Leerboek Gezondheidsrecht

Een samenleving kan alleen bestaan als verhoudingen tussen mensen een zekere voorzienbaarheid hebben wat betreft hun beloop en ontwikkeling. Om niet te eindigen in chaos en stagnatie moet voorzienbaar zijn hoe duurzame verhoudingen worden vormgegeven, welke gedragingen strafbaar zijn, hoe overeenkomsten tot stand komen, welke verplichtingen daaruit voortvloeien en hoe nakoming kan worden afgedwongen in geval van wanprestatie. Kortom: een samenleving zonder regels is niet denkbaar. Wat het karakter is van die regels is een vraag die daarna komt. De gezondheidszorg is een deel van de samenleving waar de regels gelden die in de hele samenleving gelden, maar waar ook regels gelden die speciaal voor de gezondheidszorg zijn gemaakt. In en achter de dorre bewoordingen van deze regelgeving gaat een mensbeeld schuil, een visie op de belangen van patiënten, op de doelen van geneeskunde en gezondheidszorg en op wat mensen hopen en vrezen als het over hun lijf en hun leven gaat.

Dit hoofdstuk over verplichte zorgverlening behandelt diverse wettelijke kaders, met nadruk op de Wet verplichte ggz en de Wet zorg en dwang. De Wet verplichte ggz reguleert verplichte zorg aan personen met ernstige psychische aandoeningen, terwijl de Wet zorg en dwang aanvullende rechtsbescherming biedt aan mensen met een verstandelijke beperking, psychogeriatrische aandoening of gelijkgestelde aandoening, die professionele zorg nodig hebben. Daarnaast belicht het hoofdstuk de Wet forensische zorg en gedwongen behandelinterventies binnen het gevangeniswezen en de gesloten jeugdzorg. Het hoofdstuk behandelt de doelstellingen, procedures, rechten van de betrokkenen en de verantwoordelijkheden van zorgverleners en instanties bij het uitvoeren van gedwongen zorg binnen deze verschillende wettelijke kaders.

In dit hoofdstuk bespreken we een aantal van de met vruchtbaarheid en voortplanting verbonden onderwerpen waarbij ethische en juridische overwegingen een rol (kunnen) spelen. Daarbij wordt een verdeling tussen twee onderwerpen gemaakt. Bij het onderwerp ‘(nog) niet zwanger’ staat vanuit juridisch perspectief de bescherming van de reproductieve vrijheid voorop. Aan de orde komen onderwerpen als: fertiliteitszorg, de toegang tot fertiliteitszorg, de regels omtrent donatie van voortplantingscellen en embryo’s voor zwangerschappen van een ander. Bij het onderwerp ‘Tijdens de zwangerschap’ wordt ingegaan op de regels omtrent zwangerschapsafbreking en daarna op het juridische perspectief omtrent de zorg rondom zwangerschap en geboorte. Bij de zorg rondom zwangerschap en geboorte gaat het om de vraag hoe de arts met zijn beroepsgeheim moet omgaan als de zwangere patiënt een partner meeneemt naar de spreekkamer, om de juridische status van de ongeborene, de verandering daarin door de geboorte en om de inzet van gedwongen psychiatrische zorg en kinderbeschermingsmaatregelen tijdens de zwangerschap.

Iedere samenleving heeft gebruiken en regels die samenhangen met het overlijden van mensen. Weliswaar is het overlijden van een mens in emotionele zin vooral iets dat de directe nabestaanden raakt, maar het is ook een aangelegenheid die het bredere samenlevingsverband aangaat, waarbij dikwijls een religieuze of levensbeschouwelijke gemeenschap een rol speelt en waarbij steeds ook de burgerlijke samenleving is betrokken. Deze regels en gebruiken betreffen zowel de situatie ná overlijden, denk aan regels omtrent het vaststellen van de dood en de lijkbezorging, als de situatie voorafgaand aan het overlijden, denk aan de regels omtrent palliatieve sedatie en euthanasie. Naast een beschrijving van het positief recht besteedt dit hoofdstuk ook aandacht aan de manier waarop zowel de maatschappij als de beroepsgroep het levenseinde ziet en welke spanningen en discussies dit oproept.

Vanaf 1966 worden in Nederland met succes niertransplantaties verricht en sinds de jaren tachtig ook lever-, pancreas-, hart- en longtransplantaties. Jaarlijks wordt daarnaast een groot aantal weefseltransplantaties verricht met huid, bot en hoornvlies. Al veel langer worden bloedtransfusies verricht. Hoewel er geen principieel verschil bestaat tussen bloedtransfusies en orgaan- of weefseltransplantaties zijn er wel aparte wetten voor: de Wet op de orgaandonatie (WOD) en de Wet inzake bloedvoorziening (Wib). De WOD beoogt een viertal doelen te bereiken: meer rechtszekerheid voor patiënten, donoren, nabestaanden, artsen en ziekenhuizen, vergroting van het aanbod en rechtvaardige verdeling van de beschikbare organen en voorkomen dat financiële belangen gaan overheersen. Sinds de invoering in 1998 is de WOD verschillende malen aangepast, onder meer met het doel het aanbod aan donororganen te vergroten. Het doel van de Wib is het verzekeren van de kwaliteit, de veiligheid en de beschikbaarheid van bloed en bloedproducten in Nederland.

De medische verklaring wordt gebruikt voor een buiten de curatieve hulpverlening gelegen doel. Het afgeven van een medische verklaring dient beperkt te worden tot die situaties waarin voor het nemen van een beslissing een medisch oordeel onontbeerlijk is. Bij een medische keuring gaat het om een beoordeling van iemands gezondheidstoestand door het stellen van vragen en/of het doen van onderzoek. De keuring geschiedt in de meeste gevallen niet in opdracht van de betrokkene, de keurling, maar in opdracht van een derde. De keuring is niet gericht op medische behandeling maar op buiten de gezondheidszorg gelegen doeleinden, zoals het verkrijgen van een baan, het afsluiten van een verzekering, de toelating tot een opleiding of het verkrijgen van een uitkering. In de Wet op de medische keuring wordt aan de uitvoering van een medische keuring een aantal voorwaarden gesteld. Ook WGBO-regels zijn van toepassing op de medische keuring.

In dit hoofdstuk worden in hoofdlijnen de juridische aspecten van de preventieve zorg in Nederland beschreven, met aandacht voor de verschillende typen van preventie. Het College voor Zorgverzekeringen (nu Zorginstituut Nederland) is destijds een indeling van preventie gaan hanteren die varieert naar doelgroep binnen de bevolking: universele preventie, selectieve preventie, geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie. De reikwijdte en het domein van de preventieve zorg komen aan bod. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen de publieke gezondheidszorg (een verantwoordelijkheid van de (gemeentelijke) overheid) en de individuele gezondheidszorg (met een toename van preventieactiviteiten). Het boeken van gezondheidswinst op individueel en op collectief niveau vormt een gezamenlijke doelstelling van de individuele en openbare gezondheidszorg en is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van beide partijen. Tot slot wordt in dit hoofdstuk uitgebreid ingegaan op de wettelijke kaders die dit veld beheersen: de Wet publieke gezondheid (inclusief de ‘Tijdelijke bepalingen bestrijding epidemie covid-19’) en de Wet op het bevolkingsonderzoek.

Wetenschappelijk onderzoek is onontbeerlijk om nieuwe behandelingen, geneesmiddelen en onderzoeksmethoden te ontwikkelen voor bestaande en nieuwe ziekten. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMOM) geeft een algemeen kader. Aanvullende regels zijn er voor geneesmiddelenonderzoek, onderzoek met medische hulpmiddelen en in-vitrodiagnostica, onderzoek met embryo’s, onderzoek met lichaamsmateriaal, onderzoek met medische gegevens en onderzoek met dieren.

De patiënt heeft recht op informatie (Burgerlijk Wetboek, WGBO), naar algemeen wordt aangenomen omvat dit ook informatie over medische fouten en complicaties. De hulpverlener moet incidenten, complicaties en calamiteiten uit zichzelf en onverwijld met de patiënt bespreken. In de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg is opgenomen dat de cliënt recht heeft op informatie over zorgverleningsincidenten die voor de cliënt merkbare gevolgen (kunnen) hebben en dat hierover aantekening in het dossier moet worden gemaakt. Bij incidenten gaat het om niet-beoogde of onverwachte gebeurtenissen, die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg, en die hebben geleid, hadden kunnen leiden of zouden kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Hulpverleners mogen fouten toegeven, maar moeten geen uitspraak doen over aansprakelijkheid en schadevergoeding. De hulpverlener die wordt geconfronteerd met een (tucht)klacht, civielrechtelijke aansprakelijkstelling of strafvervolging, mag over zijn positie overleggen met zijn rechtsbijstandverlener. Bij civielrechtelijke aansprakelijkstelling speelt de aansprakelijkheidsverzekeraar een belangrijke rol.

Dit hoofdstuk bevat allereerst een beschrijving van de achtergrond en de systematiek van de Wet BIG en de betekenis daarvan voor de beroepsuitoefening. Het spitst zich toe op de beroepen van arts en verpleegkundige, en de bijbehorende erkende specialismen. Aansluitend wordt stilgestaan bij de kwaliteit van zorg die beroepsbeoefenaren moeten leveren, het waarborgen van goede samenwerking en de gevolgen van taakherschikking. Aparte aandacht krijgen de toezichthoudende en handhavende bevoegdheden van de IGJ en van de strafrechter, en de gevolgen daarvan voor de beroepsuitoefening. Relevante bepalingen van de Wkkgz worden betrokken bij de beschrijving van deze onderwerpen. In dit hoofdstuk wordt deels vooruitgeblikt op de voorgestelde toekomstige wijzigingen van de Wet BIG door de sterk veranderende zorg en samenleving sinds de inwerkingtreding van de Wet BIG (Kamerstukken II 2021/22, 29282, nr. 461 en Kamerstukken II 2022/23, 29282, nr. 52).

Om geneesmiddelen veilig te kunnen gebruiken is een complex geheel aan regelgeving vastgesteld. Die regelgeving is in belangrijke mate gestoeld op Europees recht. Er gelden regels over de markttoelating van geneesmiddelen. Ook gelden er regels over het voorschrijven van geneesmiddelen door de arts en de terhandstelling van geneesmiddelen door de apotheker. De vergoeding van geneesmiddelen is eveneens aan strikte regels gebonden. Deze regels worden in dit hoofdstuk op hoofdlijnen besproken, waarbij wordt uitgegaan van het perspectief van de hulpverlener.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het stelsel van de zorg en worden de rollen en interacties van de verschillende partijen in de zorg beschreven. Vervolgens worden de hieraan ten grondslag liggende wettelijke kaders uiteengezet). Er zijn in het stelsel van de gezondheidszorg drie partijen: patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Tussen de drie partijen bevinden zich drie markten. Op dit speelveld speelt de gereguleerde marktwerking zich af: zorgverleningsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt. Zelfregulering is daarbij een belangrijk uitgangspunt. De overheid grijpt pas in als dit noodzakelijk is. Drie belangrijke aspecten worden daarbij onderscheiden: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.

Het in Nederland geldende gezondheidsrecht wordt maar ten dele bepaald door de Nederlandse wet- en regelgever. Die regels worden in toenemende mate opgesteld op het niveau van de Raad van Europa en – niet in de laatste plaats – de Europese Unie. De behoefte aan eenduidige Europese regels wordt sinds de hoogtijdagen van de covid-19-pandemie steeds sterker gevoeld. Internationale en Europese regels laten zich ook anderszins gelden in Nederland. Op grond van de Grondwet gaan verdragen boven wettelijke voorschriften (art. 94 Gw) en gelden diezelfde voorschriften niet in geval van bindende bepalingen van internationale en Europese organisaties (art. 93 Gw). Bovendien mag de Nederlandse rechter nationale wetten niet toetsen aan de Grondwet (art. 120), maar mogen die wetten wel worden getoetst aan verdragen. Alle reden om nader te kijken naar de relatie tussen het Nederlandse gezondheidsrecht en Europa, waarbij soms ook wordt gekeken naar de regels van de Verenigde Naties.

Dit afsluitende hoofdstuk gaat over de verhouding tussen gezondheidsrecht en medische ethiek. Manieren waarop ethiek in het recht tot gelding komt, zijn begrippen als ‘goede trouw’, ‘redelijkheid en billijkheid’, ‘goed hulp verlenerschap’, ‘natuurlijke verbintenis’ en ‘natuurrecht’.