Leerboek interne geneeskunde

Voorwerk

1. Klinische epidemiologie

Samenvatting

Tegenwoordig wordt de arts steeds meer geacht wetenschappelijk te handelen. Traditioneel komt een groot deel van deze kennis uit de medisch-biologische deelwetenschappen. In de loop der tijd, maar vooral gedurende de afgelopen decennia, is in wisselende mate het besef gegroeid dat deze sterk theoretische basis ontoereikend is. De epidemiologie, en vooral de klinische epidemiologie, stelt zich ten doel door formele en systematische kwantificatie die kennis te leveren die de hieruit voortvloeiende onzekerheid moet verkleinen. Volgens de aanhangers van de evidence-based medicine behoort eigenlijk elke medische handeling gebaseerd te zijn op evidence uit klinisch-epidemiologisch onderzoek. Veel artsen menen dat de beide vormen van kennis elkaar aanvullen bij het maken van medisch beleid en dat daarom beide essentieel zijn. Terwijl de algemene epidemiologie de frequentie van optreden van ziekte en haar determinanten bestudeert, richt de klinische epidemiologie zich op de vragen betreffende risico, diagnose, prognose en interventie in de klinische praktijk.

H. Burger, A. Hofman

2. Beeldvormende diagnostiek

Samenvatting

Radiologie en nucleaire geneeskunde zijn geïntegreerd in de opleiding radiologie. Expertise binnen de radiologie is naar orgaansysteem georganiseerd, maar in dit hoofdstuk wordt de radiologie per beeldvormende techniek besproken, dat wil zeggen conventionele radiologie, computertomografie (CT), echografie, magnetische resonantie imaging (MRI) en de nucleaire geneeskunde. De binnen de interne geneeskunde meest voorkomende indicaties voor de verschillende onderzoeken worden besproken inclusief de risico’s en gevaren van beeldvormende diagnostiek.

O.M. van Delden, M. Maas, J.S. Laméris

3. Klinische farmacologie

Samenvatting

De klinische farmacologie bestudeert het gebruik van geneesmiddelen door mensen. Doel is vooral het kunnen voorspellen van snelheid en intensiteit waarmee het effect van een geneesmiddel zal optreden bij een individuele patiënt, en ook het zoveel mogelijk voorkómen van bijwerkingen. Hiertoe wordt het concentratieverloop van het geneesmiddel in het lichaam bestudeerd (farmacokinetiek), het verloop van het effect (farmacodynamiek), en de genetische factoren die hierop van invloed zijn (farmacogenetica). Hulpmiddelen bij het voorschrijven, en het vinden van de juiste dosis, zijn speciaal ontwikkelde algoritmen, en bloedspiegelbepalingen. Het analyseren en voorkómen van schadelijke werkingen van geneesmiddelen, zoals bijwerkingen, interacties en geneesmiddelen in de zwangerschap, krijgen apart aandacht.

R.P. Koopmans

4. Klinische genetica

Samenvatting

Door de snelle ontwikkeling van het DNA-onderzoek krijgt de genetica een steeds grotere rol in de diagnostiek van ziekten en daarmee in de volle breedte van de geneeskunde. Bij steeds meer aandoeningen speelt de genetische diagnose een rol in de behandeling. In nauwe samenwerking met orgaanspecialisten tracht de klinisch geneticus een moleculair onderbouwde diagnose te stellen. De klinisch geneticus duidt hiertoe samen met de laboratoriumspecialist de gevonden genetische varianten, in de context van het fenotype en de stamboominformatie. Vervolgens bespreekt de klinisch geneticus de resultaten van diagnostisch onderzoek met de patiënt of adviesvrager en geeft advies over eventuele handelingsopties zoals het al dan niet uitvoeren van een presymptomatische test, periodiek onderzoek versus profylactische chirurgie en prenatale diagnostiek. Een belangrijk verschil met het werk van de orgaanspecialist is dat de klinisch geneticus naast de individuele adviesvrager ook de familie in veel gevallen bij het advies zal betrekken.

F.J. Hes, M. Kriek, M.H. Breuning

5. Klinische immunologie

Samenvatting

Het immuunsysteem beschermt ons tegen gevaren van buitenaf en binnenuit. Het bestaat uit een aangeboren en een verworven immuunsysteem. Deze systemen werken nauw met elkaar samen. Bij een juiste functie van het immuunsysteem is herkenning van lichaamseigen en lichaamsvreemd belangrijk. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd hoe het immuunsysteem is opgebouwd, hoe de onderdelen van het immuunsysteem lichaamsvreemd van lichaamseigen onderscheiden en hoe de verschillende onderdelen van het immuunsysteem met elkaar samenwerken. Ook komt in dit hoofdstuk aan de orde hoe het immuunsysteem kan falen. Dit falen kan op twee manieren gebeuren. Het immuunsysteem kan onvoldoende efficiënt werken. In dat geval spreken we van een immuundeficiëntie. Aan de andere kant kan er sprake zijn van overactiviteit, waarbij het immuunsysteem zich tegen lichaamseigen richt. In dat geval is er sprake van een auto-immuunziekte.

R.J.M. ten Berge, D. Hamann, C.E. Hack, P.L.A. van Daele

6. Infectieziekten

Samenvatting

Infectieziekten zijn ziekten veroorzaakt door levende micro-organismen. Infectieziekten zijn verantwoordelijk voor meer dan een kwart van alle sterfgevallen wereldwijd. Dit aantal kan toenemen door een vergrijzende bevolking, toenemend gebruik van immunosuppressiva, antibioticaresistentie en nieuwe epidemieën zoals meest recent ebola. Resistentie tegen antimicrobiële middelen is een probleem bij middelen gebruikt in de behandeling van hiv, tuberculose en malaria, en in toenememde mate is er ook sprake van multiresistente grampositieve en gramnegatieve bacteriën die een simpele urineweginfectie of ernstige sepsis veroorzaken. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste infectieziekten besproken aan de hand van klinische problemen: koorts, sepsis, meningitis en encefalitis, infectieuze gastro-enteritis, infectieziekten met exanthemen, infecties gepaard gaand met lymfeklierzwelling, infecties met geelzucht, opportunistische infecties, ziekenhuisinfecties, bioterrorisme, protozoaire ziekten, worminfecties en tot slot importziekten. Ook wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste antibiotica en antivirale middelen.

W.J. Wiersinga, J.W.M. van der Meer, J.M. Prins

7. Stollingsstoornissen, trombose, atherosclerose en vaatziekten

Samenvatting

Bloedstolling is een belangrijk fysiologisch proces dat zorgt voor stelping van bloedverlies bij trauma door vorming van een stolsel. Tegelijkertijd dient het systeem zodanig te zijn gereguleerd dat het bloed zolang het door de vaten stroomt vloeibaar blijft, om intravasculaire stolselvorming (trombose) te voorkomen. De afbraak van stolsels, nadat het weefsel hersteld is (fibrinolyse), is tevens een functie van het stollingssysteem. In dit hoofdstuk wordt de werking van de bloedstolling (waarbij bloedplaatjes en verschillende plasma-eiwitten een hoofdrol spelen) besproken, alsmede afwijkingen in het proces van bloedstolling die leiden tot een verhoogde bloedingsneiging dan wel een verhoogde tromboseneiging. Ook worden medicijnen die de werking van de bloedstolling beïnvloeden (o.a. antistollingsmiddelen of stolseloplossende trombolytica) beschreven en wordt uiteengezet met welke diagnostische testen de werking van het stollingssysteem te controleren is.

M. Levi, C.D.A. Stehouwer

8. Hematologie

Samenvatting

Hematologie houdt zich bezig met de fysiologie en pathologie van het bloed, de bloedvormende organen (vooral het beenmerg) en het afweersysteem (lymfklieren, milt). Bloed bestaat uit cellen gesuspendeerd in plasma, een oplossing van eiwitten (transporteiwitten, immuuneiwitten, stollingseiwitten) en zouten in water. De aanmaak van alle soorten bloedcellen in het beenmerg is onder normale omstandigheden strak gereguleerd. Alle bloedcellen komen oorspronkelijk voort uit de gemeenschappelijke pluripotente stamcellen, die via tussenstadia uitrijpen en differentiëren naar de verschillende cellijnen onder invloed van onder andere groeifactoren. Een tekort aan de verschillende bloedcellen kan in het algemeen ontstaan door verminderde aanmaak (een beenmergziekte of beenmergverdringing door een kwaadaardige hematologische, niet-hematologische maligniteit of door tekort aan nutriënten), verlies (bij een bloeding) of verhoogde afbraak (door autoantistoffen of congenitale afwijkingen).

M.J. Kersten, S.S. Zeerleder, M.H.J. van Oers

9. Hemato-oncologie

Samenvatting

Hemato-oncologie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met maligne aandoeningen van bloed, beenmerg en lymfeklieren.

S. Zweegman, A. Kater, J.J.W.M. Janssen

10. Oncologie

Samenvatting

De behandeling van een kankerpatiënt vereist vaak een multidisciplinaire benadering. Behandelingsopties bestaan uit chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, vaak in combinatie. Palliatieve radiotherapie is meestal effectief bij (bot)pijn. De bijwerkingen van chemotherapie zoals misselijkheid en braken zijn medicamenteus goed te behandelen. De keuze voor een bepaalde behandeling met systeemtherapie (zowel in adjuvante als palliatieve setting) is afhankelijk van tumor- en patiëntfactoren. Het doel is patiënten te behandelen die daadwerkelijk baat hebben bij de behandeling, afgewogen tegen de toxiciteit hiervan. In dit hoofdstuk over solide tumoren wordt eerst kort ingegaan op de epidemiologie en etiologie. Vervolgens worden algemene aspecten van diagnostiek, stadiëring en therapie besproken. In het specifieke gedeelte komen diverse tumortypen aan bod, namelijk die waarmee de internist (oncoloog) in de dagelijkse praktijk veel te maken heeft.

A.M.E. Walenkamp, E.G.E. de Vries, D.J. de Groot, M. Jalving, J.A. Gietema

11. Verstoring van circulatie en osmoregulatie

Samenvatting

Bij verstoringen in de bloedcirculatie leidt een samenspel van volume- en osmoregulatie via verschillende mechanismen tot herstel van het effectief circulerende volume. Onder pathofysiologische condities prevaleert de volumeregulatie via de nier boven de osmoregulatie. Om aanwijzingen te krijgen omtrent de etiologie van de circulatiestoornis zijn het meten van de arteriële bloeddruk en het bepalen van de centraal veneuze druk cruciaal. Hoe deze laatste het best kan worden geschat wordt gedetailleerd beschreven. Als voorbeeld van een acute circulatiestoornis wordt syncope in dit hoofdstuk uitvoeriger besproken en als veelvoorkomende stoornissen in de osmoregulatie komen hypo- en hypernatriëmie uitgebreider aan bod.

A.A. Kroon, P.W. de Leeuw

12. Zuur-basenevenwicht en kaliumhuishouding

Samenvatting

De concentraties van waterstof- en kaliumionen worden binnen zeer nauwe grenzen gereguleerd. Veel essentiële functies, zoals de membraanpotentiaal en eiwitinteracties, zijn hiervan afhankelijk. H⁺- en K⁺-ionen bevinden zich zowel intra- als extracellulair. Voor zowel de renale excretie als het transcellulaire evenwicht zijn H⁺ en K⁺ met elkaar in competitie. Stoornissen van de extracellulaire H⁺-concentratie [H⁺] en kaliumconcentratie [K⁺] komen daarom vrijwel gelijktijdig voor. Veel klinische situaties gaan gepaard met verstoringen in de H⁺- en de K⁺-huishouding, zoals braken, diarree, gebruik van medicatie (diuretica), nierfunctiestoornissen, hormoonstoornissen (bijnierschorsinsufficiëntie, diabetische ontregeling) en intoxicaties. Daarom worden ze in dit hoofdstuk gezamenlijk besproken.

T.J. Rabelink, A.P.J. de Vries, D. Soonawala

13. Cardiovasculair risicomanagement en hypertensie

Samenvatting

Dit hoofdstuk gaat over het vóórkomen en voorkómen van hart- en vaatziekten die kunnen optreden als gevolg van atherosclerose. Na een inleiding waarin de meest voorkomende vaataandoeningen en enkele epidemiologische aspecten aan de orde komen, bespreken we de essentiële aspecten van cardiovasculair risicomanagement: wie komen daarvoor in aanmerking en hoe pakken we dat aan? De risicofactor hypertensie komt apart en uitgebreid aan bod in het tweede deel van dit hoofdstuk. Aan het einde van het hoofdstuk behandelen we enkele aandoeningen die gepaard gaan met perifere doorbloedingsstoornissen.

Y. Smulders, J. Deinum

14. Nierziekten

Samenvatting

In de afgelopen decennia is onze kennis over het functioneren van de nier en de pathogenese van nierziekten sterk toegenomen. De glomerulaire filtratie en tubulaire (re)absorptie en secretieprocessen zijn van belang voor het verwijderen van afvalstoffen, de water- en zouthuishouding en het zuur-basenevenwicht. De nier heeft daarnaast een endocriene functie. Primaire glomerulaire en tubulaire nierziekten zijn in het algemeen zeldzame aandoeningen. Acute en chronische nierinsufficiëntie komen tegenwoordig vaker voor, met name door het succes en de toenemende complexiteit van het medisch handelen. Chronische nierschade wordt gevonden bij 5-10% van de populatie en is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. De ‘nierfunctie’ is een relevante variabele bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Een klein deel van de patiënten met nierschade is uiteindelijk aangewezen op nierfunctievervangende behandeling in de vorm van dialyse of transplantatie.

T. Nijenhuis, J.F.M. Wetzels

15. Hartziekten

Samenvatting

Hart- en vaatziekten zijn onverminderd de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland, maar sinds 1980 is er sprake van een gestage daling. De toegenomen levensverwachting van patiënten met hart- en vaatziekten heeft te maken met een aantal belangrijke ontwikkelingen binnen de cardiologie, zoals de betere behandeling van het acute myocardinfarct door middel van pecutane coronaire interventies en het plaatsen van stents en steeds betere antitrombotische therapie. De behandeling van patiënten met chronisch hartalen is eveneens sterk verbeterd door betere geneesmiddelen, cardiale resynschonisatietherapie, en steunharten voor patiënten met eindstadium hartfalen. Daarnaast leiden betere chirurgische technieken voor de behandeling van patiënten met congenitale hartziekten tot een betere overleving van deze groep patiënten. Ten slotte is er de laatste jaren sprake van een sterke ontwikkeling van percutane hartklepinterventies. Deze ontwikkelingen leiden tezamen tot een steeds betere behandeling en daarmee een betere uitkomst voor patiënten met hart- en vaatziekten.

A.A. Voors, P. van de Meer

16. Longziekten

Samenvatting

Longziekten komen zeer frequent voor. De meeste longaandoeningen ontstaan in de luchtwegen. Aandoeningen die zich vooral in het longparenchym afspelen, zijn veel zeldzamer. Aandoeningen van de longvaten komen als geïsoleerde ziekte weinig voor. Ziekteprocessen in de luchtwegen of in het longweefsel, of afwijkingen in de longcirculatie, hebben een groot effect op het functioneren van het lichaam. Een stoornis in de longfunctie leidt al snel tot een vermindering van de inspanningscapaciteit evenals tot het ontstaan van kortademigheidsklachten. Ondanks de goede afweer van de longen kunnen door de expositie aan de buitenwereld veel ziekten ontstaan die worden bepaald door een verminderde of een afwijkende afweer tegen partikels en micro-organismen in de ingeademde lucht. Bij systeemziekten zijn verschillende organen aangedaan, en staan soms de symptomen, verschijnselen en functiestoornissen van de longen op de voorgrond. Deze symptomen kleuren het klinische beeld en daarom worden deze systeemziekten vaak ook als longziekten besproken.

H.A.M. Kerstjens, H.J.M. Groen, G.D. Nossent, T.S. van der Werf, M. van den Berge, D.J. Slebos

17. Ziekten van maag, darm en pancreas

Samenvatting

De kennis over ziekten van maag, darm en pancreas breidt zich door ontwikkelingen met betrekking tot de pathogenese van een aantal ziektebeelden nog steeds uit, mede door toepassing van nieuwe diagnostische technieken. Daarnaast worden nieuwe behandelingsmogelijkheden ontwikkeld. Ook doen zich op een aantal terreinen verschuivingen voor in de epidemiologie van aandoeningen. Een deel van deze verschuivingen is toe te schrijven aan therapeutisch ingrijpen, terwijl een ander deel van de epidemiologische verschuivingen vooralsnog slechts gedeeltelijk te verklaren is.

P.D. Siersema

18. Ziekten van lever en galwegen

Samenvatting

Sommige aandoeningen, zoals hepatitis B en C, zijn door middel van vaccinatie of antivirale therapie steeds beter te voorkomen en/of te bestrijden. Van andere ziekten, zoals steatohepatitis door overgewicht en het hepatocellulair carcinoom, stijgt de incidentie en blijft de behandeling moeizaam. Betreffende auto-immuunleverziekten zijn er behandelingsopties voor primaire biliaire cholangitis (PBC) en auto-immuunhepatitis, maar niet voor primaire scleroserende cholangitis (PSC). Aanvankelijk zijn veel leverziekten zonder imponerende symptomen; meestal komen belangrijke problemen pas in het eindstadium voor. De prognose van patiënten met levercirrose en een symptomatische complicatie is slecht: ongeveer 50% overlijdt binnen een jaar, tenzij etiologische therapie beschikbaar is of levertransplantatie kan worden uitgevoerd. Voor de behandeling van patiënten met leverziekten is kennis van bijna alle deelgebieden van de interne geneeskunde van belang.

H.L.A. Janssen, H.R. van Buuren

19. Endocrinologie

Samenvatting

Endocrinologie is het vakgebied dat de regulatie en werking van hormonen bestudeert. De internist-endocrinoloog diagnosticeert en behandelt aandoeningen waarbij de hormoonregulatie verstoord is. Het expertisegebied van de internist-endocrinoloog omvat de hypofyse, schildklier, calcium- en botstofwisseling, endocriene pancreasfunctie, bijnier en de gonaden. In dit hoofdstuk worden op overzichtelijke wijze de achtergronden, diagnostiek en behandeling van de meeste endocriene aandoeningen uiteengezet vanuit een klinisch perspectief en direct toepasbaar in de dagelijkse endocriene praktijk.

P.H. Bisschop, J.A. Romijn, E. Fliers

20. Diabetes mellitus

Samenvatting

Diabetes mellitus of suikerziekte wordt gekenmerkt door chronisch verhoogde bloedglucosewaarden veroorzaakt door een absoluut of relatief tekort aan insuline. De prevalentie van diabetes is sterk gestegen, in Nederland naar ongeveer 6% van de bevolking. Er wordt onderscheid gemaakt tussen type 1- en type 2-diabetes en overige vormen van diabetes. Bij type 1-diabetes bestaat er een absoluut insulinetekort door een auto-immuundestructie van de insulineproducerende cellen. Type 1-diabetes wordt behandeld door middel van intensieve insulinetherapie, waarbij zelfmanagement centraal staat. Type 2-diabetes, verreweg de meest voorkomende vorm, wordt veroorzaakt door de combinatie insulineresistentie (samenhangend met overgewicht) en een relatief insulinetekort. Behandeling bestaat uit leefstijladviezen gericht op vermindering van resistentie, glucoseverlagende geneesmiddelen, bij een deel van de patiënten insuline, en vermindering van het cardiovasculair risico. Doel van de behandeling is het voorkomen van de complicaties, retino‑, nefro- en neuropathie, en van hart- en vaatziekten en het kunnen leiden van een zo normaal mogelijk leven.

C.J. Tack, C.D.A. Stehouwer

21. Stofwisselingsstoornissen

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden stoornissen in de vetstofwisseling belicht, alsook andere zeldzamere afwijkingen in het metabolisme. De vetstofwisselingsstoornissen kunnen primair, genetisch bepaald zijn of secundair voorkomen ten gevolge van andere metabole factoren of aandoeningen. Ze gaan vaak gepaard met de ontwikkeling van hart- en vaatziekten op relatief jonge leeftijd of acute alvleesklierontsteking. De andere stofwisselingsziekten worden hier niet uitputtend beschreven, daarvoor is het aantal verschillende aandoeningen te groot. Wel worden handvatten gegeven die aanleiding moeten geven om aan deze aandoeningen te denken. De behandeling wordt vooral in algemene zin belicht. Ten slotte komen anorexia nervosa en het steeds groter wordende probleem van overgewicht aan de orde.

M.C.G.J. Brouwers, M.C.H. Janssen, G.E. Linthorst

22. Reumatische ziekten

Samenvatting

Reuma wordt gebruikt als een verzamelnaam voor pijnlijke niet door trauma veroorzaakte klachten van het bewegingsapparaat. Het spectrum van reumatische ziekten strekt zich uit van lokale degeneratieve of aan overbelasting gerelateerde aandoeningen tot systemische inflammatoire en auto-immuunziekten. Diagnostiek bestaat vooral uit zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek met gericht onderzoek van het bewegingsapparaat, eventueel aangevuld met beeldvormend onderzoek (echografie), onderzoek van synoviaal vocht of serologisch onderzoek naar autoantistoffen. Het prototype van een door auto-immuniteit veroorzaakte reumatische ziekte is reumatoïde artritis. Ten opzichte van de vorige eeuw, waarin de zorg (care) voor patiënten van groot belang was, is in deze eeuw genezing (cure) een optie geworden. Om dit te bereiken, is vroege diagnostiek in combinatie met intensieve behandeling en strikt monitoren noodzakelijk. De ontwikkeling van targeted behandelingsmodaliteiten (bijvoorbeeld TNF-blokkers) heeft een grote impuls aan deze vooruitgang gegeven.

H.E. Vonkeman, M.A.F.J. van de Laar, P.P. Tak

23. Geriatrie

Samenvatting

Geriatrie of ouderengeneeskunde richt zich op patiënten met verschillende ziekten en aandoeningen tegelijkertijd. Vaak gaat het om een combinatie van lichamelijke, psychische en sociale problemen. De medisch specialist werkt in een multidisciplinair team nauw samen met verpleegkundigen en paramedici. In de benaderingswijze van de patiënt wordt rekening gehouden met zijn/haar kwetsbaarheid en belastbaarheid. De nadruk ligt op herstel en behoud van de zelfredzaamheid van de oudere patiënt. Vaak wordt geprobeerd bij deze patiënten met multimorbiditeit de vele ziekenhuisbezoeken aan andere specialisten te beperken of te stroomlijnen. Daardoor is het onderzoek minder belastend voor de patiënt.

S.E.J.A. de Rooij

24. Intensivecaregeneeskunde

Samenvatting

De intensivecaregeneeskunde houdt zich bezig met (dreigende) stoornissen van vitale orgaansystemen die in korte tijd kunnen leiden tot een levensbedreigende situatie. De intensivist treedt op als coördinator van het multidisciplinaire behandelteam.

Voor de behandeling van patiënten met een levensbedreigende aandoening is een gedegen kennis van de onderliggende pathofysiologie essentieel. De intensivist valt vaak terug op de fysiologie en pathofysiologie van een individuele patiënt. Levensreddende handelingen en diagnostiek naar de onderliggende oorzaak in de acute fase gaan vaak hand in hand. Deze benadering moet op een systematische wijze toegepast worden. Het belang van het herhaald lichamelijk onderzoek kan niet voldoende onderstreept worden. De interpretatie van aanvullende technische onderzoeken zonder kennis van de klinische conditie van de patiënt is moeilijk en resulteert in veel verkeerde diagnosen.

Door suboptimale zorg aan ernstig zieke patiënten voorafgaand aan de opname op de intensivecareafdeling en na ontslag ontstaat een onnodige toename in morbiditeit en mortaliteit.

J.G. van der Hoeven

25. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde

Samenvatting

Het grootste gedeelte van dit boek is ziektegericht geschreven. In dit hoofdstuk zijn de klachten waarmee patiënten een arts kunnen bezoeken ingang voor de verschillende paragrafen. Na een korte inleiding passeren algemene klachten (zoals moeheid) en meer gelokaliseerde klachten (zoals buikpijn) de revue. Paragraafsgewijs is een definitie of een beschrijving van de klacht opgenomen, in aansluiting waarop een beknopte aanwijzing voor anamnese of lichamelijk onderzoek ten behoeve van de differentiële diagnostiek volgt. Hart van het hoofdstuk zijn de ruim twintig tabellen waar de differentiële diagnosen van de genoemde klachten zijn opgenomen veelal verwijzend naar de hoofdstukken in het boek waar de ziekten uitgebreid worden besproken.

A. Thijs

Nawerk