Landelijke ambities versus lokale uitwerking: gemeentelijk gezondheidsbeleid en lokale tabaksontmoediging laten te wensen over

In Nederland is roken nog steeds de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte [1]. Voor de overheid is een Rookvrije Generatie creëren daarom een belangrijke landelijke doelstelling. Dit houdt in dat in 2040 geen enkel kind rookt of ooit zal gaan roken. Voor volwassenen is het doel dat in 2040 nog slechts 5% rookt [2].

Om deze doelen te behalen heeft de overheid een pakket aan maatregelen vastgelegd in het Nationaal Preventieakkoord. Enkele voorbeelden van maatregelen zijn rookvrije schoolterreinen en sportverenigingen, neutrale sigaretverpakking, een uitbreiding van het rookverbod met e‑sigaretten en een getrapte accijnsverhoging op pakjes sigaretten en shag [2]. Lokale overheden spelen – in samenwerking met maatschappelijke organisaties – een grote rol bij de uitvoering van deze doelen en maatregelen. Van gemeenten wordt onder meer verwacht een actief rookvrij beleid te voeren, lokale initiatieven te starten en te ondersteunen, en de Rookvrije Generatie op te nemen in het lokale gezondheidsbeleid met ‘concrete doelen en activiteiten’ [2].

Ondanks de belangrijke rol voor lokale overheden ligt de bescherming van de volksgezondheid zowel bij gemeenten als bij de rijksoverheid. De wisselwerking tussen het Rijk en gemeenten op het terrein van de volksgezondheid is sinds 2002 verankerd in een zogeheten preventiecyclus. Deze cyclus, die sinds 2012 volgt uit de Wet publieke gezondheid (Wpg), houdt in dat eens in de vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid wordt vastgesteld waarin de landelijke prioriteiten ten aanzien van collectieve gezondheidszorg worden geformuleerd. Als onderdeel van deze cyclus dienen gemeenten binnen twee jaar na publicatie van de landelijke nota een gemeentelijke nota vast te stellen (zie artikel 13 Wpg).

In 2010 heeft de Inspectie voor Gezondheidszorg onderzoek gedaan naar de werking van de preventiecyclus en de effectiviteit van gemeentelijk gezondheidsbeleid [3]. Uit dit onderzoek volgt dat de meerderheid van de gemeenten voldoet aan de verplichting om elke vier jaar een nota gezondheidsbeleid vast te stellen, maar dat de kwaliteit van de nota’s te wensen overlaat en dat gemeenten zich onvoldoende richten op de landelijke speerpunten roken, overgewicht en alcoholgebruik. In navolging hierop hebben Huijsman en collega’s in 2013 onderzoek gedaan naar de gemeentelijke uitwerking van een van deze speerpunten, het lokale tabaksontmoedigingsbeleid. Uit dit onderzoek blijkt dat bijna 60% van de onderzochte gemeenten tabaksontmoediging heeft opgenomen in de gemeentelijke nota. De auteurs concluderen daarnaast dat gemeenten meer steun willen krijgen van de rijksoverheid en meer verantwoordelijkheid willen leggen bij het Rijk voor de uitvoering van tabaksontmoedigingsbeleid [4]. De twee genoemde onderzoeken zijn uitgevoerd voordat het Nationaal Preventieakkoord in 2018 werd gesloten, waarin de verantwoordelijkheid voor onder andere tabaksontmoediging nog nadrukkelijker bij de lokale overheid is komen te liggen.

Het doel van deze bijdrage is het in kaart brengen van de huidige stand van zaken omtrent het lokale gezondheids- en tabaksontmoedigingsbeleid. Ten eerste onderzoeken we hoeveel gemeenten beschikken over een actueel lokaal gezondheidsbeleid. Ten tweede gaan we na in hoeverre gemeenten voldoen aan de inhoudelijke vereisten die de Wpg aan de lokale nota’s stelt. Ten slotte onderzoeken we in hoeverre gemeenten zich inzetten voor tabaksontmoediging, waarbij we ons vooral richten op de verwachtingen die zijn genoemd in het Nationaal Preventieakkoord en de landelijke nota ten aanzien van roken.

Het onderzoek is uitgevoerd tussen 1 april en 1 september 2021 en betreft een kwalitatieve beleidsanalyse in de provincies Groningen, Utrecht en Zeeland [5, 6]. Om een zo representatief mogelijk beeld te geven van het lokale gezondheids- en tabaksontmoedigingsbeleid hebben we deze drie provincies geselecteerd op basis van geografische spreiding en de verschillen in aantal inwoners en aantal gemeenten. De provincie Groningen bestaat uit tien gemeenten en heeft op 1 januari 2021 586.937 inwoners. De provincie Utrecht bestaat uit 26 gemeenten en heeft op 1 januari 2021 1.361.153 inwoners. De provincie Zeeland heeft dertien gemeenten en is met 385.400 inwoners de kleinste provincie van Nederland [7]. Deze drie provincies bestaan zowel uit kleine, middelgrote en grote gemeenten, als uit landelijke en stedelijke gemeenten. Van alle gemeenten in deze provincies (N = 49) hebben we de lokale gezondheidsnota’s en andere relevante beleidsstukken (onder andere maatschappelijke agenda’s, preventieakkoorden, raadsbrieven en kadernotities) onderzocht.

Per gemeente hebben beide auteurs alle relevante beleidsstukken inhoudelijk geanalyseerd en handmatig gecodeerd aan de hand van een codeboek (zie de digitaal aanvullende content). Dit codeboek hebben we ontwikkeld en vastgesteld aan de hand van de Wpg, de landelijke nota gezondheidsbeleid en het Nationaal Preventieakkoord. Om verschillende interpretaties te voorkomen hebben we alle beleidsstukken individueel gecodeerd. Naderhand zijn de resultaten met elkaar vergeleken. Bij verschillen tussen de twee codeurs zijn de beleidsstukken opnieuw geanalyseerd en gecodeerd om overeenkomst tussen de codeurs te bereiken (zie de digitaal aanvullende content voor het codeboek en de bijbehorende handleiding die zijn opgesteld om reproduceerbare resultaten mogelijk te maken).

Om de naleving van de Wpg te onderzoeken hebben we alle gepubliceerde gemeentelijke nota’s in de 49 gemeenten onderzocht. Voor het onderzoek naar het lokale tabaksontmoedigingsbeleid hebben we behalve naar de gemeentelijke nota’s ook gezocht naar andere (mogelijk) relevante beleidsstukken (onder andere maatschappelijke agenda’s, preventieakkoorden, raadsbrieven en kadernotities) en nieuwsberichten (onder meer nieuwsberichten over rookvrije ruimten). Op de website van de individuele gemeenten hebben we gezocht op de volgende zoektermen: ‘gezondheid’, ‘gezondheidsbeleid’, ‘nota gezondheid’, ‘lokale nota’, ‘gemeentelijke nota’, ‘rookvrij’, ‘tabaksontmoediging’, ‘roken’ en ‘preventieakkoord’. Dezelfde zoektermen in combinatie met de naam van de desbetreffende gemeente hebben we gebruikt in de zoekmachine van Google. De gevonden documenten zijn per gemeente verzameld en opgeslagen in een database. Ter aanvulling van de gevonden documenten hebben we begin april 2021 alle gemeenten per mail benaderd en gevraagd of de gevonden beleidsdocumenten actueel zijn. In de gevallen waarin we geen gemeentelijke nota hebben kunnen vinden, hebben we gevraagd of de desbetreffende gemeente beschikt over een lokaal gezondheidsbeleid. Daarnaast hebben we de desbetreffende gemeenten verzocht om alle relevante beleidsdocumenten over lokaal rookvrij beleid en tabaksontmoediging toe te sturen. Aan de gemeenten die niet op de eerste aanvraag reageerden is op 30 april een herinnering gestuurd.

We hebben reactie gehad van 55% van de gemeenten (n = 27). De reacties verschilden van het toezenden van een nieuwe gemeentelijke nota, aangeven dat de gemeente geen lokaal gezondheidsbeleid heeft, vermelden dat tabaksontmoediging geen prioriteit heeft, tot aangeven dat de gemeente bezig is met het opstellen van een lokaal preventieakkoord. In totaal hebben we van acht gemeenten geen gemeentelijke nota kunnen vinden; hiervan hebben vijf gemeenten bevestigd geen gezondheidsbeleid te hebben. Voor de 22 gemeenten die niet op onze verzoeken hebben gereageerd, hebben we gebruikgemaakt van de gepubliceerde beleidsstukken. Van drie van de 22 gemeenten die niet hebben gereageerd, hebben we geen gemeentelijke nota kunnen vinden. Deze gemeenten zijn opgenomen in de categorie ‘geen nota’ (zie tab. 1).

Met dit onderzoek hebben we de stand van zaken omtrent het lokale gezondheids- en tabaksontmoedigingsbeleid in kaart gebracht. De resultaten van het onderzoek leiden tot vier belangrijke conclusies. Ten eerste laat dit onderzoek zien dat, hoewel de preventiecyclus inmiddels al bijna twintig jaar bestaat, slechts 59% van de onderzochte gemeenten een actueel gezondheidsbeleid heeft. Ten tweede blijkt uit ons onderzoek dat de inhoudelijke kwaliteit van veel gemeentelijke nota’s te wensen overlaat. Slechts twee gemeenten (4%) voldoen aan alle vereisten van de Wpg. Gemeenten lijken vooral moeite te hebben om doelstellingen te vertalen naar concrete acties en meetbare resultaten. Zowel de algemene doelstellingen die zich richten op jeugdgezondheidszorg, ouderenzorg en infectieziektebestrijding, als de doelstellingen gericht op tabaksontmoediging missen in veel nota’s een handelingsperspectief.

Ten derde blijkt dat slechts drie van de 49 onderzochte gemeenten het volledig aantal punten scoren op de inzet voor tabaksontmoediging (de formele rookvrije zones buiten beschouwing gelaten). Dit kan deels worden verklaard doordat veel gemeenten een gedateerd gezondheidsbeleid hebben. De term Rookvrije Generatie maakte zijn opwachting pas in 2015 en het Nationaal Preventieakkoord dateert uit 2018. Bijna de helft van de gemeenten heeft geen dan wel een verouderde nota, wat betekent dat deze gemeenten hun beleid nog niet hebben aangepast aan de recente landelijke intensivering van het tabaksontmoedigingsbeleid. Dat de nota’s verouderd zijn verklaart echter niet dat slechts 53% van de onderzochte gemeenten doelstellingen heeft opgesteld ten aanzien van tabaksontmoediging. Het terugdringen van roken is namelijk al een prioriteit sinds de eerste landelijke nota in 2003 [8]. Bovendien verwijzen slechts 13 van de 29 gemeenten met een actuele nota (43%) naar de Rookvrije Generatie, ook al spreekt het Nationaal Preventieakkoord de verwachting uit dat gemeenten de Rookvrije Generatie opnemen in het lokale gezondheidsbeleid met ‘concrete doelen en activiteiten’ [1].

Ten vierde laat dit onderzoek zien dat de inzet voor tabaksontmoediging niets zegt over de actualiteit en kwaliteit van de lokale gezondheidsnota. Figuren 1, 2 en 3 laten zien dat tabaksontmoediging te wensen overlaat in gemeenten die relatief goed scoren op naleving van de Wpg, en dat de naleving van de Wpg te wensen overlaat in gemeenten die relatief goed scoren op de inzet voor tabaksontmoediging. Een verklaring voor gebrek aan (actueel) gezondheids- of tabaksontmoedigingsbeleid kan dus niet gevonden worden in een algeheel gebrek aan draagwijdte voor de preventiecyclus of tabaksontmoediging. Gemeenten lijken zelf te bepalen waar zij prioriteit aan geven. Het gevaar is dat hierdoor grote regionale verschillen ontstaan en dat de gezamenlijke aanpak van landelijke speerpunten uit het oog wordt verloren.

Dat de kwaliteit van de gemeentelijke nota’s te wensen overlaat en dat gemeenten onvoldoende (kunnen) doen om de landelijke speerpunten te realiseren bleek ook al uit de onderzoeken van de Inspectie voor Gezondheidszorg en Huijsman en collega’s. Het Nationaal Preventieakkoord lijkt dus weinig verandering te hebben gebracht in de mate waarop gemeenten tabaksontmoediging hebben opgenomen in het lokale gezondheidsbeleid.

Uit het onderzoek van Huijsman en collega’s uit 2013 blijkt dat arbeids- of kostenintensiteit en gebrek aan steun van de rijksoverheid destijds de belangrijkste redenen voor gemeenten waren om geen (actueel) gezondheids- of tabaksontmoedigingsbeleid te ontwikkelen [5]. Voor een vervolgonderzoek is het interessant om na te gaan wat anno 2022 de redenen hiervoor zijn, maar uit dit onderzoek blijkt dat gebrek aan (financiële) ondersteuning nog steeds tot de mogelijke verklaringen behoort. Opvallend is dat een groot aantal gemeenten met geen of een gedateerd gezondheidsbeleid, wel een lokaal preventieakkoord heeft, dan wel bezig is met het opstellen daarvan. Om gemeenten te stimuleren een preventieakkoord op te stellen heeft de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) in 2019 het Ondersteuningsprogramma Lokale Preventieakkoorden ingericht. Onderdelen van dit programma zijn een ondersteuningsbudget voor het sluiten van een akkoord en een budget om uitvoering te geven aan het akkoord [10]. Voor de wettelijk verplichte preventiecyclus ontbreekt echter financiële ondersteuning. Het ontbreken van financiering in combinatie met bezuinigingen heeft wellicht een subsidiegedreven aanpak gestimuleerd, waardoor gemeenten geen prioriteit geven aan de preventiecyclus, maar wel aan het preventieakkoord. Het gevaar is dat het lokale gezondheidsbeleid hierdoor versnipperd raakt en dat regionale (gezondheids)verschillen groot worden. Anders dan voor het traditionele lokale gezondheidsbeleid gelden er namelijk geen wettelijke (kwaliteits)vereisten voor preventieakkoorden.

Structurele (financiële) ondersteuning vanuit het Rijk voor het opstellen en actualiseren van de gemeentelijke gezondheidsnota en lokaal tabaksontmoedigingsbeleid zou een oplossing kunnen zijn voor het huidige gebrek aan eenheid en inzet voor de landelijke gezondheidsdoelen. Gemeenten krijgen steeds meer taken en verantwoordelijkheden op het terrein van de volksgezondheid, maar als deze decentralisatie van verantwoordelijkheid niet gepaard gaat met voldoende ondersteunende middelen, komt er van de landelijke doelen weinig terecht. Met het naderende doel van een Rookvrije Generatie in 2040 en het gegeven dat nog steeds 15% van de volwassenen dagelijks rookt [11], is een gezamenlijke en eenduidige aanpak meer dan ooit van belang.