Leerboek klinische neurologie

De ontwikkeling van het zelfbewustzijn van het zenuwstelsel heeft enige tijd gekost. Pas na de middeleeuwen zijn de gangbare denkbeelden die in de reguliere westerse geneeskunde opgang doen, ontwikkeld. In de 19e eeuw zijn belangrijke grondslagen voor het neurologische denken gelegd. In de 20e en 21e eeuw werden die met natuurwetenschappelijke technieken onderbouwd en veel van deze methoden hebben ook in de klinische praktijk een plaats gekregen. Vanwege de forse uitbreiding van kennis en inzichten ontstaan steeds meer verschillende neuro-specialismen.

Aan het maken van een diagnostisch en therapeutisch plan gaan anamnese en klinisch onderzoek aan het bed of in de spreekkamer vooraf. Deze elementen van het consult zijn cruciaal voor een gezond beleid en besparen bij adequate uitvoering veel tijd, geld, ergernis en onzekerheid. Ieder element van anamnese, klinisch onderzoek en technisch onderzoek heeft een bepaalde diagnostische waarde. Hierdoor verandert de voorafkans in een achterafkans. Bij een kleine voorafkans moet men vaak besluiten geen verder onderzoek te verrichten, tenzij het vinden van de diagnose belangrijke consequenties voor de patiënt heeft.

Het zenuwstelsel kan verdeeld worden in het centrale en perifere zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel is hiërarchisch opgebouwd: hogere centra moduleren lagere. Het perifere zenuwstelsel begint in de motorische voorhoorn van het ruggenmerg en eindigt in het dorsale ganglion nabij het ruggenmerg. Zenuwen en spieren verkeren in rust in een elektrisch evenwicht. Na stimulatie ontstaan actiepotentialen die hun weg vervolgen en effect op afstand veroorzaken via zenuw-zenuw- en zenuw-spiercontacten. Dit verloopt door chemische overdracht met transmitters. In pathologische situaties ontstaat uitval op prikkeling van zenuwen of spieren. Elektromyografie levert veel informatie door meting van de zenuwgeleidingssnelheid of abnormale spieractie. Het EEG meet hersenactiviteit. De indicatie voor het EEG betreft epilepsie, slaap en coma.

Spieren worden aangestuurd door het perifere motorische neuron in de voorhoorn van het ruggenmerg. Dit motorneuron ontvangt sensibele informatie uit de periferie van het lichaam, waarop het reflexmatig reageert. Deze spinale reflex blijft door centrale modulatie binnen de perken. Vervalt de centrale regulatie, dan worden de reflexen hoog en treedt spasticiteit op. Sensibele informatie kan worden onderverdeeld in vitale en gnostische gewaarwording. Deze beide modaliteiten worden in verschillende systemen van het zenuwstelsel verwerkt. In het zenuwstelsel bestaat een somatotopie voor zowel motoriek als sensoriek. Doordat verschillend systemen verschillende wegen volgen, kan door combinatie van symptomen de plaats van de storing worden bepaald. Anamnese en technisch correct lichamelijk onderzoek zijn daarom belangrijk om gericht aanvullend onderzoek te verrichten en met moet daar wat tijd voor nemen. Door te letten op bepaalde symptomen kan men een niet-organische stoornis waarschijnlijk maken.

Regulatie van bewegingen vindt plaats aan de hand van sensibele informatie en interne planning. Er is een samenspel tussen sensibele cortexgedeelten, de motorische cortexarealen, de basale ganglia en het cerebellum. Bij stoornissen van de basale ganglia worden bewegingen meestal te klein, bij stoornissen van het cerebellum te groot. Men ziet dat aan de motoriek van de extremiteiten, vooral bij het lopen, maar ook aan de oogbewegingen en men hoort het aan de spraak. Wanneer er een halfzijdige bewegingsstoornis is, kunnen de contralaterale basale kernen of het ipsilaterale cerebellum in het spel zijn. Door middel van klinisch onderzoek is het goed mogelijk uit te maken of bewegingen gestoord zijn door een probleem met de piramidebaan, de basale ganglia, het cerebellum of het diepe gevoel. Niet-organische problemen uitten zich nogal eens door bewegingsstoornissen.

De hersenstam is de doorgangsweg van het ruggenmerg naar de hersenen en omgekeerd. Voorts functioneert de stam als ‘het ruggenmerg’ voor de craniale zintuigen en spieren. Diverse biogene aminen worden in de stam geproduceerd. Ze zorgen voor stemming, vigilantie, aandacht en initiatief. zie boven 10 van de 12 hersenzenuwen gaan naar of komen vanuit de hersenstam. Ze worden anders dan de spinale zenuwkernen veelal door beide cortexhelften bestuurd. De hersenstam verzorgt diverse vitale functies en automatische motoriek. Bij uitval van de hersenstam ontstaat een levensbedreigende toestand. Door middel van een EMV-score kan een indruk van de functie van de hersenstam worden verkregen. Bij discrete uitval zijn vele verschillende syndromen mogelijk waarbij door combineren van de klinische verschijnselen de plaats van het probleem duidelijk kan worden.

Het autonome zenuwstelsel vindt zijn oorsprong in de hypothalamus. Er zijn twee delen: de sympathicus met neuronen in de laterale hoornen van het ruggenmerg en de prevertebrale kernen en aan de andere kant de parasympathicus met kerngebieden in de medulla oblongata en de conus van het ruggenmerg. Van de laatste ligt het laatste neuron dicht bij het eindorgaan in tegenstelling tot de andere perifere neuronen die in of naast het ruggenmerg liggen. In ieder orgaan is er een samenspel van deze beide delen van het autonome zenuwstelsel. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens hypothalamus, hypofyse, cardiovasculaire regulatie, pupillomotoriek, besturing van de blaas en van de darmen besproken.

De hersenen bestaan uit een fylogenetisch oud (het limbische systeem) en nieuw gedeelte. In het oude gedeelte zetelen agressie, emotie en episodisch leren. De processen in het nieuwe gedeelte betreffen waarnemen, interpreteren en associëren alsmede plannen. Afasie, agnosie en apraxie zijn de belangrijkste groepen stoornissen. De dominante hemisfeer (meestal links) heeft een analytische functie, de niet-dominante een meer emotionele en strategische functie. Stoornissen in het functioneren van de cortex zijn lang niet altijd op een bepaalde plaats terug te herleiden. Niet alleen de cortex maar ook de verbindingen naar en tussen de cortex gelden. Wat betreft het laatste spreekt men van disconnectiesyndromen. Geheugen is niet op één plaats te lokaliseren. Declaratief geheugen (feiten kennen en associëren) lijkt vooral pariëtotemporo-occipitaal aanwezig, emotioneel en episodisch geheugen in de oudere gebieden, performaal geheugen in de basale kernen. Door middel van eenvoudige testen kan aan de bedside al veel over het functioneren van de grote hersenen duidelijk worden.

Het visuele systeem loopt van oog tot occipitale cortex en vandaar weer terug naar corticale gebieden die zakelijk (pariëtaal) en emotioneel (temporaal) met visuele informatie omgaan. Het systeem is sterk gelateraliseerd; wat rechts in de wereld gebeurt, wordt links in het cerebrum verwerkt en vice versa. Door het onderzoek van de gezichtsvelden is de plaats van een stoornis in het visuele systeem goed te bepalen. Na registratie in de occipitale cortex worden visuele signalen geanalyseerd en gesynthetiseerd tot een benoembaar begrip. Stoornissen in de centrale visuele verwerking betreffen visuele hallucinaties en delusie, palinopsie, neglect, verlies van ruimtelijk inzicht, niet kunnen benoemen of lezen, niet herkennen van zakelijke objecten of gezichten.

Het liquorsysteem bevindt zich centraal in de hersenen en om het gehele zenuwstelsel tussen de twee binnenste hersenvliezen. Aanmaak gebeurt in de ventrikels, afvoer bovenin aan de convexiteit in de durale veneuze sinussen. De functie van de liquor is niet geheel duidelijk. Er zal in ieder geval een mechanische functie zijn. Door analyse van de liquor op suiker, eiwitten, immunoglobulinen, cellen en enkele andere stoffen, kan goed diagnostiek verricht worden en diverse aandoeningen hebben hun eigen kenmerken. Bij stoornissen in het liquorsysteem kan er hydrocefalie, intracraniële hypertensie en intracraniële hypotensie ontstaan. Alle zijn redelijk goed te behandelen.

Het cerebrum wordt vanuit de beide aa. carotides en de a. vertebralis (samenkomend in de a. basilaris) verzorgd. De cirkel van Willes verbindt deze drie bloedvaten zodat bij uitval van de een de andere wat kan overnemen. Uitval van de a. basilaris leidt onverbiddelijk tot uitval, omdat de hersenstam dan in de problemen komt. Het cerebrale vasculaire systeem wordt autonoom van de rest van het lichaam gereguleerd zodat daling van de bloeddruk niet direct weerslag op het cerebrum heeft. Bij tekortschieten van de cerebrale perfusie kan infarcering optreden. Afhankelijk van het aangedane gebied treden verschillende syndromen op. Bloedvatafwijkingen in de vorm van aneurysmata, arterioveneuze malformaties, dissectie en enkele zeldzamere problemen leiden tot neurologische problemen en mogelijk grote handicap. Door middel van contrastonderzoek, MRI en/of sonografie kan diagnostiek worden verricht.

Ziekten van de spieren en de neuromusculaire overgang hebben krachtsverlies als gemeenschappelijk symptoom. Daarnaast komen atrofie en krampen voor. Veel spierziekten hebben een genetische oorzaak en zijn haast niet te behandelen, maar daarom is het herkennen van de verworven aandoeningen van groot belang daar hier therapeutisch meestal heel wat te bereiken valt. Bij de indeling van spierziekten is onderscheid te maken tussen proximale en distale myopathieën, tussen ziekten met of zonder myotonie. Een aparte plaats neemt de myasthenie in. Hierbij zijn, in tegenstelling tot de meeste andere spierziekten, vaak klachten van dubbelzien en verder zijn de symptomen wisselend in ernst. Myasthenieën zijn meestal auto-immuunziekten en als zodanig goed te behandelen. Onjuiste behandeling kan echter tot levensgevaarlijke situaties leiden. Van belang bij spierziekten zijn voorzichtigheid bij narcose en adequate genetische advisering.

Zenuwziekten zijn veel vaker dan spierziekten verworven. Men kan ze indelen naar anatomie, functionele uitval en patholofysiologie. Reden voor verworven disfunctie zijn metabole stoornissen, vasculaire stoornissen, compressie, ontsteking. Voorhoornaandoeningen zijn puur motorisch. Amyotrofische lateraalsclerose (ALS) is de meest beruchte oorzaak. Inflammatoire neuropathieën uiten zich ook vooral motorisch, ze verlopen acuut (syndroom van Guillain-Barré) of chronisch (chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, CIDP) en zijn goed te behandelen. Diverse lokale zenuwproblemen zijn als mononeuropathie of plexopathie te diagnosticeren. Polyneuropathie is een veel voorkomende systeemziekte. Voor een beperkt aantal vormen is een behandeling mogelijk en dat rechtvaardigt gerichte diagnostiek.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen nociceptieve (weefselbeschadiging) en neuropatische (zenuwbeschadiging) pijn. Onder een radiculair syndroom wordt verstaan: uitstralende pijn in respectievelijk schouder en/of arm (cervicaal radiculair syndroom, CRS) of bil en/of been (lumbaal radiculair syndroom, LRS), vergezeld van een of meer symptomen die passen bij een aandoening van een specifieke (cervicale respectievelijk lumbosacrale) zenuwwortel. Een radiculair syndroom wordt meestal, maar niet altijd, veroorzaakt door wortelprikkeling/-compressie op basis van een uitpuilende of geruptureerde tussenwervelschijf (= hernia nuclei pulposi, HNP) of door benige compressie (= compressie op basis van botvorming binnen of juist buiten het wervelkanaal). Uitstraling kan ook optreden zonder dat er sprake is van zenuwbeknelling; er wordt dan gesproken van een pseudoradiculair syndroom. Cervicale en lumbale radiculaire syndromen kennen veel overeenkomsten, maar ook duidelijke verschillen in zowel symptomatologie als behandeling. Zowel in het geval van het CRS als het LRS is er sprake van een differentiële diagnose. Bij zeer heftige, vooral nachtelijke pijn in de schouder moet ook gedacht worden aan de mogelijkheid van een neuralgische amyotrofie; bij heftige nachtelijke pijn lumbosacraal aan neuroborreliose. Uiteraard dient bij een voorgeschiedenis van een maligniteit altijd aan de mogelijkheid van metastatische wortelcompressie gedacht te worden. Het lichamelijk onderzoek bij verdenking op een cervicaal radiculair syndroom is gericht op het onderscheid tussen een radiculair en een pseudoradiculair syndroom. De indicatie voor operatie wordt in het geval van een radiculair syndroom op basis van een HNP gesteld op grond van de kliniek en niet op grond van MRI-bevindingen. Het CRS en het LRS zijn klinische diagnoses die vooral berusten op de anamnese, met een beperkte waarde voor lichamelijk onderzoek. Een afwachtend beleid loont, maar niet voor iedereen. Het optreden van een caudasyndroom is een indicatie voor een spoedoperatie.

Er zijn vele oorzaken voor een myelopathie. Beschadiging van het myelum kan compleet zijn (zoals in het geval van een complete dwarslaesie), maar is vaker incompleet (zoals bij een incomplete traumatische dwarslaesie en de meeste vormen van myelopathie op basis van niet-traumatische oorzaken). Er bestaan enkele klassieke ruggenmergsyndromen, die in de praktijk echter doorgaans geen klassieke symptomatologie vertonen. In de praktijk maakt de combinatie van gegevens uit de anamnese en het onderzoek van de belangrijkste baansystemen zowel een hoogtelokalisatie van de myelumbeschadiging als een differentiële diagnose mogelijk.

Uitval van hersenzenuwen betekent verlies van zintuiglijke functie en/of motoriek van het aangezicht. Zo kunnen horen en zien vergaan, dubbelzien of duizeligheid ontstaan, slikken en spreken bemoeilijkt worden, het aangezicht scheef trekken dan wel gevoelig worden. Vaak is er wel een oorzaak en een oplossing voor problemen met hersenzenuwen te vinden. Virale ontsteking, inklemming bij verhoogde hersendruk, intoxicatie met medicamenten, een auto-immuunaandoening of beïnvloeding voor meningitis zijn voorbeelden.

Er bestaan vele soorten aanvallen en lang niet iedere aanval heeft een epileptische origine. Aanvallen moeten zo precies mogelijk worden geclassificeerd. De kans op een symptomatische of juist een erfelijke oorzaak, de behandeling en de prognose hangen daarmee samen. De behandeling van de patiënt met epilepsie is maatwerk. Naast medicamenteuze therapie en (soms) chirurgische therapie, is aandacht voor leefstijl en levensfase (zoals anticonceptie en zwangerschap) belangrijk.

Optimaal bewustzijn wordt gekenmerkt door een wakkere toestand, gerichte aandacht en normaal cognitief functioneren. Een patiënt in coma heeft per definitie de ogen gesloten, voert geen opdrachten uit en spreekt niet. Voor een coma moet zo spoedig mogelijk een oorzaak worden gevonden. Coma kan veroorzaakt worden door beschadiging van hersenweefsel, structureel coma, of door een metabole ontregeling. Coma kan het gevolg zijn van een inklemmingssyndroom. Inklemmingssyndromen verlopen volgens wetmatigheden. Veranderd bewustzijn ten gevolge van metabole aandoeningen treedt meestal niet plotseling op. De prognose bij postanoxisch coma hangt af van de duur van de bewusteloosheid. Bij een coma zonder duidelijke oorzaak moet altijd gedacht worden aan de mogelijkheid van een non-convulsieve status epilepticus. Een bewustzijnsdaling zonder verlies van bewustzijn duidt vaak op een diffuse corticale aandoening. Bij een delier is de aandacht voor en waarneming van de omgeving gestoord. Bij frontale letsels kan een toestand van ‘niet-willen’ optreden, abulie. Bij een vegetatieve toestand is er geen contact met de omgeving. Cerebrale dood is een diagnose die onder strikte voorwaarden kan worden gesteld.

Op de afdelingen spoedeisende hulp worden jaarlijks heel veel patiënten gezien met traumatische letsels van het hoofd, al dan niet gepaard gaande met hersenletsel. Meestal betreft het dan licht hersenletsel, waarvan het overgrote merendeel zonder complicaties verloopt. Het is van belang om voor een goede, gestandaardiseerde opvang in de acute fase zorg te dragen. Bij een heel klein deel van de patiënten ontstaan namelijk potentieel ernstige intracraniële complicaties, die, indien niet tijdig gediagnosticeerd en behandeld, fataal kunnen zijn. Hersenletsels kunnen onderverdeeld worden in diffuus en focaal letsel. Naast hersenletsel kan ook beschadiging optreden van het neurocranium en de schedelbasis, wat weer kan leiden tot hersenzenuwbeschadiging en een liquorlek. Na het overleven van ernstig hoofd/hersenletsel wordt de ernst van de resterende handicap veel meer door mentale en cognitieve dan door lichamelijke restverschijnselen bepaald.

Hoofdpijn is een heel veel voorkomende klacht, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Een zorgvuldige anamnese is het belangrijkste middel om tot een diagnose bij de klacht hoofdpijn te komen. Sommige vormen zijn namelijk goed te behandelen, andere met reguliere behandeling vrijwel niet. Spanningshoofdpijn (tension-type hoofdpijn) is naast migraine de meest voorkomende hoofdpijnvorm. Soms is er sprake van een potentieel ernstige onderliggende oorzaak (symptomatische hoofdpijn). Een open oog voor alarmsymptomen is noodzakelijk.

Hersentumoren kunnen algemene (niet-focale) en focale verschijnselen veroorzaken. De meest voorkomende hersentumoren zijn laag- en hooggradige tumoren die uitgaan van gliaweefsel (gliomen); daarnaast zijn er tumoren uitgaande van de dura mater (meningeomen). Neurinomen (schwannomen) gaan uit myeline vormende cellen. Cerebrale metastasen komen bij 20 % van de carcinoompatiënten voor. Leptomeningeale metastasen zijn in en rond de hersenvliezen gelokaliseerd en veroorzaken hoofdpijn en zenuw(wortel)uitval. Intramedullaire tumoren en metastasen zijn zeldzaam. Myelumbeschadiging bij kanker wordt vooral veroorzaakt door wervelmetastasen met epidurale uitbreiding. Paraneoplastische syndromen kunnen het hele zenuwstelsel betreffen.

Meningitis wordt meestal veroorzaakt door een virus. De prognose is dan goed en de behandeling is meestal symptomatisch. Bacteriële meningitis is veel zeldzamer, maar het verloop is veel ernstiger. Bij een encefalitis of een meningo-encefalitis is er (ook) een ontstekingsbeeld van het hersenparenchym zelf. De kernsymptomen van al deze infecties zijn hoofdpijn en koorts. Beide zijn aspecifieke symptomen, hoeven niet allebei aanwezig te zijn en lang niet iedere patiënt met deze beide symptomen heeft een intracraniële infectie. De diagnose van infecties van het centrale zenuwstelsel en de hersenvliezen kan dan ook lastig zijn, zeker bij hele jonge en hele oude mensen, bij wie de symptomatologie doorgaans nog veel minder klassiek verloopt.

Multiple sclerose is een ziekte van het centrale zenuwstelsel die in de westerse wereld de meest frequente oorzaak vormt van invaliditeit onder jongvolwassenen. Kenmerkend is de grote variabiliteit aan neurologische verschijnselen en de combinatie van tijdelijk optredende nieuwe verschijnselen en het ontstaan van geleidelijk progressieve uitval over langere tijd. Er zijn verschillende beloopsvormen. De diagnose wordt gesteld op basis van de criteria: dissociatie van de afwijkingen in tijd en plaats. MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek. Er is nog geen causale therapie voor MS. Wel zijn er immunomodulerende en immunosuppressieve behandelingen. Daarnaast zijn er symptomatische vormen van therapie. Er bestaan demyeliniserende aandoeningen die onderscheiden moeten worden van MS.

Spinocerebellaire aandoeningen zijn vaak neurodegeneratieve ziekten. Het betreft een grote groep zeldzame aandoeningen, die gekarakteriseerd worden door verschillende uitingsvormen van ataxie, al dan niet in combinatie met selectieve uitval van andere systemen (zoals de tractus corticospinalis). Aantasting van deze tractus corticospinalis is het kernsymptoom van andere neurodegeneratieve aandoeningen: hereditaire spastische paraparese en primaire laterale sclerose. De diagnostiek van al deze aandoeningen heeft een grote vlucht genomen door de zich snel ontwikkelende DNA-diagnostiek. De behandeling is vooralsnog puur symptomatisch.

Extrapiramidale aandoeningen ontstaan door afwijkingen in het mesencephalon en de basale kernen. Er bestaat typisch parkinsonisme (de ziekte van Parkinson) en atypisch parkinsonisme. Bij de ziekte van Parkinson, na het 50e levensjaar de meest frequente chronische ziekte van het CZS, is er altijd sprake van meer dan alleen motorische verschijnselen. De diagnose wordt gesteld op klinische criteria; structureel en functioneel beeldvormend onderzoek kan nodig zijn om de verschillende vormen van atypisch parkinsonisme te onderscheiden van de ZvP. Er zijn goede behandelingsmogelijkheden voor de ZvP, waarbij een multidisciplinaire aanpak belangrijk is. Tot de aandoeningen met atypisch parkinsonisme behoren vasculair parkinsonisme, medicamenteus parkinsonisme, multisysteematrofie, progressieve supranucleaire parese en corticobasale degeneratie. Andere extrapiramidale symptomen dan parkinsonisme zijn tremor, chorea, ballisme, myoklonieën, tics en dystonie.

Dementie is een verworven achteruitgang van verschillende cognitieve functies bij intact bewustzijn. Vroege symptomen zijn aspecifiek, pas in latere stadia zijn patronen te onderkennen. De meest voorkomende oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer. Daarnaast bestaat er dementie als gevolg van vasculaire hersenschade. Bij frontotemporale dementie staan veranderingen in het gedrag op de voorgrond. Bij dementie met Lewy bodies is er sprake van de combinatie dementie en parkinsonisme. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob is een snel progressieve, dodelijke aandoening. Dementie kan voorkomen in de late fases van aids en lues.

Hoewel veel neurologische aandoeningen behalve volwassenen ook kinderen kunnen treffen, zijn veel aandoeningen specifiek voor de kinderleeftijd, zoals aangeboren afwijkingen van het zenuwstelsel en perinatale hersenbeschadiging. De ernst en aard van aanlegstoornissen hangen af van de oorzaak en het tijdstip van ontstaan van de beschadiging. Stoornissen van proliferatie en migratie van neuronen kunnen aanleiding geven tot een verstandelijke handicap, motorische problemen en epilepsie. Aanlegstoornissen op basis van chromosoomafwijkingen leiden vaak tot een verstandelijke handicap. Intra-uteriene infecties kunnen tot ernstige afwijkingen leiden. Erfelijke stofwisselingsziekten kunnen tot ontwikkelingsstoornissen leiden, maar ook pas op latere leeftijd manifest worden. Neurocutane ziekten zijn aandoeningen waarbij de ectodermale structuren van zenuwstelsel en huid betrokken zijn. Ataxie op kinderleeftijd kan een uiting zijn van heel verschillende aandoeningen.

Neurologische stoornissen ten gevolge van verstoringen in het interne milieu, problemen met organen verderop in het lichaam en complicaties van behandeling komen regelmatig voor. Vaak is er wel een verbetering te behalen, als men alleen maar aan de diagnose denkt.