Langetermijnresultaten van continent katheteriseerbare urostoma’s bij volwassenen met niet-neurogene of neurogene blaasontledigingsstoornissen

Veel patiënten met een neurogene of niet-neurogene blaasontledigingsstoornis zijn afhankelijk van zelfkatheterisatie of hebben een verblijfskatheter. Ondanks goede instructies, begeleiding en de juiste benodigdheden, hebben deze patiënten toch een verhoogde kans op urineweginfecties, pijn en bloedingen [1‐3]. Bij rolstoelgebonden patiënten of patiënten met een beperkte handfunctie verloopt zelfkatheterisatie vaak moeizaam. De urineweginfecties, pijnlijke/moeizame katheterisaties of bloedingen hebben soms een substantiële invloed op de kwaliteit van leven. Als zelfkatheterisatie of een verblijfskatheter niet mogelijk is of de kwaliteit van leven te veel aantast, kan een continent katheteriseerbaar urostoma aangelegd worden [4]. De twee meest gebruikte technieken voor het aanleggen van een katheteriseerbaar stoma zijn de Mitrofanoff appendicovesicostomie en de Monti ileovesicostomie [5‐7]. Deze worden al drie decennia lang bij zowel kinderen als volwassenen toegepast. Het aanleggen van een continent katheteriseerbaar urostoma bij kinderen is een effectieve en duurzame oplossing gebleken [8]. De literatuur over de uitkomst bij volwassenen is schaars en betreft vaak alleen neurogene patiënten [7, 9‐11]. De beschreven cohorten zij klein en hebben een grote spreiding in de percentages complicaties en re-operaties.

Het doel van deze studie was om de langetermijnresultaten te beschrijven van het aanleggen van een continent katheteriseerbaar urostoma bij volwassenen met een neurogene of een niet-neurogene blaasontledigingsstoornis.

De medische dossiers van 41 patiënten die op volwassen leeftijd (>16 jaar) een continent urostoma aangelegd hebben gekregen, werden retrospectief onderzocht. De ingrepen waren uitgevoerd tussen november 1998 en november 2016 in het Erasmus MC en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) door drie verschillende urologen (JS, JH, RN). Zowel de Mitrofanoff- als de Montiprocedure was toegepast [5, 6] en het stoma was hetzij in de navel, hetzij in de rechteronderbuik geplaatst. Na de ingreep werd er een katheter achtergelaten in het stoma die drie tot zes weken later werd verwijderd. De patiënt kreeg zelfkatheterisatie aangeleerd en kwam iedere drie tot zes maanden voor controle. Als de blaasfunctie stabiel bleef en katheterisatie probleemloos verliep, werd het follow-upinterval verlengd tot een jaar.

Gegevens zoals geslacht, leeftijd, body mass index (BMI) tijdens de ingreep, aantal opnamedagen rond de ingreep, onderliggend lijden en de indicatie voor de ingreep werden geëxtraheerd uit de status van de patiënten. De primaire uitkomstmaten waren complicaties en re-operaties. Stenose van het stoma werd onderverdeeld in een oppervlakkige stenose (tot fascieniveau) en diepe stenose (tot aan blaasniveau) en werd als complicatie geregistreerd als de stenose niet verholpen kon worden met minimaal-invasieve therapie, zoals ACE-stoppers of nachtelijke katheters en een dilatatie, of als een re-operatie nodig was. Lekkage van urine uit het stoma of de urethra werd als complicatie geregistreerd als de patiënt de lekkage niet voldoende kon opvangen met incontinentiemateriaal en een heringreep overwoog. Pijn of problemen tijdens zelfkatheterisatie werden als complicaties geregistreerd als de patiënt hiervoor de SEH of polikliniek bezocht of opgenomen werd in het ziekenhuis. Urosepsis dan wel urineweginfectie werd als complicatie geregistreerd als de patiënt om deze reden werd opgenomen in het ziekenhuis. Aan het stoma gerelateerde re-operaties werden onderverdeeld in stomarevisie (oppervlakkig), conduitrevisie (met daarbij een herimplantatie van het kanaal in de blaas), conduitvervanging (van Mitrofanoff naar Monti of van Monti naar een nieuwe Monti), het sluiten van het stoma, het gebruik van Bulkamid of botox en een ileocystoplastiek. Het gebruik van Bulkamid of botox in de urethra en dilatatie van het stoma onder algehele anesthesie werden wel geregistreerd, maar niet als stomagerelateerde complicatie.

De kenmerken van de patiënten zijn weergeven in tab. 1. De mediane follow-up bedroeg 52 maanden, met een interkwartiel afstand van 19–120 maanden. Het onderliggend lijden was neurogeen bij 26 patiënten (63 %), en niet-neurogeen bij 15 patiënten (37 %). Bij 24 patiënten waren gelijktijdig met het aanleggen van het stoma andere ingrepen uitgevoerd; het vaakst een ileocystoplastiek (n = 16). In 6 gevallen betrof dat blaashalschirurgie en blaashalsslings. Twee patiënten ontvingen peroperatief botoxinjecties. Bij 35 patiënten (85 %) werd het stoma in de navel geplaatst; bij 6 (15 %) in de rechteronderbuik.

Het aanleggen van een continent katheteriseerbaar urostoma bij volwassenen is een toepasbare therapie. Zeker omdat er geen andere opties zijn voor patiënten voor wie zelfkatheterisatie of de verblijfskatheter een te grote negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven. Een alternatief zou een incontinent urostoma (Bricker-deviatie) kunnen zijn. Deze stelt echter de hoge urinewegen bloot aan risico’s en de meeste patiënten prefereren een continent stoma [12].

Het aantal re-operaties bij deze groep patiënten (48,8 %) is vergelijkbaar met het aantal re-operaties dat is beschreven in de schaarse literatuur over dit onderwerp (tab. 5; [11, 13‐17]). Eerder hebben verschillende onderzoekers geprobeerd risicofactoren voor complicaties te identificeren bij volwassenen bij wie een continent katheteriseerbaar stoma werd aangelegd. De Ganck et al. beschrijven 52 patiënten bij wie multipele regressieanalyse geen significant verhoogd risico op complicaties liet zien voor de oudere patiënten versus jongere patiënten [17]. Een studie van Sahadevan et al. bij een groep van 29 patiënten beschrijft een significant verhoogd risico op complicaties bij een leeftijd hoger dan 50 jaar [14]. Terugkerende punten van discussie zijn het kleine aantal patiënten en de heterogeniteit van de onderzochte cohorten. Dit zijn kenmerken die invloed hebben op de uit te voeren statistiek en die de identificatie van risicofactoren erg lastig maken. Wij vonden een significant verhoogd risico voor een re-operatie bij patiënten ouder dan 32 jaar in vergelijking met jongere patiënten. Deze resultaten moeten met enige terughoudendheid geïnterpreteerd worden, aangezien de follow-upduur bias kan veroorzaken. Een verhoogd BMI vormde in onze studie geen risicofactor voor een complicatie of een re-operatie, maar dit zou kunnen liggen aan het relatief kleine aantal geïncludeerde patiënten. Bovendien is de BMI bij patiënten met een spina bifida of een dwarslaesie niet altijd representatief voor de hoeveelheid buikvet, aangezien het BMI geen rekening houdt met een verminderde spiermassa in de benen. Een verhoogd BMI is in studies die andere soorten stoma’s onderzochten (o.a. colorectale stoma’s) wel als risicofactor voor stomagerelateerde problemen aangetoond [18]. Deze informatie kan de uroloog en de patiënt helpen bij het maken van een weloverwogen beslissing om een continent katheteriseerbaar urostoma wel of niet aan te leggen. Aan het eind van de follow-upperiode hadden 9 van de 41 patiënten in onze studie het stoma niet meer in gebruik. Drie van deze patiënten waren overleden, maar niet in directe relatie tot het stoma. Wegens complicaties zoals pijn bij zelfkatheterisatie en lekkage was bij vier patiënten het stoma chirurgisch gesloten, en twee droegen permanent een katheter in het stoma. Hopelijk kan er in de toekomst, aan de hand van de identificatie van risicofactoren, beter worden bepaald of een patiënt wel of niet in aanmerking komt voor een continent katheteriseerbaar urostoma.

Behalve de patiëntgerelateerde risicofactoren spelen ook externe factoren een belangrijke rol. Een goed gespecialiseerd behandelteam kan met goede instructies aan de patient, het verstrekken van het juiste materiaal en het bieden van optimale begeleiding de kans op traumatische katheterisaties kleiner maken en daarmee de kans op complicaties verkleinen.

Een mogelijk beperking van deze studie is dat de vragenlijst niet is verstuurd naar de patiënten die het stoma niet meer gebruikten. Mogelijk is hierdoor bias van de resultaten opgetreden. Ook werd aan de patiënten gevraagd om de huidige situatie te vergelijken met de situatie vóór de ingreep, maar dat was soms lang geleden. Negen patiënten gaven aan urethrale lekkage te hebben. Vijf van de negen (allen vrouw) ondergingen een ileocystoplastiek. We kunnen met deze vragenlijst niet differentiëren tussen urineverlies wegens een te lage blaascapaciteit of een pre-existente stressincontinentie. De blaascapaciteit en blaasdruk werden preoperatief beoordeeld en aan de hand daarvan werd besloten of er ook een ileocystoplastiek moest worden verricht.

Deze studie laat zien dat de aanleg van een continent katheteriseerbaar urostoma bij volwassenen gepaard kan gaan met een hoog percentage re-operaties, zonder dat daar duidelijke risicofactoren voor aanwezig zijn. De uroloog moet, samen met de patiënt, de kans op complicaties afwegen tegen de verbetering in kwaliteit van leven, ook in het licht van het ontbreken van andere opties. Prospectieve studies met grotere cohorten zijn nodig om de risicofactoren voor complicaties duidelijker te maken.