Skip to main content
Top

2014 | Boek

Leerboek klinische neurofysiologie

Redacteuren: Machiel Zwarts, Gert van Dijk, Michel van Putten, Werner Mess

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

insite
ZOEKEN

Over dit boek

Het Leerboek klinische neurofysiologie is het eerste Nederlandstalige boek dat het gehele vakgebied van de klinische neurofysiologie behandelt. Het boek is ingedeeld in delen over elektromyografie,elektro-encefalografie, ultrageluid, diagnostiek van slaap- en bewustzijnsstoornissen, evoked potentials en overige technieken.

Voor een beter begrip begint elk deel met een inleiding die technische en medische achtergrondinformatie over de te behandelen neurofysiologische techniek biedt, gevolgd door hoofdstukken die de diverse klinische toepassingen ervan beschrijven.

Dit leerboek is voorzien van illustraties, diagrammen en voorbeelden van patiëntmetingen om de veelal complexe vakinformatie extra inzichtelijk te maken.

Leerboek klinische neurofysiologie is primair bedoeld voor algemeen neurologen, klinisch neurofysiologen en arts-assistenten neurologie. Ook laboranten klinische neurofysiologie, fysiotherapeuten, bewegingswetenschappers, studenten in technische geneeskunde en biomedische technologie en vele anderen hebben bij hun studie of werk nut van deze uitgave.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Deel I Elektromyografie

Voorwerk
1. Basiskennis elektrofysiologie
Inleiding
In dit hoofdstuk worden basisbegrippen uit de biofysica besproken die relevant zijn voor vrijwel alle metingen in de klinische neurofysiologie. De stof wordt op zodanige wijze gebracht dat geen diepgaande mathematische en fysische achtergrondkennis nodig is en het gebruik van formules blijft zeer beperkt. Voor lezers die zich verder in de stof willen verdiepen, zijn uitstekende Engelse teksten beschikbaar (zie literatuurlijst).
B.U. Kleine, M.J. Zwarts, M.J.A.M. van Putten
2. Principes van zenuwgeleidingsonderzoek
Inleiding
Zenuwgeleidingsonderzoek berust vrijwel zonder uitzondering op elektrische stimulatie van een sensibele, motorische of gemengde zenuw. De uitzondering is reflexonderzoek, waarbij een reflexhamer wordt gebruikt. Dit hoofdstuk behandelt kort de principes van zenuwstimulatie en meting van de respons.
J.G. van Dijk
3. Motorisch geleidingsonderzoek
Inleiding
Het onderzoek van de motorische zenuwgeleiding heeft iets vreemds: het meet aan de spier om iets over de zenuw te leren. Dat heeft voordelen: de amplitude van de compound muscle action potential, meestal CMAP genoemd, is afhankelijk van plaats en spier 3 tot 15 mV. Dat is tot 1000 keer hoger dan de 3 tot 35 µV van een sensibele of gemengde zenuwpotentiaal. Zulke hoge CMAP-amplituden maken middelen overbodig, en het onderscheid met ruis of stimulusartefacten is meestal ook geen probleem. Een tweede voordeel van dergelijke hoge amplituden is dat CMAP’s ook nog goed herkenbaar zijn als men een zenuw ver van de spier af stimuleert, zoals gebeurt bij stimulatie op het punt van Erb en afleiding van een handspier.
J.G. van Dijk
4. Sensibel geleidingsonderzoek
Inleiding
Het onderzoek van de sensibele zenuwen vormt een van de drie pijlers van het moderne EMG-onderzoek. Een adequate interpretatie van vele stoornissen van het perifere en vaak ook het centrale zenuwstelsel is zonder dit onderzoek vaak niet goed mogelijk. Het feit dat het onderzoek van de sensibele geleiding in de praktijk veelal beperkt blijft tot het meten van de nn medianus, ulnaris en suralis, doet de mogelijkheden van dit onderzoek feitelijk tekort. Voor een optimale uitvoering en interpretatie zijn zowel voldoende achtergrondkennis als technische vaardigheden noodzakelijk. Het loont zeer de moeite zich hierin te verdiepen, om zo de diagnostische opbrengst te maximaliseren.
J.H. van der Hoeven
5. Late responsen
Inleiding
Dit hoofdstuk gaat over het onderzoek van de late responsen als onderdeel van het EMG-onderzoek. Besproken worden de H-reflex, de F-respons en de A-respons.
A.A.J. Hilgevoord
6. Repetitieve zenuwstimulatie
Inleiding
Repetitieve zenuwstimulatie (RZS) is een beproefde en waardevolle methode om non-invasief elektrofysiologisch onderzoek te verrichten naar aandoeningen van de neuromusculaire synaps of eindplaat.
D.L.J. Tavy
7. Het naald-EMG in de praktijk
Inleiding
De motor unit (MU) is de complexe bouwsteen van het perifere zenuwstelsel die verantwoordelijk is voor kracht en beweging. Dit essentiële onderdeel kan op verschillende niveaus zijn aangedaan. Het meten aan de motor unit kan ook op verschillende wijze en met verschillende technieken. Het meest gebruikelijk in de klinische praktijk is het meten van de motor unit action potential (MUAP). In de volgende paragrafen zullen vooral praktische aspecten worden belicht. In het addendum vindt u in het kort de fysiologische achtergrond van het naald-EMG.
M.J. Zwarts
8. Classificatie van zenuwletsels
Inleiding
De classificatie van zenuwletsels is doorgaans de resultante van klinisch en zo nodig EMG-onderzoek. Er wordt gebruikgemaakt van de classificaties van Seddon en van die van Sunderland (tabel 8.1). De laatste is een indeling die meer op een chirurgisch gedachtegoed is gebaseerd; voor de neurologische praktijk voldoet de classificatie van Seddon uitstekend. Deze wordt vooral gebruikt bij traumatische zenuwletsels, maar ook bij chronische aandoeningen van de zenuw is het zeer nuttig om deze indeling te gebruiken als een handvat voor het duiden van aard en ernst van een zenuwletsel.
M.J. Zwarts
9. Polyneuropathie
Inleiding
Polyneuropathie is een syndroom met veel mogelijke oorzaken. De prevalentie van polyneuropathie in Nederland wordt geschat op 100.000-400.000 patiënten. Procentueel betekent dit dat 0,6 tot 2,5% van de Nederlandse bevolking een polyneuropathie heeft. De incidentie is alleen maar af te leiden uit epidemiologische gegevens verzameld in andere landen en wordt geschat op 30 tot 200 per 100.000 per jaar. Polyneuropathie is dus een veelvoorkomend probleem.
I.N. van Schaik, H. Franssen
10. EMG van de plexus
Inleiding
Plexopathieën staan vaak te boek als ‘lastige’ aandoeningen vanwege hun complexe anatomie en relatief zeldzame voorkomen. In de praktijk zijn er echter enkele vuistregels die het stellen van de klinische diagnose vergemakkelijken. Vooral die ingewikkelde anatomie zorgt ervoor dat wanneer een perifere laesie niet terug te voeren is tot letsel van één zenuwwortel of perifere zenuw, in de juiste klinische setting aan een plexusletsel moet worden gedacht. De differentiële diagnose is vervolgens redelijk beperkt tot een aantal goed omschreven syndromen in een paar etiologische categorieën (zie tabel 10.1 en tabel 10.2). In veel gevallen is de aanleiding anamnestisch al duidelijk (vooral trauma, iatrogeen, of obstetrisch plexusletsel).
N. van Alfen
11. Het EMG bij het carpale-tunnelsyndroom
Inleiding
Het carpale-tunnelsyndroom (CTS ) is een frequent voorkomend klinisch probleem waarvoor vaak een chirurgische behandeling nodig is. Aangezien bijna alle patiënten voor een EMG in aanmerking komen, zal in een gemiddelde perifere neurologiepraktijk het CTS verantwoordelijk zijn voor ruim de helft van de EMG’s.
R.L.M. Strijers
12. Compressieneuropathie van de nervi ulnaris en peroneus
Inleiding
Na het carpale-tunnelsyndroom zijn de nervus ulnarisneuropathie ter hoogte van de elleboog en de nervus peroneusneuropathie ter hoogte van het fibulakopje de meest voorkomende focale neuropathieën. Deze drie samen vormen ongeveer 90% van alle focale neuropathieën. De oorzaak is meestal acute of chronische compressie. Dit kan lokale demyelinisatie veroorzaken, waarbij de dikste zenuwvezels het eerst en het sterkst zijn aangedaan. Secundair kan lokale demyelinisatie leiden tot axonaal verval. Het routine zenuwgeleidingsonderzoek is zeer geschikt om een compressieneuropathie te onderzoeken, omdat dit vooral informatie geeft over de snelheid van de dikste en dus de snelst geleidende motorische en sensibele zenuwvezels, en over het gedrag van de motorische en sensibele responsen (respectievelijk CMAP en SNAP).
D.M. Laman
13. Nervus facialis
Inleiding
Onderzoek aan de n. facialis kan worden verricht door directe stimulatie van de n. facialis, door naaldmyografisch onderzoek van de mimische spieren en door reflexmatige activatie na stimulatie van de n. trigeminus met behulp van de oogknipreflex. Klinisch neurofysiologisch onderzoek van de n. facialis kan van waarde zijn bij uitval van de n. facialis en bij hyperkinetische stoornissen in het gezicht. Enkele facetten van dit onderzoek worden besproken.
J.H.T.M. Koelman

Deel II Elektro-encefalografie

Voorwerk
14. Fysiologie van het EEG
Inleiding
Het elektro-encefalogram (EEG) vindt zijn basis in de elektrische en chemische interacties tussen neuronen, waarbij kleine (μV) fluctuerende elektrische spanningen op de schedel ontstaan. Deze spanningen worden voornamelijk veroorzaakt door de extracellulaire stromen ten gevolge van activiteit van de corticale piramidecellen. In dit hoofdstuk zullen we deze processen bespreken en ook ingaan op de mechanismen die ten grondslag liggen aan het ontstaan van EEG-ritmes.
M.J.A.M. van Putten
15. Terminologie van het EEG
Inleiding
De bovenstaande uitspraken illustreren enkele uiteenlopende meningen die verbonden zijn met de terminologie van het EEG. De schrijver van dit hoofdstuk werd in de jaren tachtig ingevoerd in een school die het EEG interpreteerde met woorden als ‘hypofunctioneel’ en ‘irritatief’. Er waren meer van zulke scholen, met termen als ‘functiestoornissen van de diepe structuren’, ‘stamfunctiestoornissen’, en ‘mesencefale kenmerken’. Om een beeld te krijgen van de terminologie werd in 2008 een aantal vragen voorgelegd aan de Nederlandse KNF-opleiders. Enkele resultaten staan in ▶ kader 15.1. De enquête toont een verscheidenheid van meningen over de terminologie van het EEG. Vooral de vraag over af te schaffen termen leverde veel respons op, waarbij het woord ‘irritatief’ nogal eens wezenlijke ergernis veroorzaakte. Er waren verschillen tussen de door de opleiders gebruikte terminologieën.
J.G. van Dijk
16. Van potentiaalveld naar lokalisatie
Inleiding
Bij het beoordelen van het EEG vormt de beoordelaar zich van alle golven die hem of haar opvallen een beeld van waar het om gaat. Dat beeld houdt niet alleen de vorm van de golven in, zoals een scherpe golf, een piek of een piekgolf, maar ook een beeld van de aard van de golf (positief of negatief) en van waar de golf in de hersenen is gelokaliseerd. De lokalisatie vergt meer kennis dan alleen het aflezen van de elektrodeplaats in het EEG zelf. Om betrouwbaar te kunnen lokaliseren, moet men ten eerste op de hoogte zijn van elektrische velden. Daarnaast dient men te weten hoe de verschillende manieren om het EEG af te leiden verschillende effecten hebben op de weergave van de golven.
J.G. van Dijk
17. Gebruik van digitale mogelijkheden
Inleiding
Het digitale EEG is sinds ruim tien jaar de standaard en analoge EEG-apparaten zijn in Nederland alleen nog in een museum te bewonderen. De mogelijkheden en onmogelijkheden van het beoordelen van een digitaal EEG zijn velerlei; in dit hoofdstuk zullen de basale, de meest voorkomende en de meest nuttige toepassingen worden beschreven.
M.J. Zwarts
18. Het normale EEG bij volwassenen
Inleiding
Soms treft men in EEG’s van gezonde, klachtenvrije personen verschijnselen aan, die wat hun vorm betreft lijken op verschijnselen die juist voorkomen bij patiënten. Deze verschijnselen kunnen verwarring geven bij de interpretatie en zo tot ongewenste overreading leiden. Bij naar schatting een derde van de patiënten bij wie later de diagnose epilepsie onterecht bleek, was dit het gevolg van mis- en vooral overinterpretatie van het EEG. Er is een aantal benigne varianten met scherp of ritmisch aspect, die ten onrechte voor met epilepsie geassocieerde grafo-elementen kunnen worden aangezien. Deze zijn echter vrij gemakkelijk te herkennen op grond van hun specifieke eigenschappen wat vorm, lokalisatie en elektrische polariteit betreft. Deze worden beschreven in par. 18.4. Moeilijker is het, wanneer men pieken of piek-golfcomplexen aantreft in EEG’s van personen zonder epilepsie. Men kan hier dan niet aan de vorm of de lokalisatie van de epileptiforme activiteit zien of er wel of geen betekenis aan dient te worden gehecht. Deze verschijnselen worden besproken in par. 18.5.
J. Meulstee
19. Epileptiforme afwijkingen bij volwassenen
Inleiding
Het standaard-EEG, eventueel aangevuld met slaapregistraties, vormt nog steeds het meest gebruikte technische onderzoek dat epileptiforme afwijkingen kan laten zien. Als het op de juiste wijze wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd, heeft het een hoge sensitiviteit en specificiteit. Het EEG wordt onder andere gebruikt om de diagnose epilepsie te ondersteunen. Daarnaast is het voor de beoordeling van de ernst van de epilepsie, de keuze van de behandeling en het doen van uitspraken met betrekking tot de prognose belangrijk dat er een classificatie van het epilepsiesyndroom plaatsvindt. Met behulp van het EEG kunnen de epileptiforme afwijkingen worden gelokaliseerd en kan soms ook het behandeleffect worden gecontroleerd. Het is van belang om ictale (tijdens een aanval) en interictale (tussen de aanvallen) paroxismale activiteit te onderscheiden. Dit hoofdstuk gaat vooral over de fenomenologie van het EEG bij epilepsie.
H.E. Ronner
20. EEG in de klinische epileptologie
Inleiding
Het interpreteren van een EEG gebeurt altijd in de klinische context. Daarbij is het even belangrijk dat een EEG dat niets toevoegt aan de klinische gegevens ook geen invloed heeft op de besluitvorming, als dat een EEG dat nieuw licht werpt op een casus het verdere handelen bepaalt. Dit hoofdstuk zal daarom ingaan op de specificiteit en sensitiviteit van het EEG bij epilepsie, of liever: de positief en negatief voorspellende waarden die daaruit volgen. En er wordt ingegaan op de rol van het EEG bij:
F.S.S. Leijten
21. Het normale EEG op de kinderleeftijd
Inleiding
Het EEG bij kinderen is een belangrijk onderdeel van de dagelijkse neurofysiologische praktijk. In de neonatale periode wordt het EEG onder andere aangevraagd bij kinderen met de verdenking op convulsies of met een verhoogde kans op perinatale hersenbeschadiging. Het EEG levert (aanvullende) informatie met betrekking tot de cerebrale functie en kan een indicatie geven over de prognose met betrekking tot latere ontwikkeling. Op de kinderleeftijd is het EEG vooral van belang bij kinderen met de verdenking epilepsie. Circa 30% van alle epilepsiesyndromen ontwikkelt zich op de kinderleeftijd. Het EEG kan een substantiële bijdrage leveren aan het stellen van de juiste syndroomdiagnose.
V.H.J.M van Kranen-Mastenbroek
22. Epilepsiesyndromen bij kinderen
Inleiding
Een epilepsiesyndroom is een vorm van epilepsie die wordt gekenmerkt door een min of meer consistent optredende combinatie van klinische kenmerken zoals beginleeftijd, aanvalstype(n), etiologie, uitlokkende factoren, ernst, duur, dag- en nachtritme en prognose. In tegenstelling tot een ziekte hoeft een syndroom niet altijd dezelfde etiologie en prognose te hebben. Sommige epilepsiesyndromen kunnen later benoemd worden als ziekte doordat de onderliggende pathofysiologie bekend wordt. Een voorbeeld daarvan zijn de benigne familiaire neonatale convulsies, waarvan het gendefect geïdentificeerd is.
O.F. Brouwer, J.H. van der Hoeven
23. Overige EEG-afwijkingen
Inleiding
Het EEG is een betrouwbare afspiegeling van de hersenfunctie. Veel aandoeningen van de hersenen gaan dan ook in zekere mate gepaard met EEG-afwijkingen. Een afwijkend EEG is vooral het gevolg van abnormaal functioneren van neuronen en/of de onderlinge verbindingen en min of meer onafhankelijk van de oorzaak. Een EEG registreert de elektrische activiteit van corticale neuronen, vooral de piramidecellen, en toont pas afwijkingen zodra deze neuronen direct of indirect een afwijkende activiteit vertonen. Er zijn nauwelijks aandoeningen die specifieke EEG-afwijkingen veroorzaken en een afwijkend EEG wordt dan ook gekenmerkt door een relatief beperkt aantal verschillende patronen.
G.H. Visser
24. EEG op de intensive care
Inleiding
Op een (neuro-)intensive care bestaan vele risico’s voor het centrale en perifere zenuwstelsel, waaronder ischemie en insulten. De klinische beoordeling van neurologische functies van patiënten op de intensive care (IC) is echter over het algemeen zeer beperkt, doordat patiënten vaak gesedeerd en beademd zijn. Daarnaast is deze (beperkte) klinische beoordeling intermitterend, met tussenpozen van vaak uren, waarbij de tijdschaal waarop zich neurologische veranderingen kunnen voordoen veel korter is, soms zelfs minuten.
M.J.A.M. van Putten

Deel III Ultrageluid in de neurologie

Voorwerk
25. Fysiologie van de bloedvoorziening van de hersenen
Inleiding
Met behulp van extra- en transcraniële Doppler-apparatuur kan de bloedstroomsnelheid in de cerebropetale vaten worden bepaald. Zodoende kan voor de patiënt relevante informatie bij diverse klinische vraagstellingen worden verkregen. Voorwaarde voor een goed onderbouwde en volledige interpretatie van de verkregen signalen is daarbij de kennis van de fysiologische basis van de bloedvoorziening van de hersenen. Dit hoofdstuk belicht enkele relevante aspecten van deze fysiologie en verwijst waar mogelijk naar de betekenis in de praktijk.
W.H. Mess
26. Ultrageluid: fysica en apparatuur
Inleiding
Tegenwoordig wordt bij patiënten bij wie een neurologische aandoening wordt vermoed, op allerlei manieren aanvullend onderzoek verricht waarbij ultrageluid wordt toegepast. Dit hoofdstuk licht de beginselen van deze methode toe, zodat er in de praktijk optimaal gebruik van kan worden gemaakt. Fysica en techniek staan hier dus centraal, maar voor zover mogelijk zal de relatie met de praktijk worden gelegd, vooral daar waar er implicaties zijn voor de interpretatie van de bevindingen.
W.H. Mess
27. Extracranieel onderzoek: de carotiden
Inleiding
Het ultrageluidsonderzoek met kleurenecho-Doppler van de carotiden wordt voornamelijk gebruikt in de diagnostiek van cerebrovasculaire problematiek van allerlei aard. Het is een goedkope en patiëntvriendelijke methode om betrouwbaar een uitspraak te kunnen doen over het al dan niet aanwezig zijn van een hemodynamisch significante ofwel symptomatische stenose. Vaak – maar dit verschilt per kliniek – zal dit onderzoek gevolgd worden door conventioneel beeldvormend onderzoek om een precieze, driedimensionale indruk van de mate en de plaats van de stenose te krijgen. Tegenwoordig is de kwaliteit van het echo-B-beeld van dusdanig goede kwaliteit dat de morfologie van de vaatwand en eventuele plaque zeer nauwkeurig in beeld kan worden gebracht. De gevoeligheid van het ultrageluidsonderzoek in de diagnostiek naar significante vaatstenosen is dan ook vergelijkbaar met conventioneel beeldvormend onderzoek in de vorm van computed tomography angiography of magnetic resonance angiography (CTA/MRA). Ook is de driedimensionale echografie in opkomst, zodat wellicht in de nabije toekomst kan worden volstaan met het ultrageluidsonderzoek.
A.M.J.J. Bour
28. Extracranieel onderzoek: de vertebralis
Inleiding
Hoewel zo’n 20% van alle TIA’s en herseninfarcten het gevolg is van een doorbloedingsstoornis in het vertebrobasilaire stroomgebied, heeft de a. vertebralis van oudsher bij de neuroloog minder in de belangstelling gestaan dan de a. carotis interna. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat diverse grote trials hebben aangetoond dat er bij een symptomatische stenose van de a. carotis interna een behandeloptie is, namelijk de carotisendarteriëctomie. Operatief ingrijpen is daarentegen niet geschikt als behandeling voor een mogelijke stenose van de a. vertebralis. De laatste jaren zijn echter de technische mogelijkheden toegenomen om bijvoorbeeld stenosen van de a. vertebralis te behandelen door middel van een endovasculaire procedure, zoals het plaatsen van een stent (figuur 28.1). Dit heeft geresulteerd in een grotere aandacht voor klinische verschijnselen vanuit de ‘achterste’ circulatie en voor de diagnostiek naar afwijkingen in de a. vertebralis.
S.C. Tromp
29. Transcranieel onderzoek bij subarachnoïdale bloeding en hersendood
Inleiding
Sinds de introductie van het transcraniële ultrageluidsonderzoek voor het non-invasief in beeld brengen van de grote cerebrale arteriën en het hierbij meten van de stroomsnelheden met behulp van Doppler, is het aantal toepassingen van deze techniek nog steeds groeiende (sonotrombolyse, neuromonitoring bij carotisdesobstructie en hartchirurgie, diagnostiek naar open foramen ovale, diagnostiek naar vaatspasmen en hersendood). Transtemporaal, transorbitaal en suboccipitaal via het foramen magnum zijn met behulp van ultrageluid vaten van zowel de voorste als de achterste circulatie in beeld te brengen (figuur 29.1). Het meest gebruikte transtemporale venster is soms ongeschikt, vooral bij vrouwen op hogere leeftijd door toegenomen schedeldikte.
H.S. Goedee, L.H. Visser
30. Emboliedetectie met transcraniële Doppler
Inleiding
Herseninfarcten komen ten minste even vaak voor als hartinfarcten. Pathofysiologisch speelt embolisatie daarbij een voorname rol. De embolieën zijn afkomstig van het hart, de aorta of de grote, van de aortaboog afsplitsende vaten die de hersenen van bloed voorzien. De aanwezigheid van een bron van embolieën kan veelal worden aangetoond door detectie van micro-embolieën in de arteria cerebri media. Deze micro-embolieën zijn op zichzelf asymptomatisch maar geven wel aan dat er een emboligeen proces gaande is. Naast deze ‘vaste’ embolieën komen er ook gasvormige embolieën voor, bijvoorbeeld in samenhang met kunsthartkleppen of open hartoperaties. Al circa twintig jaar geleden beschreef Merrill Spencer voor het eerst dat het in een klinische context mogelijk was micro-embolieën in de a. cerebri media met transcraniële Doppler-sonografie (TCD) te detecteren. Dit hoofdstuk zal ten eerste de methode toelichten en ten tweede de toepassing van de emboliedetectie in de kliniek bespreken.
W.H. Mess
31. Transcranieel Doppler-onderzoek bij carotisdesobstructie en stenting
Inleiding
Hoewel transcranieel Doppler-onderzoek (TCD-onderzoek) van de intracraniële arteriën in principe in veel klinieken mogelijk is, wordt dit onderzoek in de praktijk slechts mondjesmaat toegepast. In dit hoofdstuk wordt betoogd dat de inzet van TCD-onderzoek rond diagnostiek en behandeling van de carotisstenose belangrijk is en dient te worden vergroot.
A. Schaafsma
32. Intracraniële beeldvorming met transcraniële duplex
Inleiding
Naast de breed ingevoerde vasculaire toepassingen van transcraniële duplex, is ook beeldvorming van intracraniële structuren met behulp van ultrageluid in opkomst. Door de technische ontwikkelingen en daardoor sterk verbeterde ultrageluidstechnieken komen er steeds meer mogelijkheden op het gebied van beeldvorming van hersenstructuren. De kwaliteit van de beeldvorming is wat spatiële resolutie betreft weliswaar niet opgewassen tegen de meer gangbare beeldvormende technieken als CT en MRI, maar transcraniële echografie (TCE) is wel een niet-invasieve, goedkope en snelle onderzoeksmethode, die zo nodig aan het bed van de patiënt kan worden uitgevoerd. Daarnaast is de temporele resolutie ongekend hoog, zodat veranderingen in de tijd snel kunnen worden opgemerkt.
S.C. Tromp
33. Ultrageluidsonderzoek van perifere zenuwen
Inleiding
Ultrageluidsonderzoek of echografie is een onderzoekstechniek voor aandoeningen van het perifere zenuwstelsel, die de laatste jaren in toenemende mate in de kliniek wordt toegepast. Meer geavanceerde scantechnieken, software voor signaalanalyse en de ontwikkeling van tasters met hoge insonantiefrequenties hebben de resolutie van de echoplaatjes van kleine oppervlakkige structuren, zoals perifere zenuwen, sterk verbeterd. De functie van een perifere zenuw wordt onderzocht door middel van klinisch en meestal ook elektrofysiologisch onderzoek.
L.H. Visser
34. Spierechografie: van techniek naar praktijk
Inleiding
Al sinds 1980 is bekend dat met spierechografie spieren in beeld kunnen worden gebracht en neuromusculaire aandoeningen opgespoord. Daarnaast kunnen met echografie ook maligniteiten, infecties, hematomen en spierrupturen in beeld worden gebracht. Met de voortschrijdende technologische ontwikkelingen is de resolutie van echografie verder verbeterd, waardoor de mogelijkheden van de techniek niet onderdoen voor die van MRI. Echografie geniet in veel gevallen zelfs de voorkeur door de ruime beschikbaarheid, de eenvoudige toepasbaarheid – vooral bij kinderen – en de mogelijkheid van dynamische weergave.
S. Pillen, N. van Alfen, M.J. Zwarts

Deel IV Diagnostiek van slaap- en bewustzijnsstoornissen

Voorwerk
35. Inleiding in de slaappathologie en hypersomnie
Inleiding
Slaap is een snel reversibele staat gekenmerkt door afgenomen reactiviteit, verminderde motorische activiteit en een verlaagd metabolisme. Alle hogere diersoorten slapen en lagere diersoorten vertonen gedrag dat lijkt op slaap. Dit gegeven doet vermoeden dat slapen een essentiële bezigheid is voor mens en dier. Echter tot op heden is niet duidelijk wat de functie is. Er blijkt geen relatie te zijn tussen de slaapduur en de orde waartoe dieren behoren. Het enige patroon dat tot nu toe is ontdekt, is dat herbivoren minder slapen dan carnivoren en omnivoren, en dat de duur van slaap van herbivoren omgekeerd evenredig is met het lichaamsgewicht.
G.J. Lammers
36. Slaap en EEG bij kinderen en volwassenen
Inleiding
In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de ontwikkeling van het slaappatroon van de kinderleeftijd naar volwassenheid en van volwassenheid naar oudere leeftijd. Tevens worden de verschillende EEG-patronen besproken die bij deze ontwikkeling horen.
R.L.M. Strijers
37. Registratie van slaap en waak
Inleiding
Slaap- en waakstoornissen hebben pas sinds ongeveer 1970 de belangstelling van neurologen. Aanvankelijk betrof dit slechts een klein groepje specialisten verspreid over de wereld. De laatste vijftien jaar is de algemeen neuroloog in Nederland in toenemende mate betrokken bij de behandeling van patiënten bij wie er iets misgaat in het slapen en waken. Het doel van dit hoofdstuk is een globaal overzicht te geven van de diagnostische mogelijkheden van in de klinische neurofysiologie gangbare methoden. Achtereenvolgens komen aan de orde: algemene aspecten, poly(somno)grafie in modules, scoring van slaap en automatische analyse, richtlijnen voor praktisch gebruik van poly(somno)grafie, actigrafie en metingen aan de biologische klok.
A.W. de Weerd
38. Parasomnieën en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen
Inleiding
Onder de term parasomnieën wordt een scala van stoornissen verstaan die gepaard gaan met ongewenste gebeurtenissen of ervaringen tijdens de slaap, bij de overgang van waak naar slaap, of bij het wakker worden uit slaap. Het spectrum omvat niet alleen abnormale bewegingen, maar ook meer complex gedrag alsmede percepties, ervaringen en emoties. Slaapafhankelijke bewegingsstoornissen kunnen gezien worden als een belangrijke subcategorie van parasomniëen, met als kenmerk dat het meestal relatief simpele bewegingen betreft, zij het van zeer uiteenlopende aard. In de International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2) wordt dan ook een onderscheid gemaakt tussen de diagnostische hoofdcategorieën parasomnieën en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen (▶ kader 38.1 en 38.2).
S. Overeem
39. Slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen
Inleiding
De ademhaling is een vitale functie die wordt aangestuurd vanuit het centrale zenuwstelsel en uitgevoerd door het thoraco-abdominale spierapparaat. Door spiercontractie wordt het volume van de thorax vergroot en wordt lucht in de longen aangezogen. Uitademing is een passief fenomeen, gebaseerd op spierrelaxatie en elastische inkrimping van de longen. Door periodieke activatie en relaxatie van het thoraco-abdominale spierapparaat ontstaat de ademhalingscyclus. Ter hoogte van de hersenstam bevindt zich een complex van kernen met zenuwcellen die cruciaal zijn voor de voortgang van de ademhaling. Medullaire en pontiene ademhalingscentra ontvangen en integreren prikkels uit perifere receptoren en uit diverse hersengebieden. Via efferente zenuwbanen wordt het thoraco-abdominale spierapparaat vanuit deze kernen aangestuurd.
D. Pevernagie

Deel V Evoked potentials en overige technieken

Voorwerk
40. Evoked potentials van bron tot bit
Inleiding
Een opgewekte potentiaal, in het Engels evoked potential (EP), is een potentiaalverandering die ontstaat in het zenuwstelsel. De term kan betrekking hebben op opgewekte activiteit in zowel het perifere spier- en/of zenuwstelsel als in het centrale zenuwstelsel. Ook magnetische stimulatie geeft, in dat geval artificiële, evoked activiteit in de cortex, die daarna zorg draagt voor een motorrespons. We zullen ons hier beperken tot potentiaalveranderingen die in het brein worden opgewekt door stimulatie van zintuigen of het perifere zenuwstelsel. Dit hoofdstuk is toegesneden op de basisprincipes van evoked potentials en is daarmee een aanvulling op H. 1.
D.F. Stegeman, H. Franssen
41. Hersendood
Inleiding
Door medisch-technische ontwikkelingen als reanimatie, beademing en transplantatie kwamen de bestaande criteria voor het vaststellen van de dood in de jaren vijftig steeds meer onder druk te staan. Traditioneel vond de doodsdiagnostiek plaats aan de hand van hart- en longcriteria, waarbij het onomkeerbare verlies van hart- en longfunctie werd gezien als de dood. Tot aan het eind van de jaren vijftig representeerde het kloppend hart het leven: zonder hartslag was je dood. Maar door de mogelijkheid van beademing bleek deze min of meer vanzelfsprekende definitie van de dood niet meer zo eenduidig toepasbaar. De overtuiging dat het kloppen van het hart niet meer genoeg was om de levende mens te representeren, won dan ook steeds meer terrein.
G. Drost
42. Brainstem auditory en somatosensorische evoked potentials
Inleiding
Een opgewekte potentiaal – in het Engels evoked potential (EP) – is een potentiaalverandering die ontstaat in het spier- en zenuwstelsel (perifeer en centraal). In dit hoofdstuk beperken we ons tot EP’s die worden opgewekt in het centrale (en perifere) zenuwstelsel na perifere zenuwstimulatie (somatosensorische evoked potentials; SSEP’s) of auditieve stimulatie (voornamelijk brainstem auditory evoked potentials; BAEP ’s).
J.W. Pasman
43. Somatosensorische evoked potentials bij het postanoxisch coma
Inleiding
Met somatosensorische evoked potentials (SSEP’s) wordt de integriteit van het somatosensorische systeem onderzocht. Het somatosensorische systeem bestaat uit twee componenten: het achterstrengsysteem (mechanoreceptie en propriocepsis) en het spinothalame systeem (nociceptie, thermoreceptie en visceroreceptie). Elk systeem is opgebouwd uit vier in serie geschakelde neuronale populaties waarvan het eerste neuron ligt in de ganglia van de achterwortel, het tweede neuron ofwel in de achterstrengkernen (achterstrengsysteem) ofwel in de achterhoorn zelf (spinothalame systeem), het derde neuron in de ventroposterieure kern van de thalamus en het vierde neuron in de somatosensorische corticale gebieden.
J.H.T.M. Koelman
44. Motor evoked potentials
Inleiding
Motor evoked potentials (MEP’s), opgewekt door transcraniële magnetische stimulatie (TMS), vormen de meest sensationele evoked potential (EP). Via een enkele magnetische stimulus op de schedel kan een zeer hevige schok in de extremiteiten en romp worden opgewekt.
D.L.J. Tavy
45. Functietesten van het autonome zenuwstelsel
Inleiding
Het opstaan is een alledaagse, maar voor de bloeddrukregulatie niettemin ingrijpende gebeurtenis. Bij opstaan vanuit liggende houding verplaatst een aanzienlijk deel van het bloedvolume zich onder invloed van de zwaartekracht uit de thoraxholte naar de vaten in de buik, het bekken en de benen. Schattingen van deze volumeverplaatsing lopen uiteen van 500 tot 1000 ml. Ondanks deze grote veranderingen blijft de bloeddruk onder normale omstandigheden gelijk. De belangrijkste speler in de bloeddrukhomeostase is de baroreflex. Bij uitval van de baroreflex leidt opstaan onherroepelijk tot een ernstige bloeddrukdaling. Een dergelijke uitval van de reflex zelf kan door ziekte veroorzaakt worden of door ‘deconditionering’. Met dat laatste wordt bedoeld dat het autonome zenuwstelsel minder reageert en niet in staat is de volumeverplaatsingen bij opstaan te compenseren, bijvoorbeeld na langdurige bedrust (overigens zijn astronauten na blootstelling aan de gewichtloze toestand ook onderhevig aan deconditionering). Van een orthostatische prikkel, ofwel rechtop staan, wordt gebruikgemaakt bij de kantelproef. De kantelproef is klinisch de meest relevante autonome functietest, omdat men bij deze proef een wegraking kan opwekken. De meest gebruikte andere test van het autonome zenuwstelsel bestaat uit een batterij van cardiovasculaire tests, aangeduid als autonoom functieonderzoek (AFO ) ofwel de Ewing-batterij. Deze laatste test kan bij een structureel letsel van het autonome zenuwstelsel informatie verschaffen over de aard van het letsel, in de zin van de mate van (para)sympathische schade, maar speelt geen rol bij de initiële diagnostiek van wegrakingen. Andere tests om het autonome zenuwstelsel te onderzoeken, zoals zweettests en urodynamisch onderzoek, vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. Alvorens de precieze uitvoering en interpretatie van de circulatoire autonome functietesten toe te lichten, zullen we eerst kort de fysiologie van de bloeddrukregulatie bespreken.
R.D. Thijs, J.G. van Dijk
46. Intraoperatieve neuromonitoring bij neurochirurgische en orthopedische ingrepen
Inleiding
Intraoperatieve neurofysiologische monitoring (IONM), ofwel intraoperatieve neuromonitoring, de evaluatie van de functie van het zenuwstelsel tijdens een operatie, heeft de laatste 25 jaar een grote ontwikkeling doorgemaakt. Op dit moment speelt IONM een belangrijke rol bij een groot aantal chirurgische ingrepen bij verschillende disciplines, zoals neurochirurgie, vaatchirurgie, KNO-heelkunde en orthopedie. Het belangrijkste doel van IONM is het voorkomen van postoperatieve neurologische uitval. Het gebruik van IONM is dan ook het meest zinvol bij ingrepen waarbij het risico op neurologische complicaties hoog en het aantal mogelijkheden om deze complicaties te voorkomen groot is. In dit hoofdstuk zal de nadruk liggen op de neurofysiologische technieken die het meest worden gebruikt tijdens IONM bij neurochirurgische en orthopedische ingrepen (zie het overzicht in figuur 46.1). Gezien de grote verscheidenheid aan beschikbare technieken en het grote aantal ingrepen waarbij wordt gebruikgemaakt van IONM, zal dit dus zeker geen compleet overzicht zijn. Voor uitgebreidere informatie over IONM-technieken wordt verwezen naar de literatuur en naar meer specifieke handboeken over dit onderwerp.
V.H.J.M van Kranen-Mastenbroek
Nawerk
Meer informatie
Titel
Leerboek klinische neurofysiologie
Redacteuren
Machiel Zwarts
Gert van Dijk
Michel van Putten
Werner Mess
Copyright
2014
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN
978-90-368-0364-9
Print ISBN
978-90-368-0363-2
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-0364-9