Leerboek KNO en Hoofd-Halschirurgie

In dit hoofdstuk worden de anatomie, embryologie en fysiologie van het nauw met elkaar verbonden auditief en vestibulair systeem behandeld. Geluid brengt via oorschelp en gehoorgang (uitwendig oor) het trommelvlies in trilling en via de gehoorbeenketen (middenoor) komt de trilling in de cochlea (binnenoor) waar de energie omgezet wordt in elektrische activiteit en via de nervus cochlearis naar het centraal auditief systeem geleid waar ook informatie van de contralaterale zijde wordt geïntegreerd. De hoofdtaken van het vestibulair systeem, gebruikmakend van de beide evenwichtsorganen, zijn ruimtelijk oriëntatievermogen, het stabiliseren van beelden op het netvlies bij hoofdbewegingen en het bewaren van evenwicht in rust en bij beweging. Het stelt ons in staat om versnellingen te detecteren in verschillende richtingen via utriculus, sacculus en de semicirculaire kanalen. Via de nervus vestibularis wordt de informatie naar het centraal vestibulair systeem gevoerd en vindt een ingewikkelde integratie plaats tussen verschillende systemen, waaronder het visuele systeem.

De beoordeling van het trommelvlies kan het best met een elektrische otoscoop of oormicroscoop, soms na reiniging van het oor. Het belang van beeldvorming in de oorheelkunde en diagnostiek van vestibulaire pathologieën is de laatste jaren toegenomen. Grondbegrippen uit de geluidsleer en audiologie en het belang van een eenvoudig oriënterend klinisch audiologisch onderzoek worden besproken, evenals standaard audiologische onderzoeken zoals toon-, spraakaudiometrie en tympanometrie. De objectieve audiometrie en ontwikkeling van geautomatiseerde systemen zijn belangrijk voor neonatale gehoorscreening en audiologische diagnostiek bij jonge kinderen. Het onderzoek van het evenwicht omvat zowel anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Er dient gestart te worden met differentiatie tussen perifeer en centraal vestibulaire aandoeningen. Bij perifere aandoeningen kan daarna het verlies gekwantificeerd worden. De anamnese is het meest leidend, waarbij een focus op uitlokkende factoren belangrijk is. Het lichamelijk onderzoek start met onderzoek van de oculomotoriek en daarna o.a. de head impulse test, Dix-Hallpike-manoeuvre en supine roll test. Het aanvullend onderzoek kan omvatten: calorisatie, draaistoeltesten, video head impulse test en vestibulair evoked myogenic potentials.

We beschrijven in dit hoofdstuk de belangrijkste aandoeningen van de oorschelp en de uitwendige gehoorgang. Naast een aantal aangeboren afwijkingen worden meer courante ziektebeelden zoals de buitenoorontsteking, aanpak bij een oorsmeerprop en de furunkel van de gehoorgang besproken. De vele illustraties dragen bij tot een betere differentiaaldiagnostiek.

In dit hoofdstuk worden de verschillende aandoeningen van het trommelvlies en het middenoor besproken.

Slechthorendheid of doofheid wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door een aandoening van het binnenoor. Er worden ongeveer 600 verschillende oorzaken voor een functieverlies van het binnenoor onderscheiden. Het exacte ziektemechanisme van dit functieverlies blijft echter in veel gevallen onbekend. Dat komt onder andere doordat onderzoek op celniveau van het levende binnenoor in zowel gezonde als pathologische condities onmiddellijk interfereert met zijn functie. In dit hoofdstuk komen de meest voorkomende oorzaken van perceptief gehoorverlies aan de orde. Oorsuizen (tinnitus), onder andere een belangrijk symptoom van functieverlies van het binnenoor, wordt apart besproken.

In dit hoofdstuk worden de verschillende hoortoestellen en hoorimplantaten besproken.

Duizeligheid, licht in het hoofd, draaisensaties of onzekerheid ter been zijn enkele beschrijvingen van klachten die kunnen wijzen op betrokkenheid van onderdelen van het perifere of centrale vestibulaire systeem. Om een correcte diagnose te kunnen stellen, dienen de anamnese, het klinisch onderzoek, het aanvullend onderzoek van de werking van gehoor en evenwicht, eventuele laboratoriumanalyses en medische beeldvorming gecombineerd te worden.

De n.facialis is de zevende hersenzenuw en innerveert voornamelijk de mimische musculatuur, behalve de m.levator palpebrae superioris (deze opent het oog). Uitval van deze zenuw leidt tot een parese of paralyse van de betrokken ipsilaterale aangezichtsspieren. Het is van belang onderscheid te maken tussen een perifere en een centrale uitval van de n.facialis. Indien sprake is van een centrale uitval, is de oorzaak centraal van de nucleus nervi facialis in de hersenstam gelegen. Vanwege de partiële kruisinnervatie van de zenuwvezels blijft bij een centrale uitval het bovenste deel van de aangezichtsmusculatuur meestal normaal functioneren. Bij een perifere uitval zijn alle via de hoofdstam geïnnerveerde spieren gedenerveerd. Uitval van de n.facialis is doorgaans een symptoom van een onderliggende ziekte of aandoening en vereist daarom altijd medische aandacht.

In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende logopedische stoornissen op het gebied van spraak en taal besproken, alsook de oromyofunctionele afwijkingen. Naast de symptomatologie worden de etiologie, de logopedische diagnostiek en behandeling in kaart gebracht. Hierna worden de begrippen spraak en taal kort toegelicht. Met spraak wordt verwezen naar het hoorbaar maken van een boodschap door stemgeving, resonantie, articulatie en vloeiendheid. Taal duidt op het inhoudelijk opstellen en produceren van een boodschap (taalproductie) en op het interpreteren van binnenkomende boodschappen (taalreceptie).

De neus vormt een karakteristiek element in het aangezicht en vervult belangrijke functies bij de ademhaling, de reuk en de spraak. De ademhaling staat centraal. Verwarming, bevochtiging en reiniging van de ademlucht zijn de belangrijkste taken. De betekenis van de reuk wordt vaak ondergewaardeerd, hoewel deze een aantal belangrijke functies vervult, zoals het waarschuwen voor bedorven eten en verontreinigde lucht. Daarnaast komt een belangrijk deel van de sensatie die wij als smaak omschrijven, via het reukorgaan tot stand. Geuren worden vaak gemakkelijk geassocieerd met ervaringen uit het verleden. In het sociale verkeer kunnen geuren gevoelens van sympathie en antipathie opwekken en worden emoties in niet geringe mate ook van ons reukorgaan bepaald.

In dit hoofdstuk worden de aandoeningen van de neus besproken. Het gaat onder meer om aangeboren afwijkingen, septumdeformaties, uitwendige neusdeformatie, ontstekingen van het vestibulum nasi, ontstekingen van het neusslijmvlies: rinitus (in verschillende varianten), nasaal liquorlek, corpus alienum, tumoren, reukstoornissen, traumatische neusafwijkingen en neusbloeding.

In dit hoofdstuk worden de aandoeningen van de neusbijholten besproken. Het gaat hierbij om rinosinusitis, retentiecysten en mucokèles, ontwikkelingsstoornissen, benigne en maligne tumoren, auto-immuun tumorachtige processen en traumata en fracturen.

In het afgelopen decennium is de kno-arts een steeds grotere rol gaan spelen bij een veelvoud aan reconstructieve ingrepen van neus, oor en aangezicht. In dit hoofdstuk worden enkele van de meest voorkomende chirurgische technieken beschreven zoals gebruikt bij de reconstructie van defecten na het verwijderen van huidtumoren, littekens en schisiskenmerken. Naast het behoud van de functionaliteit van de diverse structuren in het gezicht, speelt hierbij ook het esthetische aspect een belangrijke rol. Dit geldt met name bij standsafwijkingen van de neus en neuscorrecties. Schisispathologie is daar een goed voorbeeld van, want vorm en functie gaan daarbij hand in hand. Tevens wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan oorschelpafwijkingen. De louter kosmetische chirurgie, veelal verjongingschirurgie, valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.

In dit hoofdstuk wordt de complexe anatomie en fysiologie van het hoofd-halsgebied besproken. Het hoofd-halsgebied is het gebied van het hoofd en de hals zonder de inhoud van de schedel. Het betreft men name organen en structuren die te maken hebben met de adem- en voedselweg (zoals de mond, farynx en speekselklieren), structuren die voor de afweer zorgdragen (zoals de amandelen en lymfebanen en -klieren) en anatomische structuren die een ligging hebben in de hals (zoals de vaten, zenuwen en (bij)schildklier). Na het bestuderen van dit hoofdstuk heeft men kennis van de anatomie en ligging en functie van alle structuren die zich in het hoofd-halsgebied bevinden.

In de mond kan zich een variëteit aan afwijkingen voordoen. Het merendeel betreft goedaardige afwijkingen van de slijmvliezen, de weke delen en de daarin gelegen kleine speekselklieren. Daarnaast komen er slijmvlieslaesies voor, die de potentie hebben kwaadaardig te worden. Ten slotte kunnen zich in het slijmvlies ook kwaadaardige gezwellen voordoen. Het betreft vooral het plaveiselcelcarcinoom. Soms blijkt een mondaandoening te berusten op een onderliggende interne ziekte zoals een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus. Een andere mogelijke oorzaak van een slijmvliesaandoening, in dit geval bestaand uit pigmentatie, is het gebruik van geneesmiddelen. De meeste afwijkingen van het mondslijmvlies kunnen op grond van de anamnese, het klachtenpatroon en het klinische aspect worden gediagnostiseerd, zonder aanvullend laboratorium- of weefselonderzoek. Naast aandacht aan de diagnostiek wordt in dit hoofdstuk ook nadrukkelijk aandacht aan de behandeling besteed.

We beschrijven in dit hoofdstuk het onderzoek van de farynx. Nadien worden de belangrijkste aandoeningen van achtereenvolgens de nasopharynx, oropharynx en de hypofarynx besproken. Adenoïditis, adenoïdhyperplasie en de (faryngo)tonsillitis zijn zeer belangrijke en frequent voorkomende aandoeningen in de kno-praktijk en komen dan ook uitgebreid aan bod. Zowel de medische als de heelkundige aanpak en de complicaties worden besproken.

Larynx en trachea kunnen door de algemene arts en de medisch specialist worden onderzocht met verschillende instrumenten. Deze instrumenten, hun doel en de beoogde gebruikers worden beschreven. Larynxaandoeningen op kinderleeftijd worden onderverdeeld in congenitale en verworven aandoeningen. Zij uiten zich voornamelijk door ademhalingsproblemen en verslikken, veel minder vaak door stemklachten. Door de kleine maat van de kinderlarynx zijn de diagnostische mogelijkheden ook voor de specialist beperkt. Larynxaandoeningen op volwassen leeftijd worden onderverdeeld in primair organische en functionele aandoeningen. Laryngeale pseudotumoren zijn histologisch moeilijk van elkaar te onderscheiden. Benigne neoplasmata zijn zeldzaam. Functionele larynxaandoeningen uiten zich meestal stemstoornissen zonder zichtbare anatomische afwijkingen in de larynx. Aandoeningen van de trachea worden onderverdeeld in een congenitale en een verworven groep. Congenitale trachea-vernauwingen ontstaan door tracheastenose, -malacie of -compressie. Verworven aandoeningen ontstaan chronisch of acuut (trauma, corpus alienum). Van de genoemde afwijkingen en aandoeningen worden klinische presentatie, diagnostiek en behandeling beschreven en uitgebreid geïllustreerd.

Zwellingen in de hals zijn veelvoorkomend en zeer divers. Onderliggende aandoeningen kunnen variëren van self-limiting tot levensbedreigend. In dit hoofdstuk worden de clinicus in het geval van een zwelling in de hals handvatten geboden om snel tot een adequate differentiaaldiagnose en een diagnostisch en therapeutisch plan te komen. Hiertoe worden de klinische beelden en het diagnostisch armamentarium kort beschreven.

In dit hoofdstuk worden de aandoeningen van de speekselklieren besproken. In het eerste gedeelte gaat het over de onderzoeksmethoden. Anamnese en klinisch onderzoek zijn nog steeds de voornaamste pijlers van de diagnostiek van speekselklieraandoeningen. Beeldvormende diagnostiek, cytologisch onderzoek en in toenemende mate sialendoscopie, kunnen belangrijke aanvullende informatie geven. In de tweede paragraaf zullen de meest voorkomende aandoeningen van de grote speekselklieren worden besproken, in het bijzonder die van de gl.parotidea en de gl.submandibularis. Aandoeningen van de gl.sublingualis en van de kleine accessoire, in het mondslijmvlies gelegen speekselkliertjes worden besproken in par. 16.4.

Dit hoofdstuk is een weergave van de meest frequente schildklier- en bijschildklierpathologie. De nadruk ligt op de indicatiestelling voor een heelkundige behandeling.

In dit hoofdstuk worden de definities en prevalentie van slikstoornissen besproken. De belangrijkste begrippen die worden gebruikt bij het aanduiden van slikstoornissen zijn dysfagie en aspiratie. Ook komen de verschillende slokdarmafwijkingen aan bod.

Slaapgebonden ademhalingsstoornissen zijn afwijkingen van het ademhalingspatroon die zich alleen tijdens slaap voordoen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld astma, dat zich overdag en tijdens slaap manifesteert. Slaapgebonden ademhalingsstoornissen worden veroorzaakt door een gedeeltelijke of volledige collaps van de bovenste luchtweg (BLW) tijdens de slaap. Snurken en obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) zijn de belangrijkste klinische entiteiten binnen deze groep van aandoeningen en vormen het onderwerp van dit hoofdstuk.

Onder hoofd-halskanker wordt een diverse groep van maligniteiten in het hoofd-halsgebied verstaan. Het meest voorkomend zijn hoofd-halscarcinomen uitgaand van de slijmvliezen van de bovenste lucht- en voedselluchtwegen. Maar ook maligne tumoren van speekselklieren en de schildklier vallen hieronder. Daarnaast kunnen lymfomen en sarcomen in dit gebied ontstaan. De diagnostiek en behandeling van de verschillende tumoren en lokalisaties worden besproken.