie, waarschijnlijk door betere diagnostiek en mogelijk ook door manifestatie als gevolg van toenemende complexiteit van de maatschappij (paragraaf 15.8).
Bij ASS is levenslange toegankelijkheid van de hulpverlening gewenst (paragraaf 15.9.1).
Bij ASS is onder meer specifieke ondersteuning gewenst op terrein van scholing en onderwijs, werk en dagbesteding, wonen, vriendschap, relaties en seksualiteit (paragraaf 15.9.5).
Mensen met autisme hebben integrale behandeling nodig die zich zowel richt op de persoon zelf als op de problemen in hun netwerk (paragraaf 15.10.3).
Bij ASS zijn farmacotherapie, psychotherapie, cognitieve gedragstherapie en vaktherapieën gangbaar. De effecten van neurofeedback, mindfulness en EMDR zijn in onderzoek (paragraaf 15.10.4).
In de hulpverlening aan mensen met autisme wordt wel ‘een autismebril’ geadviseerd; dit betekent dat rekening wordt gehouden met de specifieke wijze van contact maken, specifieke wijze van communicatie, behoefte aan structuur, wijze van leren, rigiditeit en preoccupaties, neiging tot directe behoeftebevrediging en met het emotioneel functioneren(paragraaf 15.11.1).
Zeevalking noemt een aantal competenties waarover de hulpverlener die werkt met mensen met ASS moet beschikken, zoals het eigen gezichtspunt kunnen loslaten, betrokkenheid kunnen tonen zonder respons en besef van ongelijkheid in de machtsverhouding (paragraaf 15.11.2).

J.P.W.M. Teunisse, I.P.I. de Gruijl

16 Diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD

Samenvatting

De kernsymptomen van de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) zijn aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit (paragraaf 16.3).
Bij ADHD speelt erfelijkheid een belangrijke rol. Moleculair genetisch onderzoek wijst op betrokkenheid van genen die zijn gerelateerd aan de dopaminerge en noradrenerge neurotransmissie. Vermoedelijk speelt hypodopaminerge transmissie een hoofdrol. Overigens kunnen bij de etiologie ook factoren zoals zuurstofgebrek, roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, en zeer ernstige verwaarlozing na de geboorte meespelen (paragraaf 16.1).
In de DSM-5 wordt ADHD gerekend tot de ontwikkelingsstoornissen (paragraaf 16.3).
De prevalentie van ADHD bedraagt 3-5% van de kinderen, adolescenten én volwassenen. Onder ouderen is een prevalentie van minimaal 2,8% vastgesteld. Het idee dat ADHD vanzelf overgaat is achterhaald. ADHD geeft vaak levenslang problemen op verschillende terreinen (paragraaf 16.2.1).
Van de kinderen worden jongens vaker verwezen dan meisjes. Bij meisjes komt twee keer vaker de presentatiewijze (het subtype) van ADHD met alleen aandachtsproblemen (ADD) voor (paragraaf 16.2.2).
Volgens de DSM-5 kunnen ADHD en autismespectrumstoornissen (ASS) bij dezelfde patiënt worden vastgesteld (paragraaf 16.3).
Binnen de DSM-5 worden drie presentatiewijzen (subtypen) van ADHD onderscheiden:
- ADHD, gecombineerd: aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit.
- ADHD, overwegend onoplettendheid (ADD): aandachtsproblemen zonder druk gedrag.
- ADHD, overwegend hyperactief/impulsief: hyperactiviteit en impulsiviteit (paragraaf 16.3).
ADHD gaat in 75% samen met psychiatrische comorbiditeit, met name: slaapproblemen, angst, depressie, alcohol- en drugsmisbruik, tics, autismespectrumstoornissen, gedragsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen (cluster B) (paragraaf 16.4).
80% van de mensen met ADHD heeft slaapstoornissen. Slaaptekort versterkt de aandachtsproblemen en draagt wellicht bij aan binge eating en een te hoge BMI (paragraaf 16.4).
Snelle screening op ADHD bij volwassenen kan met de Ultrakorte vragenlijst voor ADHD bij volwassenen (paragraaf 16.6).
Bij de diagnostiek van ADHD kan gebruik worden gemaakt van een semigestructureerd interview (DIVA 2.0). Hiermee worden de ernst en het aantal symptomen in kindertijd en volwassenheid, en de mate van disfunctioneren uitgevraagd (paragraaf 16.7).
Effectieve behandeling van ADHD bestaat uit een combinatie van psycho-educatie, medicatie en coaching (gestructureerde psychosociale begeleiding), cognitieve gedragspsychotherapie, en lotgenotencontact (paragraaf 16.8).
Bij ADHD is medicatie de meest effectieve interventie. Middelen van eerste keus zijn psychostimulantia (methylfenidaat en dexamfetamine). Volgende stappen zijn atomoxetine, bupropion en de tricyclische antidepressiva (paragraaf 16.8.2).
Bij medicamenteus onbehandelde patiënten is psychotherapie minder aangewezen vanwege de nog slechte concentratie (paragraaf 16.8.3).
Bij ADHD met een bipolaire stoornis wordt eerst behandeld met lithium of depakine (paragraaf 16.8.3).
Bij ADHD met winterdepressie wordt initieel lichttherapie aanbevolen (paragraaf 16.8.3).
Bij ADHD met verlate slaapfase blijkt in de praktijk dat melatonine vaak effectief is (paragraaf 16.8.3).

J.J.S. Kooij

17 Ouderenpsychiatrie

Samenvatting

De definiëring van de termen ‘oud’ (65+) respectievelijk ‘zeer oud’ (80+) op grond van de kalenderleeftijd is arbitrair. Er kan beter worden gesproken van ‘oud’ bij achteruitgang of problematiek op zowel biologisch, psychologisch als sociaal terrein (paragraaf 17.2.1).
Op latere leeftijd spelen er vaak specifieke ouderdomsziekten zoals hart- en vaatziekten, de ziekte van Parkinson en neurodegeneratieve aandoeningen. Hiernaast is er vaak sprake van multipathologie en polyfarmacie (paragraaf 17.2.2).
Verhoogde kwetsbaarheid bij ouderen wordt vaak aangeduid met de term frailty. Collard en Oude Voshaar pleiten ervoor om frailty op te vatten als een syndroomdiagnose op basis van enkel biomedische criteria (fysieke frailty) (paragraaf 17.2.2).
In de derde levensfase (55 tot 75 jaar) is er sprake van een overgang van arbeid naar pensioen. Hierbij staan veranderingen in maatschappelijke rollen, hervinden van een nieuw evenwicht in de relatie, veranderende dagbesteding en het zich meer bewust worden van het veranderende toekomstperspectief centraal (17.2.3).
De vierde levensfase (75 jaar en ouder) wordt gedomineerd door het opmaken van de levensbalans, het besef van het naderende einde en vele veranderingen op lichamelijk gebied. Vaak komen zingevingsvragen centraal te staan (paragraaf 17.2.3).
Gerontopsychiatrische problematiek omvat in de praktijk vooral stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotische stoornissen en aanpassingsstoornissen. Hiernaast is er vaak sprake van mengbeelden die moeilijk te classificeren zijn (paragraaf 17.3.1).
Een substantieel deel van de psychiatrische problematiek van ouderen is uiteindelijk terug te voeren op persoonlijkheidsproblematiek, al of niet in relatie tot veranderingen binnen de context van het primaire systeem of het grotere sociale netwerk (paragraaf 17.3.1).
Circa 1% van de 65-plussers sterft ten gevolge van geregistreerde suïcide. Zelfdoding komt relatief vaker voor bij ouderen dan bij jongeren (paragraaf 17.3.1).
De psychogeriatrische problematiek omvat allerlei neurocognitieve stoornissen (paragraaf 17.3.1).
De prevalentie van zware neurocognitieve stoornissen (dementie) boven 65 jaar is circa 5%. In Nederland leiden momenteel naar schatting 244.000 mensen van 65 jaar of ouder aan een zware neurocognitieve stoornis (paragraaf 17.3.1)
De term ‘pathoplastisch effect’ verwijst naar het gegeven dat de uiting van symptomen van een aandoening (bijvoorbeeld psychiatrische symptomen) wordt beïnvloed door een andere aandoening (bijvoorbeeld een neurocognitieve stoornis) (paragraaf 17.3.1).
De classificatiecriteria voor persoonlijkheidsstoornissen zijn vooral toegespitst op jonger volwassenen in plaats van op ouderen (paragraaf 17.3.2).
Kenmerkend voor ouderen is dat juist in de latere levensfase allerlei systeemproblematiek op de voorgrond komt (paragraaf 17.3.4).
In Nederland neemt het aantal 65-plussers naar verwachting sterk toe, van circa 2,9 miljoen (17,3%) van de totale bevolking in 2014 tot maar liefst circa 4,7 miljoen (26,5%) van de totale bevolking in 2040 (paragraaf 17.4).
Binnen de ouderenpsychiatrie zijn de belangrijkste behandeldoelen reductie van psychiatrische problematiek, vermindering van gedragsproblemen, bewaken en optimaliseren van cognitieve restcapaciteiten en aanleren van adequate copingstrategieën. Hiernaast is het belangrijk om zo mogelijk de somatische conditie te optimaliseren. Tevens zijn interventies op systeem en netwerkniveau relevant(paragraaf 17.6).
In de behandeldoelstellingen bij ouderen is het belangrijk om nadrukkelijk te werken vanuit een ‘open perspectief’. Dit betekent dat mensen niet uitsluitend op grond van hun leeftijd worden uitgesloten van een specifieke behandeling (paragraaf 17.7).

W. Garenfeld

18 Psychiatrie en recht

Samenvatting

Het recht is het geheel van regels of normen dat het maatschappelijk verkeer in banen leidt en een remedie aandraagt voor de problemen die rijzen wanneer mensen zich niet gedragen overeenkomstig hetgeen men van elkaar mag verwachten (paragraaf 18.2).
Het doel van het recht is het realiseren van een toestand van rust en rechtvaardigheid in de onderlinge betrekkingen van mensen (paragraaf 18.2).
Moraal houdt zich bezig met de vraag hoe de mens zich dient te gedragen. Moraal begint nog voordat de gedraging heeft plaatsgevonden. Het recht houdt zich bezig met de kwalificatie van gedragingen die reeds hebben plaatsgevonden (paragraaf 18.2).
Het publiekrecht regelt de verhouding tussen burgers en de (organisatie van de) overheid. Hierbij kan de overheid gebruikmaken van machtsmiddelen. Het publiekrecht is voornamelijk dwingend recht (paragraaf 18.3.1).
Bij het privaatrecht staat het individuele belang centraal, waarbij de partijen bestaan uit burgers en/of rechtspersonen. Deze partijen zijn in het privaatrecht elkaars gelijken. Het privaatrecht is voornamelijk aanvullend recht (paragraaf 18.3.1).
De wetgeving op het gebied van de autonomie wordt in Nederland gevormd door twee belangrijke wetten:
- de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO);
- de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) (wordt te zijner tijd vervangen door de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (Wvggz)) (paragraaf18.3.3).
De WGBO regelt de belangrijkste rechten en plichten van zorgvragers en hulpverleners: het recht op informatie, het recht van inzage, het toestemmingsvereiste, het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, de rechten van een minderjarige en de centrale aansprakelijkheid van de instelling (paragraaf 18.3.4).
De BOPZ regelt verplichte opname, alsmede de voorwaarden voor dwangbehandeling. Bij acuut gevaar vanuit een geestesstoornis kan er in eerste instantie door de burgemeester een IBS (inbewaringstelling) worden verleend. Bij chronisch (dreigend) gevaar kan door de rechter een Rechterlijke Machtiging (VM – voorlopige machtiging, MVV – machtiging voorgezet verblijf, voorwaardelijke machtiging of rechterlijke machtiging op eigen verzoek) worden afgegeven.
In de BOPZ artikel 34a is zelfbinding geregeld; dit houdt in dat de betrokkene zijn behandelvoorkeur laat vastleggen voor het moment dat dwangbehandeling in de toekomst aan de orde komt
(paragraaf 18.3.4 en 18.4.2).
In acute noodsituaties kunnen los van het behandelplan passende middelen en maatregelen (M&M) worden genomen. Dit zijn afzondering, separatie, fixatie, medicatie en toediening van vocht en voeding. Binnen zeven dagen moet de toepassing van M&M stoppen en plaatsmaken voor behandeling in het kader van het behandelplan (paragraaf 18.4.2).
De toekomstige Wvggz beoogt gedwongen behandeling van mensen met psychische problemen minder ingrijpend maken. Verplichte zorg kan ambulant aanvangen,waarbij wordt gestart met de minst ingrijpende maatregel. Er dient expliciet rekening te worden gehouden met behandel- en zorgwensen van betrokkene. De Wvggz richt zich alleen op de sector geestelijke gezondheidszorg (paragraaf 18.4.1).
In België zijn belangrijke basisrechten van medische cliënten (patiënten) geregeld in de Wet Betreffende de Rechten van de Cliënt ( Wet op de Cliëntenrechten) (paragraaf 18.5.1).
In België is gedwongen opname geregeld in de Wet Betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke. Voor gedwongen opname gelden vijf voorwaarden:
- er is sprake van een geestesziekte;
- de cliënt kan een gevaar betekenen voor zichzelf of de samenleving;
- de cliënt weigert zich te laten behandelen;
- er is geen ander therapeutisch alternatief voorhanden;
- het betreft geen misdrijf (paragraaf 18.5.2).
Gedwongen opname kan plaatsvinden middels de Gewone procedure of de Spoedprocedure (hoogdringendheid) (paragraaf 18.5.2).
De wetgeving aangaande de kwaliteit van zorg beslaat in Nederland diverse wetten:
- Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG);
- Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp);
- Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO);
- Kwaliteitswet Zorginstellingen (wordt te zijner tijd vervangen door de Wkkgz);
- Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ; wordt te zijner tijd vervangen door de Wkkgz).
De wet BIG bevat drie elementen:
- voorbehouden handelingen;
- titelbescherming;
- tuchtrecht (paragraaf 18.6).
Het strafrecht houdt zich bezig met gedragingen die bij wet strafbaar zijn gesteld. Het strafrecht is een sanctierecht (paragraaf 18.7.1).
Indien verpleegkundigen nalatig zijn, of ernstige of opzettelijke fouten maken, dan kunnen ze verwijtbaar zijn (paragraaf 18.7.2).
De Wet BIG kent de tuchtrechtspraak (Tuchtrechtbesluit BIG). Het tuchtrecht beoogt deskundigheid en vakbekwaamheid af te dwingen. Het tuchtcollege kan maatregelen opleggen:
- een waarschuwing;
- een berisping;
- een geldboete van ten hoogste € 4.500,-;
- schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste één jaar;
- gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het in het register ingeschreven staandbetrokken beroep uit te oefenen;
- doorhaling van de inschrijving in het register;
- zo nodig publicatie van de uitspraak (paragraaf 18.7.3).
In België bestaat geen extern georganiseerde tuchtprocedure. Enkel de werkgever kan sanctionerend optreden. Cliënt kan ook een klacht indien bij de ombudspersoon (paragraaf 18.7.4).

P.J.M. Dijkmans

19 Forensische psychiatrie

Samenvatting

Forensische psychiatrie is het deel van de psychiatrie dat het grensgebied van psychiatrie en recht bestrijkt (paragraaf 19.1).
‘Daderstrafrecht’ betekent dat bij het beoordelen van een strafzaak niet alleen naar de strafbare feiten wordt gekeken, maar dat ook met de persoon van de verdachte en diens persoonlijke omstandigheden rekening wordt gehouden (paragraaf 19.2.1).
‘Ontoerekeningsvatbaar’ betekent dat iemand niet mag worden gestraft als hij tijdens het plegen van het delict zodanig gestoord was dat hij voor het gepleegde niet verantwoordelijk kan worden gesteld (paragraaf 19.2.1 en 19.4.2).
Rapportages pro justitia kunnen worden onderscheiden in ambulante en klinische (via het Pieter Baan Centrum; bij vermoeden op complexe persoonsgebonden problematiek) rapportages, en enkelvoudige rapportages (door psychiater of psycholoog), dubbelrapportages (door psychiater en andere gedragskundige) en tripelrapportages (door psychiater, andere gedragskundige en een rapporteur van reclassering) (paragraaf 19.2.2).
Er is een beslissingsondersteunend instrument ontwikkeld voor de indicatiestellingvoor rapportage pro justitia. Indicaties kunnen zijn:
- de persoon (vermoeden van een psychiatrische ziekte en/of persoonlijkheidsstoornis);
- het delict (zeer ernstig, vreemd of recidiverend);
- de relatie tussen persoon en delict (bijvoorbeeld een ogenschijnlijk normaal persoon pleegt een vreemd delict) (paragraaf 19.2.3).
De rapporteur is een onafhankelijke deskundige die de door de rechtbank gestelde vragen dient te beantwoorden. De rapporteur onthoudt zich van bemoeienis met de bewijsvoering en hij stelt zich niet op als behandelaar (paragraaf 19.3).
Standaardvragen van de rechtbank aan de rapporteur zijn:
- Indien de betrokkene weigert te worden onderzocht: tot welke overwegingen van de rapporteur geeft die weigering aanleiding?
- Is de onderzochte lijdend aan een ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling van zijn geestvermogens en zo ja, hoe is dat in diagnostische zin te omschrijven?
- Hoe was dit ten tijde van het plegen van het ten laste gelegde?
- Beïnvloedde de eventuele ziekelijke stoornis/gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens gedragskeuzen c.q. gedragingen van de onderzochte ten tijde van het ten laste gelegde (zodanig dat het ten laste gelegde daaruit (mede) kan worden verklaard?
- Zo ja, kan de deskundige dan gemotiveerd aangeven op welke manier dat geschiedde en in welke mate het geschiedde? Welke conclusie met betrekking tot de toerekeningsvatbaarheid is op grond hiervan te adviseren?
- Welke factoren voortkomend uit de stoornis van betrokkene kunnen van belang zijn voor de kans op recidive?
- Welke andere factoren en condities dienen hierbij in ogenschouw te worden genomen?
- Is er iets te zeggen over eventuele onderlinge beïnvloeding van deze factoren en condities?
- Welke aanbevelingen van de gedragskundige en van andere aard zijn te doen voor interventies op deze factoren en condities en hun eventuele onderlinge beïnvloeding en binnen welk juridisch kader? (box 19.1)
Er bestaan twee soorten sancties, namelijk de straf en de maatregel (paragraaf 19.5.2).
- De belangrijkste straffen zijn de vrijheidsstraf, de werkstraf, de leerstraf en de geldboete (paragraaf 19.5.2).
- De belangrijkste maatregelen voor verdachten met psychiatrische problematiek zijn plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis voor de termijn van maximaal een jaar (artikel 37), terbeschikkingstelling (tbs) met verpleging en tbs met voorwaarden (paragraaf 19.5.2).
De belangrijkste begeleidings- en behandelmogelijkheden die kunnen worden geadviseerd zijn: verplicht reclasseringscontact (VRC) en ambulante of klinische behandeling binnen de ggz, forensische ggz of de verslavingszorg (paragraaf 19.6).
Veelvoorkomende psychopathologie in de forensische psychiatrie betreft impulscontrolestoornissen (kleptomanie, pyromanie, pathologisch gokken), ontwikkelingsstoornissen, parafilieën, cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen, middelenmisbruik en verslaving en psychotische stoornissen (paragraaf 19.7).
De behandeling in de tbs-kliniek is gericht op het verminderen van de delictgevaarlijkheid (paragraaf 19.8.2).

W.J. Canton

20 Verstandelijke beperking en psychiatrie

Samenvatting

In de DSM-5 bevatten de diagnostische criteria voor verstandelijke beperking geen IQ-scores meer. Er is sprake van een verstandelijke beperking als:
- er deficiënties zijn in de intellectuele functies, zoals redeneren, problemen oplossen en abstract denken;
- er deficiënties zijn in het adaptieve functioneren die ertoe leiden dat betrokkene niet kan voldoen aan de ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid;
- de deficiënties in de verstandelijke functies en het aanpassingsvermogen beginnen gedurende de ontwikkelingsperiode (paragraaf 20.2).
De meest gangbare internationale term voor verstandelijke beperking is intellectual disability of learning disability (paragraaf 20.2).
In de DSM-5 worden ook voor de classificatie zwakbegaafdheid geen IQ-grenzen meer gehanteerd (paragraaf 20.2).
De internationale term voor zwakbegaafdheid is borderline intellectual functioning (paragraaf 20.2).
De uitslag van een intelligentietest geeft informatie over cognitieve mogelijkheden en beperkingen (paragraaf 20.3.1).
Het sociale aanpassingsvermogen wordt bepaald door het niveau van sociaal-emotionele ontwikkeling en de praktische vaardigheden (paragraaf 20.3.2).
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat 1 tot 3% van de bevolking een verstandelijke beperking heeft (paragraaf 20.4).
De term ‘gedragsproblemen’ wordt bij mensen met een verstandelijke beperking gebruikt om een grote diversiteit aan problematisch of storend gedrag te beschrijven. Een betere term is ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’ (paragraaf 20.5).
De diagnostiek van psychiatrische aandoeningen wordt bemoeilijkt doordat mensen met een verstandelijke beperking vaak moeite hebben met het onder woorden brengen van hun klachten, gedachten en emoties (paragraaf 20.6).
Een belangrijk hulpmiddel in de diagnostiek en classificatie van psychiatrische aandoeningen bij mensen met een verstandelijke beperking is de Diagnostic Manual Intellectual Disability (DM-ID) (paragraaf 20.6).
Circa 40 tot 60% van de mensen met een autismespectrumstoornis heeft ook een verstandelijke beperking en tot circa 50% van de mensen met een verstandelijke beperking heeft een autismespectrumstoornis (paragraaf 20.6.1).
Mensen met een verstandelijke beperking hebben een groter risico op het ontwikkelen van een psychotische stoornis. Risicofactoren zijn onder meer specifieke syndromen (Klinefelter en 22q11.2-deletiegerelateerd syndroom), opgroeien in zwakkere sociale milieus, een groter risico op trauma en sociale uitsluiting (paragraaf 20.6.2).
Bij het syndroom van Down, het fragiele-X-syndroom en het Williams-syndroom komen stemmingsstoornissen vaker voor (paragraaf 20.6.3).
Mensen met een verstandelijke beperking hebbenin hun leven meer traumatische ervaringen, lopen een groter risico op een posttraumatische stressstoornis, terwijl de diagnose PTSS in de praktijk gemakkelijk wordt gemist (paragraaf 20.6.4).
Mensen met een verstandelijke beperking neigen vaker naar zelfmedicatie (paragraaf 20.6.7).
Bij mensen met een verstandelijk beperking hebben persoonlijkheidsstoornissen in principe dezelfde kenmerken als bij mensen zonder verstandelijke beperking (paragraaf 20.6.8).
Bij mensen met een verstandelijke beperking is bij ouders wonen (in vergelijking met zelfstandig of begeleid wonen) een belangrijke voorspeller voor suïcide (paragraaf 20.7).
Bij mensen met een verstandelijk beperking is (aangepaste) psychotherapie mogelijk en zinvol (paragraaf 20.8.1).
In de bejegening van mensen met een verstandelijke beperking dient men zich bewust te zijn van het ‘plafond van het herstel op autonomie’ en wanneer dit bereikt is (paragraaf 20.10).
Een hulpmiddel voor het in kaart brengen van de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt is het competentieprofiel (paragraaf 20.10).
Het signaleringsplan is een handig instrument voor de verpleegkundige bij het verzamelen van goede, relevante en duidelijke informatie over de patiënt (paragraaf 20.11).
Bij psychiatrische patiënten met zwakbegaafdheid of een (lichte tot matige) verstandelijke beperking zijn inadequate therapiediscipline, beslisconflict en inadequate probleemhantering de drie meest voorkomende verpleegkundige diagnosen (paragraaf 20.12).

J. Wieland, P. Leidelmeijer

Bohn Stafleu van Loghum

Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen

Over dit boek

Inhoudsopgave

Voorwerk

1 Het biopsychosociale model

2 Oriëntatie op psychiatrische verpleegkunde

3 Persoonlijkheidsstoornissen

4 Angststoornissen en obsessievecompulsieve stoornissen

5 Stress, trauma en dissociatie

6 Stemmingsstoornissen

7 Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

8 Eetstoornissen

9 Begeleiding en behandeling bij verslavingsproblematiek

10 Neurocognitieve stoornissen

11 Psychiatrie, somatische aandoeningen, somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen

12 Seksuologie

13 Slaap en slaapstoornissen

14 Psychiatrische stoornissen van de kindertijd

15 Autismespectrumstoornis

16 Diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD

17 Ouderenpsychiatrie

18 Psychiatrie en recht

19 Forensische psychiatrie

20 Verstandelijke beperking en psychiatrie

Nawerk