Bij kinderen met neurogeen blaaslijden wordt vaak een vesicostoma aangelegd om clean intermittent catheterization mogelijk te maken. Bij veel stoma’s zien we op den duur echter stenosering, lekkage en fausse-routevorming. Wij voerden een retrospectief dossieronderzoek uit naar de langetermijnuitkomsten van verschillende operatietechnieken (appendix, blaas of ileum) bij 112 kinderen (117 stoma’s) die in ons centrum een vesicostoma kregen (follow-up >12 maanden). Per type stoma werden de complicaties vergeleken. Bij 61 stoma’s (52 %) was chirurgische correctie nodig en bij 32 (27 %) een laparotomie. Revisie vanwege stenose was nodig bij 39 stoma’s (33 %). Volledige revisie was acht keer (7 %) nodig. Chirurgie vanwege een fausse route trad op bij 9 % van de stoma’s. Een vesicostoma kan een elegante oplossing zijn voor katheterisatieproblemen bij kinderen. Bij meer dan de helft van de stoma’s is echter op termijn chirurgische revisie vereist.
Introductie
Op het voorjaarscongres van het NVU presenteerden wij de bevindingen van ons onderzoek naar langetermijncomplicaties van katheteriseerbare stoma’s bij kinderen. Wij vergeleken drie verschillende technieken voor het aanleggen van dergelijke stoma’s.
Bij kinderen met neurogeen blaaslijden is therapie primair gericht op het bereiken van continentie en het voorkómen van schade aan de hogere urinewegen. Vooral kinderen die kampen met hoge drukken in de blaas, ondanks behandeling met anticholinergica, lopen risico op beschadiging van de nieren, hetgeen uiteindelijk kan resulteren in nierfalen. Tijdige blaaslediging in combinatie met het creëren van een lagedrukreservoir is zodoende van groot belang en wordt vaak bereikt door zelfkatheterisatie ofwel clean intermittent catheterization (CIC). Hetzelfde kan gelden voor kinderen met ernstige blaasfunctiestoornissen door een andere oorzaak, zoals urethrakleppen of exstrophia vesicae [1].
Kinderen met neurogeen blaaslijden zijn vaak rolstoelgebonden en om CIC te faciliteren wordt, vooral bij meisjes, in sommige gevallen gekozen voor het aanleggen van een katheteriseerbaar stoma. Andere indicaties voor het aanleggen van katheteriseerbare stoma’s zijn fausse routes bij jongetjes, overmatige belasting van ouders wanneer voor iedere CIC-beurt een transfer vanuit de rolstoel nodig is en privacyoverwegingen bij kinderen die, bijvoorbeeld op school, door andere verzorgers worden gekatheteriseerd [1].
Het gebruik van de appendix ter creatie van een katheteriseerbaar vesicostoma werd voor het eerst beschreven in 1910, maar werd pas algemeen omarmd toen Mitrofanoff deze procedure in 1980 herintroduceerde [2]. Bij patiënten zonder appendix, of als de appendix ongeschikt is vanwege de lengte, het lumen of de vascularisatie ervan, kan worden gekozen voor een vergelijkbare techniek met ander weefsel. Meestal wordt dan gekozen voor een detrusorflap (Boari), een geretubulariseerd ileum ((Yang-)Monti) of de ureter, wanneer beschikbaar [3‐7].
Het creëren van een katheteriseerbaar stoma kan worden gecombineerd met het aanleggen van een fasciesling of met blaashalsreconstructie. Bij patiënten met beperkte blaascapaciteit en lage compliantie kan er simultaan een detrusorectomie worden gedaan. Bij kinderen die een grotere blaascapaciteit nodig hebben dan middels een detrusorectomie mogelijk is, kan ook een ileocystoplastiek verricht worden [1].
Welke techniek ook gebruikt wordt voor het aanleggen van een stoma, bij alle stoma’s doen zich op de lange termijn vergelijkbare problemen voor. Zeer regelmatig is chirurgische revisie nodig vanwege stenosering, vorming van een fausse route, sacculatie of incontinentie. In de literatuur zijn complicaties beschreven van zowel Mitrofanoff-, Monti- als Boari-stoma’s [7‐14]. De complicaties die zich voordoen bij de verschillende technieken zijn echter nooit met elkaar vergeleken.
Om de frequent voorkomende complicaties bij de verschillende technieken met elkaar te vergelijken, hebben wij de langetermijnresultaten geïnventariseerd van katheteriseerbare stoma’s die zijn aangelegd in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht.
Materiaal en methode
Retrospectief zijn data verzameld van alle kinderen (<18 jaar) bij wie een katheteriseerbaar stoma werd aangelegd tussen december 1995 en december 2013. Kinderen die minder dan een jaar in de follow-up bleven, werden geëxcludeerd. De complicaties (stenose, incontinentie, fausse route) per type stoma (appendix (Mitrofanoff), blaas (Boari) en ileum (Monti)) werden met elkaar vergeleken.
Als primaire uitkomstmaat werd gekozen voor ‘chirurgische revisie van het stoma’. Revisie werd nader gespecificeerd als ‘kleine revisie’ (endoscopische ingreep en open ingreep niet dieper dan de fascie) en ‘grote revisie’ (laparotomie). Patiënten bij wie een compleet nieuw stoma nodig was, werden gescoord als ‘grote revisie’ en als ‘totale revisie’. Stoma’s die binnen het jaar compleet gereviseerd waren, bleven geïncludeerd. Een nieuwe stoma dat aan de inclusiecriteria voldeed, werd vervolgens geïncludeerd als nieuwe casus. Bij alle data werd de tijd tussen de creatie van het stoma en het optreden van de complicatie bijgehouden.
Secundaire uitkomsten waren stenose, fausse route en incontinentie. Om stenosering te standaardiseren, is ervoor gekozen om de complicatie alleen te scoren wanneer chirurgisch ingrijpen noodzakelijk was om de stenose op te heffen. Stenosering die door dilatatie met een katheter te verhelpen was, werd zodoende niet gescoord. Incontinentie werd gedefinieerd als stoma’s die dagelijks nat waren buiten het katheteriseren om. Voor incontinentie werd nog een onderscheid gemaakt tussen stoma’s die enkel incontinent waren bij hoge blaasdrukken en stoma’s die ook lekten bij een lage druk, gedefinieerd als <20 cmH2O. Dit onderscheid werd gemaakt omdat de hoge druk geen complicatie is van het stoma zelf; stoma’s die enkel lekken bij een hoge blaasdruk zijn in feite mechanisch goede stoma’s.
Resultaten
In totaal identificeerden we 143 patiënten met 151 stoma’s, waarvan uiteindelijk 117 stoma’s aan onze inclusiecriteria voldeden. De mediane follow-up was 85 maanden en de gemiddelde leeftijd van de kinderen ten tijde van het aanleggen van het stoma was 9 jaar (range 1–17). Bij 90 van de 117 stoma’s was neurogeen blaaslijden de onderliggende pathologie; overige pathologie was: epispadie, urethrakleplijden, neuromusculaire ziekten of blaasextrofie.
Bij de 117 stoma’s was in 52 % van de gevallen – gelijkelijk verdeeld over de verschillende technieken –, op den duur, enige vorm van chirurgische revisie nodig, (tab. 1). Patiënten met een Monti-stoma hadden vaker een grote revisie nodig (53 % versus 22 % en 23 % bij de andere stoma’s). Welke complicaties zich voordeden bij de verschillende complicaties staat in tab. 2.
Stenosering en fausse-routevorming kwamen ongeveer even vaak voor bij de verschillende technieken. Incontinentie, ook bij lage druk, werd vaker gezien bij de Monti-stoma’s (16 % versus 2 % en 0 %).
De revisievrije stomaoverleving van de verschillende technieken is uitgezet in een Kaplan-Meiercurve, maar de verschillen in overleving waren niet significant (Mantel-Cox-vergelijking: p = .911) (fig. 1).
Tabel 1
Het percentage van de stoma’s dat gereviseerd diende te worden per techniek.
Mitrofanoff
n = 67 (%)
Boari
n = 31 (%)
Monti
n = 19 (%)
totaal
n = 117 (%)
p-waarde
chirurgische revisie
35 (52)
15 (48)
11 (58)
61 (52)
0,815
minor revisie
20 (30)
8 (26)
1 (5)
29 (25)
0,084
major revisie
15 (22)
7 (23)
10 (53)
32 (27)
0,036
Tabel 2
Het optreden van de complicaties per techniek.
complicatie
Mitrofanoff
n = 67 (%)
Boari
n = 31 (%)
Monti
n = 19 (%)
totaal
n = 117 (%)
p-waarde
stenose
27 (40)
9 (29)
3 (16)
39 (33)
0,119
fausse route
4 (6)
4 (13)
2 (11)
10 (9)
0,481
incontinentie
7 (10)
1 (3)
6 (31)
14 (12)
0,013
incontinentie bij lage blaasdruka
1 (2)
0
3 (16)
4 (3)
0,018
aLPP <20 cmH2O
Figuur 1
De revisievrije stomaoverleving van de drie gebruikte technieken uitgezet in een Kaplan-Meier-curve (Mantel-Coxvergelijking: p = 0,911).
×
Discussie
Het aanleggen van een katheteriseerbaar vesicostoma lijkt een elegante oplossing voor kinderen die problemen hebben met urethrale katheterisatie. Wij zien echter dat bij meer dan de helft van de patiënten op den duur enige vorm van chirurgische revisie vereist is. Wij hebben geen andere publicaties gevonden waarin het resultaat van het Mitrofanoff-, Boari- en Monti-stoma met elkaar is vergeleken.
Leslie et al. rapporteren in 2011 over een serie van 141 Mitrofanoff-stoma’s en 28 Monti-stoma’s met een aanzienlijk te noemen follow-up van 5,8 jaar. In hun serie was bij 39 % van de patiënten chirurgische revisie noodzakelijk [10]. Andere studies presenteren lagere revisiepercentages, maar hebben een beduidend kortere follow-up [7‐13].
Wanneer besloten wordt tot het aanleggen van een katheteriseerbaar vesicostoma, is het appendicovesicostoma volgens Mitrofanoff doorgaans de eerste keuze. Het aanleggen ervan verloopt via een relatief eenvoudigere ingreep en de darmcontinuïteit hoeft er niet voor te worden onderbroken. Soms is het echter niet mogelijk om een Mitrofanoff-stoma aan te leggen, omdat de appendix bijvoorbeeld reeds weggenomen is, of omdat de appendix ongeschikt is vanwege beperkte vascularisatie, lengte of lumen ervan. Een nadeel van dit stoma is dat bij urinedeviaties waarbij intestinale segmenten gebruikt worden vaker bacteriurie optreedt [15].
Wanneer het blaasvolume preoperatief groot genoeg is, kan gekozen worden voor een Boari-stoma. Het voordeel van dit stoma is dat het bekleed is met urotheel. Het is dan wel van belang om de basis van de Boari-flap breed te snijden, zodat ook het distale uiteinde van de flap goed gevasculariseerd blijft. Veel kinderen met neurogeen blaaslijden hebben echter een kleine, weinig compliante blaas, wat het aanleggen van een Boari-stoma onmogelijk maakt [1].
Het voordeel van een Monti-stoma is dat het benodigde weefsel, het ileum, altijd aanwezig is. Tevens kan de ingreep goed gecombineerd worden met een ileocystoplastiek. Wij zien echter dat onze Monti-stoma’s vaker lekkage geven en vaker chirurgische revisie nodig hebben. Het grote nadeel van een Monti-stoma is dat de continuïteit van de darm ervoor onderbroken moet worden met, in theorie, risico op darmlekkage en stenosering van de anastomose.
Onze bevinding is dat de Boari-stoma’s ongeveer dezelfde problemen geven als de Mitrofanoff-stoma’s. De revisievrije overleving van de stoma’s is ook vergelijkbaar. Bij beide technieken doen de meeste complicaties zich voor in de eerste vier jaar; daarna breekt een stabielere periode aan.
Het Wilhelmina kinderziekenhuis heeft op dit moment ruim 20 jaar ervaring met goed functionerende stoma’s, maar lekkage en stenosering komen helaas ook voor. Wij delen hierbij graag enkele op ervaring gestoelde, dus niet wetenschappelijk onderbouwde gebruiken:
De eerste zes maanden na het aanleggen van een stoma gebruiken wij routinematig een zogenaamde ACE-stopper om de huidpoort open te houden. Dit heeft geleid tot een duidelijke afname van vroege stenosering op huidniveau.
Wij gebruiken geen ballonkatheters, ter bescherming van het continentiemechanisme.
Poliklinische dilatatie van stenosering vindt enkel plaats door McCrea-sondes te laten afdalen met behulp van de zwaartekracht, om iatrogene fausse-routevorming te voorkomen.
Beperkingen van de studie
Een van de beperkingen van de studie is het retrospectieve ontwerp ervan. De keuze voor het toepassen van een specifieke techniek ter creatie van het stoma is steeds gemaakt door de kinderuroloog en vond zodoende niet gerandomiseerd plaats. Incontinentie als uitkomst is lastig te objectiveren en de hoeveelheid hinder die een patiënt ervan ondervindt, is zeer subjectief. Ook was het steeds de kinderuroloog, in samenspraak met patiënt en ouders, die besloot of revisie van het stoma nodig was. Deze uitkomstmaat is dan ook slechts matig gestandaardiseerd.
Conclusie
Een katheteriseerbaar stoma is een elegante oplossing voor kinderen bij wie een indicatie bestaat om niet via de urethra te katheteriseren. De problemen die deze stoma’s op den duur met zich meebrengen, moeten echter niet worden onderschat. Uit onze data concluderen wij dat er weinig verschillen zijn tussen de Mitrofanoff-stoma’s en de Boari-stoma’s wat betreft complicaties en revisievrije overleving. Zodoende kan gesteld worden dat, wanneer de appendix niet beschikbaar is, het Boari-stoma, mits voldoende blaasvolume aanwezig is, een goed alternatief is. De Monti-stoma’s geven in vergelijking meer lekkage en grote chirurgische revisie is vaker noodzakelijk.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.
