Kwaliteitsregistraties volgens het principe van ‘clinical auditing’

In de afgelopen jaren hebben wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten in hoog tempo kwaliteitsregistraties geïnitieerd. In de chirurgische oncologie vormde het eerste ‘Kwaliteit van Kankerzorg’-rapport van het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF), dat in 2010 werd gepubliceerd, een belangrijke aanzet hiertoe [1]. De werkgroep die dit rapport samenstelde, deed onderzoek naar de relatie tussen volume en kwaliteit, en de mate waarin variatie bestond in de kwaliteit van oncologische zorg tussen Nederlandse ziekenhuizen. Op basis van de gegevens in de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) werd een aantal tumorsoorten onderzocht, waaronder spierinvasief blaascarcinoom, maar ook mamma-, colorectaal- en longcarcinoom [2‐6]. Verschillen in uitkomsten van zorg bleken aanzienlijk, maar tegelijkertijd nauwelijks te duiden, omdat essentiële gegevens betreffende patiënt-, tumor- en behandelingskarakteristieken in de NKR ontbraken. Teneinde de kwaliteit van de oncologische zorg in Nederland te verbeteren, formuleerde het KWF twee belangrijke adviezen. Ten eerste zouden wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten die bij de oncologische zorg zijn betrokken, gezamenlijk de minimale voorwaarden voor goede oncologische zorg moeten formuleren: kwaliteitsnormen. Bovendien zouden zij ervoor moeten zorgen dat op landelijk niveau essentiële gegevens over de kwaliteit van de oncologische zorg beschikbaar komen voor spiegelinformatie aan instellingen en zorgverleners in de kankerzorg: kwaliteitsregistraties.

Zoals KWF constateerde in het tweede ‘Kwaliteit van Kankerzorg’-rapport in 2014, hebben partijen in de gezondheidszorg hun verantwoordelijkheid genomen in het bereiken van genoemde doelen. Gefaciliteerd door de Stichting Samenwerkende ONCOlogische Specialismen (SONCOS) zijn er multidisciplinaire kwaliteitsnormen ontwikkeld en vastgelegd in een normeringsdocument waar inmiddels 25 beroepsverenigingen van medisch specialisten, verpleegkundigen en de patiëntenvereniging NFK aan meewerken (www.​soncos.​org). Ook is er een groot aantal landelijke kwaliteitsregistraties geïnitieerd door de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten, waarbij de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) de voorlopers waren. Vanuit de NVvH werd in 2011 het Dutch Institute for Clinical Auditing opgericht (www.​dica.​nl), dat inmiddels 23 kwaliteitsregistraties, binnen en buiten de oncologie, voor 15 verschillende wetenschappelijke verenigingen faciliteert. In dit artikel wordt de blauwdruk beschreven die de basis vormt voor deze kwaliteitsregistraties, die zijn opgezet volgens het principe van clinical auditing.

De kern van het clinical-auditingprincipe ligt hem in het feit dat zorgverleners, diegenen die persoonlijk actief zijn in de zorg voor de desbetreffende patiëntengroep, nauw betrokken zijn bij de opzet, analyse en interpretatie van (de gegevens in) de kwaliteitsregistratie. Dit ‘van dokters, voor dokters’-principe is essentieel voor het effect van de audit op de directe patiëntenzorg. Immers, de zorg verandert voortdurend en zorgverleners zelf weten als geen ander waar op dat moment de kritische kwaliteitsaspecten liggen. Een clinical audit kan overlappen met, maar is zeker geen epidemiologische registratie. Voor de epidemiologie zal het van belang zijn gedurende tientallen jaren een stabiele set van items te registreren, terwijl het voor een kwaliteitsregistratie belangrijk is deze set proactief aan te passen aan ontwikkelingen in de zorg.

Deze principes zijn door DICA nauwlettend doorgevoerd in de organisatie van de Nederlandse clinical audits (fig. 1). Ten eerste worden alleen audits gestart die door landelijke organisaties van zorgverleners, de wetenschappelijke vereniging(en), worden geïnitieerd en gesteund. Deze worden gevraagd een clinical audit board (bestuur) te formeren met gemandateerde personen uit de wetenschappelijke verenigingen. Bij dit bestuur is de ‘zeggenschap’ over de dataset (‘wat er wordt geregistreerd’), de kwaliteitsindicatoren, het interne en externe gebruik daarvan (transparantie), de rapportage naar buiten (jaarrapport) en het beschikbaar zijn van data voor derden (wetenschappelijk onderzoek) belegd. Bovendien formeert dit bestuur een ‘wetenschappelijke commissie’ die idealiter toegankelijk is voor elke zorgverlener die deelneemt aan de audit. Deze wetenschappelijke commissie komt drie tot vier keer per jaar bij elkaar en bespreekt de uitkomsten van de audit in relatie tot de ontwikkelingen in het veld: wat gaat er goed en wat kan beter!

DICA faciliteert alle aspecten van dit proces vanuit een wetenschappelijk bureau, een methodologische raad en een privacycommissie. Het bestuur van DICA bestaat uit medisch specialisten die actief zijn in de zorg en de beroepsgroepen die betrokken zijn in de kwaliteitsregistraties vertegenwoordigen. Naast de organisatorische ondersteuning levert DICA ook de inhoudelijke en technische blauwdruk voor clinical auditing, waarmee de leden van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen in staat worden gesteld hun zorg te monitoren, te spiegelen en te verbeteren [8].

Voor het succes van een kwaliteitsregistratie is het van belang dat registratie ‘dichtbij’ en onder ‘supervisie’ van de zorgverleners gebeurt. Immers, indien men niet het gevoel heeft dat het om de ‘eigen gegevens’ gaat, wordt de betrouwbaarheid van resultaten al snel in twijfel getrokken en komt de verbetercyclus niet op gang. Tijdige beschikbaarheid van resultaten is tevens belangrijk, want gegevens over zorg die langer dan drie maanden geleden geleverd is, zullen nauwelijks tot herkenning van knelpunten leiden, laat staan dat de oorzaken van die knelpunten op grond van die gegevens herleidbaar zijn [9].

Door het invoeren van patiëntgegevens webbased te maken en een geautomatiseerde terugkoppeling van indicatorresultaten in te bouwen – resultaten die tevens zijn voorzien van een landelijke benchmark – is het mogelijk die tijdige terugkoppeling te bieden. Deze webbased terugkoppeling (MijnDICA) wordt wekelijks vernieuwd, zodat diegenen die voor tijdige registratie zorg dragen, voor de verbetering van hun zorg ook over de meest actuele informatie kunnen beschikken. De inhoud van de terugkoppeling wordt bepaald door de wetenschappelijke commissie van de desbetreffende clinical audit, zodat deze commissie zelf kan bepalen welke informatie voor hen van belang is.

Een clinical audit omvat zowel informatie over het zorgproces, als over de uitkomsten van dit zorgproces voor de patiënt. Bovendien worden er zogenoemde casemixfactoren geregistreerd, ofwel de karakteristieken van patiënten en hun aandoening, die kunnen verschillen tussen de diverse ziekenhuizen en die nodig zijn om betrouwbare vergelijkingen van uitkomsten van zorg te bieden [10, 11].

Sommige kwaliteitsregistratie-initiatieven, zoals die van Santeon [12] en het International Consortium for Health Outcomes Measurement (www.​ichom.​org), richten zich vooral op uitkomstindicatoren en de bijbehorende casemixvariabelen [13, 14]. Nadeel van deze focus is dat veel uitkomsten, zoals recidieven of overleving, pas na langere tijd beschikbaar zijn en vaak multifactorieel en multi-institutioneel tot stand komen, waardoor ze minder informatief zijn voor de individuele zorgaanbieder. De informatie die in de clinical audits over het gevolgde zorgproces wordt vastgelegd, is ervoor bedoeld om verschillen in uitkomsten tussen gekozen behandelingen (operatie versus bestraling), voor specifieke patiëntengroepen (ouderen versus jongeren) of tussen instellingen (best practices) te kunnen duiden. Zorgverleners krijgen daarmee een duiding van waar zij hun zorg zouden moeten verbeteren teneinde tot de gewenste verbetering van patiëntuitkomsten te komen. Het is juist de snelle beschikbaarheid van de resultaten in de audit die het mogelijk maakt om deze procesverbeteringen te monitoren. Bovendien wordt gebruikgemaakt van intermediaire uitkomstmaten, ofwel kortetermijnuitkomsten die een sterke relatie hebben met de langetermijnuitkomst. Een voorbeeld van zo’n uitkomstmaat is de circumferentiële resectiemarge (CRM) bij rectumchirurgie, die bepaald wordt door de patholoog na een resectie voor rectumcarcinoom en die sterk gerelateerd is aan het optreden van een lokaal recidief en de vijfjaarsoverleving [15]. Proces- en intermediaire uitkomstindicatoren bieden de mogelijkheid om de auditcyclus binnen afzienbare tijd te doorlopen, waardoor effecten van aanpassingen in het zorgproces tijdig kunnen worden geëvalueerd.

Een substantieel deel van het dagelijks medisch handelen is niet vanuit wetenschappelijk onderzoek onderbouwd. Bovendien vinden klinische trials vaak plaats in geselecteerde patiëntengroepen, waardoor de resultaten niet altijd één-op-één te vertalen zijn naar de dagelijkse praktijk. Er is dus ruimte voor het evalueren en verbeteren van die zorg met behulp van real life data. Er liggen diverse mechanismen ten grondslag aan de verbetering van zorguitkomsten, waarop clinical audits, op grond van deze real life data, kunnen aangrijpen.

Op landelijk niveau worden er van oudsher richtlijnen ontwikkeld op basis van de beschikbare ‘evidence’ in de literatuur, maar de mate waarin deze richtlijnen gevolgd worden, was tot voor kort nauwelijks bekend. Clinical audits kunnen enerzijds richtlijnimplementatie bevorderen, maar anderzijds ook de redenen naar boven brengen waarom de richtlijn niet gevolgd wordt, wat weer kan leiden tot aanpassing van die richtlijn. Naast deze landelijke cyclus is het doel van de audit vooral het op gang brengen van een lokale verbetercyclus in de ziekenhuizen, door de behandelaars zelf. Dit is sterk afhankelijk van de lokale professionele cultuur, maar als het audit-instrument gebruikt wordt waar het voor bedoeld is, worden er lokaal verbeteracties ingezet (interventies) waarvan het effect op de uitkomsten voor patiënten geëvalueerd wordt met de auditresultaten.

Wetenschappelijk onderzoek met de gegevens uit een kwaliteitsregistratie is nogal eens onderwerp van controverse, terwijl uitkomstonderzoek juist een essentieel onderdeel is van het clinical-auditinginstrument, namelijk het ‘leren’ van variatie tussen zorgverleners. Outcomes research is wetenschappelijk onderzoek waarin de uitkomsten (end results) van zorgprocessen worden bestudeerd, om op basis van variatie tussen zorgverleners en instellingen te achterhalen welke processen leiden tot de beste uitkomsten (best practices), soms in specifieke patiëntengroepen! Het belang van de informatie die dit oplevert, blijkt uit het toenemend aantal onderzoeken op basis van gegevens uit de clinical audits dat in wetenschappelijke tijdschriften met hoge impact gepubliceerd wordt [16, 17]. Nederland, maar ook Scandinavische landen en het Verenigd Koninkrijk, beschikken dus over een unieke bron van populatiegebaseerde gegevens, die in veel andere westerse landen nog ontbreekt. Ook de opzet, methodologie, indicatoren en resultaten van clinical audits worden steeds vaker peer reviewed gepubliceerd om kennis te delen in de internationale gemeenschap [18‐22], terwijl veel andere landen ook in dit opzicht nog aan het begin staan van deze ontwikkeling.

De eerste landelijke kwaliteitsregistratie in Nederland die is opgezet volgens het clinical-auditingprincipe, is de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) [8], waarin sinds 2009 alle patiënten worden geregistreerd die een resectie ondergaan voor een primair colorectaal carcinoom. Binnen twee jaar participeerden alle vakgroepen Chirurgie in Nederland in deze audit en werd 95 % van de patiënten geregistreerd.

Kwaliteitsregistraties die worden opgezet volgens de principes van clinical auditing geven inzicht in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg, monitoren nieuwe ontwikkelingen en blijken een krachtig instrument voor implementatie van richtlijnen en verbetering van uitkomsten van zorg voor patiënten. Bij voorkeur zijn deze kwaliteitsregistraties multidisciplinair en geïntegreerd in een breder kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten.

Kwaliteitsregistraties die zijn opgezet volgens het clinical-auditingmodel en zijn geïntegreerd in het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen, vormen een krachtig instrument om uitkomsten van zorg te verbeteren en zorgkosten te verminderen. Een deel van de resultaten is geschikt voor transparantie op ziekenhuisniveau, mits deze transparantie gefaseerd gestalte krijgt en er landelijk goede afspraken over zijn gemaakt tussen de verschillende zorgpartijen.