Leerboek medische geschiedenis

Ziekten komen en gaan, maar het is lastig een duidelijk patroon in die ontwikkeling te ontdekken. Om trends in het ziektepatroon op het spoor te komen moeten we daarom een omweg bewandelen. Aangezien sterfte conceptueel eenduidiger is dan ziekte, en bovendien beter is geregistreerd, is het zinvol eerst te kijken naar trends in het sterftepatroon. In dit hoofdstuk worden die trends eerst gepresenteerd en daarna geduid aan de hand van de theorie van de epidemiologische transitie van Omran. Het blijkt dat de levensverwachting is verdubbeld, dat sterfte is teruggedrongen naar de hoogste leeftijdscategorie en dat infectieziekten bijna geheel zijn verdwenen: ze hebben plaatsgemaakt voor chronische ziekten met toename van de ziektelast als gevolg. Ten slotte wordt stilgestaan bij de vraag in hoeverre de dalende trend in het ziekte- en sterftepatroon moet worden toegeschreven aan medisch-therapeutisch ingrijpen of aan sociaal-politieke maatregelen door de staat.

Ziekten treffen ons allemaal en iedereen heeft er een reactie op. Die reacties kunnen heel uiteenlopend zijn. Naast een biomedische reactie op ziekte (onderzoek) is er een algemeen-maatschappelijke reactie op ziekte (duiding en betekenisgeving). Dit hoofdstuk behandelt de maatschappelijke reactie op vijf ziekten van de middeleeuwen tot de 20^e eeuw: lepra, pest, pokken, syfilis en tuberculose. Elk van die ziekten lokte een specifieke reactie uit die mag gelden als exemplarisch voor de tijd. Die reactie kon vooral religieus getint zijn, maar er kon ook een moreel of een politiek waardeoordeel in schuilgaan. Soms kwam de reactie voort uit zorg om de moderniteit of uit een antiwetenschappelijk sentiment. Men zou de hier behandelde ziektes kunnen beschouwen als een soort projectiescherm waarop de angsten en de preoccupaties van tijdgenoten werden afgebeeld. Zowel voor de biomedisch onderzoeker als voor de clinicus geldt dat het van belang is deze angsten – die van alle tijden zijn – te kennen en serieus te nemen.

Ziekten komen en gaan, zoals de verschillende edities van de DSM en ICD laten zien. Dit roept de vraag op hoe ‘objectief’ onze ziektecategorieën zijn en wanneer iemand nu eigenlijk écht ziek is. Wat is ‘ziekte’ eigenlijk? Dit hoofdstuk beschrijft eerst de verschillende wetenschapsfilosofische ideeën over het ‘realiteitsgehalte’ van ziekten. Daarin komt zowel de objectief-wetenschappelijke zienswijze aan bod als de kritische sociaalconstructivistische zienswijze die stelt dat ziekten slechts een talige, conceptuele afspraak zijn. Vervolgens worden de belangrijkste algemene theorieën van ziekte besproken. Hierin komt zowel het biomedische ziektemodel aan bod – dat stelt dat ziekte bestaat uit abnormaal orgaanfunctioneren – als holistische modellen die stellen dat de mens als geheel het eigenlijke startpunt is voor het begrijpen van ziekte.

Lichaam en geest beïnvloeden elkaar voortdurend. Het begrip ‘ziel’ verwijst vooral naar bovennatuurlijke begrippen en blijft in dit hoofdstuk buiten beschouwing. Sinds de Renaissance hebben filosofen zowel beweerd dat de geest van het lichaam moet worden onderscheiden (het dualisme van Descartes) als dat de geest onderdeel is van het lichaam (het materialisme van De la Mettrie). Deze tegenstelling vindt men weerspiegeld in de psychiatrische ziekteleer. Eigentijdse technieken die plaatselijk zuurstofverbruik in de hersenen meten, wekken de suggestie dat denkprocessen worden afgebeeld; dit doet denken aan vroegere illusies over rangschikking van eigenschappen op de hersenschors (frenologie). Het begrip ‘vrije wil’ vormt een grondslag van onze maatschappij, maar staat op gespannen voet met een consequent materialisme (het menselijk handelen als product van erfelijkheid en omgeving). De arts die te maken heeft met onverklaarde lichamelijke klachten – zoals pijn of chronische vermoeidheid – kan bij de uitleg aan de patiënt en bij de behandeling steun vinden bij een mechanisch verklaringsmodel.

Niet-westerse geneeskunde wordt gedefinieerd door wat het niet is: het omvat alles wat niet biomedisch is. Algemeen wordt aangenomen dat de biomedische wetenschappen werden voortgebracht door het moderne ‘Westen’, te beginnen bij de ‘chemische revolutie’ van de vroege 19^e eeuw of bij de ‘bacteriologische revolutie’ vanaf de jaren 1870. Beide revoluties worden geassocieerd met het wetenschappelijke laboratorium. Daarmee omvat niet-westerse geneeskunde alle overige medische tradities in de wereld, inclusief die van het premoderne Europa. Deze voorstelling van zaken blijkt te simpel. Zo is de Europese geneeskunde altijd gretig op zoek geweest naar effectieve geneesmiddelen, ongeacht hun oorsprong. En tegenwoordig is de ‘Chinese geneeskunde’ van alle ‘alternatieve’ niet-westerse stelsels het meest populair in Europa, terwijl veel ‘niet-westerse’ landen (inclusief China) de ontwikkeling van de biomedische wetenschappen juist sterk aanmoedigen. Het onderscheid tussen ‘westerse’ en ‘niet-westerse’ geneeskunde is eerder conceptueel dan geografisch van aard. Sinds de opkomst van de biomedische wetenschappen geldt niet-westerse geneeskunde als tegenhanger van wetenschappelijk reductionisme. Het herinnert biomedische onderzoekers eraan dat ziekte niet alleen moet worden beschouwd als biologisch proces maar ook als menselijke ervaring, en dat ze gevoelig moeten blijven voor alle dimensies van ziekte, ook wanneer deze niet op biomedische wijze in kaart kunnen worden gebracht.

Hoe technologisch geavanceerd de moderne geneeskunde ook mag zijn, artsen zullen zich blijven bedienen van taal en tekst: om symptomen in woorden te vatten, om ziekten te classificeren, om hun kennis te ordenen of om over diagnose en therapie te kunnen praten met patiënten en collega’s. Veel vaktermen die tegenwoordig in de geneeskunde worden gebruikt en veel tekstvormen waarin medische kennis wordt gepresenteerd (bijvoorbeeld het genre van de ziektegeschiedenis) staan in een lange traditie die teruggaat op de Grieks-Romeinse oudheid. De rol van boeken en andere tekstuele kennisdragers (tegenwoordig ook het internet of PubMed) is tweeledig: zowel conserverend als grensverleggend. In het onderwijs spelen teksten een reproducerende, bemiddelende rol bij de overdracht van medische kennis aan studenten. In het onderzoek spelen teksten een productieve, vernieuwende rol bij het formuleren van hypothesen, het verbinden van ruw empirisch materiaal tot een verhaal met zeggingskracht en het trekken van conclusies. Kortom: taal en tekst hebben, als gevolg van hun scheppende en ordenende werking, een cognitieve meerwaarde.

Dit hoofdstuk besteedt aandacht aan de vraag: wat is observatie? Het is gebaseerd op de tweeledige betekenis van observeren als enerzijds het ‘aandachtig beschouwen’ van ziekten en anderzijds het volgen van regels voor een ‘goede’ waarneming. De geschiedenis van observeren kent twee belangrijke omslagmomenten in de periode 1750–1850 en is nauw verbonden met de ‘geboorte’ van de moderne kliniek. Met het voorbeeld van de Parijse kliniek laat dit hoofdstuk zien hoe het ziekenhuis veranderde van een zorginstelling voor armen en bejaarden tot een plaats waar op grote schaal medische observaties werden gedaan en nieuwe inzichten werden verworven op basis waarvan ziekten werden behandeld. Terwijl ziekte voorheen – geheel in Hippocratische zin – werd gezien als de specifieke manifestatie van symptomen in een specifiek individu, ontstond in de vroege 19^e eeuw de gedachte dat symptomen geclusterd en gegeneraliseerd konden worden tot syndromen die het wezen van een ziekte uitmaakten. Geleidelijk verschoof de medicus zijn aandacht van de zieke – de unieke patiënt – naar de ziekte: de patiënt werd als het ware geobjectiveerd.

Laboratoria spelen een cruciale rol in de hedendaagse geneeskunde. Lange tijd is die rol echter verwaarloosbaar geweest. De doorbraak van het medisch laboratorium vond grotendeels plaats in de 19^e eeuw en was vooral een gevolg van veranderingen in het universitaire onderwijs. Pleidooien van hoogleraren voor ruimtes voor praktische oefening voor studenten werden toen geleidelijk gehonoreerd. Universiteiten werden in de tweede helft van de eeuw voorzien van steeds beter geoutilleerde laboratoria, waardoor zij transformeerden van onderwijsinstellingen in onderzoeksinstellingen. Vooral fysiologische laboratoria maakten een snelle opmars, hoewel hun relevantie voor de medische praktijk lang twijfelachtig bleef. De microbiologie grossierde daarentegen vanaf het begin in medische toepassingen, vooral bij de diagnose en preventie van infectieziekten. De introductie van de experimentele fysiologie en de microbiologie leidden tot een nieuwe visie op levensprocessen en op ziekte. Die visie was lange tijd omstreden, maar de onstuitbare opmars van het laboratorium liet steeds minder ruimte voor rivaliserende opvattingen. De 20^e-eeuwse opkomst van de moleculaire biologie heeft de positie van het laboratorium alleen maar verder versterkt.

De huidige gezondheidszorg is doordrongen van cijfers, statistieken en toepassingen van de waarschijnlijkheidsrekening. Dat lijkt vanzelfsprekend, maar het is niet altijd zo geweest. Tot ongeveer 1850 was het idioom in de geneeskunde vooral kwalitatief. Daarna kwam er – in samenhang met de opkomst van ziekenhuis en laboratorium – een proces van kwantificering op gang dat tot op de dag van vandaag lijkt aan te houden. Dat proces kan niet worden voorgesteld als een lineaire trend van voortgaande verwetenschappelijking van geneeskunst naar geneeskunde; de geschiedenis van maat en getal in de geneeskunde is veel complexer. Er was voortdurend strijd tussen verschillende visies op de rol die getalsmatige kennis en statistische methoden in de geneeskunde moesten spelen. In de tweede helft van de 20^e eeuw deed zich bovendien nog een belangrijke kentering voor in de richting van een bepaald soort kwantificering. Na lange tijd een ondergeschikte rol te hebben gespeeld in de klinische geneeskunde, werd de statistisch-epidemiologische denkstijl steeds belangrijker. Uiteindelijk mondde dit uit in het huidige tijdperk van evidence-based medicine.

In dit hoofdstuk gaat het om de vraag hoe de geneeskunde afhankelijk is geworden van medische technologie en de manier waarop de medisch-technologische ontwikkeling de innovatie in de medische praktijk is gaan bepalen. Ons beperkend tot voorbeelden van medische instrumenten en chirurgische technieken onderscheiden we vier periodes. In de eerst periode (1850–1890) verwierf klinisch-wetenschappelijk onderzoek met behulp van instrumenten een vaste plaats in de medische praktijk. De ‘arts-bricoleur’ verscheen op het toneel, voortdurend op zoek naar technische verbeteringen. In de tweede periode (1890–1945) leidde de komst van de röntgentechniek en andere elektromedische apparatuur tot het ontstaan van een medisch-technologisch systeem waardoor de medische praktijk ingrijpend veranderde. De arts-bricoleur werd in dit systeem opgenomen. In derde periode (1945–1990) raakte de geneeskunde volledig ingebed in een technologische omgeving van onderzoeksinstituten en machtige industrieën. In de vierde en laatste periode (vanaf 1990) bracht de digitalisering van medische technieken en de gentechnologie een nieuwe medisch-technologische trend voort in de richting van miniaturisering, intelligent devices en personalized medicine.

Volgens Hippocrates is de relatie tussen de arts, de patiënt en diens ziekte de kern van de geneeskunde. In de loop van de tijd is deze ‘Hippocratische driehoek’ steeds verder opgetuigd. Door ontwikkelingen in de wetenschap en als gevolg van de bemoeienis van andere partijen veranderde de arts-patiëntrelatie daardoor ingrijpend van karakter. Het opmerkelijke feit doet zich voor dat een verbetering van wetenschap en technologie, en van diagnostiek en therapie niet altijd samengaat met een verbetering van de arts-patiëntrelatie. In dit hoofdstuk wordt gekeken naar de wijzigingen die de arts-patiëntrelatie in de loop van de tijd heeft ondergaan en wordt gewezen op het essentiële belang van goede communicatie tussen arts en patiënt.

Doel van het hoofdstuk is zichtbaar maken dat de moderne geneeskunde verschillende concepties van ziekte in zich verenigt – vaak naast elkaar en complementair, soms schurend, soms zelfs in conflict met elkaar. Het hoofdstuk begint met een actueel voorbeeld: de chirurgische versus de antibiotische behandeling van appendicitis. Vervolgens beschrijft het hoe vooral in de 19^e eeuw de chirurgische benadering van kanker (maar ook van andere ziekten) tot grote hoogte steeg en daarmee tekenen van overmoed begon te vertonen. Daarna volgt de ontwikkeling van systemische therapieën, waarbij duidelijk zal worden dat het onderscheid tussen lokaal en systemisch minder scherp is dan het lijkt. Ten slotte komt de palliatieve zorg aan de orde, die te beschouwen is als een behandelvorm waarin het onderscheid tussen lokaal en systemisch haar relevantie verliest. De conclusie bespreekt de vraag of deze verschillende denkstijlen co-existerend, complementair of concurrerend zijn.

Een groot deel van de curatieve geneeskunde ligt tegenwoordig in handen van medisch specialisten die werkzaam zijn in een ziekenhuis. Die situatie bestaat nog maar amper honderd jaar. Tot aan het begin van de 20^e eeuw vond medische hulpverlening plaats aan huis of in poliklinieken, waar artsen de geneeskunde in de volle breedte beoefenden. Terwijl de hospitalisering van de artsenzorg dus een verschijnsel is van de 20^e eeuw, gaan de wortels van het ziekenhuis als instelling veel verder terug. Al in de middeleeuwen bestonden gods- en gasthuizen, waar zieke armen gastvrijheid (hospitalitas) werd geboden. Ze werden er verpleegd volgens het christelijke gebod van barmhartigheid. In de 18^e en 19^e eeuw verrezen overal in Europa hospitalen waar de invloed van medische denkbeelden zich voor het eerst deed gelden in de architectuur, de inrichting en de organisatie van de instelling. Sindsdien bood het gasthuis ook gelegenheid aan onderwijs en onderzoek. Tegen het eind van de 19^e eeuw vormde het medisch gedefinieerde ziekenhuis een vast onderdeel van de moderne stad. In de loop van de 20^e eeuw groeide het ziekenhuis uit tot het centrum van geavanceerde zorg en tot knooppunt van technologische innovatie.

De moderne medische professie is ontstaan in de 19^e eeuw. Gedurende de eerste helft van die eeuw werd door de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) geijverd voor het bereiken van de ‘eenheid van stand’, met daaraan gekoppeld de ‘eenheid van opleiding’. Beide idealen werden achtereenvolgens bereikt in 1865 (Wet op de Uitoefening der Geneeskunst; WUG) en in 1876 (Wet op het Hoger Onderwijs). Voortaan zou er nog maar één medische opleiding bestaan die opleidde tot arts: iemand met een behandelmonopolie voor de geneeskunst in haar gehele omvang in het hele land. Dit monopolie werd verleend door de staat en bewaakt door het Geneeskundig Staatstoezicht. In de late 20^e eeuw kwam de medische professie op allerlei manieren onder druk te staan. Uiteindelijk werd de wetgeving aangepast aan de noden van de tijd. Terwijl de Wet op de beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG; 1993) een eind maakte aan het absolute verbod op de onbevoegde uitoefening van de geneeskunde, werd door de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg; 2006) het principe van marktwerking geïntroduceerd.

De publieke gezondheidszorg (public health) omvat gezondheidsbescherming (natuurlijke omgeving, veiligheid, drinkwater), ziektepreventie (vaccinatie, screenen) en gezondheidsbevordering (individueel gedrag, voorlichting). Er bestaat geen twijfel over dat deze onderdelen van de gezondheidszorg de laatste tweehonderd jaar sterk hebben bijgedragen aan de verbetering van de volksgezondheid. In de geschiedenis van de public health zijn wetenschappelijke vernieuwingen en sociaal-politieke ontwikkelingen altijd nauw met elkaar verbonden geweest. Of het nu ging om infectieziekten, chronische aandoeningen of gezondheidsproblemen die voortkwamen uit de individuele leefstijl, in de public health konden wetenschappelijke inzichten, culturele waarden en politieke opvattingen niet zonder elkaar. Tezamen bepaalden kennis, waarden en opvattingen of er doeltreffende oplossingen konden worden gevonden voor bedreigingen van de volksgezondheid. Om die reden is de evolutie van de public health soms turbulent verlopen.

Rond 1850 ontstond het werkveld van de geestelijke gezondheidszorg, dat zich richt op de preventie en behandeling van psychische stoornissen. Men begon met de bouw van geneeskundige ‘gestichten’, waar patiënten door middel van een ‘zedenkundige behandeling’ hun zelfbeheersing zouden hervinden. Na 1920 groeide de kritiek op deze intramurale behandelvormen en ontstonden meer mogelijkheden voor behandeling buiten de muren van het gesticht. Een nieuwe generatie psychofarmaca – middelen die werken tegen depressies, onrust, angsten en psychosen – maakte deze ambulante zorg na 1950 ook beter mogelijk. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw brak een chaotische fase aan, waarin de psychiatrie en verslavingszorg zwaar onder vuur kwamen te liggen vanuit de samenleving, maar waarin er ook veel vernieuwing plaatsvond. De GGZ van nu is heel anders dan die van anderhalve eeuw geleden; de meeste zorg vindt nu plaats in de vrije maatschappij. En waar rond 1800 de notie van geneesbaarheid van psychische stoornissen de motor was van het ontstaan van de sector, heerst daar momenteel veel acceptatie van de naar chroniciteit neigende aard van veel geestesziekten en verslavingen.

Het idee dat de staat haar burgers een recht op zorg moet garanderen kreeg in Nederland pas praktische betekenis na de Tweede Wereldoorlog. Daarvóór was gezondheidszorg voornamelijk een gunst, verleend door gemeenten, liefdadigheidsorganisaties en instellingen en verschillende particuliere verzekeraars. De Rijksoverheid stelde zich terughoudend op. Dit veranderde met het Ziekenfondsbesluit van 1941. De Duitse bezetter trok de opzet van de ziektekostenverzekering gelijk met die in Duitsland: er kwam een verplichte sociale ziektekostenverzekering voor werknemers. Deze beslissing vormde na de oorlog het uitgangspunt voor de opbouw van de Nederlandse gezondheidszorg. Anders dan bijvoorbeeld in Engeland waar de staat de gezondheidszorg volledig naar zich toetrok, was en bleef dit in Nederland een gezamenlijke verantwoordelijkheid van overheid, verzekeraars, artsen en instellingen. Eind jaren zestig dienden zich nieuwe uitdagingen aan, in het bijzonder de kostenexplosie in de zorg. De vertrouwde bestuurlijke kaders bleken niet meer in staat om deze het hoofd te bieden. Het uit Amerika overgewaaide idee van ‘gereguleerde concurrentie’ werd omarmd als alternatief voor de overlegcultuur die de zorg tientallen jaren had gekenmerkt. De Commissie Dekker ontwierp in 1987 een compleet stelsel op basis van dit idee, dat stap voor stap werd gerealiseerd. Vrijwel alle vormen van bestuurlijk overleg tussen overheid en particuliere organisaties werden ontmanteld. In 2006 trad een nieuwe Zorgverzekeringswet in werking, waarmee een nieuw evenwicht ontstond tussen staat en particulier initiatief.