Kwaliteitsregistraties in de urologie: the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES)

De Clinical Research Office of the Endourological Society, kortweg CROES, is opgericht in 2008, tijdens het World Congres on Endourology in Shanghai, om de samenwerking tussen endo-urologen wereldwijd te faciliteren.

De doelen van de CROES zijn:

De grondslag van registratiestudies, die ook wel observationele studies of epidemiologische studies genoemd worden, is ontstaan vanuit het werk van dr. John Snow en zijn registratie van de cholera-epidemie in Londen in 1855. Met deze registratiestudie ontdekte Snow de lokale waterpomp als infectiehaard van de deze cholera-epidemie [2]. Zijn werk heeft duidelijk gemaakt dat epidemiologie niet altijd uitgaat van de verwékker van problemen, maar wel een belangrijke schakel kan aanwijzen in het ontstáán van problemen.

Registratiestudies zijn observationele studies waarin alle individuen die in aanmerking komen voor een bepaalde behandeling, worden geregistreerd. Er wordt informatie verzameld over de medische behandeling en het beloop van de aandoening, alsmede de specificaties van de ontvangen behandeling, die internationaal, maar ook per centra kunnen variëren. Daarbij is de behandeling per definitie niet anders dan bij individuen die niet in de studie worden geïncludeerd. Een groot voordeel van een dergelijke aanpak is dat deze makkelijk uitvoerbaar is, omdat de standaardbehandeling wordt gegeven en omdat voor deelname geen specifieke apparaten aangeschaft hoeven te worden of technieken aangeleerd moeten worden. Daarbij hebben registratiestudies niet te maken met strenge inclusiecriteria, zoals worden gebruikt bij randomised controlled trials (RCT’s), waarin patiënten op basis van klinische kenmerken worden geselecteerd. Immers, vele patiënten die dagelijks behandeld worden, voldoen juist niet aan de strenge inclusiecriteria van RCT’s. Registratiestudies geven hiermee een goed beeld van de daadwerkelijk behandelde populatie. Een registratiestudie geeft belangrijke informatie over de wereldwijde toepassing van bepaalde methoden en technieken.

CROES heeft internationale registratiestudies opgezet betreffende veel voorkomende endo-urologische problemen, zoals maligniteiten van nier, ureter, blaas en prostaat, en van urinestenen en benigne obstructie van de prostaat. Zie het overzicht van deze registratiestudies in tab. 1.

Sinds de start van de CROES in 2008, zijn er vier registratiestudies waarvan de inclusie inmiddels gesloten is. De verkregen data worden verwerkt en de follow-up-informatie wordt in een aantal studies nog actief verzameld. Gezamenlijk zijn de CROES-registratiestudies nu reeds verantwoordelijk voor circa 50 wetenschappelijke publicaties, die u kunt vinden op onze website (www.croesoffice.org).

Er zijn twee nieuwe registratiestudies van start gegaan waarvoor inclusie nog mogelijk is. Een van deze studies betreft de diagnostiek bij en behandeling van hogere-urinewegtumoren. Omdat dit een weinig voorkomende tumor is, bestaan er weinig prospectieve (of gerandomiseerde) studies over. Met behulp van een internationale studie is het mogelijk om voldoende patiënten te includeren en een follow-up van vijf jaar vast te leggen. Wij willen alle Nederlandse centra uitnodigen deel te nemen aan deze nieuwe registratiestudie. Inmiddels hebben ruim 150 internationale centra hun deelname bevestigd. In de tweede studie wordt het gebruik van irreversibele elektroporatie bij prostaatkanker onderzocht; deze studie heeft eveneens een follow-up van vijf jaar. De behandelmethode is relatief nieuw en biedt de mogelijkheid om prostaattumoren focaal te behandelen. Dit staat tegenover de volledige ablatie van de prostaat met andere, op dit moment toegepaste technieken. IRE kan een grote winst opleveren voor de omliggende structuren en daarmee ook een afname in blijvende schade ten gevolge van de operatie.

Bij registratiestudies is het mogelijk om onderzoek te doen naar de belangrijke factoren die een rol spelen bij bepaalde aandoeningen, maar de uitkomsten van gerandomiseerde studies geven informatie over de causaliteit en bepaalde verbanden. CROES is, behalve met registratiestudies, ook van start gegaan met gerandomiseerde (experimentele) studies (RCT’s). De opzet van deze studies is lastiger en vergt meer van de deelnemende ziekenhuizen, omdat in dergelijke studies mogelijk ten dele afgeweken wordt van de standaard klinische procedures. In deze studies dient een gezamenlijk vastgesteld behandelprotocol strikt gevolgd te worden. Door af te wijken van standaard klinische procedures en door middel van randomisatie en controle, creëer je met deze studies de ideale opzet om, per interventie, het verschil te bestuderen tussen twee of meer ogenschijnlijk gelijkwaardige groepen. Zodoende kan worden vergeleken of de onderzochte interventie het beoogde effect heeft.

Tab. 2 geeft de gerandomiseerde studies van de CROES weer.

De inclusie van de NBI-studie is gesloten in oktober 2013 en inmiddels heeft deze studie, welke het gebruik van narrow band imaging (NBI) en wit licht (WL) vergelijkt om het recidiefpercentage te bepalen bij blaaskanker met betrekking tot veiligheid en effectiviteit, haar eenjaardata gepubliceerd [3]. De follow-upperiode van deze studie loopt door tot vijf jaar. In 2015 zijn twee nieuwe projecten, de S-Technologies (voormalig SPIES) RCT en de IRE RCT, van start gegaan.

Zoals in de inleiding beschreven, is een van de doelen van CROES ‘het creëren van een wereldwijd netwerk van centra die zijn betrokken bij endo-urologie’. Dankzij het netwerk van CROES en de bereidheid om data te delen, is er een groot deelnameveld met inbreng van centra over de hele wereld. De impact die de studies hebben door de gebundelde krachten en gezamenlijke patiëntenaantallen, is vele malen groter dan de impact die individuele centra ooit zouden kunnen hebben.

Voor elk van de studies is een toegewijd steering committee aangewezen. Dit is een groep betrokken deskundigen die een rol heeft in het ontwerp en in de vooraf vastgelegde onderwerpen/hypotheses van de studie. Zij bewaken de voortgang en beslissen over de publicatiestrategie. Elke hoofdonderzoeker (principal investigator, PI) die meewerkt aan een studie kan deelnemen aan publicaties en presentaties die zijn gebaseerd op de data van alle deelnemende centra. In het geval van de PCNL-registratiestudie zijn alle PI’s in twee tot drie publicaties geïncludeerd.

De afgelopen jaren hebben steeds meer centra uit landen waar het wetenschappelijk onderzoek nog in ontwikkeling is, zich aangesloten bij het CROES-netwerk. Deze centra hebben via CROES de mogelijkheid om hun data te registreren en te delen. PI’s met minder internationale bekendheid of wetenschappelijke ervaring kunnen zich op deze manier profileren. Daarnaast kunnen alle deelnemende centra op elk moment beschikken over eigen data.

Om de dataverzameling voor de CROES-studies wereldwijd te kunnen faciliteren, is een nieuw datamanagementsysteem (DMS) ontwikkeld, aangezien geconcludeerd werd dat de bestaande systemen niet voldeden. Dit web-gebaseerde DMS is in 2010 van start gegaan en heeft inmiddels meerdere upgrades ondergaan [5]. Het hoofddoel van het DMS is om een veilige, betrouwbare en zeer gebruiksvriendelijke omgeving te creëren voor dataverzameling en -verwerking. Alle gebruikers wereldwijd kunnen met het DMS werken zonder (lange) handleidingen te moeten lezen. De opslag van de data wordt onder andere gewaarborgd doordat het gevalideerde DMS is gesitueerd in een veilig en volledig gecertificeerd datacentrum [5]. Sinds begin 2016 is het systeem ook beschikbaar voor centra die niet aan CROES verbonden zijn. Meer informatie betreffende het DMS is te vinden op www.​ts-innovations.​com.

De ingevoerde data dienen valide en betrouwbaar te zijn. Er worden verschillende stappen ondernomen om deze validiteit en betrouwbaarheid te verwezenlijken. Voordat een deelnemend centrum data kan invoeren in een nieuwe studie dient men akkoord te gaan met het data transfer agreement [6].

Monitoring, ofwel controle tijdens de dataverzameling (met name op typefouten) vindt plaats door bij specifieke variabelen limieten en marges te gebruiken. Een goed voorbeeld hiervan is leeftijd. Een patiënt met een leeftijd vanaf 80 jaar die een behandeling ondergaat, is twijfelachtig, vandaar dat een veld dan een waarschuwing geeft; het is echter wel mogelijk om de data op te slaan. Zodra een leeftijd van boven de 100 wordt ingegeven, is dat niet meer mogelijk.

De beschikbare informatie van verschillende variabelen wordt door de datamanagers ook gecombineerd gecontroleerd en geschoond. Is een lengte aangegeven van 80 cm, maar een gewicht van 175 kg, dan is het goed mogelijk dat een patiënt bedoeld wordt met een lengte van 1,75 m en een bijbehorend gewicht van 80 kg. Deze informatie wordt op groepsniveau gecontroleerd. Voor elke studie is één datamanager verantwoordelijk; deze houdt toezicht op de betreffende studie en hij is ook verantwoordelijk voor het opschonen van de data.

De laatste stap bij het controleren van de data is het uitvoeren van een audit. De CROES heeft een onafhankelijk auditcomité ingesteld om de data-invoer te monitoren en te valideren. Het comité bestaat uit zes leden van de endo-urologische vereniging. Gebaseerd op de resultaten van de uitgevoerde audits wordt er een advies gegeven. Bij onbetrouwbare of onvolledige data-invoer kan een centrum geëxcludeerd worden [7, 8].

De CROES-datamanagers adviseren en assisteren de auteurs bij het uitvoeren van de methodologie en de statistische analyses [9, 10]. Hierbij worden een goede kwaliteit en state-of-the-artmethoden nagestreefd.

In economisch opzicht zijn de kosten beheersbaar en is geen enorme infrastructuur nodig. Door de individuele krachten te bundelen, kan met beperkte financiële middelen een optimaal resultaat bereikt worden. De Endourological Society financiert de CROES middels een beurs van partners van de industrie. De deelnemende centra ontvangen geen vergoeding voor het meedoen aan CROES-studies. De huidige studies worden als investigator initiated onderzoek gezien, waarbij de data centraal en gelijktijdig met die van andere centra verzameld worden. De centra zijn dus ook zelf verantwoordelijk voor het indienen bij de medisch-ethische commissie en de uitvoering van de studie. De door CROES gebundelde krachten kunnen verder resulteren in het binnenhalen van nationale en internationale externe financiering.